医疗核心制度PPT

值班与交接班制度
值班医师必须是有执业资格的本专业医师。 一、二线值班医师实行坐班制，不得擅离职守
。 做好早交班。
对危重病人、新入院病人、手术病人要进行床旁交接班， 并做好交接班记录，双签字。
重大问题，及时报告。
疑难（危重）病例讨论制度
凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的患者，都要及 时组织讨论。
院内会诊：被邀科室收到会诊单48小时内派主治医师以上 人员会诊。节日期间一般由值班医师当班完成。
院外会诊：按卫生部2005年42号令《医师外出会诊管理暂 行规定》执行，医务科做好登记。
查对制度
开医嘱、处方或治疗时，要查对。 执行医嘱时，要“三查十对”。 使用药品前，要查对。 给药前要查对。 手术、输血时要查对。 各科室都要制定自己的查对制度，并认真执行。
积极抢救急、危、重症患者。
复合伤或涉及多个科室的抢救，为明确哪个科室主管前， 由首诊科室负责诊治，但有关科室应积极协同抢救，不得 擅自离去。
首诊医师有组织 相关人员会诊和决定收住科室等的决定 权。
需转院急、危、重症患者，须由二线医师亲自审查病情， 决定要否转院。
病人稳定之前不得转院。
急、危、重症患者检查、住院、转院时，首诊医师或其他 医务人员要陪同，并做好随时抢救的准备。
2、符合病历保存期限和复印要求。统一纸张、字体 、字号与格式。
3、已完成录入打印并签名的病历不得修改。
新版《规范》增加如下内容: 1.病程记录中增加： 有创诊疗操作记录 麻醉前访视记录 麻醉后访视记录 手术安全核查记录
2.麻醉同意书 3.输血治疗知情同意书 4.病危通知书
新版《规范》有如下新规定：
抢救性手术，医师可超范围实施，但要及时报请上级医师 参与。
定期（只少每三年）对医师进行技术能力再评价与手术权 限再授权。
重大手术、特殊手术审批制度
凡重大、疑难、高危、毁容、致残、新开展和特殊身份病 人的手术，要执行上报审批制度。
审批程序：科内进行术前讨论---填写《重大手术、特殊 手术审批表》---医务科审核---主管院长或院长审批--施行手术。
一级手术，风险较低，过程简单，难度低的普通手术 ； 二 级手术，有一定风险，过程复杂程度一般，有一定难 度的手术；
三级手术，风险较高，过程较复杂，难度较大的手术； 四级手术，风险高，过程复杂，难度大的重大手术。 各科室制定各科室手术分级目录，报医院审定。
医师手术权限授权，要依据专业技术职务任职资格，又要 依据实际专业能力。
主任（副主任）医师查房，每周2次以上。
危重患者抢救制度
任何科室、任何个人，不得以任何理由拒绝或拖延抢救 患者。
制定应急预案。 制定急、危、重症抢救技术规范。
日常一切抢救用品、药物要处备用状态。
抢救由在场医务人员中职称最高者统一指挥，上级医师 要尽快到达抢救现场。
抢救中的口头医嘱，护士必须复述一遍，并得到认可， 方能执行。
急诊抢救手术电话报告主任、医务科或主管院长。 手术结果报告医务科。
病历书写基本规范与管理制度
2002年版《规范 》四章36条，2010年版规 范五章38条。
新版《规范》增加了一章3条，即第四章 “打印病历及要求”，对打印病历作了明确规定：
1、打印病历内容按新版《规范》内容要求。要及时 打印，由相应医务人员手写签名。
1、以病人为中心，充分尊重患者知情权、选择权 2、保护性医疗措施 3、保护患者隐私 4、沟通时要深入浅出、科学、准确，充分倾听患者意 见，耐心回答患者咨询 5、有创检查治疗由施术者亲自参与沟通
6、对病情、治疗等出现争议时，医务人员应该尽量 取得一致意见，统一由一个人与患者沟通，任何人不得将 争议泄露给患者
7.明确了会诊时限，而且申请会诊医师应在病程中记 录会诊意见执行情况
8.术前小结还应记录手术者术前查看患者的相关情 况
9.手术同意书经治医师与术者都要签名
临床用血审核制度
临床用血要严格执行《医疗机构临床用 血管理办法》（试行）、《临床输血技术规 范》
医患沟通制度
基本要求：及时、客观、真实、准确、完整、规范 注意事项：
一般在死亡后一周内讨论。特殊情况24小时内讨 论。尸检病例、待病理报告发出后一周内讨论。
讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员 。 病历报告。 个人发言记录、重点是诊断、治疗及抢救过程、
死亡原因、最后诊断、经验教训。
结论和小结。 记录者签名。
新技术准入制度
本院尚未开展的医疗技术称新技术，包括诊断性 技术与治疗性技术。
医疗核心制度 的主要内容与落实
★ 现状 ★ 现实意义 ★ 要点解读
现状
医务人员不熟知医疗核心制度; 医疗核心制度执行不力。
执行医疗核心制度的现实意义
规范诊疗行为，发挥团队合作精神 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现
医疗核心制度要点解读
首诊负责制度 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 急危患者抢救制度 手术分级制度 手术前病例讨论制度
急、危、重症患者住院、转院时，与对方做好交接。 首诊医师对病人的去向或转归进行登记，被查。 首诊医师下班时，与接班医师详细交接，并做好交接记
录。
三级医师查房制度
住院医师根据病情变化随时查房，每 日至少二次。
主治医师查房，一般新入院病人，48小时内完 成首次查房并做好记录；急、危、重症患者入 院要及时查房；日常查房每日一次。
1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、 完整、规范
2.门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水书写 3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写的病历的责任
4.一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制 记录
5.门(急)诊抢救记录按照住院病历抢救记录书写内容 及要求执行
6.日常病程记录时限要求由原来1、2、3、5天改为1、 2、3天
开展过程中，医务科进行全程监管并做好监管记录。
新技术、新项目立即中止的七种情形：
1、医疗技术已被卫生部废除或禁用; 2、主要专业技术人员或关键设备、设施及其他辅助条 件发生变化，不能正常临床应用; 3、发生与医疗技术直接相关的严重不良后果; 4、医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患;
5、医疗技术存在伦理缺陷; 6、医疗技术临床应用效果不确切; 7、省级以上卫生行政部门规定的其它情形。
医疗核心制度要点解读
死亡病例讨论制度 分级护理制度 查对制度 病历书写基本规范与管理制度 交接班制度 新技术准入制度 临床用血审核制度
首诊负责制度
患者首先就诊的科室为首诊科室 第一个接诊患者的医师为首诊医师
首诊医师必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病历 。
需请会诊的,要及时会诊。 需住院的,负责收住入院 。 坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。
本制度制只适用于第一类医疗技术的准入 。
必须符合有关法律、法规、伦理道德． 必须与医院的等级、功能、任务一致。 必须是相应目录中的技术项目。 不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。 要与科室专业技术水平相当。 不能开展跨科室、跨专业技术项目。
审批程序：科室先论证，写出临床应用可行性报 告---报告与申请表上交医务科审核---院专家委 员会论证并记录---院领导审签---医务科备案--通知科室开展。
新技术分三类： 第一类 ： 指安全性、有效性确切，医院通过常规 管理能保证其安全性、有效性的技术。
第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定伦 理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以 控制管理的技术。
第三类：指安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究 进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问 题或者高风险，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规 定的其它需要特殊管理的医疗技术，卫生行政部门应当 严加控制管理的技术。
三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨论； 一周以上仍未确诊或病变复杂，涉及多个学科，全院 讨论。
讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员 经治医师报告病历 讨论目的 讨论意见（每人发言记录） 结论或主持人意见 记录者签名
术前病例讨论制度
中等以上手术都应进行术前病例讨论。特别是病情 较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑 难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份 病人手术必须讨论。
适时与患者家属沟通，书面告知要及时签字。 家属拒绝主要检查、主要抢救措施，要告知、签字。
及时书写抢救记录。因抢救而未能及时记录的，抢救结束 后6小时内如实补记，并加注明。
抢救结果，报告医务科。
会诊制度
门诊会诊：由年资较高的医师审签，患者持门诊病 历前往被邀科室会诊。
急诊会诊：电话邀请或标有“急”字的会诊单邀请 ，被邀科室医师必须在10分钟内到达申请科室。
7、重要沟通一定要签署知情同意书，并于病程记录 中摘要记录
8、对患者的意见、建议要认真考虑，及时处理，并 将处理结果及时反馈给患者
9、若非患者本人签字，必须先办签字授权委托书， 而且要规范书写
Hale Waihona Puke 尊重患者的知情权、选择权，并签署知情同意书。 科室定期总结评价，并报医务科存档。 医务科进行分析、评估。
被停止的医疗技术，若重新开展必须重新准入。
不能按期开展或不能按期完成者，要向医务科与院专家委 员会提交书面报告，说明原因。
手术分级管理制度
手术级别应与医院等级 、功能、任务一致 医师分级 手术分级：
讨论记录内容： 时间、地点、主持人、参加人员 明确诊断 手术指征 手术准备情况 手术方案
麻醉、术中、术后可能发生的问题及防范措施 术后主要治疗、护理措施 术中用血的选择 围手术期抗菌素选择 记录者签名
死亡病例讨论制度
凡住院死亡包括入院不足24小时死亡和已经住 院，但未来得及办好住院手续死亡者，都要组 织讨论。