302.华法林抗凝治疗药学监护与体会
华法林临床应用中开展药学监护和用药教育的重要性探讨
家共识》 对于心脏瓣膜病合并房颤 的患者推荐 给予 华法林 抗凝
治疗 【 “ 。
菜、 蛋黄 、 酸奶酪 、 大 豆油 、 鱼肝 油、 海藻类 等维生素 Ｋ含量较 高 的食物 和水果 ， 会降低华法林 的抗凝血效果 。
２ ． ３ 华 法 林 出血 处 理 一 旦 发 生 出 血并 发症 ， Ｉ Ｎ Ｒ 无 论 正
血栓梗死不 良事件 。 探讨在房 颤患者应用华法林抗凝治疗 中开 展药学监护和用药教育的重要性 ，为提高患者 的用药依从性 ，
保障临床用药 的有效性 和安全性提供参考。
１ 病 史 摘 要
等严重不 良事件的发生。 结论 在房颤 患者抗凝治疗 中开展 药
学监 护 和 用 药 教 育 ， 有 助 于提 高 患 者 用 药 依 从 性 ， 保 障 用 药 的
Ａ ＨＡ ／ Ａ Ｃ Ｃ ／ ＨＲ Ｓ （ （ ２ ０ １ ４年心房颤动患者治疗指南》 对 非瓣 膜 病房颤患者 则要 对血栓栓 塞进行风险评估 ， 确定其 是否需要 实 施抗凝治疗 ， 防止发生脑卒 中。欧洲心脏病学会（ Ｅ Ｓ Ｃ ） ２ ０ １ ２年房
估， 由药师制 定个体化的 药学监护与 药物使 用教 育 ， 评 价应 用 效果。结果 通过 对房颤 患者血凝情 况进行监 测 ， 并依此进行
华 法林 给 药 方 案 的调 整 ， 同 时 辅 以 用 药教 育 ， 可避免 血栓栓塞
物、 饮食与遗传等诸多因素的影 响【 】 １ 。 现通过 １ 例风湿性心脏病 二尖瓣换瓣 术后应用华法林抗 凝治疗 ， 未进行 血凝监测 ， 出现
２ 分 析讨 论
作 者简介 ： 周孟 能， 男， 大专 ， 主管药师。 １ １ ４
的￣ ２ ０ １ ４年心 房颤 动患者治 疗指南 》 ， 基 于不 同的瓣膜病 变所 致栓塞风 险不同 ， 而不是单纯 依据瓣膜解 剖或功 能异常 ， 进行
长期服用华法林患者围手术期抗凝治疗与药学监护探讨
·内科研究·SYSTEMS MEDICINE系统医学系统医学2019年5月第4卷第10期目前临床常见的口服抗凝药物是华法林,其具有价格低廉或适用症较广等优势,因此在血管栓塞性疾病患者中被广泛应用,但治疗期间受多项因素的影响,患者因治疗窗狭窄或药物食物等相关作用影响,导致其术后服药期间极易发生出血或血管栓塞等并发症,使得最终的治疗效果欠佳。
有学者证实,对血管栓塞性疾病患者围术期间采取抗凝治疗措施与药学监护方法能有效降低血栓发生风险,为其抗凝治疗的DOI:10.19368/ki.2096-1782.2019.10.039长期服用华法林患者围手术期抗凝治疗与药学监护探讨王晓明1,李诗文21.包头市第四医院,内蒙古包头014030;2.包头市昆都仑区医院,内蒙古包头014000[摘要]目的研究长期服用华法林患者围手术期抗凝治疗与药学监护措施。
方法取2017年1月—2018年8月该院收治的长期服用华法林患者12例作为研究对象,所有患者均采取围手术期抗凝治疗与药学监护措施,详细评估患者的风险,给予其侨联抗凝治疗,观察所有患者治疗期间INR 水平检查次数、华法林使用时间、停止抗凝时间与并发症率。
结果经该次研究发现,所有患者出院共开展INR 检查120次,均受控且控制水平达到与预期的目标,患者并未出现血管栓塞或大出血等并发症,但出现皮下瘀斑有1例,牙龈出血有3例,选取其中1例患者监测APTT,监测次数是11次,均受控。
术后观察患者病情,初始联合华法林时间是(15.42±3.35)d,停止抗凝时间是(19.45±5.32)d。
结论对长期服用华法林患者加强药学监护措施能有效降低并发症率,合理指导其定期服用华法林能为抗凝治疗的安全性提供可靠性保障,避免术后机体产生血管栓塞或大出血等并发症,具有时效性与可靠性。
[关键词]华法林;围手术期;抗凝;药学监护[中图分类号]R969[文献标识码]A[文章编号]2096-1782(2019)05(b)-0039-03Perioperative Anticoagulant Therapy and Pharmaceutical Monitoring in Patients with Long-Term WarfarinWANG Xiao-ming 1,LI Shi-wen 21.Baotou Fourth Hospital,Baotou,Inner Mongolia,014030China;2.Kundulun District Hospital,Baotou City,Baotou,Inner Mongolia,014000China[Abstract]Objective To study the perioperative anticoagulant therapy and pharmaceutical monitoring measures for long-term use of warfarin patients.Methods A total of 12patients with long-term use of warfarin admitted to our hos⁃pital from January 2017to February 2018were enrolled.All patients underwent perioperative anticoagulant therapy and pharmaceutical care measures.To assess the patient's risk,they were given anticoagulant therapy.And the number of INR examinations,warfarin use time,anticoagulation time and complication rate were observed in all patients during treatment.Results According to the study,all patients were discharged from the hospital for 120INR examinations,all of which were controlled and the control level reached the expected target.The patient did not have complications such as vascular embolism or major bleeding,but there was a case of subcutaneous ecchymosis.There were 3cases of bleeding gums.One of them was selected to monitor APTT,and the number of monitoring was 11times,all of which were controlled.The patient's condition was observed postoperatively.The initial combined warfarin time was (15.42±3.35)d,and the anticoagulation time was (19.45±5.32)d.Conclusion Strengthening pharmaceutical care measures for patients taking long-term warfarin can effectively reduce the complication rate.Reasonably guidance for regular use of warfarin can provide reliability guarantee for the safety of anticoagulant therapy,avoiding complications,such as vascu⁃lar embolism or hemorrhage after operation.It is time-sensitive and reliable.[Key words]Warfarin;Perioperative period;Anticoagulation;Pharmaceutical monitoring[作者简介]王晓明(1984-),女,四川达州人,本科,主管药师,研究方法:药学。
华法林抗凝治疗的观察与护理
华法林抗凝治疗的观察与护理华法林是一种常用的抗凝血药物，主要用于预防和治疗心脏病、血栓性疾病等相关疾病。
在使用华法林进行抗凝治疗时，患者需要严格遵守医嘱，并进行定期的监测和护理。
下面将就华法林抗凝治疗的观察与护理进行详细的介绍。
一、华法林的作用原理华法林是一种维生素K拮抗剂，通过抑制维生素K的活性，使凝血因子的合成受到影响，达到抗凝的效果。
它主要用于预防和治疗因血栓形成引起的心脏病、脑血栓、静脉血栓等疾病，以及抗凝术后的预防。
二、华法林抗凝治疗的观察1. 凝血功能监测：患者在服用华法林期间，需要定期监测凝血功能指标，包括国际标准化比值（INR）和凝血时间（PT/APTT）。
INR值是判断患者是否处于适当抗凝状态的重要指标，医生会根据INR值来调整华法林的剂量。
2. 不良反应观察：华法林的常见不良反应包括出血、皮肤瘀斑、血尿等，如果患者出现这些情况，应及时就医。
3. 相关疾病观察：患者在华法林治疗期间需要密切观察身体状况，特别是出现感染、发热、腹泻等症状时，需要及时就医，因为这些情况可能会影响华法林的代谢和排泄，从而影响药效。
1. 定期监测INR值：患者需要按照医生的建议定期到医院进行INR检测，一般情况下，初始治疗时每周检测1-2次，稳定后每个月检测1次。
2. 合理饮食：在服用华法林期间，患者需要控制维生素K的摄入量，避免大量摄入维生素K含量高的食物，如菠菜、芹菜、苋菜等，以免影响华法林的抗凝效果。
3. 注意药物相互作用：患者需要避免与影响华法林抗凝效果的药物同时使用，如抗生素、解热镇痛药、维生素K衍生物等。
4. 遵守用药规定：患者需要按照医生的建议严格控制华法林的剂量和用药时间，不得擅自增减用药，更不可停药或更换其他药物。
5. 患者教育：护士需要对患者进行相关知识的宣传和教育，包括药物的作用原理、不良反应的观察、饮食禁忌等，增强患者的用药依从性。
通过以上的观察和护理，可以有效地提高华法林抗凝治疗的安全性和有效性，降低患者出现不良反应的风险，达到理想的治疗效果。
药师抗凝的临床实践与体会(楼伟建2014)
State : A functional range of similar INR values that are treated in similar manners(i.e target, far low , far high) Priority : the goal is to contact patients who do not have a dose , and then work down the list of abnormals , rather than doing normals prior to the far highs &far lows.
二、常用的抗凝药物
肝素 低分子肝素 维生素Ｋ拮抗剂：华发林 凝血酶抑制剂：达比加群酯 凝血因子Ｘａ抑制剂：磺达肝葵钠班 利伐沙班
三、关于华发林
华发林：．．．．．． 华发林的未来：新型口服抗凝药在瓣膜性 房颤与人工瓣膜置换和瓣膜修补术的应用 尚缺乏临床证据，这些患者的抗凝治疗仍 应选择剂量调整的华法林。在我国华法林 仍然具有重要的临床地位和广泛应用价值
INR adjustment
Complications:unexpected bleeding or clotting event
in-patients on anticoagulation therapy
Hemorrhagic classifications:
Minor bleeding Significant bleeding Major bleeding( life threatening /fatal)
药师抗凝的临床实践与体会
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 楼伟建
2014.5
华法林抗凝治疗的护理体会
ｊ ｕ ｓ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｄ ｏ ｓ ａ ｇ ｅ ｎｄ ａ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｕｉ ｇ ｄ ｎｃ ａ ｅ ． Ｃ ｏ ｎ ｃ ｌ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ ： Ｉ ｔ ｉ ｓ ｓ ａ ｆ ｅ ｎｄ ａ ｒ ｅ ｌ ｉ ａ ｂ ｌ ｅ ｆ ｏ ｒ ｈｅ ｔ ａ ｐ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｗ ａ ｆ ｒ ａ ｒ ｉ ｎ ｉ ｎ ｈｅ ｔ
［ 关键词］华法林； 护理； 服 药指导 ［ 中图分类号］Ｒ ４ ７ ３ ． ５ ［ 文献标识码］Ｂ ［ 文章编号］１ ０ ０ ４ － ６ ８ ５ ２ （ ２ ０ １ ６ ） １ ０ － ０ １ ３ ２ － ０ ２
Ｎｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ Ｅｘ ｐ ｅ ｒ ｉ ｅ ｎ ｃ ｅ ｏ ｆ Ａｎ ｔ ｉ ｃ ｏ ａ ｇ ｕ ｌ ａ ｎ ｔ Ｔｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ｗｉ ｔ ｈ Ｗ ａ ｆａ ｒ ｒ ｉ ｎ
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ｗｉ ｍ ｗａ ｒ ｆ ａ ｒ ｉ ｎ ． Ｍｅ ｈｏ ｔ ｄ ｓ ： ２ １ ｐ ａ ｉ ｆ ｅ ｎ ￣ ｗｈ ｏ ｗｅ ｒ ｅ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｅ ｄ ｂ ｙ ｎｔ ａ ｉ ｃ ｏ ａ ｇ ｕ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｈｅ ｔ ｒ ａ ｐ ｙ ｗｉ ｈ ｔ ｗａ ｒ ｆ ａ ｒ ｉ ｎ ｗｅ ｒ ｅ ｒ ａ ｎ ｄ ｏ ｍｌ ｙ ｓ ｅ － ｌ ｅ ｃ ｔ ｅ ｄ ｆ ｒ ｏ ｍ ｈｅ ｔ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ． Ｂｅ ｆ ｏ ｒ ｅ ｔ ａ ｋ ｎｇ ｉ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｎｅ ｉ ， ｈｅ ｔ ｙ ｗｅ ｒ ｅ ａ ｓ ｓ ｅ ｓ ｓ ｅ ｄ ｎｄ ａ ｇ ｕ ｉ ｄ ｅ ｄ ． Ｔ ｈ ｅ ｐ ｒ ｏ ｔ ｈ ｒ ｏ ｍｂ ｉ ｎ ｔ ｉ ｍｅ ｎｄ ａ ｉ ｔ ｓ ｉ ｎ ｔ ｅ ｎａ ｒ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ ｓ ｔ ａ ｎ ｄ ａ ｒ ｄ ｉ ｚ ａ ｉ ｔ ｏ ｎ ａｔ ｒ ｉ ｏ ｗｅ ｒ ｅ ｍｏ ｎ ｉ ｔ ｏ ｒ ｅ ｄ ａ ｔ ｎｙ ａ ｔ ｉ ｍｅ ｄ ｕ ｒ ｉ ｎ ｇ ｈｅ ｔ ｄ ｏ ｓ ｉ ｎ ｇ ｐ ｅ ｉｏ ｒ ｄ ． Ｔｈ ｅ ｎｔ ａ ｉ ｃ ｏ ａ ｇ ｕ ｌ ｎｔ ａ ｅ ｆ ｅ ｃ ｔ ｎｄ ａ ａ ｄ ｖ ｅ ｒ ｓ ｅ ｒ ｅ ａ ｃ ｉｏ ｔ ｎＷｆ ｆ ｆ ｅ ｏ ｂ ｓ ｅ ｒ ｖ ｅ ｄ ａ ｔ ａ ｎ ｙｔ ｉ ｍｅ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｔ ａ ｋ ｉ ｎ ｇｔ ｈｅ ｄ ｒ ｕ ｇ ， ｎ ｄｍｅ ａ ｙｗｅ ｒ ｅｆ ｏ ｌ ｌ ｏ ｗｅ ｄｕ ｐ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｄ ｉ ｓ ｃ ｈ ａ ｒ ｇ ｅ ． Ｒｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ ： Ｃｏ ｎ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ２ １ ｐ ａ ｉ ｔ ｅ ｎ ｔ ｓ ’ ｗａ ｓ ｅ ｆｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｌ ｙ ｃ ｏ ｎ ｒ ｔ ｏ ｌ ｌ ｅ ｄ ｎｄ ａ ｈｅ ｔ ｙ ｗｅ ｒ ｅ ｎ ｉ ａ ｓ ｔ ａ ｂ ｌ ｅ ｃ ｏ ｎ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ． Ａｍｏ ｎ ｇ ｈｅ ｔ ｍ， ｏ ｎ ｅ ｃ ａ ｓ ｅ
华法林抗凝治疗患者的个体化药学监护
１１ 案 例 ．
为 消 旋 体 化 合 物 ，一 法 林 的 活 性 是 Ｒ 华 法 林 的 ５ ８倍 ，一 Ｓ华 一 — Ｓ 华
法林 主要 由 Ｃ ＰＣ Ｙ ２ ９代 谢 ， 胞 色 素 Ｐ ５ ２ （Ｙ ２ ）是 华 法 林 细 ４ ０ ＣＣ Ｐ Ｃ 的作 用 靶 点 ． 主 导 维 生 素 依 赖 性 凝 血 因 子 的 生 成 。 虑 到 氟 且 考 康 唑 作 为 三 唑 类 广 谱 抗 真 菌 药 ， 过 竞 争 抑 制 同 源蛋 白 Ｃ Ｐ Ｃ 通 Ｙ ２９ 减 少 华 法 林 的 降解 ， 强 了 华 法林 的抗 凝 效 果 ， 增 作用 于 肝 细 胞 色
治疗 效 果 ， 避免 出 血 发生 。由于 影 响 华 法 林抗 凝 治 疗 效 果 的 因素
有很 多 ， 并存 的疾 病 状 态 、 如 饮食 因素 、 并 的 药物 因素 等 。因此 合
临 床 药 师 在华 法 林 抗 凝 治 疗 中要 高 度 负 起 责 任 做 好 相 关 药 学 监 护 ， 利 于 患 者 病 情 的康 复 。本 文 笔 者 对 在 实 际工 作 中遇 到 的实 以 际 病 例 的药 学 监 护 点 进 了 详 尽 的 总 结 与分 析 ， 而 为 广 大 医护 从
其 治 疗 窗 较窄 ， 异 性 较 大 ． 此 很 小 的 就 是 剂 量 一 反 应 都 有 可 变 因
能会 导致 不 良 的后 果 ， 同 的个 体 达 到 相 同 的药 效 ， 高低 剂 量 不 其 使用可差 １ 之上［ ０倍 １ Ｉ 范化 的个 体 治 疗 和 监 测 ， 达 到较 好 的 。规 可
对 华发 林 抗 凝 治 疗 患 者 合 并 不 同的 疾 病状 态 、 食 因 素 和 其 他 药 物 等 情 况 下 的药 学 监 护 内 容 进 行 逐 一讨 论 ， 饮 以期 为 该 治 疗 中 的 临床 药 学工 作 提 供 思 路 ， 化 临床 治 疗 方 案 设 计 ， 障患 者 的用 药 安 全 。 优 保 【 键 词 盘 药 师 ； 学 监 护 ； 关 床 药 国际 标 准 化 ｌ－ （ ：９ Ｉ ｇ ［ ＮＲ）
心脏瓣膜置换术后的华法林抗凝治疗用药指导及健康教育体会
心脏瓣膜置换术后的华法林抗凝治疗用药指导及健康教育体会摘要】目的：研究心脏瓣膜置换术后的华法林抗凝治疗用药指导以及健康教育体会。
方法：选取我院自2013年9月至2014年6月这段时期收治经过心脏瓣膜置换术的120例患者，对其进行抗凝药物知识宣讲、心理和用药指导等健康教育，使其掌握服用抗凝药物华法林的方法和抗凝的作用，同时监测凝血功能，减少并发症，延长机械瓣膜的使用时间。
结果：通过对患者的抗凝指导，所有患者在术后掌握了用药方面的注意事项，提高了依从性，减少了术后的并发症的发生。
结论：对心脏瓣膜置换术后的患者进行抗凝健康教育，可以有效提高患者对药物的重视，学会自我保健，认识抗凝的重要性，降低了术后并发症的发生率，延长了机械瓣膜的使用时间，提高了患者的生命质量，值得在临床上推广应用。
【关键词】心脏瓣膜置换术；华法林；抗凝指导；健康教育心脏瓣膜病是指心脏瓣膜的瓣叶、瓣环、乳头肌结构异常，随着现代人们的物质生活水平和医疗水平的提高，心脏瓣膜置换术已经成为治疗心脏瓣膜病变的一种主要有效的方法，心脏瓣膜置换主要有生物瓣膜和机械瓣膜置换术两种人工瓣膜。
但是不管是哪一种心脏瓣膜进入心脏之后都会与人体产生相异反应，血液相容性较差，容易形成血栓等并发症，从而严重危害患者的身体。
患者在手术之后需要进行抗凝治疗，主要用的是香豆素类药物华法林，华法林在临床上被广泛应用。
但是手术后不正确的抗凝治疗可能会导致患者出现栓塞的危险。
本文为了进一步研究心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗，选取我院的120例患者进行术后抗凝治疗用药指导和健康教育，取得了较满意的效果，现将具体报道如下。
1、资料与方法1.1.一般资料：本此实验以我院收治的需要心脏瓣膜置换术的120例患者，年龄为23~74岁，女性55例，男性65例，生物膜25例，机械膜95例，双瓣置换术26例，主动脉瓣置换术18例，主动脉置换加冠脉搭桥术4例，二尖瓣置换术48例，三尖瓣置换术24例。
华法林抗凝治疗的护理体会
华法林抗凝治疗的护理体会目的探讨华法林抗凝治疗的临床用药指导和护理体会。
方法对32例口服华法林的患者进行护理干预和用药指导，并监测凝血时间，观察其抗凝效果及不良反应。
结果经过规范的抗凝治疗和护理，全部患者国际标准化比值（INR）均控制在适宜范围内，未发生出血等并发症。
结论华法林抗凝治疗时间窗窄，最重要的并发症是出血，如何在口服华法林抗凝期间，提高患者服药的依从性，最大限度减少出血等并发症的发生，护理的干预和指导工作显得极为重要。
标签：华法林；抗凝；护理；国际标准化比值华法林（warfarin）是目前临床上应用最广泛的口服抗凝药，主要用于心脏瓣膜置换术后、心房颤动、肺栓塞以及深静脉血栓患者的抗凝治疗。
华法林治疗窗窄，剂量个体差异大，相同剂量在不同患者可能出现抗凝不足致血栓形成，也可能出现抗凝过度导致出血风险。
本科自2009年6月～2011年10月，共收治口服华法林抗凝患者32例，用药期间，无一例患者出现抗凝并发症，现将其护理体会总结如下：1 资料与方法1.1 一般资料本组男13例，女19例，年龄46～75岁，平均（63.6±17.9）岁。
其中，心脏瓣膜置换术后8例，心房颤动15例，肺栓塞5例，深静脉血栓4例。
1.2 方法全部病例应用华法林抗凝，起始剂量为 2.5 mg，qd，根据国际标准化比值（INR）调整华法林剂量，控制INR在2.0~3.0。
华法林剂量范围在1.25~3.75 mg，调整时剂量增减不超过0.625 mg。
并且用药期间给予相应的用药护理及健康教育。
2 结果32例患者在服用华法林期间，经过护理干预和用药指导，全部患者INR均控制在适宜范围内，均未出现出血、血栓栓塞等并发症。
3 护理3.1 心理护理华法林抗凝是一个漫长的过程，用药期间还要定期监测凝血指标，这让许多患者难以接受和坚持，并且服用华法林还有出血等并发症，因而许多患者不仅从心理上抵触应用该药，而且在实际行动上也拒绝应用华法林。
心房颤动患者应用华法林抗凝治疗的护理体会.
3结果
96例房颤患者服用华法林后监测INR范围在（2.4±0.5），无一例出现严重出血。治疗过程中2例患者出现牙龈出血，测INR为6.0、5.6，均经调整华法林剂量后出血停止。1例患者出现鼻出血，测INR为5.0，该患者未遵医嘱正规服药，未定时监测INR，调整用药后出血停止。
4讨论
心房颤动可以大大增加血栓与卒中的危险，房颤患者血栓栓塞（动脉系统血栓栓塞和缺血性脑卒中）危险性是正常窦性心律的5倍，预防房颤栓塞发生最有效的药物为华法林，但长期服用易引起严重出血等不良反应发生，因此做好房颤患者口服华法林的护理指导工作意义很大。
心房颤动简称房颤，是临床最常见的心律失常之一。研究表明，房颤的发病率和年龄呈正相关，60岁以后增加显著，平均每10年发病率增加1倍［1，2］。房颤引起的并发症，如心力衰竭、血栓栓塞等严重威胁着人类健康，使患者卒中发生率和死亡率成倍增高。华法林是目前预防房颤脑卒中应用最有效的口服抗凝剂，但由于存在出血的危险性，其临床应用受限。本文总结了我院96例心房颤动患者应用华法林的护理体会。
1临床资料
1.1一般资料选择2003年1月～2005年7月在我院住院治疗的心房颤动患者96例，男56例，女40例，年龄（55±7）岁；永久性房颤患者30例，持续性房颤20例，阵发性房颤46例。并发短暂性脑缺血发作（TIA）1例，缺血性脑卒中6例，合并高血压病19例，合并2型糖尿病5例。
心脏瓣膜置换术后华法林抗凝治疗药学监护
心脏瓣膜置换术后华法林抗凝治疗药学监护周玲;包健安【摘要】目的：分析心脏瓣膜置换术后患者口服华法林抗凝过度的原因，为更好地开展该类患者临床药学服务提供参考。
方法对苏州大学附属第一医院心血管外科2012年6月~12月因心脏瓣膜置换术后口服华法林抗凝过度的39例患者进行分析，内容包括性别、年龄、凝血酶原时间、国际标准化比值、临床症状、抗凝过度的可能原因等。
结果39例抗凝过度患者中，有10例患者抗凝过度的原因不明；29例患者有相关原因，其中10例患者出现与华法林相关的出血性不良反应。
结论多种因素可影响华法林抗凝治疗，为更好地对心脏瓣膜置换术后患者进行抗凝治疗，有必要对该类患者进行华法林抗凝治疗的药学监护。
【期刊名称】《医药导报》【年(卷),期】2014(000)007【总页数】3页(P960-962)【关键词】华法林;置换术,瓣膜;抗凝治疗;药学监护【作者】周玲;包健安【作者单位】苏州大学附属第一医院药学部，苏州 215006;苏州大学附属第一医院药学部，苏州 215006【正文语种】中文【中图分类】R973.2;R95华法林是香豆素类口服抗凝血药,临床主要用于血栓栓塞性疾病,还可用于心房颤动患者、心脏瓣膜置换术后、心肌梗死后的抗凝治疗。
在临床使用过程中存在很大的个体差异,其产生的原因有人口学特征、病理生理因素、联合用药、饮食习惯及遗传因素等,而出血倾向是抗凝治疗过程中最主要的并发症。
笔者在本文通过具体案例,分析可能使华法林引起过度抗凝的原因,为临床药师参与临床工作、提高患者用药安全性和有效性提供参考。
1.1 临床资料将我院心血管外科2012年6月～12月因心脏瓣膜置换术后口服华法林,随访过程中出现国际标准化比值(international normalized ratio,INR)＞3.0的患者作为研究对象,共39例,其中男14例,女25例;年龄22～80岁,平均54.05岁,术后时间19 d～16年。
华法林使用过程中的抗凝作用波动实例药学监护
中国乡村医药华法林使用过程中的抗凝作用波动实例药学监护王丽华虽有新型抗凝药上市，但由于价格等原因，华法林仍是我院唯一的口服抗凝药。
华法林应用广泛，适应证包括静脉血栓栓塞性疾病的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等[1]。
但华法林的治疗窗窄，个体差异大，影响因素多，临床药师的日常监管中可发现各类药物、食物对此有相互作用。
笔者从华法林使用过程中的国际标准化值（INR）波动实例，了解临床药师的药学监护。
1 说明书直接提示华法林与之有相互作用，临床药师是否阻止用药？患者男，60岁，因“突发神志不清、四肢抽搐7.5小时”于2017年12月8日住院。
患者入院前7.5小时睡眠时突发神志不清，呼之不应，伴四肢抽搐，牙关紧闭，双眼凝视，症状持续数秒后自行清醒，抽搐停止后出现神志模糊，期间跌倒数次，数分钟完全清醒，出现头晕，自己不能回忆当时情境。
既往史：类似病史发作史1年。
曾在外院及我院行头颅MRI检查，考虑癫痫；长期口服丙戊酸钠缓释片0.5g，每日2次。
入院前2年有右足骨折史，后出现静脉血栓，一直口服“华法林2.5mg，每日1次”，每月监控1次INR，均控制在2.0～3.0目标范围内。
入院诊断：癫痫、头挫伤、下肢静脉血栓形成。
入院后使用药物：肌内注射苯巴比妥钠注射液0.1g，每8小时1次，使用3天后转换为0.1g每12小时1次，使用3天再次转换为0.1g，每日1次，使用2天后出院；口服丙戊酸钠缓释片0.5g，每日2次；口服华法林2.5mg，每晚1次。
入院第1天查凝血功能：血浆凝血酶原时间（P T）28.2s，凝血酶原比值2.35，凝血酶原INR 2.2；活化部分凝血活酶时间（APTT）41.5s。
第7天临床药师审查医嘱，提醒医生注意苯巴比妥钠会引起INR下降。
第8天查单项PT25.3s，凝血酶原比值2.11，凝血酶原INR 1.9。
药学监护体会：本例患者根据药品说明书，丙戊酸钠缓释片及苯巴比妥注射液均会对华法林抗凝作用产生影响。
华法林抗凝治疗的观察与护理
华法林抗凝治疗的观察与护理华法林是一种常用的抗凝血药物，用于预防和治疗心血管疾病、血栓性疾病以及其他需要抗凝治疗的疾病。
这种药物对患者来说意义重大，因为它可以有效地预防血栓形成和减少血栓的风险。
华法林治疗需要严格的观察和护理，以确保患者的安全和有效性。
本文将重点讨论华法林抗凝治疗的观察与护理。
华法林的治疗需要密切监测患者的凝血指标，最常用的是国际标准化比值（INR）。
INR 是一种测量血液凝血情况的标准，对于华法林治疗非常重要。
在开始华法林治疗的过程中，患者需要经常进行INR监测，以确定药物的剂量是否有效和安全。
根据INR的结果，医生可以调整华法林的剂量，以确保患者的凝血功能处于适当的范围内。
患者在接受华法林治疗期间需要注意饮食的影响。
含维生素K丰富的食物（如绿叶蔬菜）会影响华法林的作用，因此患者需要控制维生素K的摄入量并保持稳定的饮食习惯。
药物相互作用也可能影响华法林的疗效，因此患者在接受其他药物治疗时需要告知医生，以避免不良的药物相互作用。
在华法林治疗期间，患者需要密切关注药物的副作用和并发症。
由于华法林会导致出血风险增加，因此患者在治疗期间需要密切观察出血情况，包括鼻血、口腔出血、皮肤出血等情况。
如果出现意外伤害或者手术情况，患者需要及时告知医生，以便调整华法林的剂量或暂停治疗。
华法林治疗也可能导致其他不良反应，如皮肤瘀斑、头痛、恶心、呕吐等，患者需要及时就医并告知医生自己的用药情况。
除了药物的观察和护理，患者在接受华法林治疗期间还需要进行相关的健康教育。
医生和护士需要向患者详细介绍华法林的用药知识，包括用药时间、剂量、注意事项等。
患者需要了解华法林的剂量调整原则、药物相互作用、饮食控制等内容，以便能够主动监测和管理自己的健康状况。
健康教育还包括生活方式的调整，如避免剧烈运动和避免受伤等，以降低出血的风险。
在护理中，护士需要密切配合医生进行患者的观察和评估。
主要包括患者的生命体征监测、药物的给药和监测、并发症的观察等。
华法林抗凝治疗的观察与护理
华法林抗凝治疗的观察与护理华法林是一种广泛应用于心脑血管疾病患者抗凝治疗的药物。
它主要通过抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的合成，来延长凝血酶原时间，从而达到减少血栓形成的目的。
由于华法林的特殊药理作用，治疗期间需要密切观察和细致护理。
在使用华法林进行抗凝治疗前，需要对患者进行全面评估。
包括患者的年龄、性别、治疗前的凝血功能状态以及患者是否存在合并疾病等因素的评估。
这些信息可以帮助医生制定合理的华法林剂量和治疗计划，避免出现过度抗凝或是过于保守的情况。
在华法林治疗期间，必须对患者的凝血功能进行定期监测。
常见的凝血功能指标有凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）。
一般来说，对于大部分患者，INR的目标范围为2.0-3.0。
当INR超过3.0时，可能会出现出血风险增高的情况；当INR低于2.0时，可能会出现血栓形成的风险增加。
根据患者的病情和个体差异，调整华法林的剂量以使INR保持在适当的范围内是非常重要的。
在患者使用华法林期间，需要特别关注其饮食和药物的选择。
临床上已有许多报道显示，某些食物和药物会影响华法林的抗凝效果。
富含维生素K的食物（如菠菜、生菜、花椰菜等）会降低华法林的抗凝作用，而偏高蛋白质的食物（如牛奶、肉类等）会增强其抗凝作用。
一些常用的非甾体类抗炎药和中药也可能会与华法林发生相互作用，增加出血或血栓风险。
医护人员要对患者进行宣教，教会他们合理膳食并告知避免与华法林相互作用的药物。
在华法林治疗期间，医护人员还要认真观察患者的病情变化和不良反应。
由于华法林是一种抗凝药物，可能会引起出血等副作用。
需要密切观察患者是否出现出血的症状和体征，如鼻衄、牙龈出血、黑便、尿血等，并及时采取相应的措施。
还需要关注药物过敏反应、肝功能损害和皮肤病变等不良反应的出现。
华法林抗凝治疗需要严密的观察和细致的护理。
医护人员要对患者进行全面评估，定期监测凝血功能，合理调整剂量，关注饮食和用药的影响，及时观察病情变化和不良反应，并根据需要采取相应的处理措施，以确保患者在华法林治疗过程中能够达到最佳的治疗效果。
华法林抗凝治疗的个体化药学监护分析
率最高，为５２ ２４％，以革兰氏阴性菌为主，与陈斌泽等〔４〕报道血培养分离菌中革兰氏阴性菌为主的结果一致。
革兰氏阳性菌中金黄色葡萄球菌占１０ ４５％，粪肠球菌占７ ４６％。
提示胃肠外科医护人员应对大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、阴沟肠杆菌等占比较高的病原菌引起关注，严格依照胃肠外科管理制度，规范治疗与护理操作，当发现患者出现血流感染表现时，应及时采取相应处理措施，使感染尽快得到控制。
临床上胃肠外科患者临床症状及体征可帮助血流感染病例诊断，但特异性较差，有研究指出，血培养是诊断血流感染的金标准〔５〕。
由于血培养检测时间较长，对疑似血流感染患者的早期主要治疗方式主要通过经验性抗菌药物治疗方式，此外血流感染致病菌种类型多样，且耐药性存在地区差异〔６〕。
在本研究中，大肠埃希菌、阴沟肠杆菌对美洛培南、亚胺培南具有较强敏感性，铜绿假单胞菌对氨曲南呈现较高耐药性，金黄色葡萄球菌、粪肠球菌可完全被替考拉宁、利奈唑烷、万古霉素杀灭。
表明胃肠外科患者血流感染病原菌大部分已出现多重较差耐药性，临床用药过程中应选择具有针对性抗生素药物，采用联合用药方式，加强医院感染控制措施。
综上所述，胃肠外科血流感染病原菌中以革兰氏阴性菌为优势菌种，其耐药性较高，科室相关医护人员应加以重视，根据患者血培养结果选用相应抗生素治疗，为胃肠外科临床治疗与护理工作创造条件。
参考文献〔１〕蒋小燕，喻华，梁敏，等 ２０１５ ２０１７年四川省人民医院血培养病原菌分布及耐药性变迁〔Ｊ〕 现代预防医学，２０１９，４６（１３）：２４５５ ２４５８〔２〕常文娇，陈莉，戴媛媛，等 血液病患者血流感染病原菌分布及耐药性分析〔Ｊ〕 临床输血与检验，２０１９，２１（４）：４１３ ４１７〔３〕陈明慧，孙兰菊，房杰，等 ２０１５ ２０１７年临床常见血培养病原菌的分布特征及耐药性变迁〔Ｊ〕 中国中西医结合外科杂志，２０１９，２５（３）：２４８ ２５６〔４〕陈斌泽，张媛媛，薛荣利，等 某三级医院２０１２ ２０１５年血培养病原菌分布及其耐药性〔Ｊ〕 中国感染控制杂志，２０１６，１５（３）：１６４ １６７〔５〕尧荣凤，方慧，许国祥，等 ２０１３ ２０１８年上海某院血培养病原菌分布和耐药性分析〔Ｊ〕 检验医学，２０１９，３４（６）：５０６ ５１２〔６〕孙艳，邢虎，单琼，等 老年住院患者血培养细菌分布与耐药性分析〔Ｊ〕 中华医院感染学杂志，２０１９，２９（２０）：３０８７ ３０９０华法林抗凝治疗的个体化药学监护分析腊翠林，肖红刚，王丽华（东莞仁康医院药剂科，广东东莞５２３９５２）摘要：目的 分析和研究华法林抗凝治疗的个体化药学监护效果。
华法林抗凝治疗的观察与护理
华法林抗凝治疗的观察与护理华法林是一种广泛应用于抗凝治疗的药物。
它能够抑制血液中凝血因子的合成，减少血栓的形成和阻止血管堵塞。
华法林的使用需要仔细的观察和护理，以确保患者的安全和治疗效果。
护士应该密切监测患者的凝血功能，包括国际标准化比值（INR）和凝血酶原时间（PT）。
INR是一个衡量患者凝血功能的指标，正常范围为1.0-1.5。
对于接受华法林治疗的患者，INR应该在2.0-3.0之间，以达到治疗的目标范围。
护士需要定期监测患者的INR水平，并根据结果调整华法林剂量，以确保患者处于安全和有效的治疗范围内。
护士需要注意患者的出血情况。
华法林治疗可能会导致患者出现出血并发症的风险增加。
护士需要询问患者是否出现任何出血症状，如鼻血、牙龈出血、黑便等。
如果患者出现上述症状，护士需要立即报告给医生，并采取相应的措施，如停药、调整剂量等。
护士还需要注意患者的用药情况和药物相互作用。
华法林与其他药物和食物之间存在相互作用的风险。
一些药物可以增加华法林的抗凝效果，如非甾体抗炎药、抗生素等。
而一些食物，如含酒精、菜豆、绿茶等，也可以影响华法林的效果。
护士需要询问患者是否正在使用其他药物，并教育患者合理饮食和用药。
护士需要对患者进行教育，让他们了解华法林的重要性和正确使用方法。
护士可以向患者解释华法林的作用、副作用和注意事项。
患者应避免不必要的创伤和活动，以减少出血的风险。
患者还应咨询医生并告知其他医疗工作者他们正在使用华法林，以避免潜在的药物相互作用和不良反应。
华法林抗凝治疗需要仔细的观察和护理。
护士应该密切监测患者的凝血功能，注意患者的出血情况，了解用药情况和药物相互作用，并进行患者教育。
通过这些措施，护士可以确保患者的安全和治疗效果，并提供良好的护理。
临床药师参与对华法林抗凝治疗管理的效果研究
可以通过剂量调整、抗凝疗效监测、用药教育等为患者提供 药学服务，从而提高患者抗凝治疗的质量，降低相关不良反 应的发生。本研究评价了临床药师干预对华法林抗凝效果的 影响，以期为临床药师在华法林抗凝治疗中的开展全方位的 用药监护和抗凝治疗管理提供参考。 员 对象与方法 员援员 研究对象
797鄄800援 （收稿日期：2019鄄02鄄13）
临床药师参与对华法林抗凝治疗管理的效果研究
杨锦艳 姬丽刚 贾晋生
华法林作为临床上应用最广泛的口服抗凝药，用于血栓 栓塞性疾病的抗凝治疗。鉴于其治疗窗窄，剂量个体差异大， 易受遗传因素、食物、药物和合并疾病的影响，导致在相同剂 量下，不同患者抗凝效果表现不同，可能为抗凝不足导致血 栓栓塞性事件，也可能为抗凝过度导致出血事件。临床药师
筛查 圆园员苑 年 愿 月至 圆园员愿 年 愿 月我院需要华法林抗凝
窑 2452 窑
中国药物与临床 2019 年 7 月第 19 卷第 14 期 Chinese Remedies & Clinics，July 2019,Vol.19,No.14
治疗的住院患者 员圆圆 例，随机分成 2 组，其中对照组由医师 及护士进行抗凝管理，观察组由医师、护士和临床药师共同 进行抗凝管理，并有临床药师进行药学监护。所有患者均记 录患者年龄、性别、身高、体质量、临床诊断、入院时的国际标 准化比值（陨晕砸）、是否首次服用华法林、住院期间 陨晕砸 监测情 况、首次 陨晕砸 监测间隔、是否与低分子肝素重叠、出院时 陨晕砸 是否达标、陨晕砸 达标时间、治疗范围内的时间（栽栽砸）、相关不 良反应等。 员援圆 纳入及排除标准
探讨华法林抗凝治疗的临床用药指导和护理体会
探讨华法林抗凝治疗的临床用药指导和护理体会摘要：目的针对在使用华法林进行抗凝治疗的过程中展开临床用药指导以及护理对策进行分析。
方法本次研究以47例患者为对象，于本院在2019年1月至12月所接诊患者中随机抽选。
对本组患者在使用华法林抗凝治疗过程中的用药指导以及护理对策加以总结与分析。
结果在针对性临床用药指导以及护理干预的作用下，该部分患者在用药期间INR值均控制在正常范围内，且患者未出现较为严重不良反应，整体治疗效果较好。
结论针对使用华法林进行抗凝治疗的患者及时展开临床用药指导以及护理干预，可有效保障治疗效果，对于帮助患者恢复等均存在有极为重要的意义。
关键词：华法林；抗凝治疗；临床用药指导；护理体会在临床常见的口服类抗凝药物中，华法林属于使用率最高且临床综合疗效较好的药物，其主要用在肺栓塞、心房颤动以及心脏瓣膜置换术患者的后续治疗过程中。
在用药过程中，为保障整体治疗效果，对于药物剂量的控制尤为重要。
剂量过低无法达到抗凝的效果，若药物剂量过大则容易导致患者出现出血等症状，同样会影响到患者恢复。
本研究就侧重对该部分患者在治疗过程中的临床用药指导以及护理对策进行分析。
1 资料与方法1.1 一般资料本次研究以47例患者为对象，于本院在2019年1月至12月所接诊患者中随机抽选。
对本组患者在使用华法林抗凝治疗过程中的用药指导以及护理对策加以总结与分析。
本组患者中男27例，女20例，年龄在45—71岁间，均值为（62.83±1.88）。
1.2 方法本组患者均使用华法林进行抗凝治疗，且开始使用剂量控制为2.5mg,qd。
按照国际标准化比值（INR）针对患者在用药过程中华法林剂量进行控制，一般需将使用剂量控制在1.2—3.7mg间，且在对使用剂量进行调整的过程中，增加或者减少剂量单次不得超过0.6mg。
此外，在用药过程中医护人员需要针对患者机体各方面指标变化情况密切进行观察，一旦出现异常或者严重并发症则需要通知医师进行处理。
临床药师参与华法林抗凝治疗的工作体会
临床药师参与华法林抗凝治疗的工作体会
吴明东;丁汀;朱亚兰;施志超
【期刊名称】《海峡药学》
【年(卷),期】2010(022)011
【摘要】目的探讨临床药师在华法林个体化抗凝治疗中参与用药监护工作的必要性和可行性.方法参与临床查房,审查医嘱,监测国际标准化比值INR值的影响因素.结果通过监测INR值,关注药物不良相互作用,避免不良反应发生,提高其长期抗凝治疗效果.结论在华法林个体化给药过程中,临床药师可以开展药学监护工作.【总页数】2页(P303-304)
【作者】吴明东;丁汀;朱亚兰;施志超
【作者单位】温州医学院第六附属医院,丽水,323000
【正文语种】中文
【中图分类】R95
【相关文献】
1.探讨临床药师参与华法林抗凝治疗的效果与安全性的影响 [J], 王春兰
2.临床药师参与1例华法林个体化抗凝治疗的药学实践 [J], 李宇;樊晖晖;冯晓俊;王运红;陈传涛;张蕾
3.探讨临床药师参与华法林抗凝治疗的效果与安全性的影响 [J], 王春兰
4.临床药师参与1例低剂量华法林
致INR异常升高患者的抗凝治疗 [J], 邓青;蒋国君;李艳;边原
5.临床药师参与抗凝管理对非瓣膜性心房颤动患者华法林抗凝治疗的影响 [J], 王月峰;高强
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华法林抗凝治疗药学监护与体会
宜春市人民医院胡文
[摘要]华法林为常用抗凝血药，其抗凝作用受到药物、食物及患者个体差异及患者自身认知因素等多种影响，常会出现抗凝不足或者是出血倾向。
因此临床药师在华法林抗凝治疗中临床药学监护尤为重要。
本文结合实例，对华发林抗凝治疗患者合并不同的疾病状态、其他药物影响和患者个体因素等情况下的药学监护内容进行讨论，以期为华法林抗凝治疗中的临床药学工作提供思路，优化临床治疗方案设计，以保证患者用药安全。
[关键词]华法林；抗凝；药学监护；
华法林为双香豆素类口服抗凝药，广泛用于预防和治疗深静脉血栓、心肌梗死，房颤、心脏瓣膜置换术及肺栓塞等所导致的血栓形成[1]。
临床应用华法林抗凝治疗已超过50a，目前尚无足以取代它的更优口服药物出现。
由于其治疗窗较窄，个体差异较大，因此小剂量是呀都有可能会导致不良的后果，不同的个体达到相同的药效，其高低剂量使用可差10倍之上[2]。
规范化的个体治疗和监测，可达到较好的治疗效果，避免出血发生。
由于影响华法林抗凝治疗效果的因素有很多．如合并的药物、饮食、个体差异因素等。
因此临床药师在华法林抗凝治疗中要高度负起责任做好相关药学监护，以利于患者病情的康复。
本文笔对工作中实际病例的药学监护点进了总结与分析，从而为广大医护工作者在华法林抗凝治疗工作提供参考。
1 合并药物的影响
案例1：患者，女，34岁，缘于12天前始服用妈富隆，5天前始出现左下肢肿胀，走路时加重，卧床休息后好转，无畏寒，发热，黒矇，晕厥，无呕血，咯血，自服药（具体不详）症状仍反复。
于我院行彩超示左下肢胫后静脉血栓形成，在2013年7月29号拟下肢静脉血栓形成收住院。
查体：体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸20次/分，血压110/68mmHg。
实验室检查：血生化：白蛋白38.9g/L，葡萄糖6.47mmol/L，糖化血清蛋白2.27mmol/L，尿素氮2.42mmol/L。
血细胞分析：红细胞3.46*10^12/L，血红蛋白84g/L。
结果提示患者贫血。
入院第1天予华法林钠片2.5mg qd、低分子量肝素钙针0.5ml 皮下注射q12h、血栓通粉针0.5g 静滴qd、盐酸纳洛酮粉针7.2mg静滴qd。
第4天停止血栓通粉针、盐酸纳洛酮，改为小牛血去蛋白提取物粉针1.6g静滴qd、丹参酮ⅡA磺酸
钠注射液80mg 静滴qd、第6天INR值1.0，于是将华法林剂量调整为3.75mg，qd，停止低分子肝素钙针。
用药第9天，患者诉经过最近几天治疗后，脚肿胀症状减轻，无其他不适。
将小牛血去蛋白提取物粉针换成疏血通注射液。
用药第11天，INR值1.38。
用药第12天，患者诉左脚活动后有肿，左下肢无力气，右脚微感乏力，药师建议先停用妈富隆，用华法林继续治疗下肢静脉血栓。
加服右旋糖酐铁分散片2片tid 、叶酸片10mg tid 。
用药第15天，患者诉走半小时路后左腿有肿胀，右脚有酸，感乏力，但比前天好转。
妈富隆、华法林一直在用。
加服脉平片4粒bid，用药第16天INR值2.42，将丹参酮ⅡA磺酸钠注射液换成红花黄色素粉针。
用药第18天INR值3.43，临床药师建议华法林量调整为2.5mg，停用妈富隆（注意：患者从入院一直都在服用避孕药，因其停用此药，患者月经不止，贫血加重）。
出院时患者下肢无肿胀，一般情况可，查体：T：36.5℃P：73次/分，R：20次，BP：112/68mmHg。
以后INR值维持在2.3左右。
药学监护点与分析：凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。
华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用。
羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固。
多种药物有可能会在药效发挥过程中不同程度的增强或减弱华法林的抗凝疗效，进而影响到患者使用华法林用药的安全性。
是否保持INR值在治疗范围内来有效监测华法林用药的安全性成为国际标准化比值(INR)的主要是依据。
在我国建议华法林的初始剂量建议为2.5-3.0mg，1次/天，而目标INR值则视情况而定。
本案例中患者在使用避孕药妈富隆后出现INR值的异常降低，停用后患者的INR值逐渐恢复正常。
妈富隆含有雌激素和孕激素，雌激素通过纤维蛋白原、凝血因子(Ⅶ、Ⅳ、Ⅹ、Ⅱ等)的增多，抗凝血酶(ATⅢ)的减少，使血凝功能亢进，进而抵抗华法林干扰维生素K依赖性凝血因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅱ等的羧化，使体内维生素K的循环应用恢复正常，使华法林抗凝效果降低，进而使抗血栓功能减弱[3]。
2 患者自身因素影响
案例2：患者，男，74岁，主因“双小腿疼痛2天”。
既往有高血压史10余年,最高曾经达到180/120mmHg，目前拉西地平4mg、厄贝沙坦分散片75mg日一次
口服控制血压，未规律监测，2012年10、12月份2次在我科住院，经心脏彩超示全心扩张，心房纤颤、心功能IV级，经治疗后好转，在家服药治疗，具体不详。
T：36.4，p：86次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg。
华法林，一天2.5mg，用药1个多月双腿有瘀斑，用药期间未遵医嘱行INR值监测。
凝血分析报告示INR7.04。
考虑其华法林用后双下肢皮下出血。
因此停用华法林，用2mg维生素K1 立即肌注对抗华法林引起的出血，INR值逐渐恢复正常。
予阿司匹林抗凝，双氯芬酸钠栓、盐酸曲马多缓释片止痛，使用厄沙贝坦和拉西地平片降压，予小牛血去蛋白提取物等改善血压循环对症治疗，出院时患者下肢疼痛好转，瘀斑范围缩小。
药学监护点与分析：房颤患者致死及致残中最主要的原因之一就是缺血性脑卒中，有文献报道[4]对患者进展规范的华法林抗凝治疗，有有效预防房颤患者发生缺血性脑卒中。
由于华法林治疗范围窄，临床疗效和不良反应个体差异很大，剂量难掌握，即使很小的剂量也可能导致出血，抗凝不足又会导致血栓的形成，因此对其INR值监测有着至关重要的作用。
根据华法林抗凝治疗的中国专家共识：住院患者口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。
此后，根据INR结果的稳定性数天支1周监测1次，根据情况可延长，出院后可每4周监测1次。
门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当INR稳定后，可以每4周监测一次。
如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到剂量再次稳定。
对于正在服用华法林的患者应注意监测不良反应。
出血是华法林最严重的并发症，当值从2.0～2.9升至3.0～4.4时。
出血发生率增加1倍；值在4.5～6.9时。
出血危险性增加4倍；超过7.0时．出血概率增加5倍，且较高的与死亡有关[5]。
医师及临床药师应指导患者及家属做好自我监护．注意观察皮肤、黏膜、鼻腔、牙龈、血尿、黑便等情况，以便及时发现出血。
及时调整药物用量。
本案例中患者规律服药华法林，但是在用药期间，由于患者对定期监测INR 值的认识程度不够、定期监测INR值依从性差，缺乏主动配合INR值监测的意识，致出现出血等严重不良反应。
3 结语
临床中，由于患者基本情况，并发症及基础疾病等都有所不同，因此在临床
用药过程中华法林抗凝治疗存在着明显的个体化差异。
因此医护人员在对患者进行药学监护时，应从患者的整体情况考虑，对用药方案进行全面评估，无论是在药物之间的相互作用，食物因素及患者的生理病理情况都要进行综合考虑，针对不同患者之间的个体化差异实施个体化药学监护，以便更好的指导个体化用药，从而使临床用药更具有针对性、高效性和安全性。
参考文献：
[1]胡大一.华法林的临床应用[J].中国医刊，2004,39（10）：43-46
[2]AmeilJ,HimhJ,Poller L,et al.pharmacology and management of the vitamin K antagonists:the Seventh ACCP Conference On Antithmmbotic and Thrombolytic Therapy[J].chest,2004,126(3 Su-
ppl):204S-233S．
[3]Wessler S.Estrogen-associated thromboembolism.Ann Epidemiol,1992,2(4):439-442.
[4]心房颤动抗栓研究协作组．华法林对非瓣膜病心房颤动抗栓的安全性和有效性研究[J]．中华内科杂志,2006,45(10):800-803．
[5]陈茂蓉,王槐芾,龙恩武.华法林抗凝治疗药学监护方法[J].实用医院临床杂志2009,6(2):110．。