慢性病管理的基本要求与方法
慢病工作管理制度范文(5篇)
慢病工作管理制度范文第一章总则第一条为规范慢性病患者的工作管理，提高慢病患者的工作能力和生活质量，制定本管理制度。
第二条慢性病患者指已被诊断为慢性病，并经医生认定需要进行工作管理的员工。
第三条公司为慢性病患者提供必要的工作适应措施和人性化管理，尊重慢病患者的权益和尊严。
第四条公司建立健康档案，记录慢性病患者的病情、治疗方案和工作适应措施等信息，保证慢病患者的隐私权。
第五条公司为慢性病患者提供必要的培训和宣传，加强慢病管理意识，提高自我管理能力。
第二章工作适应措施第六条公司根据慢性病患者的病情和工作需求，制定合理的工作适应措施，包括但不限于工作时间、工作强度、工作环境等。
第七条公司提供灵活的工作时间安排，慢病患者可按照病情调整工作时间，并与上级及时沟通。
第八条公司提供适当的工作任务分配，合理安排工作内容和工作强度，减轻慢病患者的工作负担。
第九条公司提供舒适的工作环境，包括良好的室内空气质量、适宜的温湿度和光线等。
第十条公司提供必要的劳动保护设施，如坐姿工位、支撑枕等，保障慢病患者的工作安全和健康。
第三章健康管理第十一条公司建立慢性病患者健康档案，记录慢病患者的病情、治疗方案和健康管理情况等。
第十二条公司提供定期的慢性病健康检查和咨询服务，保持慢病患者的健康状态。
第十三条公司加强与医疗机构的合作，提供及时的就医指导和协助。
第十四条公司鼓励慢病患者参加健康管理培训和活动，提高慢病管理意识和生活方式。
第十五条公司为慢病患者提供心理咨询和支持，帮助慢病患者积极应对疾病和工作压力。
第四章工作评估和奖惩第十六条公司定期对慢性病患者进行工作评估，评估内容包括工作能力、工作态度和工作质量等。
第十七条公司根据慢病患者的工作表现，给予适当的奖励和激励，鼓励慢病患者努力工作和保持良好的工作状态。
第十八条公司对严重违反工作管理制度的慢病患者，可以采取相应的纪律处分，如警告、停职、解除劳动合同等。
第五章附则第十九条本管理制度自公布之日起施行，有效期为三年，期满后需重新制定。
慢性病健康管理实施方案
慢性病健康管理实施方案（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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慢性病管理制度范文（4篇）
慢性病管理制度范文第一章总则第一条为了规范慢性病管理工作，提高慢性病患者的生活质量，延缓病情的发展，减轻社会负担，特制定本制度。
第二条本制度适用于所有慢性病管理工作，包括慢性病的预防、治疗、康复、健康教育等方面。
第三条慢性病管理工作应遵循科学、规范、公平、便利的原则。
第四条慢性病管理工作应与其他医疗机构、社区卫生服务机构、社会团体等相关部门和单位合作，形成合力。
第五条各级医疗机构、社区卫生服务机构、社会团体等应加强慢性病管理人员的培训和学习，提升管理水平。
第二章慢性病管理基本要求第六条慢性病管理工作应建立完善的慢性病管理档案，包括慢性病患者的个人信息、病历、诊断结果、治疗方案等。
第七条慢性病管理应根据不同患者的情况，制定个体化、全程化的管理方案。
第八条慢性病管理应加强对患者的健康教育，提高患者的自我管理能力。
第九条慢性病管理工作应加强对患者的随访和评估，及时调整治疗方案。
第十条慢性病管理应注重团队合作，建立跨学科的专家团队，提供全面的医疗服务。
第三章慢性病管理措施第十一条慢性病管理应加强对患者的健康教育，包括慢性病的病因、发病机制、预防措施等方面的知识。
第十二条慢性病管理应制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、饮食调节、运动锻炼等方面的内容。
第十三条慢性病管理应提供定期的随访服务，了解患者的病情变化，及时调整治疗方案。
第十四条慢性病管理应加强对高危人群的筛查工作，提前发现潜在患者，进行干预和治疗。
第十五条慢性病管理应充分利用信息化技术，建立慢性病管理平台，方便患者和管理人员的沟通和交流。
第十六条慢性病管理应加强对患者的康复服务，提高生活质量和生活能力。
第四章组织管理第十七条慢性病管理工作由专门的管理机构负责组织和协调。
第十八条慢性病管理机构应设立专门的慢性病管理部门，负责慢性病管理的规划、组织和实施工作。
第十九条慢性病管理机构应根据工作需要，设立相应的科室和工作岗位，并配备必要的医疗设备和药品。
第二十条慢性病管理机构应加强对管理人员的培训和学习，提高管理水平。
慢性病管理制度模版
慢性病管理制度模版第一章总则第一条为了加强对慢性病患者的管理，提高其自我管理水平，预防和控制慢性病的发病和加重，制定本慢性病管理制度。
第二条慢性病管理制度适用于本公司及下属各分支机构的慢性病患者。
第三条本制度的目标是通过合理规范的管理和服务，提高慢性病患者的生活质量，延长其寿命，并降低医疗费用和社会负担。
第二章慢性病管理的基本要求第四条慢性病患者应按时就医，接受定期随访，并按医师要求进行治疗和药物管理。
第五条慢性病患者应积极参与自我管理，包括控制饮食、适度锻炼和遵医嘱服药等。
第六条慢性病患者应定期复查，如实向医生反映自身情况，并配合医生的治疗和康复计划。
第三章慢性病管理的组织与职责第七条公司设立慢性病管理办公室，负责慢性病管理工作的组织、协调和监督。
第八条慢性病管理办公室的职责包括：1. 制定和实施慢性病管理制度；2. 组织开展慢性病防控和教育宣传活动；3. 协调相关部门和单位，提供慢性病管理服务；4. 统计和分析慢性病患者的相关数据。
第九条慢性病管理办公室设有专职人员，包括慢性病管理专家、慢性病管理师等。
第十条慢性病管理师的职责包括：1. 定期对慢性病患者进行访视和评估；2. 对慢性病患者进行健康教育和指导；3. 协助医生制定治疗和康复计划；4. 监测慢性病患者的健康状况和治疗效果。
第四章慢性病管理的内容与方法第十一条慢性病管理的内容包括以下几个方面：1. 健康评估和风险评估；2. 健康教育和培训；3. 个体化的治疗和康复计划；4. 定期复查和随访。
第十二条慢性病管理的方法包括以下几个方面：1. 建立慢性病患者的健康档案；2. 建立慢性病患者的治疗和康复计划；3. 提供定期复查和随访服务；4. 提供健康教育和培训。
第十三条公司应建立完善的慢性病管理信息系统，包括慢性病患者的个人信息、病历资料、医疗费用和健康指标等。
第五章慢性病管理的监督与评估第十四条慢性病管理的监督与评估应由慢性病管理办公室负责，定期进行。
慢性病管理
慢性病管理慢性病管理是当今医疗领域的重要课题。
随着生活方式的改变和人们寿命的延长，慢性病在全球范围内呈现出增长的趋势。
慢性病指的是那些长期存在，并且进展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
它们对患者的日常生活产生了广泛的影响，同时也对社会经济造成了重大负担。
因此，慢性病管理变得非常关键。
慢性病管理的目的是控制和减轻患者症状的严重程度，改善其生活质量，并减少并发症的发生。
有效的慢性病管理需要多学科的合作，包括医生、护士、营养师、心理学家等专业人员。
同时，患者本人在管理和治疗过程中扮演着非常重要的角色。
首先，慢性病管理强调预防。
预防是最有效的控制慢性病的方法。
通过建立健康的生活方式，如均衡的饮食、适量的运动和戒烟限酒等，能够减少患病的风险。
此外，定期健康体检以及对潜在风险因素的评估也是非常必要的。
其次，慢性病管理侧重于定期的监测和治疗。
监测患者的病情和症状变化是慢性病管理的重要环节。
医生和护士通过进行常规的检查和诊断，及时调整治疗方案，确保患者的病情得到有效控制。
此外，药物治疗也是慢性病管理的关键步骤之一。
患者需要按时服药，并且定期返回医院进行复诊，以确保治疗效果。
另外，慢性病管理还强调健康教育和自我管理的重要性。
医生和护士在患者就诊过程中，应向患者提供详细的健康教育，包括疾病的基本知识，药物的正确使用等。
同时，患者需要掌握慢性病管理的基本技巧，如监测血压、血糖等指标，并了解何时寻求医疗帮助。
慢性病管理的过程中，心理支持也是非常重要的。
患者面对长期的疾病管理过程可能会产生焦虑、抑郁等负面情绪。
心理学家的介入可以帮助患者应对这些情绪，并提供必要的支持。
总之，慢性病管理是一个复杂的过程，需要医护人员和患者的共同努力。
通过预防、监测和治疗等手段，可以有效地控制慢性病的进展，并提高患者的生活质量。
慢性病管理还强调健康教育和自我管理的重要性，患者需要积极参与到管理过程中。
心理支持也是不可或缺的一部分，可以帮助患者应对长期病情管理过程中的负面情绪。
慢性病单位规章制度
慢性病单位规章制度第一章总则第一条为了加强慢性病单位的管理，确保医疗质量，保障慢性病患者的健康，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于所有在慢性病单位从事医疗工作的医生、护士和管理人员。
第三条慢性病单位应当加强队伍建设，提高医务人员的专业素质和服务水平，不断提高医疗质量。
第四条慢性病单位应当依法办事，接受卫生主管部门和监督检查人员的监督检查，确保医疗服务合法、有序进行。
第五条慢性病单位应当遵守国家法律法规，保障患者的合法权益，维护医德医风，杜绝不良行为。
第六条慢性病单位应当制定和完善各项规章制度，加强内部管理，建立科学、规范的医疗服务流程。
第七条慢性病单位应当加强宣传教育，提升患者的健康意识和自我保健能力，促进健康医疗服务的开展。
第二章医疗服务第八条慢性病单位应当全面落实医疗卫生政策，为患者提供高质量的医疗服务。
第九条慢性病单位应当加强对患者的诊疗管理，确保诊断准确、治疗规范。
第十条慢性病单位应当严格执行医疗操作规范，确保手术、检查、用药等医疗行为符合规定，杜绝医疗事故。
第十一条慢性病单位应当建立医疗巡查和审核制度，确保医疗过程的安全和有效性。
第十二条慢性病单位应当加强医患沟通，尊重患者的意愿，提供个性化的医疗服务。
第十三条慢性病单位应当建立健全医疗质量监控机制，及时发现和纠正医疗质量问题，提高服务水平。
第三章管理机构第十四条慢性病单位应当设立管理机构，明确责任分工，确保医疗服务的顺利运行。
第十五条慢性病单位应当建立科学的管理制度，明确各项规定和程序，加强内部管理。
第十六条慢性病单位应当加强对人员的管理，建立健全考核制度，提高员工的工作积极性。
第十七条慢性病单位应当建立健全财务管理制度，确保资金使用的合理、安全。
第十八条慢性病单位应当维护医院的形象和声誉，提高公信力，吸引更多患者就诊。
第四章员工权益第十九条慢性病单位应当保障医务人员的合法权益，加强员工的职业培训和技能提升。
第二十条慢性病单位应当建立员工健康管理制度，关心员工的身心健康，提供必要的保障和帮助。
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划慢性病管理工作计划1随着全球化、城市化和老龄化的不断发展,慢性病所导致的疾病负担逐年呈上升趋势,已超过传染病,以心脑血管病、肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病为代表的慢性病,已成为威胁我国居民的主要公共卫生问题。
为切实加强并做好我市慢病防控工作,按照国家基本公共卫生服务规范(20xx版)和全国慢病预防控制工作规范等文件的要求,特制定今年慢病防治工作计划。
一、落实基本公共卫生服务规范1、建立慢病基础信息管理系统。
各区县要认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作,对基层上报的报表进行审核,于每月2日前各区县将上一月慢病工作开展情况上报市疾控中心。
2、规范做好慢病筛查工作。
各区县要督导所辖社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、主动开展各项干预服务工作。
加强慢病高危人群的健康管理,定期监测危险因素水平,高危人群每半年测量血压1次,每年检测空腹血糖1次,同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导,不断调整干预强度,必要时进行药物预防。
加强高血压、糖尿病患者的社区、乡镇随访管理,每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次,以提高规范管理率和控制率。
高血压、糖尿病规范管理率分别不低于80%,血压、血糖控制率分别不低于30%、25%,提高高血压、糖尿病患者的自我管理知识和技能。
完成20xx年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。
4、大力推进健康教育与健康促进行动。
区县要加强慢病防控健康教育和健康促进工作,采取多种形式,利用各种慢性病预防控制相关的健康主题日,开展相关主题活动。
定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压、糖尿病防治知识,控制各种危险因素,提高人群健康意识。
5、扎实做好评估诊断工作。
社区、乡镇应完成社区卫生与健康年度报告工作。
各区县疾控中心要完成慢病的社区诊断工作,上报市疾控中心。
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划是指对患有慢性疾病的个体的全面管理，旨在提供持续的照护和
支持，以维持患者的身体健康和生活质量。
1. 建立个体化的治疗方案：根据患者的具体病情和需求，制定符合其个体特点的治疗
方案，包括药物治疗、饮食指导、运动建议等。
2. 定期监测和评估：定期进行健康状况评估，包括体重、血压、血糖等指标的监测，
及时发现潜在问题并调整治疗方案。
3. 教育和宣传：向患者及其家属提供相关疾病知识，教育患者如何正确管理疾病和生
活习惯，促进患者积极参与自己的治疗和管理工作。
4. 管理并减轻并发症：帮助患者预防和减轻慢性疾病的并发症，通过积极干预和控制
病情的恶化，提高患者的生活质量。
5. 多学科协作：建立多学科的协作团队，包括医生、护士、营养师、心理治疗师等，
共同制定治疗方案和提供全面的支持和服务。
6. 持续跟踪和沟通：建立患者档案，定期跟踪患者的治疗效果和生活状况，保持和患
者的良好沟通与互动，及时调整治疗计划。
7. 定期复查和评估：定期安排复查和评估，根据患者的病情和治疗效果调整治疗方案，确保患者的治疗效果和生活质量。
慢性病管理制度
慢性病管理制度慢性病管理制度1为加强我院对重点慢性病以及死亡病人的监测和报告，贯彻落实《成都市卫生和计划委员会关于启动成都市重点慢性病监测信息系统的通知》精神，根据《成都市居民急性心脑血管事件登记报告管理实施方案》《成都市肿瘤随访登记工作实施方案》《成都市居民高血压、糖尿病报告实施方案》，《成都市居民死亡原因登记报告管理办法》的要求，以及我院病案信息化管理系统的不断更新，重新制定本制度。
一、管理组织成立由医疗院长、病案科主任和网络直报人员以及临床科室主任组成的报告管理小组，负责全院重点慢性病、死因监测管理工作。
组长：副组长：组员：报告责任人：科主任为本科室报告工作的管理者和监督者，各主管医生是重点慢性病、死因的报告责任人。
二、报告对象1、没有区域限制，在我院确诊的所有急性心脑血管疾病、肿瘤病例。
2、凡具有成都市常住户口，在我院通过门诊、急诊、病房或者健康检查等任何一种方式首次确诊的'新发高血压、糖尿病病例。
3、在我院门诊、急诊、病房死亡的病人三、报告范围（1）致死性和非致死性脑卒中（I60-I64），包括蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死及未分类脑卒中，不包括一过性脑缺血发作（TIA）及慢性脑动脉硬化。
（2）急性心肌梗死（I21-I22）和心脏性猝死（I46.1）。
（3）全部恶性肿瘤（C00.0-C97）（4）中枢神经系统良性肿瘤(D32.0-D33.9)（5）原发性高血压（I10）（6）糖尿病（E10-E11、O24）：包括I型糖尿病、II型糖尿病、妊娠期糖尿病（7）死亡病例四、报告流程及报告要求（一）进入“门诊医生站”，点击病员，打开“开立”界面。
在红色标示“门诊诊断”处按“空格键”按照“ICD-10字典库”进行诊断输入，开立医嘱。
（二）住院慢病系统1、主管医生准确及时在医嘱界面按照“ICD-10字典库”填写“诊断录入”或者及时填写首页“诊断录入”。
2、所有病历严格按照我院病案管理制度执行。
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划可以包括以下几个方面：
1. 制定慢性病管理的目标和策略：明确管理的目标，如控制病情稳定、提高生活质量等，并制定相应的策略，包括定期随访、药物管理、生活方式指导等。
2. 建立慢性病患者档案：建立患者档案，包括个人基本信息、病史、就诊记录、检查
报告等。
确保患者信息完整、准确。
3. 进行健康评估和风险评估：评估患者的身体状况和慢性病风险，如血压、血糖、血
脂等指标的监测。
并根据评估结果制定个性化的管理计划。
4. 定期随访和监测：制定定期随访计划，对慢性病患者进行定期随访，包括对症状、
体征、生活方式、用药情况的了解，并进行必要的检查、化验或影像学检查。
5. 药物管理：根据患者的具体情况，合理调整药物剂量或种类，并提供用药指导和用
药监测。
同时，加强药物的合规性和疗效监测。
6. 生活方式指导：为患者提供健康饮食、合理运动和心理健康等方面的指导，帮助患
者改善生活习惯，减少慢性病的发作和加重风险。
7. 提供教育和支持：向患者和家属提供相关慢性病知识，包括疾病的病因、病程、症状、治疗以及潜在风险等。
同时，提供情绪支持和心理疏导，帮助患者积极面对疾病。
8. 评估和改进：定期对慢性病管理工作进行评估，通过患者满意度调查、疗效评估等
方式，了解管理工作的效果，并进行及时调整和改进。
以上是一个基本的慢性病管理工作计划，具体可根据具体疾病特点和患者需求进行定制和调整。
慢性病管理制度 (2)
慢性病管理制度1. 引言慢性病是指病程长、病情进展缓慢的一类疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
世界卫生组织数据显示，慢性病已成为全球最主要的健康威胁，对人群的健康和生活质量带来了巨大的影响。
为了提高患者的生活质量，减轻医疗资源压力，建立一个完善的慢性病管理制度显得尤为重要。
2. 目标慢性病管理制度的主要目标是通过全面、系统的管理措施，实现以下几个方面的目标：•提供全面的慢性病管理服务，为患者提供准确、及时、个性化的医疗服务；•促进患者自我管理能力的提升，减少病情恶化和并发症发生的风险；•提高慢性病管理的效率，减轻医疗资源的负担；•加强卫生人员的培训和科研能力，提高慢性病管理水平。
3. 慢性病管理流程慢性病管理制度的核心是建立科学、规范、全面的慢性病管理流程。
下面是一个典型的慢性病管理流程：3.1 筛查和评估慢性病管理流程的第一步是对目标人群进行筛查和评估，以确定是否存在慢性病并评估患者的病情和风险等级。
筛查可以通过问卷调查和医学检查来进行，评估可以根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果来确定。
3.2 目标设定和制定个人化治疗方案根据筛查和评估结果，制定个性化的治疗方案，并为患者设定管理目标。
治疗方案应包括药物治疗、饮食调整、运动锻炼、心理支持等方面的内容，以综合治疗的方式来管理患者的慢性病。
3.3 管理和监测慢性病管理过程中，需要对患者进行定期的管理和监测。
这包括定期复诊，检测血压、血糖等生理指标，评估患者的病情和治疗效果，并及时调整治疗方案。
3.4 教育和支持慢性病管理制度应提供患者教育和支持服务。
通过教育，患者可以更好地了解自己的病情和治疗方案，增加自我管理能力，减少病情恶化的风险。
同时，提供心理支持和信息咨询等服务，帮助患者应对慢性病的心理困扰和生活问题。
3.5 科研和培训慢性病管理制度应与科研机构紧密合作，开展慢性病管理的科学研究和技术创新。
同时，要加强对卫生人员的培训，提高其慢性病管理的专业水平和教育能力，为患者提供更好的服务。
基本公共卫生服务慢性病患者管理规范
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
4、分类干预
血糖控制满意、 无药物不良反应、 无新发并发症或原有 并发症无加重的患者
预约进行下一次随访
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者 · 出现哪些异常时 应立即就诊 · 进行针对性生活 方式指导 · 每年应进行1次较 全面健康检查
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
内容提纲
一、慢性病患者健康管理服务规范
（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责 （二）高血压患者健康管理服务规范 （三）2型糖尿病患者健康管理服务规范
二、规范考评指标 三、实施中存在主要问题
参考技术资料
《中国高血压防治指南》2009年基层版 国家基本公共卫生服务规范（2011年版）
1、对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
2、筛查
高血压筛查流程图
第一次发现 收缩压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压 若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况 若确诊高血压
2.意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、 眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧
慢病疾病防控机构和管理要求
社区卫生服务中心或乡镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员 和质量控制等工作，指导社区卫生服务站或村卫生室（站）开展慢性病防治工 作。
1、地市级疾控机构职责 ①重点获得辖区代表性的监测数据，完成辖区的慢性病综合
评估报告，促进辖区相关政策的出台和改进；
②组织辖区以人群为基础的和以基层为基础的慢性病及相关 危险因素的干预控制工作，开展常规督导和评价；
③结合辖区特点开展科学研究；
④推广技术规范和技术指南，对辖区的慢性病防控队伍进行 培训，提高辖区慢性病监测和干预的工作质量等。
（2）高血压患者的建档和随访
首先：建立、更新居民健康档案 其次：根据《中国高血压防治指南（2009年基层版）》、
《高血压患者健康管理服务规范》 最后：建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访
相结合。
（3）高血压患者的干预 ①健康教育 ②饮食干预 ③体力活动 ④精神因素
2．2型糖尿病患者管理
慢病疾病防控机构和 管理要求
一、慢病防控机构工作职责 二、基本公共卫生服务项目解读 三、慢病防控工作存在问题 四、慢病科承担工作及相关要求
一、慢病防控机构工作职责
《全国慢性病预防控制工作规范》
（一）疾控机构职责
1、制订慢性病防控规划，执行 2、制订年度计划和实施方案 3、慢性病及其危险因素监测与调查 4、组织开展健康促进活动 5、考核与评价 6、技术指导和业务培训 7、业务信息管理与综合评估 8、开展科学研究 9、有关技术规范、指南、标准的制订及推广应用
基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理实施办法
十堰市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理实 施 办 法为了统一和规范全市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病(以下简称慢性病)管理服务，进一步提高参保人 员门诊医疗保障水平，减轻参保慢性病患者的门诊医疗负 担，根据湖北省人力资源和社会保障厅《关于加强基本医疗 保险门诊特殊慢性病规范管理的意见》 (鄂人社发[2022]60 号)文件精神，结合我市门诊慢性病管理工作实际，制定本 办法。
本办法合用于全市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人员。
慢性病是指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高而不需住院治疗的慢性疾病。
下列17种疾病病情达到准 入标准(见附件一)的可纳入门诊特殊慢性病管理范围：恶 性肿瘤门诊放化疗；慢性肾功能衰竭透析；器官移植术后门 诊抗排异治疗；系统性红斑狼疮；糖尿病；再生障碍性贫血； 高血压(极高危) ；重性精神病；慢性重型肝炎抗病毒治疗； 肝硬化；血友病；帕金森病；帕金森综合症；类风湿关节炎； 结核病；中风后遗症；冠心病。
成立十堰市门诊特殊慢性病管理工作领导小组，组成人员包括市县人力资源保障行政部门、医疗保险经办机构和定点医疗机构的相关领导和工作人员，办公室设在市人力资源和社会保障局医疗与生育保险科，负责慢性病相关政策制定、调整，指导全市慢性病鉴定工作。
市县医保经办机构具体组织慢性病日常鉴定工作。
建立全市慢性病鉴定专家库，专家库的专家从市县二级以上定点医疗机构中具有与慢性病种相关临床专科中级以上技术职称的专家中选定。
患病人数较多的慢性病种适当增加鉴定专家数量。
慢性病申请。
参加十堰市城镇基本医疗保险满一年以上的慢性病患者，可于每年元月向参保地的医保经办机构申请慢性病鉴定，并提交以下资料：(一) 身份证、医保卡复印件；(二) 慢性病鉴定申请表；(三)近一年来与所申报慢性病病种有关的三级综合医疗机构(各县市可提供当地最高级别医疗机构的诊治资料) 的诊断依据，包括相关的各种检查报告单、住院病历首页、出院小结、病历等。
慢性病管理工作方案
慢性病管理工作方案慢性病管理工作方案（精选3篇）慢性病管理工作方案篇1为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，依据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情形，特订立20xx 年慢病工作方案。
一、工作目标坚固结实开放慢性病综合防控工作。
高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，把握率30%以上；建立自我管理小组并规范开放自我管理活动掩盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压掩盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群自动监测和核心指标监测掩盖率100%。
（一）高血压工作目标1、发觉并登记高血压患者800余名；2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压把握率≥60%；3、发觉并最少登记高危人群100名；4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；5、高危人群的干预有记录及效果评价；6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；7、居民高血压防治学问知晓率达60%。
（二）糖尿病工作目标1、发觉并最少登记糖尿病患者240名；2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖把握率达60%；3、发觉并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；4、高危人群防治学问知晓率达60%；5、对高危人群和一般人群进行健康教育有记录和效果评价；6、居民糖尿病防治学问知晓率达50%。
二、重要内容和工作任务1、高危人群发觉和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压掩盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群自动监测和核心指标监测工作，定时发觉高血压和糖尿病患者，早管理、早把握。
2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年供应很多于4次随访服务，随访服务信息真实；连续开放慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成绩，规范开放自我管理活动辖区掩盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖把握率达30%以上。
学校慢性病防控工作制度模板模版
学校慢性病防控工作制度模板模版一、背景和目的慢性病已成为影响人们健康的重要因素。
为了加强学校慢性病防控工作，提升学生的健康素养，制定本制度。
二、原则和基本要求1. 安全优先原则：确保学生的健康和安全为第一原则。
2. 防控综合策略：采取综合策略，包括教育宣传、环境改善、检测筛查等。
3. 管理科学化：制定科学的管理措施和流程。
4. 依法维权：严格遵守相关法律法规，维护学生及教职工的合法权益。
三、工作内容和责任分工1. 教育宣传a. 制定健康教育宣传计划，开展定期宣传活动。
b. 制作宣传资料，向学生和家长传播慢性病的预防知识。
c. 开设健康教育课程，提升学生的健康素养。
2. 环境改善a. 优化学校饮食环境，提供健康饮食选择。
b. 改善学校环境，减少空气污染和噪音干扰。
c. 增加体育锻炼场地和器材，鼓励学生积极参与体育运动。
3. 检测筛查a. 开展定期健康体检，包括测量血压、血糖等常见指标。
b. 实施慢性病高危人群筛查，及早发现潜在风险。
c. 配备专业医疗团队，为学生提供个性化的检测和咨询服务。
4. 管理措施a. 建立学生的健康档案，记录个人体检结果和健康管理情况。
b. 开展学生健康管理培训，提升教职工的健康管理能力。
c. 成立学校健康委员会，负责监督和协调慢性病防控工作。
5. 法律法规a. 制定学校慢性病防控工作的相关政策与制度。
b. 定期开展法律法规培训，提高教职工的法律意识和风险防范能力。
c. 加强与相关部门的合作，依法维护学生及教职工的合法权益。
四、工作流程和监督机制1. 流程a. 教育宣传：按计划开展宣传活动，定期评估效果。
b. 环境改善：定期检查环境状况，进行改善和维护。
c. 检测筛查：组织健康体检，落实高危人群筛查。
d. 管理措施：建立健康档案，定期进行健康管理培训。
e. 法律法规：定期更新相关政策和制度，加强法律法规培训。
2. 监督机制a. 设立慢性病防控工作领导小组，负责制定和监督工作计划。
慢病管理师职业道德基本要求
慢病管理师职业道德基本要求
一、职业道德的基本要求：
1、爱岗敬业。
2、诚实守信。
3、奉献社会。
4、服务群众。
5、办事公道。
二、慢性病管理基本守则：
1、慢性病管理师不得在性别、年龄、职业、民族、国籍、宗教信仰、价值观等方面歧视个体或群体。
2、慢性病管理师首先应该让个体或群体了解慢性病管理工作的性质、特点以及个体或群体自身的权利和义务。
3、慢性病管理师在对个体或群体进行慢性病管理工作时，应与个体或群体对工作的重点进行讨论并达成一致意见，必要时（如采用某些干预措施是）应与个体或群体签订书面协议。
慢性病护理措施
慢性病护理措施1. 引言慢性病指的是在长时间内逐渐产生的、进行性发展的疾病。
这类疾病对患者的身体和心理产生了深远的影响。
慢性病的护理需要综合考虑患者的身体状况、病情变化、心理需求等方面。
本文将介绍一些慢性病护理的基本措施和注意事项。
2. 定期监测 and 病情评估对于慢性病患者的护理，定期的病情监测和评估是非常重要的。
护理人员应当在患者的指导下，使用适当的设备进行监测，例如血压计、血糖测量仪等。
通过定期监测，护理人员可以及时发现病情的变化，并采取相应的护理措施。
在病情评估方面，护理人员应当掌握患者的病史、用药情况、日常生活习惯等信息，以便更好地评估患者的健康状态。
同时，护理人员还应当密切关注患者的症状和体征，如疼痛、咳嗽、呼吸困难等，及时记录并反馈给医生。
3. 规律生活习惯慢性病患者特别需要保持规律的生活习惯，包括定时就餐、作息规律、适量运动等。
护理人员可以给患者制定一个合理的作息表，帮助患者养成良好的生活习惯。
在饮食方面，患者应当根据医嘱控制膳食，合理安排饮食结构，尽量避免高脂肪、高盐、高糖的食物。
同时，患者还应适量摄入富含纤维素、维生素和矿物质的食物，保持肠道健康。
护理人员可以根据患者的口味和偏好，提供食物选择建议。
运动对于慢性病患者来说也是非常重要的。
护理人员可以根据患者的情况，制定一个适合的运动计划，如散步、瑜伽、太极等。
适量的运动可以提高患者的心肺功能，增加肌肉力量，改善血液循环，并缓解情绪压力。
4. 药物管理慢性病患者通常需要长期服用药物来控制病情。
药物管理是护理工作中的重要环节之一。
护理人员应当确保患者按时、正确地服用药物。
下面是一些药物管理的注意事项：•确认患者是否了解药物的名称、用途、剂量和用法。
•检查药物是否过期，避免给患者使用过期药物。
•按照医嘱将药物分装好，以便患者按时服用。
•关注患者的用药反应和不良反应，如出现过敏反应、药物相互作用等情况，及时汇报给医生。
5. 心理支持慢性病患者往往需要更多的心理支持和关爱。
慢性病管理制度
慢性病管理制度慢性病是指指男性60岁以上、女性65岁以上、有常见慢性病，或有高致病风险的50-59岁人群中的高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病症，慢性病长期接受治疗，容易引发并发症，对个人的健康和生活质量带来很大的影响。
慢性病的发病和管理困扰了全球各国的医疗保健系统，也成为卫生健康领域的一项重大挑战。
为了更好地管理慢性病患者，许多国家和地区已经开始建立和完善慢性病管理制度，以提供个性化、连续性和综合性的护理服务。
一、慢性病管理制度的重要性慢性病管理制度的建立对于患者、医务人员和整个社会都具有重要意义。
1. 提高患者的生活质量：通过慢性病管理制度，可以提供个性化和连续性的护理服务，帮助患者更好地控制病情，减轻疼痛和不适，提高生活质量。
2. 减少医疗资源的浪费：慢性病管理制度可以通过建立科学合理的医疗服务流程，避免不必要的检查和治疗，减少医疗资源的浪费。
3. 提高医务人员的工作效率：通过慢性病管理制度，医务人员可以将工作重点放在慢性病患者的护理上，提高工作效率和护理质量。
4. 减少社会经济负担：慢性病管理制度可以减少慢性病患者的并发症和住院率，降低医疗费用，减轻社会经济负担。
二、慢性病管理制度的基本内容慢性病管理制度的建立需要包括以下几个方面的内容：1. 慢性病筛查和早期干预：通过定期的慢性病筛查，及时发现慢性病患者，尽早干预，防止病情恶化。
2. 慢性病个性化护理计划：对于每个慢性病患者制定个性化的护理计划，包括合理饮食、适当运动、规律用药和定期复查等建议。
3. 疾病管理团队的建立：建立多学科的疾病管理团队，包括医生、护士、康复师、社会工作者等，共同制定和执行护理计划。
4. 建立健康档案和信息管理系统：对每个慢性病患者建立健康档案，并建立信息管理系统，记录患者的病情、诊疗经过和护理效果等信息。
5. 建立多层次的医疗保健服务网络：建立多层次的医疗保健服务网络，包括社区医院、县级医院和地市级医院等不同级别的医疗机构，为慢性病患者提供连续性和综合性的医疗服务。
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继续现
治疗方案
3个月时
随访
建议转
诊
2周内
随访转诊 情况
如有危险体征，须立即转诊,2周内随访转诊情况。
指导患 者和家属 如何配合
治疗
告诉家 属出现何 种异常应
立即复诊
有针对 性的康复
指导
填写相 应健康档 案
重性精神疾病年度体检
在患者病情许可的情况下，征得监护人 与患者本人同意后，每年进行1次健康检 查。
２型糖尿病筛查服务要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，
对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社
区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连 续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区 社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者。掌握辖 区内居民2型糖尿病的患病情况。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务 人员的生活方式指导。
高血压病人筛查
辖区内35 岁及以上 常住居 民，每年 在其第一 次到乡镇 卫生院、 村卫生 室、社区 卫生服务 中心 （站）就 诊时为其 测量血压
第一次发 现收缩压 ≥140mmH
g和 （或） 舒张压 ≥90mmHg
去除可 能引起 血压升 高的原 因，复 查非同 日3次血 压
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和 作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
高血压患者的随访流程图
辖区内 35 岁以上 确诊的 原发性 高血压 患者
二、建立居民健康档案是各项惠民补助、保健、医疗、报销政 策落实的根据。如婴幼儿基础免疫免费接种、孕妇免费发放叶 酸，慢性病人可获得免费定期访视管理等。
三、建档后，根据最新动态及时更新档案资料，以便及时发 现高危人群和高血压、糖尿病等慢性病人。
四、可以享受国家免费健康教育、免疫规划、孕产妇保健、 儿童保健、慢性病管理等共11项基本公共卫生服务项目。
按期随访
初次出现血压控制不 满意即收缩压 ≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下 同或有药物不良反应
调整药 物，2周 时随访
·连续2次随访血压控 制不满意
·连续2次随访药物不 良反应没有改善
·有新的并发症出现 或原有并发症加重
建议转 诊，2周内 主动随访 转诊情况
告诉所有接受 随访的高血 压患者
四（二）、2型糖尿病患者的社区管理服务规范
服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
２型糖尿病筛查
对入户建档随访或者门诊接诊中发现的2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康 教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖 和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员 的生活方式指导。
糖尿病筛查人数≥500人/万居民·年
重性精神疾病社区管理的目的
提高患者对治疗的依从性，减少病情复 发，减少肇事肇祸，促进患者的社会功 能康复，从而降低精神疾病造成的家庭 和社会负担，促进社会和谐。
建立重精健康档案
定期通过精神病防治机构、派出所、街道居委 会收集了解辖区内新发现重精人员情况，及时 新建健康档案。
在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需 要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗 机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行 一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个 人基本信息外，还包括患者个人信息补充表。
3、单位名称太长。 4、满足不了群众日益增长的医疗服务需求。
三、慢病管理的基础
★建立居民健康档案
要通过多种渠道获取局面的 基本信息：下社区或者下乡、 到办事处或者乡镇打印名单、 找医保新农合中心要数据、到 上级医院寻找诊疗记录等等。
建立健康档案的好处
一、根据国家相关政策，所有医疗卫生机构今后要实现联网， 居民建立健康档案后，到医院就诊一刷卡，以往的病史及治疗 等情况会一目了然实行“一卡通”，改变了原先的看病模式， 节约医疗资源。
2周时随访
稳 定
基 本 稳 定
或精神 病症、 自知力 、社会 功能至
对对对对对对对对对对 对对对对对对对对对对 对对对对对对对对对对
少一方
面较差
对对对对 对对对对 对对对对 对对对
对对对对对 对对对
2周时随访
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
无 效
不
危险性3对 5级或精神病症状明显
稳
、自知力缺乏、有急性药物不良
定
反应或严重躯体疾病
对症治疗 建议转诊 2周内随访
目标：实现建档率100%
我中心从2007年底就开始开展 为本辖区社区居民建立健康档案， 经过多面摸索和努力，慢慢让居民 认识并能够积极参与到主动建立建 档档案的行列中，截止2013年底， 我辖区居民的建档率达80%以上。
入户为居民免费测量血糖
和平里社区的张叔叔在多次接受我们的慢病服务 后对我们说“住在通北很幸福”
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
按期随 访
调整药 物，2 周内随 访
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
四、各种慢病管理的规范
让辖区残疾人也享受到每年的免费体检
精神病管理知识培训
全科医师签约服务现场
四（一）、高血压患者健康管理服务规范
对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者
高血压病人筛查
1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次就 诊时为其测量血压。（首诊测血压）
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后 预约其复查，非同日3次血压高于正常值，可初步诊 断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊， 2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者 纳入高血压患者健康管理。
若高于正 常，即收 缩压 ≥140mmH g和 （或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建议转诊 至上级医院，2周内 随访转诊情况
高危人群
若确诊高 血压
纳入高血压 患者管理
若正常，即 收缩压 <140mmHg且 舒张压 <90mmHg
告诉居民要 保证每年至 少测量1次 血压
建议其至少每半年测量 1次血压，并接受医务 人员的生活方式指导
重性精神疾病随访
检查有无危
重情况发生
对 对 对 对 对
对对对对对 检查患者的
精神症状 阳性症状 阴性症状 自知力
检查患者
躯体疾病 饮食情况 睡眠情况 社会功能状 况 相关实验室 检查
稳
危险性0级且无
定
其他异常
继续现治疗方案 3个月时随访
危险性 1对 2级
对对对对 对对对对 对对对
对对对对对对 对对对对对对 对对对对
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特 色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
２型糖尿病随访流程图
辖区 内35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
评估上次就诊 到此次就诊期 间症状
并存的临床 症状
最近一次各 项辅助检查结 果
测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动
生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等
服药情况
根据 评估 结果 进行 分类 干预
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
· 出现哪些异 常时应立即 就诊
· 进行针对性 生活方式指 导
· 每年应进行1 次较全面健 康检查
高血压治疗目标
高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管 并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性 心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的 临床疾病。
降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张 压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的 收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步 降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病 或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以 将血压降至130/80mmHg以下。伴有严重肾脏疾病或 糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应 按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60mm Hg的 冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降 压达
与市福康医院合作，安排重性精神疾病 患者到福康医院进行1次健康检查，内容 包括一般体格检查和视力、听力、活动 能力的一般检查，血压、血糖、血常规、 尿常规、肝功、肾功、血脂、心电图等 检查。
健康教育、生活指导
每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及 其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训 练等方面的康复指导。
高血压管理服务要求
（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未
能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服
务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。