医疗不良事件登记表
医疗安全不良事件登记本模板
医疗安全不良事件登记本一、基本信息1.医院名称：_____________________2.登记本编号：_____________________3.登记日期：_年_月_日至_年_月_日二、不良事件定义医疗安全不良事件是指在医院内发生的、非预期的、可能导致患者伤害或死亡的事件，包括但不限于医疗差错、药物不良反应、设备故障、院内感染等。
三、不良事件报告流程1.发现不良事件：医疗人员在发现不良事件后应立即采取必要的紧急措施，以减轻或消除对患者的影响。
2.初步评估：对事件进行初步评估，确定是否需要立即报告。
3.填写报告：使用本登记本详细记录不良事件的相关信息。
4.提交报告：将填写完整的登记本提交给医院的医疗安全管理部门。
5.事件调查：医疗安全管理部门对提交的不良事件进行调查，并采取必要的预防措施。
四、不良事件登记表序号发生日期事件类型涉及科室事件简述患者信息处理措施报告人审核人1 _________ ___________________________________________________________2 _________ ___________________________________________________________3 _________ ___________________________________________________________………………………五、患者信息保护在记录和处理不良事件时，必须严格遵守患者隐私保护的相关规定，不得泄露患者的个人信息。
六、保密承诺所有参与不良事件报告和处理的人员必须对事件信息保密，未经允许不得对外披露。
七、附则1.本登记本由医院医疗安全管理部门负责管理。
2.本登记本的填写和使用应遵循医院的相关规定和流程。
3.本登记本的解释权归医院所有。
八、审核与存档1.审核：医院医疗安全管理部门负责对登记本的填写内容进行审核。
医疗不良反应报告登记表范本
医疗不良反应报告登记表范本一、患者资料1. 姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________联系方式：____________________家庭住址：____________________2. 预期治疗疾病或作用：____________________诊断结果：____________________治疗方案：____________________二、医疗器械信息1. 医疗器械名称：____________________型号：____________________规格：____________________生产厂家：____________________销售商家：____________________2. 使用时间：____________________使用频率：____________________使用方法：____________________三、不良反应信息1. 不良反应发生时间：____________________不良反应表现：____________________不良反应程度：____________________2. 不良反应持续时间：____________________是否需要治疗：____________________治疗措施：____________________3. 不良反应导致的后果：____________________患者恢复情况：____________________四、不良事件报告人信息1. 报告人姓名：____________________职务：____________________联系方式：____________________2. 报告时间：____________________报告单位：____________________五、不良反应调查与分析1. 调查人员：____________________调查时间：____________________调查结果：____________________2. 分析意见：____________________可能原因：____________________预防措施：____________________六、处理意见与措施1. 科室主任意见：____________________处理措施：____________________2. 医务科意见：____________________处理措施：____________________3. 主管院长意见：____________________处理措施：____________________七、其他信息1. 医疗器械使用说明书：____________________医疗器械检验报告：____________________2. 患者病历：____________________相关检验、检查结果：____________________3. 相关法律、法规、政策依据：____________________医疗不良反应报告登记表填写说明：1. 本表用于记录医疗器械使用过程中出现的不良反应情况，以便于及时发现和处理潜在的安全隐患。
医疗(安全)不良事件登记表
XX县人民医院医疗(安全)不良事件登记表
报告人：医师 技师 护士 其他
报告人签名：联系地址: 联系电话：
1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。
包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、潜在不良事件（potential adverse event）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。
3、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
4、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
5、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。
6、重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。
7、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。
医疗安全不良事件表
*报告日期： 年 月 日 时 分*事件发生日期：年月日时分
A. 患者资料*
性别：男、女
年龄：
职别：诊疗时间：年月日时源自分临床诊断：在场相关人员或相关科室：
B. 不良事件情况*
事件发生场所：急诊、门诊、住院部、医技部门、行政后勤部门、其它
不良后果：无、有（请写出）- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
□医疗技术检查事件：检察人员无资质、标本
丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通
错误；迟报、漏报、错报结果等
□基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、
未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧
烫伤事件等
□医护安全事件：包括针刺、锐气刺伤、
接触化疗药、传染病等导致损害的不
良事件；
□不作为事件：医疗护理工作中意发现
等
□放射安全事件：如放射线泄露、放射性
物品丢失、未行防护、误照射等
□诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未
按要求记录、记录内容失实或涂改、
无资质人员书写记录等
□知情同意事件：如知情告知不准确、未
行知情告知、未告知先签字同意、告
知与书面记录不一致、未行签字同意
等
□非预期事件：非预期重返ICU或延长住院
时间。
事件经过（可另加附页）：
C.不良事件类别*
□信息传递错误事件：医师、护理、医技判
定意见错误医嘱错误（口头及书面）、
其他传递方式错误
□治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量
等选择错误；不认真查对事件
□方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、
时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消
医疗(安全)不良事件登记表格模板
--..--XX县人民医院医疗 (安全 )不良事件登记表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A．患者资料1.患者姓名：2.年龄：3.性别：□ 男□ 女4.病区床号病案号5.临床诊断：6.在场相关人员 :B．不良事件情况6．事件主要表现：7．事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它:C．不良事件类别一般事件病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。
检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。
麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误 ,麻醉过程中不认真观察病情变化。
医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
管路事件：如管路滑脱、自拔事件。
输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
重大事件特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。
跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。
公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。
治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
患者不满：患者或家属对工作人员不满。
非预期事件：非预期重返ICU 或延长住院时间。
患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
--..--针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信件；息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物读错误或沟通不良。
不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。
其它事件：非上列之异常事件。
医疗安全(不良)事件报告表(报医务部用表)
医疗安全（不良）事件报告表
何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
3.Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
4.Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
5.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
6.Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
7.﹡为必填项。
医疗安全不良事件登记表
医疗安全不良事件报告登记表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分1．患者姓名：性别：年龄：岁职业：诊疗时间：年月日时分2.临床诊断：3.在场相关人员或相关科室:4．事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它5．不良后果：无有（请写出）：6. 事件经过(可另加附页):7．不良事件类别信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等。
营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。
医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件；不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件其它事件：非上列之异常事件。
报告人（也可不具名）：身份：中层领导（）、群众（）8．导致事件的可能原因：9．当事科室对事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：科主任或护士长签名：时间：20 年月日时10．主管部门意见:负责人签名：时间：20 年月日时11．建议持续改进措施：医教科长签名：时间：20 年月日时1、不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
医疗安全不良事件登记本模板
医疗安全不良事件登记本模板基本信息- 事件日期：____年__月__日- 事件时间：__时__分- 报告人姓名：______________- 报告人职务：______________- 报告人联系方式：______________事件描述- 事件发生地点：______________- 涉及患者信息：- 姓名：______________- 性别：男 / 女- 年龄：______岁- 住院号/门诊号：______________- 事件类型（请勾选）：- 医疗错误- 药物不良反应- 手术并发症- 医疗器械故障- 其他，具体为：______________- 事件经过简述：---------事件影响- 对患者的影响：- 无显著影响- 轻微影响，需观察- 中度影响，需治疗- 严重影响，有生命危险- 已采取的措施：- 立即处理措施：______________- 后续跟踪措施：______________原因分析- 直接原因：______________- 间接原因：______________- 根本原因：______________- 可能的预防措施：______________整改措施- 短期措施：______________- 长期措施：______________- 责任部门/个人：______________- 预期完成时间：____年__月__日事件跟进- 跟进责任人：______________- 跟进记录（请按时间顺序填写）：- 时间：年__月__日，内容：__________- 时间：年__月__日，内容：__________- ...- 最终结果：- 患者状况：______________- 整改效果：______________签字确认- 报告人签字：______________- 日期：____年__月__日- 负责人审核签字：______________- 日期：____年__月__日---请根据具体情况填写上述信息，并确保所有数据的准确性和完整性。
医疗安全不良事件报告表
□医患沟通事件：未行知情告知、告知不准确、不及时；未告知先签字同意；告知与书面记录不一致；未行签字同意；语言冲突、行为冲突等；患者或家属对工作人员不满意。
□手术、介入、导管相关事件：手术患者、部位、术式选择错误；术中术后并发症或意外死亡；非计划再次手术；手术或介入器械遗留在体内；麻醉相关事件；导管脱落、堵塞、断裂、连接错误等。
报告人：□医师□技师□护理人员□其他
当事人的类别：□本院□进修生□学生□不详
职称：□高级□中级□初级□士级
报告人签名：科室：联系电话：
备注：此表一式两份，一份上报质控科，一份上报相关职能部门（医疗质量安全(不良)事件上报医务科，护理安全(不良)事件上报护理部，感染相关安全(不良)事件上报院感科，药品安全(不良)事件上报药剂科，输血安全(不良)事件上报输血科，器械、设备安全(不良)事件上报设备科，设施安全(不良)事件上报总务科，服务及风纪安全(不良)事件上报政工科，治安（不良）事件上报保卫科）。
医疗安全（不良）事件报告表
*报告日期：年月日时分*事件发生日期：年月日时分
A.患者资料*
性别：男、女
年龄：
科室：
入院时间：年月日时
临床诊断：
B.不良事件情况*
事件发生场所：□急诊□门诊□病房□医技部门□行政后勤部门□其他
事件发生对病人或家属的影响：
□潜在不良事件□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害□死亡
事件经过（包括事件发生前病人的状况、事件发生详情及事件发生后病人情况）：
C.不良事件类别*
□一般诊疗事件：
1、诊断不当：误诊、漏诊、诊断不及时。
医院医疗不良事件报告表
医院医疗不良事件报告表医院医疗不良事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A。
患者资料1.患者姓名：2.年龄：3.性别：□男□女4.病区床号。
病案号：5.临床诊断：6.在场相关人员：B。
不良事件情况6.事件发生主要经过：7.事件发生场所：□急诊□门诊□病区□医技部门□行政后勤部门□其他：C。
不良事件类别一般事件□重大事件病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。
检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件。
手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。
麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变化。
医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
管路事件：如管路滑脱、自拔事件。
输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件。
药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。
医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。
跌倒事件：因意外跌至地面或其他平面。
公共设施事件：医院建筑、通道、其他工作物、有害物质外泄等相关事件。
治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
患者不满：患者或家属对工作人员不满。
非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。
患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判断错误或沟通不良。
不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。
其他事件：非上列之异常事件。
D。
医疗安全不良事件登记表
医疗安全不良事件报告登记表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分1．患者姓名：性别：年龄：岁职业：诊疗时间：年月日时分2.临床诊断：3.在场相关人员或相关科室:4．事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它5．不良后果：无有（请写出）：6. 事件经过(可另加附页):7．不良事件类别信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等。
营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。
医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件；不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件其它事件：非上列之异常事件。
1。
2020医院台账-医疗安全不良事件登记本 登记表
医疗安全不良事件报告登记表
报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分
医疗安全不良事件报告登记表
1、不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
医疗安全不良事件报告表
中心医院医疗安全（不良）事件报告表
1.不良事件定义：(medical adverse event)是指在医疗诊疗过程中以及医院运行过程中，任何可能影响
病人的诊断结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常进行和医务人员人身安全的因素和事件。
2.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
3.Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
4.Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中，是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损
害。
5.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微
后果而不需要任何处理可完全康复。
6.Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。
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1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时等。
2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
4、辅助诊查问题：包括报患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术等。
事件最终结果：
时间发生后，立即停止安排明日的手术，延期手术，将患者床头柜的药物让患者家属全数拿走，并再次严重警告患者住院期间外来药物未经医生同意不要擅自服用
了结时间：2017年07月05日
以上内容由医务股填写
备注：遇到各种意外事件造成患者严重伤害、死亡的紧急情况（如意外坠楼、术中死亡等），先电话报告（87686028），然后及时书面报告。
简要诊疗经过：患者于2017-06-29因“跌伤致左髋部肿痛伴活动障碍10小时”，入院后完善相关检查：血常规、生化、凝血功能，心电图；颅脑及胸部CT，彩超，左股骨CT＋三维重建，颅脑MRI；2.皮牵引制动；防褥疮护理及促进骨折愈合、抗感染等对症支持治疗；3.择期手术。
医疗不良事件类型（具体分类见附表）：7其他问题：患者术前私下服抗凝药
患者目前状况：患者无明显不适
医疗不良事件描述：术前患者私下服药抗凝药物，被主管医生发现。
处理情况简述：1.予患者及其家属作详细的病情交代及处理方案，患者及家属表示理解并遵医嘱执行；2.推迟手术时间。
以上内容由科室填写
收到报告时间：2017年07月05日
事件处理分析：患者入院时未向主管医生交代具体服用药病史，住院期间患者及其陪护家属未能配合医生治疗，术前私下服用抗凝药，被主管医生发现。
附件2
东莞市谢岗医院医疗不良事件报告表
报告时间：2017-07-05报告人：郑继川
科室：外二科床号：26住院号：91363
姓名：谢牛妹性别：女年龄：75岁
主管医生：郑继川主要当事人：郑继川
入院时间：2017年06月29日手术时间：-
诊断：1.左股骨粗隆间粉碎性骨折2.右股骨粗隆间骨折术后骨性愈合内固定物存留3.重度骨质疏松症4.双侧额顶叶、放射冠、基底节区、右侧丘脑、右侧小脑半球多发缺血灶.腔隙性脑梗塞.脑梗塞后遗症5.脑白质病 脑萎缩6.阵发性房颤.冠心病7.主动脉瓣钙化并轻度反流.左室舒张功能减退8.脂肪肝9.高尿酸血症10.左下肢静脉血栓形成
6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
7、其他导致医疗不良后果的事件。