缺血性心脏病的药物治疗

2、缺血性心脏病的临床表现（分型）

心肌梗死型冠心病：胸前区剧烈疼痛，休息和硝
酸甘油不能缓解，疼痛时间长达15min以上，心电图出 现异常Q波（时间延长，深度加深）和ST-T改变及血清 酶系（CPK/AST/LDH…）变化。

心力衰竭和心律失常型冠心病：心脏扩大，
心功能不全和心律失常。
猝死型冠心病
主要不良反应：胃肠道反应，脂溶性维生素缺乏， 并影响其他药物的吸收。
三、调血脂药物
6、常用调血脂药物
（4）烟酸：广谱调血脂药，可用于VLDL 和LDL增高的高三酰甘油血症和高胆固醇 血症。
不良反应较多：潮红，胃肠道反应，高血 糖，高尿酸，肝损害，胃溃疡，低血压等。
三、调血脂药物
6、常用调血脂药物
5、其他抗心绞痛药物

双嘧达莫：预防心绞痛发作 曲美他嗪：用于心绞痛和陈旧性心肌梗死 吗多明：防治心绞痛发作 卡波罗孟和乙氧黄酮：防治慢性心肌缺血及心 绞痛 尼可地尔：抗心绞痛和心肌梗死 中草药制剂
双嘧达莫对心肌缺血区血流量的影响
二、抗心绞痛药物
6、抗心绞痛药物的合理应用

根据心绞痛发病机制用药
二、抗心绞痛药物
4、钙拮抗药



防治心肌缺血的作用：
扩张冠状动脉，增加心肌血供
扩张外周血管，降低心脏前后负荷，抑制交感 神经末梢递质的释放，降低心肌耗氧量 抑制血小板功能，防止血栓形成 减轻钙超载，抑制氧自由基产生，保护缺血的 心肌细胞
二、抗心绞痛药物
4、钙拮抗药

治疗
慢性稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、 变异型（硝苯地平常与受体拮抗剂合用）
ABCDE综合防治：Aspirin and anti-angina agents, Blood pressure and receptor blocker, Cholesterol and Cigarettes, Diet and Diabetes, Education
二、抗心绞痛药物
6、抗心绞痛药物的合理应用 抗心绞痛药物的联合应用
不稳定型心绞痛：


诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久地降低；
心绞痛发生频率、严重程度和持续时间增加、出 现静息性或夜间性心绞痛； 胸痛放射至新的部位； 发作时伴有新的相关特征如心悸或呼吸困难；

原来能使稳定型心绞痛缓解的常规休息或舌下含 服硝酸甘油的方法只能暂时或不完全性地缓解症状。
一、概述
药物治疗（二级、三级预防）
抗心绞痛药物：硝酸酯类，β受体拮抗药，钙拮抗药 抗心肌梗死（抗血栓）药物：血栓溶解药，抗凝血 药，抗血小板 密度脂蛋白的药物
二、抗心绞痛药物
1、抗心绞痛药物的作用机制

缓解供氧和需氧的矛盾 降低心肌耗氧量（室壁张力，心率与射血时间， 心肌收缩力和收缩速度）： 舒张全身动静脉， 降低心脏的前后负荷；减慢心率；抑制心肌 收缩力 增加心肌供血： 扩张冠状动脉和侧支血管
二、抗心绞痛药物
2、硝酸酯类

耐受性 连续用药可出现耐受性，停药1-2周可消 失。 调整给药剂量，减少给药频率（采用最小 剂 量，间歇给药－－间歇时间大于8小 时）；补充含巯基的药物和食物。
硝酸酯类药物的比较
药物 给药 方法 舌下 静滴 一次用量 （mg） 0.3～0.6 5-10 起效时间 （分） 1～2 即刻 持续时间 （小时） 20～40分
冠状动脉狭窄为主的心绞痛：硝酸酯类， 钙拮抗药，受体拮抗药单用或联用
冠状动脉功能性痉挛为主的心绞痛：硝 酸酯类，钙拮抗药单用或联用
二、抗心绞痛药物
6、抗心绞痛药物的合理应用


根据心绞痛病情用药
心绞痛急性发作的控制：硝酸酯类，钙拮抗药


预防心绞痛的发作：硝酸酯类，钙拮抗药，受体 拮抗药单用或联用。
二、抗心绞痛药物
3、β受体拮抗药

治疗 稳定性和不稳定性心绞痛 心肌梗死

不良反应：
心脏抑制作用
诱发支气管哮喘 停药反应
二、抗心绞痛药物
3、β受体拮抗药

常用药物
普奈洛尔 （心得安 ） 阿替洛尔（氨酰心安） 美托洛尔(美托心安、倍它乐克） 氧烯洛尔、吲哚洛尔、索它洛尔
二、抗心绞痛药物
4、钙拮抗药
缺血性心脏病的药物治疗
1、概述 2、抗心绞痛药物 3、调血脂药物 4、抗血栓药物
一、概述

缺血性心脏病的病因 缺血性心脏病的临床表现（分型） 缺血性心脏病的治疗
一、概述
1、缺血性心脏病的病因
由于冠状循环改变引起血流和心脏 需求之间不平衡而导致心肌损害。
可由于功能性改变或器质性病变而
引起。

分类： 选择性钙拮抗剂：I类（苯烷胺类）II类（二 氢吡啶类），III类（苯硫卓类） 非选择性钙拮抗剂：IV类（二苯哌嗪类）， V类（普拉尼明） 其他：哌克昔林
二、抗心绞痛药物
4、钙拮抗药

主要药理作用： 松弛血管平滑肌 负性肌力、负性频率、负性传导作用 其他（抑制交感神经递质释放，降低血小板 聚集性等）
（5）其他降血脂药物
阿昔莫司：烟酸衍生物，广谱调血脂药，可用于 VLDL和LDL增高的高三酰甘油血症和高胆固醇 血症
普罗布考：用于LDL增高的高胆固醇血症 鱼油及其他多烯脂肪酸：辅助治疗药物
四、抗血栓药物
1、抗血栓药物的种类
溶栓药：急性心肌梗死
抗凝血药: 不稳定型心绞痛，心肌梗 死后的再梗死 抗血小板聚集药：抑制血小板聚集， 预防血栓形成
动脉压
心率 心肌收缩力 射血时间 舒张期灌流时间 左室舒张末压 心室容积

（反射性） （反射性）



抑制或不变 不变 延长 不变或降低 不变或缩小
三、调血脂药物
1、高血脂的标准
血清总胆固醇（TC）: >5.96mmol/L(230mg/dl) 血清三酰甘油（TG）: >1.8mmol/L(160mg/dl) 高密度脂蛋白：<1.4mmol/L(40mg/dl)
Ca2+浓度下降 cGMP含量增加
收缩蛋白对Ca2+ 敏感性下降 激活K+通道
血管平滑肌松弛
二、抗心绞痛药物
2、硝酸酯类

临床应用： 控制心绞痛急性发作 治疗心肌梗死（尤其是长期冠脉痉挛导 致的心肌梗死） 治疗难治性心力衰竭
二、抗心绞痛药物
2、硝酸酯类

不良反应： （1）继发于血管扩张：面颊部皮肤发红，搏动性头痛， 眼内压、颅内压升高，体位性低血压及晕厥。 （2） 剂量过大可使血压过度下降，冠脉灌注减少并反 射性兴奋交感神经，增加心脏耗氧量。 （3）超剂量可引起高铁血红蛋白症（呕吐，发绀等）。 （4）过敏反应：药疹
一、概述
1、缺血性心脏病的病因
冠状动脉粥样硬化
冠状动脉狭窄或阻塞、冠状动脉痉挛
支配区域血供不足
心肌缺血、缺氧
心肌代谢和功能改变临床表现
动脉粥样硬化的危险因素

血脂异常 吸烟 高血压 糖尿病 体力活动减少 遗传因素 年龄 性别 酒精摄入 肥胖、A型性格，某些微量元素摄入等危险因素
变异型
急性冠状动脉功能不全 梗塞后心绞痛
稳定劳力型：由体力劳动或情绪激动所致心肌 耗氧量增加激发，含用硝酸甘油可缓 解。
变 异 型：由冠状动脉痉挛引起心肌供血供氧 不足所致。与心肌耗氧量无关，心电 图表现为S-T段和T波抬高。
不稳定型：可能由动脉粥样硬化斑块破裂和糜 烂、炎症、血栓形成或血管收缩等原 因引起。持续时间较长。
（3）常用溶栓药： 链激酶（过敏、低血压） 尿激酶（无抗原性） 组织型纤溶酶原激活剂

抗血小板聚集，抗血栓形成
二、抗心绞痛药物
2、硝酸酯类
抗心绞痛起效原理：

扩张容量血管 较大剂量时扩张小动脉 扩张较大的冠状动脉分支 开放侧支循环
促进心肌血流 的重新分布， 改善缺血区的 供血供氧
二、抗心绞痛药物
的
硝酸酯类对心肌缺血区血流量的影响
舒张血管的机制
药物（prodrug） NO GC激活
四、抗血栓药物
2、溶栓药
（1）适用于心肌梗死患者的早期治疗（不晚于 发病后6h） （2）无溶栓禁忌证
四、抗血栓药物
禁忌症：

6个月内有胃肠道、泌尿道出血 颅内肿瘤，6个月内发生过脑血管意外者 未能控制的严重高血压 6周内做过外科大手术或组织溶栓者

出血倾向者
四、抗血栓药物
2、溶栓药
三、调血脂药物
6、常用调血脂药物
（2）HMG-CoA抑制药（他汀类）：降低胆固 醇合成，降低血浆LDL、VLDL水平。主要用于 高胆固醇血症，是伴LDL增高的高胆固醇血症首 选药。
主要不良反应：胃肠道反应和肝损害。
三、调血脂药物
6、常用调血脂药物
（3）胆汁酸结合树脂：减少胆汁酸的肝肠循环， 促进肝胆固醇转化为胆汁酸，主要用于LDL增高 的高胆固醇血症。常与HMG-COA还原酶抑制药 合用。
三、调血脂药物
2、高血脂的预防和治疗
饮食调节：低热量、低脂肪、低胆固醇 饮食

增加体育锻炼 戒烟
调血脂药物：降低LDL，VLDL， TC ， TG和载脂蛋白B；升高HDL和载脂蛋白A
三、调血脂药物
3、调节血脂的药物

主要降低血清总胆固醇水平的药物：
羟甲基戊二酰辅酶A （HMG-CoA）还原 酶抑制药（他汀类）、胆酸结合树脂（考 来烯胺）、普罗布考以及多烯不饱和脂肪 酸、右旋甲状腺素等
三、调血脂药物
3、调节血脂的药物
主要降低三酰甘油的药物分为三类：
减少VLDL、LDL合成的药物: 如烟酸等 增加VLDL清除的药物: 如氯贝特类（苯氧 乙酸衍生物） 增加LDL分解的药物: 如胆汁酸结合树脂