压疮不良事件分析讨论

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压疮不良事件讨论会议记录

压疮不良事件讨论会议记录压疮不良事件讨论会议记录日期：XXXX年XX月XX日地点：XXXX医院与会人员：XXX医生、XXX护士、XXX管理人员、XXX病患家属、XXX质控人员会议主题：压疮不良事件分析及改进措施讨论会议内容：1. 会议开始，主持人对会议议程进行了简要介绍，并邀请与会人员进行自我介绍。

2. 主持人对近期压疮不良事件的发生情况进行了梳理，并提出了以下问题：a. 压疮不良事件的发生率在近期有所上升，原因是什么b. 在护理过程中，是否存在疏漏或不当操作导致压疮的发生c. 现有的预防压疮的措施是否得当是否需要进一步改进d. 压疮不良事件的发生对病人的健康造成了怎样的影响如何改善病人的治疗效果3. 与会人员分别发表了自己的看法和建议：a. 医生认为，压疮不良事件的发生率上升，可能与病人的营养状况、疾病的严重程度和治疗方案的选择等有关。

b. 护士认为，压疮不良事件的发生往往与护理过程中的不当操作有关，例如不及时更换翻身、换姿势等。

c. 管理人员提出，现行的预防措施可能存在不足，需要加强人员培训、完善操作流程、提高病人的自我保护能力等方面的工作。

d. 病患家属关注病人的健康状况和治疗效果，希望医护人员能够贴心关注、及时沟通并给予专业的护理和治疗。

e. 质控人员提出，应该建立健全的质量管理体系，加强对医疗质量的监督和评估，及时发现和纠正问题，提高医疗服务质量和安全水平。

4. 经过讨论，与会人员达成以下共识：a. 压疮不良事件的预防需要从多个方面入手，包括病人的评估、护理的规范化、团队协作等。

b. 压疮不良事件的发生应及时报告和记录，进行深入分析，制定改进措施，防止类似事件再次发生。

c. 医疗机构应该建立健全的质量管理体系，加强对医疗质量的监督和评估，确保医疗服务的质量和安全。

5. 会议结束，主持人对与会人员的参与和建设性意见表示感谢，并要求各部门负责人按照会议精神，制定具体的改进措施并落实到位。

皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析范文

2012年4月份护理安全（不良）事件分析（一）事件简要经过患者陈述初，男，72岁，住院号376019,因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。

4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU,经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5 X 1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。

（二）制定计划1.原因分析1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮, 并采取有力的预防措施；3、责任护士对患者的动态评估不仔细;4、护士长、高级责任护士督导不到位。

2.整改措施1、认真落实交接班内容；2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮;4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法；5、护士长、高级责任护士加强督察指导。

（三）具体执行1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。

2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。

3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。

4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。

5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮咼危上报程序和压疮上报程序。

压疮不良事件

护理安全（不良）事件分析【1】—压疮一、病例汇报患者：孙振敏，年龄：74岁，主因活动时胸闷、气短13余年，加重1天，于9月26日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能Ⅲ级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、Ⅱ型糖尿病、功能不全、肺部感染。

因病情加重，于月日转入心内科CCU治疗。

期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于11月日脱机。

间断进行过血液透析治疗。

11月22日发现压疮，住院天数：57天。

压疮风险评估：17分患者压疮分期属于：Ⅱ期压疮——表皮、部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。

压疮部位：右侧臀部1.5*2cm二、事件经过11月22日2：30，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5*2cm的Ⅱ期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。

立即给予碘伏外涂，避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。

23日给以湿性敷料保护。

11月23日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。

利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。

三、原因分析1、护士因素：（1）思想不够重视、风险意识差：工作3年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能不熟练，缺乏预见性，理论知识相对不足，责任意识、安全意识薄弱。

（2）巡视、翻身不到位：患者病情危重，入睡困难，故护士夜班翻身次数少。

（3）夜间疲乏：夜间，值班护理人员少，工作量大，疲惫感重，容易出错。

（4）防范设施不完善，预防措施落实不到位。

2、病人因素：（1）老年女性，感觉差，皮肤干燥、脆、薄。

（2）患者体质差，病情危重，病程长，长期卧床。

（3）患者消瘦，营养不良，无力。

（4）低蛋白、糖尿病。

（5）心功能差，强迫体位（端坐位）使臀部受压时间长。

（6）肾功能差，尿道口松弛，尿管拔出后天，小便频繁。

压疮不良事件分析

压疮不良事件分析压疮是指由于长时间的持续外力作用，导致皮肤和组织的损伤所引起的疾病。

压疮是一种严重的不良事件，对患者的身体健康和生活质量造成了严重影响。

为了对压疮不良事件进行分析，以下将从定义、发生原因、临床表现、预防措施和管理方法等方面进行详细分析。

首先，压疮的发生主要是由于长时间的持续外力作用，造成了组织的局部缺血和缺氧。

当外力超过皮肤和组织的耐受范围时，会导致细胞死亡和组织坏死，形成压疮。

常见的发生原因包括长时间的体位不动、长时间地压迫局部部位、缺乏有效的床垫和座椅、皮肤摩擦和剪切力等。

其次，压疮的临床表现多样，一般可以分为四期进行分类。

一期压疮表现为局部皮肤红肿，可能有局部疼痛和温度升高。

二期压疮表现为破溃和浅表溃疡形成，可能有渗液。

三期压疮表现为深层组织受损，可能有坏死的组织。

四期压疮表现为全层皮肤和组织破坏，可能出现肌腱和骨骼的显露。

此外，还需要注意压疮的感染、肿瘤和恶病质等并发症。

接下来，对于压疮的预防是非常重要的。

预防措施包括加强警觉性，及时进行风险评估和干预。

首先，要注意患者个体因素的评估，包括年龄、活动能力、体重、营养状况等。

其次，要观察位置风险因素，如头、肩、背、臀部、膝盖和踝关节等。

再次，应注意压力的减轻，使用适当的床垫和座垫，定期翻身和换位，避免局部长时间的压迫。

此外，保持良好的皮肤状态，保持干爽、清洁和适当的保湿是预防压疮的重要措施。

最后，对于已经发生的压疮不良事件，需要进行及时有效的管理。

治疗原则包括减轻或消除外力、促进血液循环、促进伤口愈合、预防感染等。

具体的治疗措施包括清创、覆盖患处、使用敷料促进伤口愈合、保持患者营养状况良好、进行抗感染治疗等。

综上所述，压疮是一种严重的不良事件，对患者的身体健康和生活质量造成了严重影响。

对于压疮的不良事件应进行详细的分析，从定义、发生原因、临床表现、预防措施和管理方法等方面进行分析。

只有通过科学的分析和综合措施的应用，才能有效地预防和管理压疮，保障患者的身体健康和生活质量。

压疮不良事件

护理安全（不良）事件分析—压疮一、病例汇报患者：孙振敏，年龄：74岁，主因活动时胸闷、气短13余年，加重1天，于2015年9月26日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能川级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、□型糖尿病、功能不全、肺部感染。

因病情加重，于2015年月日转入心内科CCU 治疗。

期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于11月日脱机。

间断进行过血液透析治疗。

11月22日发现压疮，住院天数：57天。

压疮风险评估：17分项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪有问题有潜在问题无明显问题切力患者压疮分期属于：H期压疮一一表皮、部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。

压疮部位：右侧臀部 1.5*2cm二、事件经过2015 年11 月22 日2：30 ，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有 1.5*2cm的H期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。

立即给予碘伏外涂，避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。

23 日给以湿性敷料保护。

11 月23 日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。

利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。

三、原因分析1 、护士因素：（1 ）思想不够重视、风险意识差：工作 3 年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能不熟练，缺乏预见性，理论知识相对不足，责任意识、安全意识薄弱。

（2）巡视、翻身不到位：患者病情危重，入睡困难，故护士夜班翻身次数少。

（ 3 ）夜间疲乏：夜间，值班护理人员少，工作量大，疲惫感重，容易出错。

（ 4 ）防范设施不完善，预防措施落实不到位。

压疮不良事件原因分析及整改措施

压疮不良事件原因分析及整改措施压疮是指因长时间压迫某一部位而导致皮肤组织缺血、缺氧、坏死的一种疾病。

在医疗保健机构中，压疮是常见的不良事件之一。

本文将对压疮不良事件进行原因分析，并提出相应的整改措施。

一、原因分析1. 人机环境因素（1）床位设置不合理：医疗保健机构床位不足或床位布局不合理，导致部分患者长时间卧床，增加了压疮的发生风险。

（2）医护人员疏忽：医护人员对于压疮的风险从认识到应对措施的落实存在问题，没有将压疮预防纳入到日常工作中的重要内容。

2. 患者自身因素（1）疾病状态：患者的日常生活活动能力降低，长时间卧床或不能正常移动，导致易于发生压疮。

（2）营养不良：部分患者由于疾病或摄入不足而导致营养不良，使皮肤组织抵抗力下降，易于发生压疮。

（3）感觉障碍：部分患者由于神经功能障碍或麻木，对于压力或疼痛的感觉降低，容易出现长时间的一些部位压迫，也易于发生压疮。

3. 护理措施（1）压力分散措施不合理：患者在卧床状态下，医护人员未采取有效的压力分散措施，导致某些部位压力过大，易于发生压疮。

（2）皮肤护理不到位：医护人员未及时检查患者的皮肤状态，未对于有红肿、出血、破损等情况进行及时处理，使皮肤受到更多损害。

二、整改措施1. 完善床位设置（1）增加床位数量：医疗保健机构应根据实际需要增加床位数量，避免因床位不足而导致患者长时间卧床。

（2）合理布局：医护人员应合理安排床位布局，避免相邻患者压力集中在某一部位。

2. 落实压疮预防措施（1）加强培训：医护人员应接受相关的压疮预防培训，提高对于压疮风险的认识和掌握预防技巧。

（2）制定相关操作规范：医疗保健机构应制定相关的压疮预防操作规范，明确医护人员的工作职责和流程要求。

3. 个体化护理措施（1）定期评估：医护人员应定期对患者进行评估，了解其疾病状态、营养状况和感觉状态等，有针对性地制定相应的预防措施。

（2）营养支持：医疗保健机构应根据患者的营养状况，提供相应的营养支持，帮助提高皮肤组织的抵抗力。

护理部压疮分析范文

护理部压疮分析范文引言压疮是一种常见的、可预防的、可致残的医疗并发症。

它主要通过长时间持续的压力造成皮肤和组织损伤，给患者带来疼痛和不适。

护理部作为病患的主要护理提供者，承担着防止和管理压疮的重要责任。

本文将对护理部压疮情况进行分析，并提出相应的改进措施。

一、过去的情况过去一段时间内，护理部的压疮发生率较高，且发生了多起严重的压疮。

主要原因包括以下几个方面：1.缺乏科学的压疮风险评估：护理部在工作中没有采用有效的压疮风险评估工具，无法准确判断病患的压疮风险水平，从而无法及时采取相应的预防措施。

2.护理措施不规范：在过去的工作中，护理部在预防和管理压疮方面存在一些不规范的护理措施，如长时间卧床、不适当的足部护理等，这些不规范的护理措施直接导致了压疮的发生。

3.人员培训不足：过去，护理部对于压疮的预防和管理培训不足，护理人员对于压疮的认知水平较低，缺乏必要的专业知识和技能。

二、改进措施为了提高护理部的压疮管理水平，降低发生率，我们需要采取以下的改进措施：1.引入科学的压疮风险评估工具：护理部需要引入科学的压疮风险评估工具，例如布拉登压疮风险评估工具，通过对病患进行全面的风险评估，及早发现高风险的病患，采取相应的预防措施。

2.规范护理措施：护理部需要对护理措施进行规范，如加强皮肤护理、定时翻身、合理的卧床时间等，确保病患的皮肤得到合理的保护。

3.加强人员培训：护理部应加强对压疮的培训，提高护理人员对压疮的认知水平，掌握必要的专业知识和技能。

同时，护理部可以邀请专家进行培训，提供相关的学习资源和指导。

4.建立监测和反馈机制：护理部应建立起完善的压疮监测和反馈机制，定期对压疮情况进行分析和评估，及时发现问题并采取相应的改进措施。

三、实施过程为了有效实施上述的改进措施1.建立一个多学科的压疮管理团队，包括护士、医生、护理管理人员等，共同参与压疮的预防和管理工作。

2.定期开展压疮培训活动，邀请专家进行相关培训，在实践中不断学习、总结和改进。

压疮不良事件反思

压疮不良事件反思压疮是指由于长时间局部受压、摩擦或剪切力作用于皮肤和组织，导致局部皮肤组织缺血、缺氧、坏死，进而形成溃疡的一种创面。

压疮不良事件是指在医疗机构或照护环境中，因不当的护理措施或管理不善而引发的压疮相关的不良事件。

在此，我将就压疮不良事件进行反思，总结经验教训，以期从中吸取教训，避免类似事件再次发生。

在压疮预防方面，我们应该加强对压疮形成机制的了解。

了解不同阶段的压疮形成过程，有助于我们及早识别高风险患者，并采取相应的预防措施。

此外，我们应该重视患者的个体差异，根据患者的特点和需求，制定个性化的预防计划。

只有因材施教，才能更好地预防压疮的发生。

在护理过程中，我们应该注意护理技术的规范与安全。

护理人员应该掌握正确的护理技巧，避免使用过度力量或摩擦，以免加重患者皮肤的损伤。

在移动患者时，应采取适当的转移方式，减少皮肤摩擦和剪切力的作用。

此外，还应定期更换患者的体位，保持皮肤的干燥和清洁，避免湿度过高或过低对皮肤的刺激。

在设备使用和管理方面，我们应该加强规范和监督。

医疗机构应制定相关的管理制度和操作规范，明确责任和义务。

定期对医疗设备进行检查和维护，确保其正常运行，减少因设备故障或不当使用而导致的压疮不良事件。

同时，应加强对护理人员的培训和考核，提高其专业技能和责任意识。

在患者教育方面，我们应该加强对患者及家属的宣教工作。

患者和家属应该了解压疮的危害和预防措施，积极参与护理过程，与医护人员共同努力，预防压疮的发生。

医疗机构可以通过多种形式进行宣教，例如开展健康讲座、制作宣传册等，提高患者和家属的压疮意识和预防能力。

在压疮发生后，我们应该及时采取措施，减轻其对患者的伤害。

当发现患者出现皮肤红肿、硬结、水泡等异常情况时，应立即报告医护人员，并采取相应的处理措施。

医护人员应及时评估压疮的程度和危险性，并制定治疗方案，以便及时控制感染和促进创面愈合。

同时，还应加强对患者的心理护理，帮助其积极面对压疮带来的身心困扰。

压疮不良事件分析讨论

原因【1】分析:1看护者相关知识欠缺:家属缺乏相关的知识和技能，防护意识差，重视不够造成的。

2 家庭护理欠完善:患者的护理只是对生活上的照料和感情的付出，其照护能力和效果未达到医院的要求。

3 患者右腿骨折，腰部不适，被动体位，多病共存。

另年迈皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩，变薄，皮肤易损性增加，认知感觉减退。

改进措施:1、加强健康教育使患者和家属及陪护者了解患者发生压疮的后果和发生诱发因素，提高自护能力，掌握压疮危险因素评估和预防护理知识，方法，了解掌握家庭护理的重要性，减少院外压疮的发生。

2、避免局部组织长时间受压⑴鼓励和协助卧床病人经常更换体位,2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立床头翻身记录卡。

翻身时避免拖、拉、扯、拽的动作,以防擦破皮肤。

尽可能避免使床头抬高超过30°高度，半卧位或坐位时间每次缩短在30分钟内，侧卧时应将病人侧倾30°—45°，并用枕头支撑背部。

⑵保护骨隆突出处,对压疮易患部位用泡沫合成敷料进行保护。

⑶应用气垫床，保持充气效果。

3、避免摩擦力和剪切力的作用⑴保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。

以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。

⑵协助患者翻身，更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避免发生拖、拉、拽等现象。

⑶患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。

⑷使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆上垫软纸。

4、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，患者小便偶有失禁、应及时擦洗干净，局部皮肤涂凡士林软膏。

5、促进局部血液循环⑴每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。

（2）定期为患者温水擦浴，全背按摩。

6、改善机体营养状况，鼓励患者进食高蛋白、高维生素饮食，不能进食，应考虑进行鼻饲或静脉补充落实情况:1、向患者及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压背部、使用软枕等，患者及家属积极配合并参与活动。

压疮事件原因分析及整改措施

神经外科二病区压疮事件原因分析与护理防范
2020年1月至3月，我科室发生不良事件共5例，其中非计划性拔管三例，跌倒坠床一例，压疮发生一例，为充分了解压疮发生的原因，积极寻求有效的护理干预措施，确保病人的生命安全，现针对压疮发生的不良事件进行根因分析及护理防范对策汇总如下：
压疮发生的原因
1.护士：护士为患者翻身不到位。

对病人疾病能力观察能力不足，、放松警惕，宣教不到位，
2.疾病原因：患者年龄大，患有基础疾病糖尿病，消瘦，本次住院血
糖控制不理想忽高忽低，代谢紊乱，皮肤弹性差，患者双下肢水肿，
2.患者：输液期间病人坚持半坐卧位导致皮肤受损
3、患者家属：主动帮扶患者翻身的主动性差
4、患者半坐卧位产生剪切力，未及时为患者使用气垫床
整改措施：
1、值班护士每两小时为患者翻身拍背一次，且一定保证翻身到位，每次翻身都认真检查皮肤，保证不让任何一处皮肤处于长期受压的状态，发现有发红处立即给予按摩护理。

2、一定保持皮肤及床单元的干燥，避免排泄物的刺激
3、保持床单元的平整，避免摩擦力和剪切力，在为患者翻身时，避免拖拉患者，翻身后进行一定的固定，防止患者滑动。

4、增进局部血液循环，对高危压疮患者，全身及局部按摩。

5、加强健康教育，嘱患者进食高蛋白，高维生素，高热量饮食。

6、对于营养不良，长期糖尿病，代谢紊乱患者要鼓励患者请更换体位，避免不正确的卧位，
8.积极控制患者皮肤水肿，及时进行风险动态评估。

不良事件压疮原因分析及整改措施怎么写

不良事件压疮原因分析及整改措施怎么写一、引言压疮是指因长时间压迫导致局部皮肤和组织缺血缺氧而引起的损伤，是医疗机构中常见的不良事件之一。

压疮的发生严重影响患者的生活质量，增加了医疗机构的治疗负担。

因此，分析不良事件压疮的原因，并采取相应的整改措施，对于提高患者护理质量和预防不良事件的发生具有重要意义。

二、压疮的定义和分类压疮是因长时间的压迫导致皮肤和组织的损伤。

根据损伤的程度，压疮可分为四个不同的阶段：1.第一阶段：表现为皮肤红斑，但未破裂；2.第二阶段：表现为浅表性溃疡，伤口仅限于表皮和真皮层；3.第三阶段：伤口进一步加深，伤及皮下组织；4.第四阶段：伤口深达肌肉和骨骼。

三、压疮发生的原因分析不良事件压疮的发生原因有多个方面，下面将逐一进行分析。

1. 压力过大、过久压疮主要是由于长时间的压迫导致局部皮肤和组织的缺血缺氧，从而造成损伤。

在长时间卧床或坐位的情况下，压力会集中于特定部位，使血液供应减少，最终导致不可逆的皮肤与组织损害。

2. 摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力是导致压疮发生的重要因素。

当患者移动或翻身时，在皮肤表面产生的摩擦力和皮肤与床单之间的摩擦力都会导致皮肤的损伤。

同时，床垫的软硬度、摩擦系数以及病人的体重等因素也会对剪切力的产生产生影响。

3. 体内因素患者的体内因素也是导致不良事件压疮的原因之一。

例如，营养不良、血液循环障碍、感染等都会增加患者发生压疮的风险。

4. 护理不当护理不当也是导致不良事件压疮发生的重要原因。

不合理的护理措施、不规范的操作、护理人员缺乏专业知识等都会增加患者发生压疮的风险。

此外，对患者的风险评估和监测不到位也可能导致不良事件的发生。

四、整改措施为了防止和减少不良事件压疮的发生，应采取以下整改措施：1. 风险评估和监测建立完善的风险评估和监测制度，对患者进行全面评估，确定其发生压疮的风险等级，并进行定期监测。

根据监测结果，对高风险患者采取相应的预防措施。

2. 及时翻身和体位改变对于长时间卧床或坐位的患者，要及时翻身和体位改变，减少局部压力，增加血液供应。

医院护理部不良事件案例成因分析

9.3设施条件：压疮好发全身，所需防护设施种类、数量较多，如设施不足、质量欠佳容易导致压疮的发生或加重。
9.4便盆使用：卧床病人多使用便盆，由于使用不当、方法不正确，容易造成皮肤擦拭而发生压疮。
二、应对改进措施 1、确定入院患者压疮风险评估与应对流程：
患者入院
压疮风险评估
小于14分有压疮风险
压疮异常事件发生科室分布
急诊科
2
骨科
心内科
1
其它科室 0
0
1
2
3
4
4
5
4、压疮发生年龄：住院7例压疮病人年龄均≥70岁
5、压疮发生数量/人： 1处压疮：3人 2处压疮：2人 3处压疮：2人
6、压疮发生部位：
7、压疮发生程度：Ⅰ期压疮4处 Ⅱ期压疮1处 Ⅲ期压疮8处
2013年压疮风险分析与预防改进
大于14分无压疮风险
每天评估一次，填写翻身记录及压疮护理记录表
每周评估一次
2、预防压疮措施： 2．1制定压疮风险因素的科学评估方法，及早识别患者压疮风险并采取预防措施，有助于降低压疮的发生。
根据患者的身体状况、精神状况、活动能力、可动性及失禁情况制定压疮风险评估表，每位新入院患者都需评估其是否存在压疮的风险，只要患者存在压疮的风险因素（小于 14分），就应考虑为压疮的高风险患者，每天评估一次，填写翻身记录及压疮护理记录表，完成压疮部位、压疮分期、创面情况、治疗方法、护理措施、转归的记录。患者住院治疗是一个动态过程，大于14分的患者，每周评估一次，病情变化时随时评估。
2.2建立、使用床头预防压疮标识，警示压疮风险，制定预防压疮的教育指南及预防措施。 2.3防止局部皮肤长期受压。 2.3.1鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，每2个小时翻身1次，必要时30分钟翻身1次。 2.3.2减轻骨隆突处的压力和支持身体空隙处，可用气垫、海绵垫等。 2.3.3对于使用夹板、石膏、牵引固定的病人，应加强观察局部皮肤的变化。

压疮不良事件

护理安全（不良）事件分析—压疮一、病例汇报患者：孙振敏，年龄：74岁，主因活动时胸闷、气短13余年，加重1天，于2015年9月26日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能Ⅲ级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、Ⅱ型糖尿病、功能不全、肺部感染。

因病情加重，于2015年月日转入心内科CCU 治疗。

期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于11月日脱机。

间断进行过血液透析治疗。

11月22日发现压疮，住院天数：57天。

压疮风险评估：17分患者压疮分期属于：Ⅱ期压疮——表皮、部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。

压疮部位：右侧臀部1.5*2cm二、事件经过2015年11月22日2：30，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5*2cm的Ⅱ期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。

立即给予碘伏外涂，避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。

23日给以湿性敷料保护。

11月23日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。

利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。

（2）巡视、翻身不到位：患者病情危重，入睡困难，故护士夜班翻身次数少。

（3）夜间疲乏：夜间，值班护理人员少，工作量大，疲惫感重，容易出错。

（4）防范设施不完善，预防措施落实不到位。

2、病人因素：（1）老年女性，感觉差，皮肤干燥、脆、薄。

（2）患者体质差，病情危重，病程长，长期卧床。

（3）患者消瘦，营养不良，无力。

（4）低蛋白、糖尿病。

（5）心功能差，强迫体位（端坐位）使臀部受压时间长。

（6）肾功能差，尿道口松弛，尿管拔出后天，小便频繁。

压疮不良事件分析讨论.docx

压疮不良事件分析讨论2015 年2 月，在我科共发生压疮2 例，一、胡文学，患者女性，33 岁，骨盆骨折入院，在左肩胛下方出现1×2 厘米水泡；二、曹术锁，患者男性，58 岁，骨盆骨折，由ICU 转入，右侧臀部出现1×12 厘米皮肤破损。

通过大家一起讨论，从人、机、料、法、环五个方面，利用鱼骨图分析法，查找问题发生的原因：人员设备材料① 患者：患者因孕后④医生：考虑骨①气垫床充气①衣服材质不柔软发生意外，情绪不稳折不稳定，不允许不足配合差。

翻身。

②骨盆带下缘较硬，② 患者：骨折造成剧烈⑤护士：责任②病床的选择易造成压伤。

疼痛，患者不愿配合翻身心不强，交接不到位压疮③家属：心疼患者，不愿配合未按时翻身，对压疮高危患者预警不到位。

① 床头交接检查患②者皮肤不全面，只③皮肤护理时未①夜间关注了骶尾、足跟等保证衣服、固定带光线暗，易发生压疮的部位。

的平整。

不利于② 转科患者皮肤④ 宣教指导不到位，未观察皮检查不到位。

讲清按时翻身的重要性肤情使患者及家属乐意配合。

况。

方法环境针对以上原因制定相应改进措施：1、这两名患者均为骨盆骨折，骨盆环不稳定，医生不建议翻身，护士应提前与主管医生结合，询问是绝对不能翻还是应该少翻身，严格遵照医嘱执行。

可以翻身的患者必须使用轴线翻身法，避免骨折移位，第一次翻身应在医生指导下进行。

2、2 名患者均请心理科协助进行心理护理，解除焦虑、紧张心理，使其能配合护理工作。

3、认真宣教，加强与患者及家属的沟通，讲解翻身的目的及重要性（不仅可以预防压疮，还可以促进血液循环，预防肺炎及血栓的发生），压疮的危害（会造成手术部位的感染），使患者及家属能主动配合。

4、对易发生压疮的高危人群，我们采取的措施有：1-2 小时翻身一次，夜间可适当延长，使用隔绝潮湿和皮肤保护的护理产品，加强营养支持，保护易受摩擦的部位，使用气垫床，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥，保证衣物的柔软，防止皮肤进一步受损，给予心理疏导，建议必要时用减压贴保护受压部位皮肤。

骨二科不良事件：压疮

不良事件类型
不良事件类型
（1）病人在住院期间发生跌倒/坠床、用药错误、走失、
误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常
死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；（3）严重药物不良反应或输血不良反应；（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；（6）严重院内感染；（7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件
ห้องสมุดไป่ตู้事件经过◆
患者于2018.10.3入院，诊断：右股骨粗隆间骨折。2018.10.5凌晨2点巡视病房，患者惧怕疼痛拒绝翻身。当时已告知患者家属，协助患者放松受压部位皮肤及告知相关预防措施。同时行远端关节功能锻炼。清晨6:00巡视病房，发现患者右臀部见约4cm*4cm的压疮，皮肤表面已有水泡形成，未破损。立即给予患者及家属沟通，并说明压疮的危害性，患者及家人表示理解，并协助患者给予左侧卧位。
预防压疮发生的原则
1、避免局部组织长期受压 2、避免摩擦力和剪切力 3、促进局部血液循环 4、加强营养，增强机体抵抗力 5、认真做好“七勤” 即勤翻身
勤擦洗、勤按摩、勤换洗勤整理、勤检查、勤交待
◆处理结果◆
1、做好患者心理护理； 2、密切观察患者病情及生命体征变化； 3、加强巡视； 4、加强与患者家属之间的有效沟通；
(家属表示理解） 5、给予床头警示告知； 6、告知患者家属留一人24小时陪护。 7、保持床单位清洁干燥，建立翻身卡。 8、科室开会，对此次不良事件的发生进行原因分析并互动讨论。
◆事件原因分析◆
护士方面： 1、护士思想上不够重视，安全意识薄弱； 2、因患者惧怕疼痛，拒绝翻身，未及时上报难免。 3、夜间值班人员少，工作量巨大； 4、新入院患者，安全指导措施不到位，缺乏有效的

压疮不良事件分析讨论

原因剖析:1关照者相干常识欠缺:家眷缺少相干的常识和技巧,防护意识差,看重不敷造成的.2 家庭护理欠完美:患者的护理只是对生涯上的照顾和情感的支付,其照护才能和后果未达到病院的请求.3 患者右腿骨折,腰部不适,自动体位,多病共存.另年迈皮肤松懈湿润,缺少弹性,皮下脂肪萎缩,变薄,皮肤易损性增长,认知感到减退.改良措施:1.增强壮康教导使患者和家眷及陪护者懂得患者产生压疮的后果和产生诱发身分,进步自护才能,控制压疮安全身分评估和预防护理常识,办法,懂得控制家庭护理的主要性,削减院外压疮的产生.2.防止局部组织长时光受压⑴勉励和协助卧床病人经常改换体位,2h翻身一次,须要时1h翻身一次,树立床头翻身记载卡.翻身时防止拖.拉.扯.拽的动作,以防擦破皮肤.尽可能防止使床头举高明出30°高度,半卧位或坐位时光每次缩短在30分钟内,侧卧时应将病人侧倾30°—45°,并用枕头支持背部.⑵呵护骨隆凸起处,对压疮易患部位用泡沫合成敷料进行呵护.⑶运用气垫床,保持充气后果.3.防止摩擦力和剪切力的感化⑴保持床单被服干净.平整.无皱褶.无渣屑.以防止皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦.⑵协助患者翻身,改换床单衣服时,须将患者抬离床面,防止产生拖.拉.拽等现象.⑶患者取半卧位时,留意防止身材下滑,可在患者大腿下垫软枕.⑷运用便盆时,应协助患者举高臀部,不成硬塞,可在便盆上垫软纸.4.防止潮湿.摩擦及渗出物的刺激,患者小便偶有掉禁.应实时擦洗干净,局部皮肤涂凡士林软膏.5.促进局部血液轮回⑴每日应进行全规模关节活动,保持关节的活动性和肌肉张力,促进肢体和皮肤的血液轮回及增长养分,削减压疮的产生.（2）按期为患者温水擦浴,全背按摩.6.改良机体养分状态,勉励患者进食高蛋白.高维生素饮食,不克不及进食,应斟酌进行鼻饲或静脉填补落实情形:1.向患者及家眷介绍压疮产生.成长及治疗护理的一般常识,指点其学会预防压疮的办法,如准时翻身.保持皮肤干净,每日用热毛巾擦洗背部及受压背部.运用软枕等,患者及家眷积极配归并介入活动.2.运用防褥疮气垫床,按时巡查并不雅察患者皮肤情形,予每2小时协助翻身一次.3.每日清扫床单位,保持床单位干净整洁无皮屑杂物,以削减对皮肤的摩擦.4.压疮处赐与波姆光每日照耀皮肤,及涂药治疗.美皮康敷料笼罩压疮处达到减压感化.患者压疮处皮肤愈合优越.。