混凝土模板支撑工程专项检查表
模板支撑体系及拉筋质量检查表
签名：年月日
三检意见：
签名：年月日
备
注
1、必须对上述各项进行检查，不能抽查；
2、以上技术措施为检查依据，如果认为措施有问题，必须向技术部提出；
3、如施工部位无技术措施，三检员可拒绝检查。
施工单位:合同编号:NO:
三板溪工程模板支撑及拉筋检查表
单位工程
分部工程
单元工程
工程部位
起止桩号
高程
施工依据
项次
检查项目
质量标准
缝处
钢模的拼缝应严密、不漏浆
2
模板内、外支撑体系
符合施工措施要求
3
模板拉筋
数量、间距情况
焊接部位和焊接长度
4
新老砼结合处模板情况
保证不漏浆、不出现错台
一检意见：
签名：年月日
模板支撑体系现场施工安全检查表
工程名称：检查时间：年月日
序号
检查内容及其要求
现场检查情况
备注
1
按规定对搭设模板支撑体系的材料、构配件进行现场检验，扣件抽样复试。
2
模板支撑体系的搭设和使用符合规范及专项施工方案要求。
3
混凝土浇筑时，必须按照专项施工方案规定的顺序进行，并指定专人对模板支撑体系进行监测。
检查人员（签名）：
建设单位（项目负责人签名）：
监理单位（总监理：
4
模板支撑体系的拆除符合规范及专项施工方案要求。
5
模板支撑体系资料
5-1
架体配件进场验收记录、合格证及扣件抽样复试报告。
5-2
拆除申请及批准手续。
5-3
日常检查及整改记录。
注：本检查表涉及内容执行《建筑施工脚手架安全技术统一规范》（GB51210-2016）、《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）、《建筑施工模板安全技术规范》（JGJ162-2008）等相关规定。
模板工程强制性条文执行记录检查表(施土表20：组合模板)
工程强制性条文执行记录检查表工程名称：华电奉节电厂“上大压小”新建工程编号：11000113-00-03-00-06单位工程烟囱分部工程基础工程施工单位四川电力建设三公司项目经理唐俊辉分项表号强制性条文内容执行要素执行情况相关资料模板施土表20《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002（2011版）4.1.1模板及其支架应根据工程结构形式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。
模板及其支架应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠地承受浇筑混凝土的重量、侧压力以及施工荷载。
模板及其支架设计按施工方案执行施工措施编号：CSDJ-00-TJ-A61-0005检查记录编号：11000113-00-03-00-06-01-001承载能力、刚度和稳定性计算满足设计及规范要求4.1.3模板及其支架拆除的顺序及安全措施应按施工技术方案执行。
施工方案执行按施工方案执行施工措施编号：CSDJ-00-TJ-A61-0005检查记录编号：11000113-00-03-00-06-01-001《组合钢模板技术规范》GB50214-20012.2.2 钢模板采用模数制设计，通用模板的宽度模数以50mm进级，长度模数以150mm进级（长度超过900mm时，以300mm进级）。
宽度模数50mm施工措施编号：CSDJ-00-TJ-A61-0005长度模数150mm3.3.4 钢模板在工厂成批投产前和投产后都应进行荷载试验，检验模板的强度、刚度和焊接质量等综合性能，当模板的材质或生产工艺等有较大变动时，都应抽样进行荷载试验。
荷载试验标准应符合表3.3.4的要求，荷载试验方法应符合本规范附录E的要求，抽样方法应按本规范附录J执行。
焊接质量试验记录编号：荷载试验试验记录编号：3.3.5 钢模板成品的质量检验包括单件检验和组装检验，其质量标准应符合表3.3.5-1和表3.3.5-2的规定单件检验检查记录编号：组装检验检查记录编号：3.3.8 配件合格品应符合表3.3.8所示的要求，产品抽样方法应按本规范附录J执行。
高大模板支撑工程检查表
当梁板混凝土采用布料杆布料时，置放布料杆的模板下应按专项方案的要求进行对顶加固。11交ຫໍສະໝຸດ 及验收手续是否齐全检查意见
会签
审查人员：
项目总监：检查日期：
4
架体必须连续设置纵、横向扫地杆和水平杆，纵向扫地杆应采用直角扣件固定在距底座上皮不大于200mm处的立杆上，横向扫地杆应采用直角扣件固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。
5
剪刀撑是否按要求设置
6
架体四周与建筑物应形成可靠连接，竖直方向按每层楼面或沿柱高不大于4m设置一道连墙件，水平方向按每3跨设置一道连墙件。
7
模板支撑体系杆件不得与外脚手架、卸料平台等连接，混凝土输送管不得固定在支撑架上。
8
所有的节点必须都有扣件连接，不得遗漏。扣件的拧紧扭力距应控制在45-60N*m之间
9
梁模板支撑立杆采用单根立杆时，立杆应设在梁模板中心线处，其偏心距不应大于25mm，支撑架体使用过程中严禁拆除纵横向水平杆和扫地杆、连墙件
高大模板支撑工程检查表AQ05-01-07
工程名称：
施工单位：建设单位：
基本
情况
模板支撑类型
施工部位
NO
检查内容
检查情况
1
使用合格的模板、钢管扣件及相关配件
2
立杆应竖直设置，2m高度的垂直允许偏差≤15mm，立杆接长必须对接，严禁搭接。立杆步距不应超过1.5m。
3
立杆顶部应采用可调顶托受力，不得采用横杆受力，且顶托距离最上面一道水平杆不宜超过200mm。支架螺杆外径与立杆内径的间隙不得大于3mm，安装时保证上下同心。
混凝土模板支撑工程专项检查表
附件1混凝土模板支撑工程专项检查表工程名称工程地点建设单位监督编号监理单位施工单位工程规模施工进度基本情况是否有超过一定规模的混凝土模板支撑工程：□是□否；共处位置及超过条件：位置及超过条件：位置及超过条件：位置及超过条件：检查项目检查内容检查结果情况说明行为检查是否按规定编制专项施工方案□是□否超过一定规模的方案是否按规定经专家论证审查论证时间：年月日□是□否模板支架材料、构配件是否按规定进行查验，钢管、扣件是否按规定送检□是□否施工前是否按照要求进行安全技术交底□是□否是否按规定进行验收后，方进入下一步施工□是□否模板拆除时是否按规定进行申请，并经监理单位批准的□是□否模板拆除前混凝土强度是否符合要求□是□否监理单位是否将高大模板工程列入监理规划和监理实施细则，并按规定制定安全监理工作流程、方法和措施□是□否监理单位是否按规定对高大模板工程进行定期和专项安全检查，是否按规定开展旁站、巡视（巡查）□是□否实体检查内容立柱材料是否符合要求、构配件材质是否符合要求；□是□否立柱的纵、横向间距是否按方案要求设置；水平杆步距是否按方案设置□是□否立柱底部是否按规定设置垫木或底座；在立柱距地面200mm高处，是否按规定设置纵横向扫地杆□是□否立柱底部的可调支座外伸部分或立柱顶部的可调支托外伸部分是否符合要求□是□否纵、横向水平支撑、水平方向剪刀撑、竖向剪刀撑是否按照施工方案要求设置□是□否立柱、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑等杆件连接是否符合要求□是□否模板施工高处作业或临边作业是否有防护措施□是□否是否存在其它安全隐患□是□否检查意见□经检查，基本符合要求。
□经检查，存在一般安全隐患，责令限期整改（文书编号：）。
□经检查，存在重大安全隐患，责令暂时停止施工（文书编号：）。
检查人员：检查日期：年月日注：1、超过一定规模的混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。
模板支架、脚手架工程监督检查表
）
监测系统图像应清晰、记录准确，数据反馈应及 符合
基本符合
时、预警系统应精确，风力仪记录应准确无损毁。 不符合
附着装置安装、爬升（顶升）时混凝土的强度应 满足设计要求。
符合 基本符合 不符合
2.省动态扣分（SG3-2） 1.停工整改 2.省动态扣分（SG5-18） 3.黄色警示（施工单位第 10 条） 1.停工整改 2.省动态扣分（SG5-18） 3.黄色警示（施工单位第 10 条） 1.责令整改 2.省动态扣分（SG5-18） 1.责令整改 2.省动态扣分（SG5-18）
2.省动态扣分（SG3-11）
支撑体系（立杆间距、水平杆步距、扫地杆、扫天杆、 符合
1.停工整改
6
基本符合 2.省动态扣分（SG5-18）
剪刀撑、斜杆、顶托等）搭设应与方案一致。
不符合
3.黄色警示（施工单位第 10 条）
模板支架杆件严禁弯曲、变形、锈蚀超标；严禁违规 符合
1.责令整改
7
使用门字架、套扣式或轮扣式快速架；严禁使用壁厚 基本符合
符合
10
应按要求布置连墙件，连墙件应紧固。
基本符合
不符合
剪刀撑应沿脚手架高度连续设置或角度应符合要求， 符合
11
架体截面断口（如施工电梯安装位置）应设置“之” 基本符合
字撑。
不符合
12
实体 安全
普 通 架
建筑结构与架体每隔 10m 应采用安全平网封闭，每层 应设置水平兜网。
符合 基本符合 不符合
附件 3
3-1 模板支架监督检查表
项目名称：
建设单位：（加盖公章）
监理单位：（加盖公章）
施工单位：（加盖公章）
序 检查 号 项目
混凝土浇筑施工质量检查表
栋号
层数
部位
序号
检查项目
质量标准
检验方法
检查结果
图片及附件
1
浇筑前清理、洒水
模板湿润、无杂质
目测检查
2
板面平整度
允许偏差+5mm，
水平仪、拉线钢尺检查，每次抽查10个点，
3
混凝土振捣
表面无露筋、蜂窝、麻面
目测、锤击检查
4
高低差收口
棱角方正
目测检查
5
楼梯收底
梯段表面平整
目测检查
6
边惨残浆清理
浇筑完成模板木方钢筋上无残浆
目测检查
7
墙、柱顶部平整
按构件标高整平
目测检查
8
施工缝位置凿毛
墙柱接口凿毛处理
目测检查
9
轻微缺陷修补
蜂窝、麻面修补按方案执行，颜色接近构件本色
目测检查
10
混凝土养护
普通混凝土7天，抗渗混凝土1பைடு நூலகம்天。
日常检查
11
12
结论（签字、日期）
班组负责人
施工员
注：混凝土工程虽然是最后一道工序，但是混凝土浇筑质量影响到混凝土整体观感质量的重要因素，和模板施工同样重要。此检查边亦作为项目部对混凝土班组施工质量的考核标准。处罚办法按项目部质量管理细则执行。
模板工程及支撑体系检查表
A:第三十五条
Λ
口符合口不符合口不涉及
施工单位监测及巡视记录检查
现场监理管理
监理单位应当结合危大工程专项施工方案编制监理实施细则，并对危大工程施工实施专项巡视检查。并抽查人员登记、带班、现场监督巡视情况，形成监理专报。
A-18
B-20八：第三十七条
A/B
口符合口不符合口不涉及
监理细则、巡视记录、带班等材料检查
A-22
C
口符合口不符合口不涉及
抢险恢复与后评估
危大工程应急抢险结束后，建设单位应当组织勘察、设计、施工、监理等单位制定工程恢复方案，并对应急抢险工作进行后评估.
A-23
C
口符合口不符合口不涉及
沟通处理建议：□口头报告监督组□报告监督组签发书面整改单口报告监督组签发书面停工单
注：本表一式三份，建交中心、第三方检查人员、项目部留存。
施工项目负责人（签字）：
序
号
检查要素
检查内容
实施依据
要素重要度
是否存在问题
问题描述
检查方式
关键岗位
人员到岗
项目专职安全生产管理人员应当每天在施工现场开展安全检查，现场监督危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案实施。对检查中发现的安全事故隐患，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告项目负责人和企业安全生产管理机构。项目负责人应当及时处理。检查及处理情况应当记入项目安全管理档案。
0-4.2.1
B/C
口符合口不符合口不涉及
现场检查
系统稳定性
对于高大模板支撑体系，其高度与宽度相比大于两倍的独立支撑系统，应加设保证整体稳定的构造措施。
0-4.2.2
B/C
口符合口不符合口不涉及
混凝土模板支撑工程专项检查表
工程名称
工程地点
建设单位
监督编号
监理单位
施工单位
工程规模
施工进度
基本情况
是否有超过肯定规模的混凝土模板支撑工程：口是□否；共处
位置及超过条件：
位置及超过条件：
位置及超过条件：位置及超过Biblioteka 件：检查工程检查内容
检查结果
情况说明
行为检查
是否按规定编制专项施工方案
口是口否
超过肯定规模的方案是否按规定经专家论证审查 论证时间：年 月 日
口是口否
模板支架材料、构配件是否按规定进行查验，钢管、扣件是 否按规定送检
口是□否
施工前是否依据要求进行平安技术交底
口是口否
是否按规定进行验收后，方进入下一步施工
口是口否
模板撤除时是否按规定进行申请，并经监理单位批准的
□是口否
模板撤除前混凝土强度是否符合要求
口是口否
监理单位是否将高大模板工程列入监理规划和监理实施细 贝人并按规定制定平安监理工作流程、方法和措施
□是□否
立柱底部的可调支座外伸局部或立柱顶部的可调支托外伸部 分是否符合要求
□是□否
纵、横向水平支撑、水平方向剪刀撑、竖向剪刀撑是否依据 施工方案要求设置
口是□否
立柱、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑等杆件连接是否符合要求
口是口否
模板施工高处作业或临边作业是否有防护措施
口是口否
是否存在其它平安隐患
口是口否
检查意见一
□经检查，基本符合要求。
□经检查，存在一般平安隐患，责令限期整改（文书编号：）。
□经检查，存在重大平安隐患，责令临时停止施工（文书编号：）。
现浇混凝土模板、支撑系统验收检查记录表
运输道路
运输混凝土的道路应坚固稳定，脚手板应铺平绑牢，通道两侧设防护栏杆及挡脚板
8
作业环境
临边作业应设置临边防护，孔洞应封堵严密，垂直作业设置.隔离防护措施
验收与审查结论
施工单位：
技术负责人：安全员：搭设负责人：
年月日
监理单位：
监理工程师：
年月日
3
立柱稳定
立柱材质和规格应符合方案要求
立柱底部支撑系统结构必须具有支撑上层荷载的能力，立柱下使用木垫板，禁止使用砖及脆性材料铺垫立柱高度大于2m时，设两道水平支撑，当搭设满堂红脚手架用作模版支撑时，立柱应总、横向拉结立柱的间距根据施工方案，经过计放材料和设备要均匀，不得集中堆放；现浇式模版上的施工荷载按2∙5KN∕∏Γ计算，不得任意加载
现浇混凝土模板、支撑系统验收检查记录表
工程名称
建筑物高度
施工单位
作业班组
架体名称
搭设高度
架设时间
年月日至年月日
验收日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工方案
验收内容有针对性，专项施工方案经过计算和审批针对混凝土的施工工艺及季节施工特点，制定出混凝土输送的安全措施和防护措施
2
支撑系统
根据工程特点，模版支撑系统有专项设计计算书并附施工详图支撑系统的选材及安装应按方案进行，并保证有足够的稳定性
5
模版存放
大模版应有专门设计的存放架，模版面对面存放；地面坚实各类模版应按照规格堆放整齐，地面坚实，堆放高度不超过1.6m
6
支拆模版
2m以上高处作业要有可靠的立足点
安装模版应符合方案的程序，安装过程应有保持模版稳定措施拆模前要有拆模申请，有猪呢革命混凝土强度的实验报告单，在拆除模版时应当按施工方案进行，并设置警戒线，由专人进行监护，不得留有未拆除的悬空模版
模板支撑检查验收表(范表)
9
支架
材质
杆件弯曲、变形、锈蚀是否超标。
构配件材质是否符合规范要求。
钢管壁厚是否符合要求。
10
运输
道路
混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。
11
作业环境
模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。
施工单位检查评定结果
交底有无留有记录。
6
一
般
项
目
立杆
设置
立杆间距是否符合设计要求。立杆有无采用对接连接。
立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度是否大于规定值。
7
水平杆
设 置
有无按规定设置纵、横向扫地杆或设置不符合规范要求。
纵、横向水平杆间距是否符合规范要求。
纵、横向水平杆件连接是否符合规范要求。
8
模板
固定
模板支撑系统有无与脚手架进行连接。
安全员
施工班组长
公司工程部安全负责人：年月日
监理(建设)单位
验收结论
专业监理工程师(建设单位项目专业技术负责人)年月日
模板支撑系统验收表
工程名称
施工时间
验收时间
施工单位
项目负责人
搭设负责人
验收部位
支撑系统高度
序号
检查项目
验收内容
验收结果
1
保
证
项
目
施工
方案
专项施工方案或结构设计有无设计计算，是否编审。
超过一定规模的模板支架专项施工方案是否组织专家论证。
专项施工方案有无明确混凝土浇筑方式。
2
立杆
基础
立杆基础承载力是否符合设计要求。基础有无设排水设施。
混凝土浇筑施工质量检查表
栋号
层数
部位
序号
检查项目
质量标准
检验方法
检查结果
图片及附件
1
浇筑前清理、洒水
模板湿润、无杂质
目测检查
2
板面平整度
允许偏差+5mm，
水平仪、拉线钢尺检查，每
目测、锤击检查
4
高低差收口
棱角方正
目测检查
5
楼梯收底
梯段表面平整
目测检查
6
边惨残浆清理
浇筑完成模板木方钢筋上无残浆
目测检查
7
墙、柱顶部平整
按构件标高整平
目测检查
8
施工缝位置凿毛
墙柱接口凿毛处理
目测检查
9
轻微缺陷修补
蜂窝、麻面修补按方案执行，颜色接近构件本色
目测检查
10
混凝土养护
普通混凝土7天，抗渗混凝土14天。
日常检查
11
12
结论（签字、日期）
班组负责人
施工员
注：混凝土工程虽然是最后一道工序,但是混凝土浇筑质量影响到混凝土整体观感质量的重要因素,和模板施工同样重要。此检查边亦作为项目部对混凝土班组施工质量的考核标准。处罚办法按项目部质量管理细则执行。
模板工程安全检查表
留有末拆除的悬空模板的扣4分
10
小计
60
7
一
般
项
目
模板验收
模板拆除前末经拆模申请批准的扣5分
模板工程无验收手续的扣6分
验收单无量化验收内容的扣4分
支拆模板末进行安全技术交底的扣5分
10
8
混凝士
强度
模板拆除前无混凝士强度报告的扣5分
混凝士强度末达规定提前拆模的扣8分
模板工程安全检查表
表3.0.6
序号
检查项目
扣分标准应得分数扣 Nhomakorabea分数实得分数
1
保
证
项
目
施工方案
模板工程无施工方案或施工方案末经审批的扣10分
末根据混凝土输送方法制定有针对性安全措施的扣8分
10
2
支撑系统
现浇混凝土模板的支撑系统无设计计算的扣6分
支撑系统不符合设计要求的扣10分
10
3
立柱稳定
支撑模板的立柱材料不符合要求的扣6分
立柱底部无垫板或用砖垫高的扣6分
不按规定设置纵横向支撑的扣4分
立柱间距示符合规定的扣10分
10
4
施工荷载
模板上施工荷载超过规定的扣10分
模板上堆料不均匀的扣5分
10
5
模板存放
大模板存放无防护倾倒措施的扣5分
各种模板存放不整齐、过高等不符合安全要求的扣5分
10
6
支拆模板
2m以上高处作业无可靠立足点的扣8分
10
9
运输道路
在模板上运输混凝土无走道垫板的扣7分
走道垫板不稳不牢的扣3分
10
10
模板工程及支撑体系安全检查表参考模板范本
项目名称
单元/部位
施工单位
分包单位
检查依据
建筑施工安全检查标准JGJ59-2011，石油化工建设工程施工安全技术规范GB50484-2008
序号
检查项目
检查内容及标准
检查结果
备注
合格
不合格
1
施工
方案
按规定编制专项施工方案且结构设计经设计计算
2
专项施工方案经审核、审批
纵、横向及水平剪刀撑设置符合规范要求
12
施工
荷载
施工均布荷载不得超过规定值
13
施工荷载均匀，集中荷载不得超过规定值
14
交底与
验收
支撑搭设（拆除）前进行交底且有交底记录
15
支撑搭设完毕办理验收手续
16
验收有量化内容
17
立杆
设置
立杆间距符合设计要求
18
立杆采用对接连接
19
立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度不得大于规定值
27
构配件材质符合规范要求
28
钢管壁厚符合要求
检查单位/人员:检查日期:
20
水平杆
设置
按规定设置纵、横向扫地杆且设置符合规范
21
纵、横向水平杆间距符合规范要求
22
纵、横向水平杆件连接符合规范要求
23
支撑
拆除
混凝土强度达到规定值再拆除模板支撑，严禁向下抛掷
24
按规定设置警戒区且设置专人监护
25
水平模板有预留孔洞时，模板安装后将洞口封盖好
26
支撑
材质
杆件不得弯曲、变形、锈蚀超标
3
超过一定规模的模板支撑，专项施工方案按规定组织专家论证
完整版)模板工程安全检查表
完整版)模板工程安全检查表模板工程安全检查表序号。
检查项目。
检查内容。
检查情况。
备注1.施工方案。
在施工前应编制专项施工方案。
专项施工方案必须经审批。
方案中应根据混凝土输送方法制定有针对性安全措施2.支撑系统。
现浇混凝土模板的支撑系统必须有设计计算。
模板支撑系统必须符合设计要求。
支撑模板的立柱材料必须符合要求，立柱底部应设置底座或垫板。
纵横向支撑应按方案规定设置，立柱间距必须符合方案规定。
立柱稳定高支撑模板系统未采用钢立柱。
高支撑模板系统立柱4.5米以下部分，应设置不少于两道的纵横水平拉杆；立柱4.5米以上部分每增高1.5米应相应加设一道水平拉杆。
剪刀撑应纵横设置，且不少于两道，其间距不得超过6.5米；支撑主梁的立柱必须设置剪刀撑。
3.施工荷载。
施工荷载应符合方案规定，不得超载。
模板上材料应均匀堆放。
各种模板存放应堆放整齐，堆放高度应符合要求4.模板存放。
模板存放必须稳固，有防倾倒措施。
两米以上的高处作业必须设有可靠立足点。
支、拆模板区域应设置警戒线且须有监护人。
支、拆模板时应将悬空模板拆除干净。
模板拆除前必须提出申请并经批准。
5.模板验收。
模板工程须有验收手续。
验收单应有量化验收内容。
支、拆模板必须进行安全技术交底。
模板拆除前必须有混凝土强度报告。
拆模板时混凝土强度必须符合设计的强度或规范要求。
6.运输道路。
在模板上运输混凝土应有走道垫板。
走道垫板应稳固牢靠。
作业面孔洞及临边应有防护措施。
垂直作业上下应有隔离防护措施。
清除地面淤泥层和松土。
原有地基土进行平整、碾压。
7.混凝土强度。
拆模板时混凝土强度必须符合设计的强度或规范要求检查人：公司检查人。
日期：检查项目部负责人。
混凝土浇筑安全检查表
环境保护
车辆清洗后泥水先经沉淀在排入水沟
现场堆积的废料立即派人员清除
每年对水质进行检测
有专门的废弃物堆放地
对施工中的费油集中管理
做到工完场清
专项施工方案审批表
分公司部门审核意见
部门
审核人
职务/职称
审核意见
工
程
管
理
科
分公司审批意见：
签章：
年月日
公司部门审核意见
部门
审核人
职务/职称
审核意见
总
工
程
师
办
公
楼板、管道间、施工架、电梯开口边缘作业员工使用安全带、安全帽、安全胶鞋及绝缘手套，设安全母索（9mm钢索）
模板及支撑材料牢固、完整
对搅拌器及输送管接头实施检点
机具定期保养运转正常
夜间施工、局限空间照明足够
局限空间浇筑时通风良好
2
浇筑时检查
浇筑混凝土速率、均匀度良好
灌浆人员有良好的通讯联系方式
搅拌器用护盖覆盖
浇筑时模板作业主管及模板工巡视处理异常状况
仓面按要求设置专人指挥
临边作业人员佩戴安全带（绳）
3
灾害防止
浇筑梁、楼板或曲面屋顶有防止偏心载重的措施
输送管加垫轮吸收震动力，避免模板倒塌
振动机使用前检电线情况
浇筑现场设有足够的急救设备
泵浦车完全煞车，且将机具垫稳，防止滑动
设交通指挥，指定安全出入口，实行门禁管制
室
公司审批意见：
签章：
年月日
混凝土浇筑安全检查表
序号
检查项目
检查内容
检查结果
1
浇筑前检查
仓内排架、支撑、拉条、模板及平台、漏斗、溜槽（筒、管）、吊罐、振捣器等安全可靠
混凝土结构模板现场检查表
承包单位：合同号：
监理单位：编号：
工程名称
XXXX高速公路 路基工程
工程部位
施工时间
桩号
检验时间
项次
检测项目
规定值或
允许偏差
检验方法
和频率
实测值或偏差值
1
相邻两板表
面高差（mm）
木模
3
尺量
钢模
2
2
表面平
整度
木模
5
用2m直尺检查2点
钢模
5
3
轴线
偏位
（mm）
基础（承台）
15
用经纬仪检查，
纵、横向各两点墩台ຫໍສະໝຸດ 帽、梁、墙10悬浇箱梁
10
4
模内长
宽尺寸
（mm）
基础（承台）
±30
尺量：长宽高各2点
墩、台
±20
梁、板、墙
+5，-0
5
预埋件位置（mm）
3
尺量
6
垂直度
墩、台
H/500且不大于20
经纬仪、吊线
柱、墙
H/1000且不大于6
7
模板
标高
（mm）
基础
±15
水准仪
柱、墙、梁
±10
墩、台
±10
8
保护层厚度
±10
外观
情况
板缝嵌填怎样
板面润滑怎样
模板稳定性怎样
承包人自检意见：
日 期：
监理工程师检验意见：
日 期：
检 测： 复 核： 技术负责人：
02模板支撑体系工程检查表
2.5 材料配置情况
3 方案执行情况检查
3.1 基地承载力是情况
3.2 基础硬化情况
3.3 基础排水情况
3.4 横、纵间距及布局情况
检查时间
3.5 扫地杆情况 3.6 水平剪刀撑情况 3.7 斜撑情况 3.8 抱箍情况 3.9 高低差处连接情况 3.1 底托、顶托情况 3.11 节点连接情况 3.12 分配梁居中受力情况 3.13 顶托与分配梁连接情况 3.14 分配梁间距情况 3.15 模板拉杆大小情况 3.16 模板拉杆间距 3.17 模板拉杆双螺母情况 3.18 模板背带加固情况 3.19 模板结构尺寸情况 3.20 支架体系验收情况 4 监控及监测情况
工程项 目
序号
模板支撑体系工程施工过程检查表
分部分项工程及部位
检查分类及内容
现场执行情况
1 施工前准备条件
1.1 专项方案编制完成情况
1.2 专项方案编制审批，论证情况
1.3 全员交底情况
2 进场材料及设备检查
2.1 进场材料材质、厚度等是否符合规范及方案要求
2.3 进场材料验收情况
2.4 进场材料检测情况
4.1 支架预压情况 4.1 支架预压数据监测情况 4.2 模板标高调整情况 5 防护及通道 5.1 临边防护设置情况 5.2 人行上下通道设置情况 验收检查意见：
项目技术 负责人：
技术主 管：
专职安全 员：
现场副经理： 监
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混凝土模板支撑工程专项检查表
工程名称
工程地点
建设单位
监督编号
监理单位
施工单位
工程规模
施工进度
基
本
情
况
是否有超过一定规模的混凝土模板支撑工程：□是□否； 共处
位置及超过条件：
位置及超过条件：
位置及超过条件：
位置及超过条件：
检查项目
检查内容
检查结果
情况说明
行
为
检
查
是否按规定编制专项施工方案
□是□否
□是□否
模板施工高处作业或临边作业是否有防护措施
□是□否
是否存在其它安全隐患
□是□否
检
查
意
见Hale Waihona Puke □经检查，基本符合要求。□经检查，存在一般安全隐患，责令限期整改（文书编号：）。
□经检查，存在重大安全隐患，责令暂时停止施工（文书编号：）。
检查人员：
检查日期：年月日
注：1、超过一定规模的混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。2、检查结果为否的应在情况说明中给予说明。
□是□否
监理单位是否将高大模板工程列入监理规划和监理实施细则，并按规定制定安全监理工作流程、方法和措施
□是 □否
监理单位是否按规定对高大模板工程进行定期和专项安全检查，是否按规定开展旁站、巡视（巡查）
□是 □否
实
体
检
查
内
容
立柱材料是否符合要求、构配件材质是否符合要求；
□是□否
立柱的纵、横向间距是否按方案要求设置；水平杆步距是否按方案设置
超过一定规模的方案是否按规定经专家论证审查
论证时间：年月日
□是□否
模板支架材料、构配件是否按规定进行查验，钢管、扣件是否按规定送检
□是 □否
施工前是否按照要求进行安全技术交底
□是□否
是否按规定进行验收后，方进入下一步施工
□是□否
模板拆除时是否按规定进行申请，并经监理单位批准的
□是□否
模板拆除前混凝土强度是否符合要求
□是□否
立柱底部是否按规定设置垫木或底座；在立柱距地面200mm高处，是否按规定设置纵横向扫地杆
□是□否
立柱底部的可调支座外伸部分或立柱顶部的可调支托外伸部分是否符合要求
□是□否
纵、横向水平支撑、水平方向剪刀撑、竖向剪刀撑是否按照施工方案要求设置
□是□否
立柱、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑等杆件连接是否符合要求