302.华法林抗凝治疗药学监护与体会

华法林抗凝治疗药学监护与体会

宜春市人民医院胡文

[摘要]华法林为常用抗凝血药，其抗凝作用受到药物、食物及患者个体差异及患者自身认知因素等多种影响，常会出现抗凝不足或者是出血倾向。因此临床药师在华法林抗凝治疗中临床药学监护尤为重要。本文结合实例，对华发林抗凝治疗患者合并不同的疾病状态、其他药物影响和患者个体因素等情况下的药学监护内容进行讨论，以期为华法林抗凝治疗中的临床药学工作提供思路，优化临床治疗方案设计，以保证患者用药安全。

[关键词]华法林；抗凝；药学监护；

华法林为双香豆素类口服抗凝药，广泛用于预防和治疗深静脉血栓、心肌梗死，房颤、心脏瓣膜置换术及肺栓塞等所导致的血栓形成[1]。临床应用华法林抗凝治疗已超过50a，目前尚无足以取代它的更优口服药物出现。由于其治疗窗较窄，个体差异较大，因此小剂量是呀都有可能会导致不良的后果，不同的个体达到相同的药效，其高低剂量使用可差10倍之上[2]。规范化的个体治疗和监测，可达到较好的治疗效果，避免出血发生。由于影响华法林抗凝治疗效果的因素有很多．如合并的药物、饮食、个体差异因素等。因此临床药师在华法林抗凝治疗中要高度负起责任做好相关药学监护，以利于患者病情的康复。本文笔对工作中实际病例的药学监护点进了总结与分析，从而为广大医护工作者在华法林抗凝治疗工作提供参考。

1 合并药物的影响

案例1：患者，女，34岁，缘于12天前始服用妈富隆，5天前始出现左下肢肿胀，走路时加重，卧床休息后好转，无畏寒，发热，黒矇，晕厥，无呕血，咯血，自服药（具体不详）症状仍反复。于我院行彩超示左下肢胫后静脉血栓形成，在2013年7月29号拟下肢静脉血栓形成收住院。查体：体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸20次/分，血压110/68mmHg。实验室检查：血生化：白蛋白38.9g/L，葡萄糖6.47mmol/L，糖化血清蛋白2.27mmol/L，尿素氮2.42mmol/L。血细胞分析：红细胞3.46*10^12/L，血红蛋白84g/L。结果提示患者贫血。入院第1天予华法林钠片2.5mg qd、低分子量肝素钙针0.5ml 皮下注射q12h、血栓通粉针0.5g 静滴qd、盐酸纳洛酮粉针7.2mg静滴qd。第4天停止血栓通粉针、盐酸纳洛酮，改为小牛血去蛋白提取物粉针1.6g静滴qd、丹参酮ⅡA磺酸

钠注射液80mg 静滴qd、第6天INR值1.0，于是将华法林剂量调整为3.75mg，qd，停止低分子肝素钙针。用药第9天，患者诉经过最近几天治疗后，脚肿胀症状减轻，无其他不适。将小牛血去蛋白提取物粉针换成疏血通注射液。用药第11天，INR值1.38。用药第12天，患者诉左脚活动后有肿，左下肢无力气，右脚微感乏力，药师建议先停用妈富隆，用华法林继续治疗下肢静脉血栓。加服右旋糖酐铁分散片2片tid 、叶酸片10mg tid 。用药第15天，患者诉走半小时路后左腿有肿胀，右脚有酸，感乏力，但比前天好转。妈富隆、华法林一直在用。加服脉平片4粒bid，用药第16天INR值2.42，将丹参酮ⅡA磺酸钠注射液换成红花黄色素粉针。用药第18天INR值3.43，临床药师建议华法林量调整为2.5mg，停用妈富隆（注意：患者从入院一直都在服用避孕药，因其停用此药，患者月经不止，贫血加重）。出院时患者下肢无肿胀，一般情况可，查体：T：36.5℃P：73次/分，R：20次，BP：112/68mmHg。以后INR值维持在2.3左右。

药学监护点与分析：凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用。羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固。多种药物有可能会在药效发挥过程中不同程度的增强或减弱华法林的抗凝疗效，进而影响到患者使用华法林用药的安全性。是否保持INR值在治疗范围内来有效监测华法林用药的安全性成为国际标准化比值(INR)的主要是依据。在我国建议华法林的初始剂量建议为2.5-3.0mg，1次/天，而目标INR值则视情况而定。

本案例中患者在使用避孕药妈富隆后出现INR值的异常降低，停用后患者的INR值逐渐恢复正常。妈富隆含有雌激素和孕激素，雌激素通过纤维蛋白原、凝血因子(Ⅶ、Ⅳ、Ⅹ、Ⅱ等)的增多，抗凝血酶(ATⅢ)的减少，使血凝功能亢进，进而抵抗华法林干扰维生素K依赖性凝血因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅱ等的羧化，使体内维生素K的循环应用恢复正常，使华法林抗凝效果降低，进而使抗血栓功能减弱[3]。

2 患者自身因素影响

案例2：患者，男，74岁，主因“双小腿疼痛2天”。既往有高血压史10余年,最高曾经达到180/120mmHg，目前拉西地平4mg、厄贝沙坦分散片75mg日一次

口服控制血压，未规律监测，2012年10、12月份2次在我科住院，经心脏彩超示全心扩张，心房纤颤、心功能IV级，经治疗后好转，在家服药治疗，具体不详。T：36.4，p：86次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg。华法林，一天2.5mg，用药1个多月双腿有瘀斑，用药期间未遵医嘱行INR值监测。凝血分析报告示INR7.04。考虑其华法林用后双下肢皮下出血。因此停用华法林，用2mg维生素K1 立即肌注对抗华法林引起的出血，INR值逐渐恢复正常。予阿司匹林抗凝，双氯芬酸钠栓、盐酸曲马多缓释片止痛，使用厄沙贝坦和拉西地平片降压，予小牛血去蛋白提取物等改善血压循环对症治疗，出院时患者下肢疼痛好转，瘀斑范围缩小。

药学监护点与分析：房颤患者致死及致残中最主要的原因之一就是缺血性脑卒中，有文献报道[4]对患者进展规范的华法林抗凝治疗，有有效预防房颤患者发生缺血性脑卒中。由于华法林治疗范围窄，临床疗效和不良反应个体差异很大，剂量难掌握，即使很小的剂量也可能导致出血，抗凝不足又会导致血栓的形成，因此对其INR值监测有着至关重要的作用。根据华法林抗凝治疗的中国专家共识：住院患者口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据INR结果的稳定性数天支1周监测1次，根据情况可延长，出院后可每4周监测1次。门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当INR稳定后，可以每4周监测一次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到剂量再次稳定。

对于正在服用华法林的患者应注意监测不良反应。出血是华法林最严重的并发症，当值从2.0～2.9升至3.0～4.4时。出血发生率增加1倍；值在4.5～6.9时。出血危险性增加4倍；超过7.0时．出血概率增加5倍，且较高的与死亡有关[5]。医师及临床药师应指导患者及家属做好自我监护．注意观察皮肤、黏膜、鼻腔、牙龈、血尿、黑便等情况，以便及时发现出血。及时调整药物用量。

本案例中患者规律服药华法林，但是在用药期间，由于患者对定期监测INR 值的认识程度不够、定期监测INR值依从性差，缺乏主动配合INR值监测的意识，致出现出血等严重不良反应。

3 结语

临床中，由于患者基本情况，并发症及基础疾病等都有所不同，因此在临床