肺炎综述

小儿肺炎新综述

近50年来，我国小儿肺炎的诊疗策略发生了巨大变迁。90年代后对小儿肺炎的发病机理和生理生理有了新的认识，提出了全身炎症反应综合征（SIRS）的新概念。炎症反应除细菌、毒素外炎症介质和细胞因子在肺炎的发生发展中起了重要作用。全身炎症反应可使机体各器官受累。肺炎引起sepsis（全身性感染、菌毒血症）及其及其序贯综合征（严重sepsis、感染性休克和多器官功能障碍MODS），导致急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

肺炎是由不同病原体或其他因素(吸入或过敏反应等)所致的肺部炎症，属于儿科的常见疾病，临床以发热、咳嗽、气急、鼻煽、呼吸困难和三凹征、肺部细湿罗音为主要表现。但并非所有表现为咳嗽和呼吸困难的患儿均是肺炎，肺炎只占其中一部分，相当部分是毛细支气管炎和哮喘。小儿肺炎多见于婴幼儿，一年四季发病，而以冬春季节气候变化时发病率尤高。多发于上呼吸道感染之后，也可继发于一些呼吸道传染病。营养不良小儿患本病后，病程较长，病情亦重，易合并心力衰竭。体弱及佝偻病患儿的肺炎病程多迁延。

分类

ICD有关肺炎的分类：包括婴幼儿重症支气管肺炎、ALI/ARDS、肺炎休克、重症毛细支气管肺炎（或重症婴幼儿毛细支气管肺炎）等诊断名称。

病理分类；大叶性肺炎（由于抗生素的广泛使用，近年来已经很难见到，临床上见到的实际上都是节段性肺炎，多为年长儿）、支气管肺炎、间质性肺炎、混合性肺炎。中华医学会儿科分会曾先后将新生儿肺炎、毛细支气管肺炎专门列出。病因分类：病毒性肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、吸入性肺炎和过敏性肺炎等。近50年来。肺炎病原学的变迁有：腺病毒肺炎、麻疹肺炎、非典型肺炎、沙眼衣原体肺炎CT、肺炎衣原体肺炎、军团菌肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎、真菌性肺炎。而呼吸道合胞病毒RSV、流感病毒IFV（A、B）、副流感病毒PIFV（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）、腺病毒ADV仍是引起新近急症婴幼儿急性下呼吸道感染（ALRI）或肺炎感染的最重要病原。

病程分类：急性肺炎(病程＜1个月)、迁延性肺炎(病程在1-3个月)和慢性肺炎(病程＞3个月)。

病情分类：

①轻症：除呼吸系统外，其他系统仅有轻微受累，如呕吐、腹泻，全身症状轻。

②中症：介于轻、重症之间。

③重症：病情重，除呼吸系统症状外，其他系统亦受累。可出现心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、中毒性肠炎、中毒性肠麻痹、超高热或体温不升。新近认为可以仅合并低氧血症，90年代WHO将有胸部吸气性凹陷列为重度肺炎标准，同时再出现中央性紫绀即考虑为极重度肺炎。

结合我国实情，拟定以下住院指标（具备下列一项者）：动脉血氧饱和度（SaO2）≤0.92，紫绀；呼吸增快,呼吸频率RR＞70/min（婴儿）或＞50/min（年长儿）；呼吸困难；间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟，哼哼声呼吸；拒食或脱水症；家庭不能提供恰当充分观察和监护者。收住ICU指征（具备下列一项者）：吸入氧浓度（FiO2）≥0.6条件下，不能维持SaO2≥0.92；休克；呼吸增快、脉速伴严重呼吸窘迫和全身衰竭，伴或不伴动脉血二氧化碳分压（PaCO2）升高；反复呼吸暂

停或出现慢而不规则的呼吸。

病型分类：普通型、喘型、胃肠型、心血管型（心衰型和败血症型）、脑型、超高热型等。

喘息性支气管炎（为可疑婴幼儿哮喘）及毛细支气管炎（中华医学会儿科分会已经将其划为喘型肺炎）均以喘憋为主，一年四季均有发病，是一种严重危害婴幼儿健康的常见病。

感染来源分类：

①医院获得性肺炎（HAP），住院48小时后发生的肺炎，又称医院内肺炎（NP）。

②社区获得性肺炎（CAP），应该是未使用过抗生素的。权。

中医分类：全国小儿肺炎座谈会曾按病情轻重可分为

①风邪闭肺型（分风寒和风热闭肺型）。

②痰热闭肺型（相当于肺炎中期）。

③热毒炽盛型（相当于重症肺炎）。

④正虚邪恋型（相当天肺炎迁延型，有肺阴虚和脾阴虚之分）。

⑤心阳虚衰（心衰）和毒陷心肝（脑型）。

临床表现

呼吸急促、三凹征、气喘等3个临床体征可供诊断小儿肺炎的参考。

呼吸急促是指在安静状态下，＜2月婴儿呼吸频率（RR）＞60次/分；2-12月RR ＞50次/分；12月-5岁＞40次/分；5岁以上＞30次/分。数呼吸频率的时间不能少于60秒钟（如只数30秒钟，其RR较60秒快2-4次/分）。呼吸急促的有无直接决定患儿肺炎的可能性大小；而三凹征出现则增加肺炎的可能性，但没有出现，也不能排除肺炎；鼻翼煽动一旦出现，则患肺炎的可能性增加3倍；此外，肺部出现细湿罗音则患肺炎的可能性提升2-3倍；如没有鼻翼煽动和细湿罗音，则患肺炎的可能性将下降25%。对于2月以下患儿气喘，则增加了肺炎的可能性，而2月以上小儿气喘反而降低患肺炎的可能性；而缺乏气喘症状对各年龄段患肺炎的可能性没有影响。

根据文献可以得出的合理结论是，呼吸急促是关键体征，如果有三凹征，又有鼻翼煽动、肺部出现细湿罗音，则肺炎的可能性就很大了。而对于既往有气喘史，出现气喘则不可能是肺炎。如果没有呼吸窘迫、呼吸急促、肺部干罗音或呼吸音降低，则没有肺炎存在。

另外，肺炎也可表现为不明显的呼吸道以外症状，如腹痛、呕吐、急腹症、休克、惊厥、脑炎样表现。

诊断

1．支气管肺炎

(1)起病多急骤，有发热、咳嗽、呼吸急促、喘憋等症状，小婴儿常伴拒奶、呕吐、腹泻等。

(2)重症病儿呼吸急促，呼吸频率增快超过40次／分；可出现点头呼吸、三凹征，口周、指甲青紫。两肺可闻及中、细湿罗音。若有病灶融合扩大，可闻及管状呼吸音，叩诊可呈浊音。

(3)小儿肺炎合并心力衰竭的诊断标准（结合综合历次儿科会议制定的标准）：

①呼吸突然加快、RR>60次/分。②心率突然增快、HR>160-180次/分。③突然烦躁不安、面色发灰发绀。④心音低钝、奔马律。⑤、肝脏迅速增大。⑥、少尿或无尿、眼睑或双下肢浮肿。有①、②、③怀疑心衰，用镇静剂和给氧后不