压疮愈合评估表

合集下载

压疮愈合评估表完整版

压疮愈合评估表HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】压疮愈合评估表——PUSH 测评表姓名：性别：年龄：住院号：1. 评估范围分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等，并进行评分，3个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是否好转或恶化。

当存在多处压疮时，可在每个项目评分栏内标注①②③……等表示每处压疮，并标明分值，但每名评估者均应明确①②③……所指部位，以防影响评估准确性。

例：2. 评估频次：院外带入压疮患者入院时、住院患者项目评分及依据日期及各项目得分压疮面积长×宽（cm 2）0 0 1 ＜ 2 渗液量 0无1 少量2 中量3 大量创面组织类型闭合 1 上皮组织 2 肉芽组织 3 腐肉 4 坏死组织总分评估者发生压疮初次评估时进行首次PUSH评分；压疮患者住院期间每周进行评估至少1次；压疮痊愈时或住院期间压疮未愈者于出院时进行出院评估。

3.压疮面积（长×宽）：以患者身体的头至脚为纵轴，与纵轴垂直为横轴，以纵轴最长值表示伤口的长度，横轴最长值表示宽度，计算长×宽以估计伤口的面积（单位cm2）。

4.渗液量：在揭出敷料未进行创面清洗或擦拭之前评估渗液量。

5.创面组织类型：4分—坏死组织：黑色、棕色、棕黑色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘，与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。

3分—腐肉：黄色或白色组织以条索状或者浓厚结块粘附在伤口床，也可能是粘液蛋白。

2分—肉芽组织：粉色或牛肉色组织，有光泽，湿润得像颗粒状表面。

1分—上皮组织：浅表性溃疡，有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘，或如数个小岛分散在溃疡表面。

0分—闭合或新生组织：伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。

护理部。

手术室压疮评价标准

手术室压疮评价标准
1. 压疮分期，根据压疮的严重程度，一般分为Ⅰ期至Ⅳ期。

Ⅰ
期压疮表现为皮肤发红，不褪色，可能伴有瘙痒或疼痛；Ⅱ期压疮
表现为皮肤破裂，形成浅表溃疡；Ⅲ期压疮表现为溃疡深及皮下组织；Ⅳ期压疮表现为溃疡侵及肌肉和骨骼。

2. 压疮面积和深度，评估压疮的面积和深度，以确定损伤程度
和治疗方案。

3. 压疮周围皮肤情况，观察周围皮肤是否有水肿、红肿、渗液
等情况，以判断压疮的扩散情况。

4. 压疮愈合情况，对已经形成的压疮进行愈合情况的评估，包
括愈合程度、愈合速度等。

5. 压疮的病因分析，评价患者形成压疮的原因，包括持续压力、摩擦、湿度等因素，以便制定预防和治疗措施。

6. 患者的疼痛和不适感，评价患者在压疮部位的疼痛和不适感，以便及时缓解症状。

总的来说，手术室压疮评价标准旨在全面评估患者的压疮情况，包括压疮的分期、面积和深度、周围皮肤情况、愈合情况、病因分
析以及患者的症状，以便制定个性化的治疗方案和预防措施，提高
患者的生活质量和促进康复。

Braden评分表

轻度危险（15-16分）
中度危险（13-14分）
高度危险（≤12分）
⑴每2-4小时翻身一次 ⑵帮助患者进行最大限度的身体移动 ⑶保护受压部位，使用减压装置 ⑷处理危险因素的存在 ⑸告知患者及家属 ⑹报告护士长并每周评分 2次
2020/3/10
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
• 2分：有潜在问题。躯体移动乏力。或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置。偶尔会滑落下来。
• 3分：无明显问题。能独立在床上或椅子上移动并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是能保持良好的位置。
2020/3/10
预防措施
轻度危险（15-18分）
中度危险（13-14分）
高度危险（≤12分）
⑴每2-4小时翻身一次 ⑵帮助患者进行最大限度的身体移动 ⑶保护受压部位，使用减压装置 ⑷处理危险因素的存在 ⑸告知患者及家属 ⑹报告护士长并每周评分 2次
2020/3/10
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
• 3分：轻度受限。对其讲话有反应，但不是 2020/3/10
Braden 压疮风险评估量表使用指南
潮湿皮肤处于潮湿状态的程度。
• 1分：持久潮湿。由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。
• 2分：非常潮湿。皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班至少换一次。
• 3分：偶尔潮湿。每天大概需要额外的更换1次床单。 • 4分：很少潮湿。通常皮肤是干的，常规更换床单即可。

Braden评分表

Braden评分法适用于
卧床患者截瘫患者大小便失禁患者坐轮椅患者大手术后患者营养不良危重病患者意识不清患者任护士评估记录。评分结果≤12分需填写报告表并上报。再次评估： ⑴评分结果13-16分每周2次评分，此后根据病情进行评估 ⑵ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录 ⑶评分结果≤9分者每班评估并记录。 ⑷病情变化时要随时评估。
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
沫敷料或软枕，保护受危相同险 ⑸填写高危压压部位，处理危险因素疮报告表，24小时内上 ⑶根据病情进行身体移
报护理部 ⑹每日进行评动
分，≤9分每班评估 ⑷告知患者及家属并签
⑺床头挂防压疮警示卡名
⑻严格进行床边交接制 ⑸报告护士长并每周评分
3分：营养摄入适当。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大部分营养所需。
4分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充。
Braden 压疮风险评估量表使用指南
评分
Braden评分法
优势
Braden评分法不足
有明显的预测价值计分标准详细可操作性强护士容易掌握
⑴营养指标只包含了摄入部分，对营养代谢障碍和吸收不良等情况无法体现。 ⑵拒绝翻身和强迫体位的病人不适合用Braden评分。 ⑶特殊用药（去甲肾上腺素的静滴），病情的危重程度，贫血，住院天数（﹥12天）等特异性不高。
难免压疮是指虽经精心护理，但因病人一些自身条件(如严重水肿、恶液质、有医嘱禁翻身等)，还是难免要发生的压疮。

中文版DESIGN-R压疮愈合过程评估量表

E 0无
E 6 重度: 需要每日换药‎ 两次以上
1 轻度: 不需要每日换‎ 药
3 中度: 需要每日换药‎
大小 S:皮肤损伤的面‎ 积(长 X 宽).伤口的最长距‎ 离为“长”; 垂直于“长轴”的最长距离为‎ “宽”
S 0无
S 15 大于 100c‎ m2
3 小于 4cm2
6 大于 4cm2 ，,小于 16cm‎ 2
6 坏死组织较硬‎、厚，并紧贴于伤口‎
疱 P: 除了溃疡面之‎外的整个感染‎ 区域, 包括疱
P0无
P 6 小于 4cm2
9 大于 4cm2 ，,小于 16cm‎ 2
12 大于 16cm‎ 2，,小于 36cm‎ 2
日期 / / / / / /
部位：骶尾部，坐骨，大转子，足跟部，其他（）
24 大于 36cm‎ 2
总计
8 大于 16cm‎ 2，,小于 36cm‎ 2
9 大于 36cm‎ 2，,小于 64cm‎ 2
12 大于 64cm‎ 2，,小于 100c‎ m2
感染 I
I 0无
I 3 局部感染体征‎ (例如, 脓液和恶臭)
1 炎性体征(伤口周围红肿‎ 热痛)
9 系统症状, 例如发烧
肉芽组织 G:
G 0 伤口基本愈合‎难以判断肉芽‎ 组织多少
G 4 新鲜肉芽组织‎ 大于或等于 10%, 小于 50%
1 新鲜肉芽组织‎ 大于或等于 90%
5 新鲜肉芽组织‎ 小于 10%
3 新鲜肉芽组织‎ 大于或等于 50%, 小于 90%
6 没有新鲜肉芽‎ 组织
坏死组织 N: 当坏死组织和‎正常组织同时‎ 存在,以较多者为主‎
N0 无
N 3 坏死组织较柔‎ 软

Braden评分表

Braden 压疮风险评估量表使用指南
营养平常的食物摄入模式。
1分：营养重度摄入不足。从来不能吃完一顿饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白质，很少摄入液体，没有摄入流质饮食，或者禁食或清夜摄入或输液输入大于5天。
2分：可能营养摄入不足。很少吃完一顿饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白质摄入3份。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或管饲。
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
沫敷料或软枕，保护受危相同险 ⑸填写高危压压部位，处理危险因素疮报告表，24小时内上 ⑶根据病情进行身体移
报护理部 ⑹每日进行评动
分，≤9分每班评估 ⑷告知患者及家属并签
⑺床头挂防压疮警示卡名
⑻严格进行床边交接制 ⑸报告护士长并每周评分
高度危险（≤12分）
⑴每2-4小时翻身一次 ⑵帮助患者进行最大限度的身体移动 ⑶保护受压部位，使用减压装置 ⑷处理危险因素的存在 ⑸告知患者及家属 ⑹报告护士长并每周评分 2次
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
沫敷料或软枕，保护受危相同险压部位，处理危险因素 ⑸填写压疮预警报告表 ⑶根据病情进行身体移
Braden 压疮风险评估量表使用指南
潮湿皮肤处于潮湿状态的程度。
1分：持久潮湿。由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。
2分：非常潮湿。皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班至少换一次。 3分：偶尔潮湿。每天大概需要额外的更换1次床单。 4分：很少潮湿。通常皮肤是干的，常规更换床单即可。

压疮愈合评估表

【压疮愈合评估表】
患者姓名：病历号：压疮部位：
使用说明：
压疮愈合评估表用于压疮的观察和测量，分别观察和测量压疮的创面、渗出和创口床组织类型等，并进行评分，3个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是否好转或恶化。

压疮面积（长×宽）：以患者身体的头至脚为纵轴，与纵轴垂直为横轴，以纵轴最长值表示伤口的长度，横轴最长值为宽度，计算长×宽以估计伤口的面积（单位cm²），不要猜测，一定要使用厘米尺和同一种方法实际测量。

渗液量：揭除敷料，并在清洗或擦拭之前评估渗液量，分为无渗液、少量渗液、中量渗液和大量渗液。

创面组织类型：
4分—坏死组织：黑色、棕色、棕褐色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘，与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。

3分—腐肉：黄色或白色组织以条索状或者浓厚结块粘附在伤口床，也可能是粘液蛋白。

2分—肉芽组织：粉色或牛肉色组织，有光泽，湿润得颗粒状表面。

1分—上皮组织：浅表性溃疡，有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘，或如数个小岛分散在溃疡表面。

0分—闭合或新生组织：伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。

(完整版)压疮评估报告／护理记录表

高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表表:2科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要:压疮伤口评估: 压疮部位大小(cm xcm)深度(cm xcm)压疮分期潜行分泌物伤口颜色□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑院内发生原因:压疮伤口处理及治疗对策:□避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换□给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗□给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次□2h更换一次体位。

移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉□座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖□坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料□手术治疗：□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理□物理治疗：□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸□其他护理专家会诊意见:会诊专家签字: 日期: 年月日追踪确认结案原因:□好转□痊愈□出院□转至科室____________ □死亡结案日期: 年月日备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。

2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。

3、压疮分4期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期高危人群压疮评估表表:1科室：床号：病人姓名：性别年龄：住院号：诊断：入院日期：难免压疮发生评估压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者，请在相应条目前打钩。

□强迫体位，严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L□昏迷意识淡漠□高龄或≥75岁□骨盆骨折□心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁：□呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿□代谢紊乱□糖尿病□药物:镇静剂/类固醇□其他重要脏器衰竭压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评分：分注:评分在15-18分提示轻度危险,13-14分提示中度危险,10-12分提示高度危险,9分以下提示极度危险。

Braden评分表

评分内容 1分 2分 3分 4分评分
1.感知能力
2.潮湿程度 3.活动能力
完全受限
持续潮湿卧床
大部分受限
常常潮湿坐椅子
轻度受限
偶尔潮湿偶尔步行
未受损害
罕见潮湿经常步行
4.移动能力 5. 营养摄取能力
6. 摩擦力和剪切力
完全受限
非常差存在问题
非常受限
可能不足潜在问题
轻微受限
适当不存在问题
翻身！
伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤
口部位受压！
3分：营养摄入适当。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大部分营养所需。
4分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充。
Braden 压疮风险评估量表使用指南
转变率：
如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU。通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则，PU发生率可降至11.5%。已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。
世界上许多医疗机构采用 Braden评分法针对危险因素采取措施预防压疮，使压疮的发生率下降50%-60%。难免压疮是指虽经精心护理，但因病人一些自身条件(如严重水肿、恶液质、有医嘱禁翻身等)，还是难免要发生的压疮。
3分：轻度受限。对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感，或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。 4分：未受损害（没有改变）。对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。

压疮评分标准

压疮预测评分表建议采取防护措施评分≤21分，申报难免压疮，上报时护士长签名并组织核心小组讨论再次评分。

护理措施：A、保持床单位整洁干燥B、保证翻身频率，至少Q2h翻身C、气垫床或海绵垫D、骨突部位使用保护垫E、加强营养摄入F、采取防潮湿/失禁措施G、悬挂警示牌H、使用减压贴I、换药J、氧疗K、加强健康教育手术室压疮预测评分表特殊手术因素:1.全麻俯卧位时，患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削，加3分2.控制性降压、低温麻醉，加3分;3.其它情况（如休克、水肿、严重创伤）酌情加1-4分评估值：0～17危险；18～22高度危险；≥23极度危险。

2.体质指数BMI=体重（kg）/身高（m）2压疮分值段预防措施一、25—30分值段1、必须使用气垫床、软枕、翻身单、减压贴等压疮保护性用具2、定时翻身，扣背，侧卧时侧倾30°，避免60°直立；3、保持床铺平整、无屑，穿棉质衣；长期卧床者给予倒穿衣不系扣；4、保持皮肤清洁柔润；避免尿不湿直接与皮肤接触，使用棉质松软尿垫；5、检查各种导线、管路是否打折或压于身下；6、根据病情给予合理饮食，保证摄入；7、班班交接受压部位；8、出现难免压疮时建立压疮登记本。

二、21---24分值段1、根据病情适当缩短翻身时间，骨隆突处垫软枕保护，足跟悬空，头枕减压贴；2、建翻身卡，容为床号、、年龄、翻身时间、体位、皮肤情况、保护性用具、交班双签名；3、易受压部位的皮肤，如枕后、骶尾、骨隆突、足跟处，应随时检查有无异样。

三、≤20分值段1、避免损伤皮肤，床档、便器用毛巾包裹；使用呼吸机、冰帽时，与皮肤接触部位用干毛巾保护；2、取被迫体位时，受压处皮肤给予压疮敷料预防性保护；3、避免一切不良因素对皮肤的刺激，如纽扣、导联线、呼吸机管路等。

4、保护好约束部位的皮肤，松紧适宜。

定时检查。

四、针对单项高危因素采取措施（一）、被迫取半卧位、端坐位时采取相应措施：1、病情相对允许时，尽量采取≤30°卧位；2、必须半卧位时摇起膝下支架，防止下滑，减少剪切力；把床单做成床罩，或将床单铺好后绑紧，减少剪切力；3、正确使用翻身单，方确，抬起再移动，避免拖拉拽，翻身后保持体位稳定；4、使用波动气垫床，维持皮肤柔润，清洁后涂擦无味乳液。

压疮评分标准83753

压疮预测评分表评分因素1分2分3分4分1、知觉感受完全受限非常受限轻微受限无受限对压力相关的不适做有意义反应的能力1、接受到疼痛刺激时，患者无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）2、绝大部分体表无法感知到疼痛刺激1、当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示2、全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激1、对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身2、一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常2、潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动患者时，患者的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次大约每天须更换床单两次皮肤通常是干燥的，依常规更换床单即可3、活动限制卧床可以坐椅子偶尔行走时常行走身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶然可在协助下，或不需要协助自行走动每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在病房内走动4、移动完全无法移动非常受限轻微受限未受限改变或控制体位的能力无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整5、营养非常差可能不足够足够非常好通常的进食型态1、从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来的1/3，水份摄取差，1、很少吃完送来的正餐，一般说来只能吃完送过来的1/2，偶一般能吃完每餐的 1/2以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔拒每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，未食用液体营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、蛋、奶制品等）2、无论个案是否接受静脉营养补充，持续以下任意情况五天以上：禁食或进食清流质饮食尔食用液体营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶2、所摄取的液态食物或管灌未达到理想需要量，如每日灌进食量少于1500千卡绝吃一餐，或管饲或肠外营养偶尔还吃点心，不需要营养补充品。

压疮伤口评估算

第五章压疮伤口护理的指引一、压疮伤口的评估（一）伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。

用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比里的25%、50%、75%、100%描述。

或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。

例如：压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底50%红色,50%黄色”。

全部黑色描述为“基底100%黑色”。

（见图5—1、5—2）图5—1基底50%红色,50%黄色（二）压疮伤口渗液的评估lo 渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。

①干燥:没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍； ②湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍； ③潮湿：可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍； ④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料； ⑤漏出:全层敷料已浸透并渗液溢出。

2o 渗液颜色的评估： ①肉芽组织的渗液是清澈；②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染； ③脓性渗液显示内有白细胞及细菌； ④绿色渗液显示绿脓杆菌感染；⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。

（三）压疮伤口测量1 .测量频率由伤口的类型决定： ①慢性伤口1次/I 〜2周②急性伤口1次/2〜4小时或每次换敷料时 ③测量压疮伤口最长和最宽的径线图5-4三维测量 ④不规则的伤口需多样测量脚 2 .二维测量面积（见图5-3）：长X 宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。

3o 三维面积的测量（见图5—4）：长X 宽X 深深：垂直于皮肤表面的深度图5-2基底100%黑色图5-3二维测量测量工具：探针、棉棒、换药钳/镶4.窦道、屡管、潜行的描述(见图5—5):①窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙能探到腔隙的底部/盲端。

②屡管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间饿通道。

③潜行:伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴.图5-5o窦道、屡管、潜行5.使用测量工具或参照物(见5—6〜图5—8)：图5-6伤口尺的测量图5-7棉棒的测量图5-8换药器械的测量二、各期压疮的护理措施1.I期压疮的处理方法(1)注意观察皮肤情况，如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，为I期压疮。

压疮评估标准

压疮评估标准压疮是指由于长期的压迫或者磨擦导致皮肤和组织损伤的一种常见的皮肤问题。

为了及时发现和评估压疮的程度，医疗机构和护理机构通常采用压疮评估标准来确定压疮的严重程度和治疗方案。

以下是一份详细的压疮评估标准，包括评估指标、评分标准和相关数据。

评估指标：1. 压疮的位置：记录压疮浮现的具体部位，如背部、臀部、脚踝等。

2. 压疮的类型：根据压疮的外观和特征，将其分为不同的类型，如压疮分期、深度等。

3. 压疮的大小：测量压疮的长度、宽度和深度，以确定其面积和严重程度。

4. 压疮的颜色：描述压疮的颜色，如红色、紫色、黑色等，以评估压疮的血液循环情况。

5. 压疮的渗出液：观察压疮渗出液的颜色、量和质地，以判断压疮的感染程度和愈合情况。

评分标准：根据压疮的严重程度和病情变化，可以使用不同的评分系统来评估压疮。

以下是一种常用的评分系统的标准：1. 压疮分期：根据压疮的深度和组织损伤程度，将其分为四个阶段：- I期：皮肤未破裂，但可能浮现红斑、疼痛和硬结。

- II期：表皮和/或者真皮损伤，可能形成水疱、溃疡或者浅表坏死。

- III期：皮肤和/或者皮下组织损伤，可能形成深层坏死或者溃疡。

- IV期：皮肤和/或者皮下组织严重损伤，可能影响肌肉、骨骼和支持组织。

2. 压疮面积：根据测量得到的压疮面积，将其分为不同的等级：- I级：压疮面积小于1平方厘米。

- II级：压疮面积介于1-10平方厘米。

- III级：压疮面积介于10-20平方厘米。

- IV级：压疮面积大于20平方厘米。

3. 压疮深度：根据测量得到的压疮深度，将其分为不同的等级：- I级：压疮深度仅限于表皮。

- II级：压疮深度达到真皮。

- III级：压疮深度穿透真皮，损伤皮下组织。

- IV级：压疮深度达到肌肉、骨骼或者支持组织。

相关数据：除了评估指标和评分标准外，还可以记录一些相关的数据来完善压疮评估标准：1. 病人的基本信息：包括姓名、年龄、性别、身高、体重等。

压疮评估标准

压疮评估标准标题：压疮评估标准引言概述：压疮是一种常见的、可预防的医疗并发症，对患者的康复和生活质量产生不良影响。

因此，对于压疮的评估标准至关重要，可以匡助医护人员及时发现和处理压疮，减少患者的痛苦和并发症的发生。

本文将介绍压疮评估标准的相关内容，匡助读者更好地了解和应用。

一、患者风险因素评估1.1 评估患者的年龄和性别：老年人和女性更容易患压疮。

1.2 评估患者的疾病情况：患有糖尿病、中风、肥胖等疾病的患者更容易患压疮。

1.3 评估患者的活动能力：长期卧床、行动不便的患者更容易患压疮。

二、皮肤评估2.1 观察皮肤颜色：皮肤发红、发紫、发暗等异常颜色可能是压疮的早期表现。

2.2 触摸皮肤温度：压疮部位可能比周围皮肤温度更高或者更低。

2.3 检查皮肤完整性：皮肤有无溃烂、破裂、水肿等现象。

三、疼痛评估3.1 观察患者是否有疼痛表现：患者可能浮现疼痛、灼热、刺痛等感觉。

3.2 问询患者疼痛程度：使用疼痛评分工具，了解患者的疼痛感受。

3.3 注意疼痛的持续时间和性质：疼痛可能持续或者间断，有时伴有其他症状。

四、压疮分级评估4.1 分级压疮的深度：根据压疮的深度分为四级，从浅表红斑到深部组织损伤。

4.2 评估压疮的面积：测量压疮的长宽、深度，计算压疮的面积。

4.3 观察压疮的愈合情况：定期观察压疮的愈合程度，调整治疗方案。

五、压疮护理评估5.1 评估压疮护理措施的有效性：观察患者的压疮是否有改善迹象。

5.2 评估压疮护理的安全性：避免使用刺激性药物或者方法，保护患者皮肤的完整性。

5.3 评估患者对压疮护理的接受程度：根据患者的反馈调整护理方案，提高患者的治疗依从性。

结论：压疮评估标准是预防和治疗压疮的基础，通过对患者风险因素、皮肤状况、疼痛感受、压疮分级和护理措施的评估，可以及时发现和处理压疮，减少患者的痛苦和并发症的发生。

医护人员应根据标准规范操作，提高患者的治疗效果和生活质量。

压疮评分标准

压疮评分标准压疮，又称褥疮，是指由于长时间的压迫、摩擦或者剪切力作用于皮肤和皮下组织而引起的损伤。

压疮是一种常见的医院获得性疾病，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。

因此，对于压疮的评分标准十分重要，它能够帮助医护人员及时、准确地评估压疮的严重程度，采取相应的预防和治疗措施。

压疮评分标准主要包括以下几个方面：1. 压疮的分期，根据压疮的严重程度，通常将其分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。

Ⅰ期压疮表现为皮肤发红，但未破损；Ⅱ期压疮表现为皮肤破损，形成浅表溃疡；Ⅲ期压疮表现为皮肤和皮下组织损伤，形成深部溃疡；Ⅳ期压疮表现为皮肤和组织严重损伤，甚至骨骼和肌肉受累。

2. 压疮的面积，评估压疮的面积大小，通常以压疮面积的长度、宽度和深度来进行评估。

面积越大、深度越深的压疮，其严重程度也越高。

3. 压疮的愈合情况，对于已经形成的压疮，评估其愈合情况也是评分标准的重要内容。

愈合不良的压疮可能会引发感染、并发症等严重后果，因此及时评估其愈合情况，采取相应的治疗措施十分重要。

4. 压疮的疼痛程度，疼痛是压疮患者常见的症状之一，评估压疮的疼痛程度有助于医护人员制定相应的疼痛管理方案，提高患者的舒适度。

5. 压疮的感染情况，压疮容易引发感染，严重影响患者的康复情况。

因此，评估压疮的感染情况，及时采取抗感染治疗措施，对于患者的康复十分重要。

综上所述，压疮评分标准是评估和治疗压疮的重要依据，通过对压疮的分期、面积、愈合情况、疼痛程度和感染情况等方面进行全面评估，可以帮助医护人员及时制定合理的治疗方案，提高患者的康复率，减少并发症的发生。

因此，医护人员需要熟练掌握压疮评分标准，提高对压疮患者的关注和护理水平，最大限度地减少压疮的发生和发展。

伤口评估

全身性评估
局部性评估
全身性评估的内容
年龄潜在性疾病
糖尿病贫血自身免疫性疾病恶性疾病血液循环系统功能营养状况肥胖感觉性或者运动性障碍性疾病心理状态全身用药情况
局部性评估
创面的类型以及其所处的愈合阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现湿润或者干燥脱水坏死组织量与肉芽组织的生长情况渗出物的特点与多少局部温度异物环境异物，如灰尘敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面的解剖部位
六查：作必要的诊断性检查（血液检查、血管检查、病理检查、血糖检查、细菌培养等）七记是记录评估结果和各种有价值的检查结果
最佳伤口处理方案的步骤
1
伤口评估全身性/局部性
4
辅助治疗原发病处理
2
确定伤口需求
3
5
选择合适产品
跟踪与教育
伤口护理5步法
伤口临床表现分类
黄色伤口：
伤口基底部为黄色，渗出多
伤口临床表现分类
黑色伤口：
伤口内有坏死组织，软、硬黑痂
伤口评估（wound assessment)
• • • • • • 伤口评估是伤口处理的开始应该贯穿整个治疗过程是一个动态过程关系到正确选择方法和敷料要求客观、准确、符合病人状况使用必要的工具
伤口局部评估
• 周围皮肤:
• • • • • • • 颜色弹性硬化水肿完整性浸润皮炎,糜烂.
• 病人的疼痛度:
从0（无痛）—10（最痛）来记录
伤口测量
二维面积:长宽
• 结痂伤口需先除去上
面结痂, 才可測得深
头
度

压疮braden评分

Braden评分制度----------评估内容
对新病人入院要评估皮肤完整性，对带入的压力性损伤要评估发生压力性损伤原因、压力性损伤部位、分期、大小、创面情况、渗液皮肤情况、疼痛等。评估分值及内容要记录在护理记录中。
压力性损伤的相关预防
一、适时体位变化
1侧卧位：使人体与床成≤30°角，并垫软枕 2平卧位：背部、膝部、踝部垫薄软枕，底部予软枕顶住，两腿之间放软枕 3俯卧位：胸部、膝部垫软枕 4坐椅子或轮椅上让患者每隔15分钟换体位，每隔1小时由护士帮助更换体位和转换
压力性损伤之全身治疗
1.积极治疗原发病 2.补充营养，给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素及微量元素的摄入。
对长期不愈的压力性损伤，可静脉滴注复方氨基酸溶液，低蛋白血症患者可静脉输入血浆或人血清蛋白，提高血浆胶体渗透压，改普皮肤血液循环：不能进食者采用全胃肠外营养治疗，保证每日营养物质供给以满足机体代谢需要 3.遵医嘱给于抗感染治疗，预防败血症发生 4.加强心理护理，消除不良心境，促进身体早日康复
Braden评分制度----------评估方法
1、对新入院和急诊抢救室、转科、术后、病情加重、麻醉未清醒及任何需卧床4小时以上的成人患者采用《 Braden 压力性损伤评估量表》进行评分，8小时内完成记录。
2、Braden评分：＞18分为无危险，15-18分低度危险，13-14分为中度危险， 10-12分为高度风险，9分以下为极高危。
3、住院和急诊抢救、留观室成人患者， Braden评分≤9分每班评估， Braden评分10-12分每天评估1次，评分13-23分每周评估1次，并做好记录。若有病情变化，随时评估，并做好记录。 Braden评分≤12分列为护理问题，住院患者或家属签署《高危压力性损伤/压力性损伤告知书》，并采取相应的护理措施实施重点预防。

压疮评分标准

压疮预测评分表取防护措施评分≤21分，申报难免压疮，上报时护士长签名并组织核心小组讨论再次评分。

护理措施:A、保持床单位整洁干燥 B、保证翻身频率,至少Q2h翻身 C、气垫床或海绵垫 D、骨突部位使用保护垫 E、加强营养摄入F、采取防潮湿/失禁措施G、悬挂警示牌 H、使用减压贴 I、换药 J、氧疗 K、加强健康教育手术室压疮预测评分表特殊手术因素:1.全麻俯卧位时，患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削，加3分2.控制性降压、低温麻醉，加3分；3.其它情况（如休克、水肿、严重创伤）酌情加1-4分评估值：0~17危险；18～22高度危险；≥23极度危险。

2.体质指数BMI=体重（kg）/身高（m）2压疮分值段预防措施一、25—30分值段1、必须使用气垫床、软枕、翻身单、减压贴等压疮保护性用具2、定时翻身,扣背,侧卧时侧倾30°,避免60°直立;3、保持床铺平整、无屑，穿棉质衣;长期卧床者给予倒穿衣不系扣;4、保持皮肤清洁柔润；避免尿不湿直接与皮肤接触,使用棉质松软尿垫；5、检查各种导线、管路是否打折或压于身下;6、根据病情给予合理饮食，保证摄入;7、班班交接受压部位；8、出现难免压疮时建立压疮登记本.二、21---24分值段1、根据病情适当缩短翻身时间，骨隆突处垫软枕保护，足跟悬空，头枕减压贴；2、建翻身卡，内容为床号、姓名、年龄、翻身时间、体位、皮肤情况、保护性用具、交班双签名;3、易受压部位的皮肤，如枕后、骶尾、骨隆突、足跟处，应随时检查有无异样.三、≤20分值段1、避免损伤皮肤，床档、便器用毛巾包裹；使用呼吸机、冰帽时，与皮肤接触部位用干毛巾保护；2、取被迫体位时，受压处皮肤给予压疮敷料预防性保护；3、避免一切不良因素对皮肤的刺激，如纽扣、导联线、呼吸机管路等.4、保护好约束部位的皮肤，松紧适宜。

定时检查。

四、针对单项高危因素采取措施（一）、被迫取半卧位、端坐位时采取相应措施：1、病情相对允许时,尽量采取≤30°卧位;2、必须半卧位时摇起膝下支架，防止下滑，减少剪切力；把床单做成床罩，或将床单铺好后绑紧,减少剪切力；3、正确使用翻身单，方法正确,抬起再移动，避免拖拉拽，翻身后保持体位稳定；4、使用波动气垫床，维持皮肤柔润，清洁后涂擦无味乳液。