抗乙肝病毒核苷类药物比较课件
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抗乙肝病毒核苷类药物比较
TAF
TAF是依赖RNA的DNA聚合酶抑制剂，是替诺福韦(TFV)的前药。 TAF通过肝摄取转运蛋白以及被动扩散进入肝细胞后，被羧酸酯酶1 (CESl)水解，转换成TFv，而起到抑制病毒复制的作用，由于CESl 在肝脏中是高表达的，所以TAF对抑制乙肝病毒的复制具有一定的 靶向作用1。
1 Murakami E，et a1．Antimicrob Agents Chronicle，2015，59(6)：3563—3569．
尿
2014 一线 长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生
当核苷酸类药物引起肾功能受累时，肾小管对磷的重吸收下降， 尿磷排出增多，骨磷不断释放入血，最终导致骨矿化平衡破坏， 骨密度下降
1. Wong GL,et al.Aliment Pharmacol Ther. 2018 Mar;47(6)730-737.
餐前餐后 餐前餐后
均可
均可
餐前餐后 均可
空腹服用 （餐前或 餐后至少
2h）
进食导致 吸收延缓
Cmax AUC
与食物同 服
生物利用 度可增大
约40%
与食物同 服
随高脂肪 餐给与， 暴露量增
加65%
三、疗效比较
短期治 疗（4852周）
HBeAg阳性
HBV DNA 转阴率
LAM
36-44
LdT
60
ETV
二、药代动力学比较
LAM
LdT
ADV
ETV
TDF
TAF
体内活 拉米夫定 替比夫定 阿德福韦 恩替卡韦 替诺福韦 二磷酸替 性成分 三磷酸盐 三磷酸盐 二磷酸 三磷酸盐 双磷酸盐 诺福韦
达峰时间 （h）
1
合理使用核苷类物进行抗乙肝病毒治疗45页PPT
10. Gilead. Viread® (tenofovir) EU SPC. Feb 2007.
11
主要内容
• 抗病毒治疗的重要性必要性 • 影响抗病毒治疗效果的因素 • 抗病毒治疗合理目标的选择 • 初治患者抗病毒药物的选择 • 抗病毒治疗效果不佳的处理 • 乙肝特殊人群的抗病毒治疗
12
影响疗效的四大因素
后（肝硬化/HCC）4
定标准化的病毒负荷阈值
HBV治疗进展
1. Weiss J, et al. J Clin Virol. 2004;30:86-93; 2. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:936-62; 3. Kim HC, et al. Br Med J. 2004;328:983; 4. ACT-HBV Asia-Pacific Steering Committee Members. Liver Int. 2006;26:47-58; 5. Liaw Y-F, et al. Hepatol Int. 2008. DOI: 10.1007/s12072-008-9080-3; 6. Cornberg M, et al. Z Gastroenterol. 2007;45:1281-328
病毒
▪ HBV及其基因组的特性 ▪ 病毒复制水平 ▪ 突变对病毒生存率的影响 ▪ 胞核内存在变异株HBV cccDNA ?
患者
▪ 个体差异 ▪ 合并其他疾病，尤其是肝病 ▪ 抗病毒治疗史 ▪ 依从性
药物
▪ 抗病毒效果 ▪ 药物暴露量 ▪ 耐药相关的置换位点及数目
医生
▪ 选药 ▪ 监测与处理 ▪ 与病人沟通
HBeAg 转阴
AntiHBe HBsAg
核苷类抗病毒药ppt
• 注：由于其毒副作用 较大现仅用于0.1%的 滴眼液治疗千层单纯 疱疹病毒角膜炎
阿糖胞苷
曲氟尿苷（Trifluridine） ：
（Cytarabine）
对单纯疱疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型
：治疗带状疱疹病毒 引起的感染，如带状
均有效，用于治疗眼睛疱疹
疱疹性角膜炎，因其 感染和抗碘苷的病毒疾病
毒性较大，目前主要
②：入到新合成的核酸链上 ③：能阻止下一个核苷酸的加入
在使用过程中，主要产生骨髓抑制毒副作用（粒细胞 减少和贫血），会产生耐药性。
阿昔洛韦（Aciclovir）
O
6
HN1
7
5N
8
化学名
H2N 2
N
3
4
N9
H2C
OH
O
9-（2-羟乙氧基甲基）鸟嘌呤
2-Amino-1,9-dihydro-9-[(2-hydroxyethoxy)
6H- purin-6-one）
• 无论是人体的DNA聚合酶，RNA聚合酶，还是病毒 的RdRp和RT，它们核酸合成的原理都是一样的，都 是沿着核酸的5’端到3‘端进行合成。作为原料的核 苷酸，首先被三磷酸化变成三磷酸核苷如图所示。 除了ATP，其它的NTP都是细胞中的激酶合成的。
• 核苷类抗病毒要要想发挥作用，首先也要被三 磷酸化，因为三磷酸化合物不稳定，不能直接 服用。三磷酸化的核苷类也能像三磷酸核苷那 样，被病毒聚合酶添加到核酸链上。
地昔洛韦
更昔洛韦
开环核苷类
典型药物介绍
O
CH3 HN
O HOCH2 O
N
齐多夫定 Zidovudine
N3
又名叠氮胸苷（Azidethymidine）缩写AZT。 商品名：
阿糖胞苷
曲氟尿苷（Trifluridine） ：
（Cytarabine）
对单纯疱疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型
：治疗带状疱疹病毒 引起的感染，如带状
均有效，用于治疗眼睛疱疹
疱疹性角膜炎，因其 感染和抗碘苷的病毒疾病
毒性较大，目前主要
②：入到新合成的核酸链上 ③：能阻止下一个核苷酸的加入
在使用过程中，主要产生骨髓抑制毒副作用（粒细胞 减少和贫血），会产生耐药性。
阿昔洛韦（Aciclovir）
O
6
HN1
7
5N
8
化学名
H2N 2
N
3
4
N9
H2C
OH
O
9-（2-羟乙氧基甲基）鸟嘌呤
2-Amino-1,9-dihydro-9-[(2-hydroxyethoxy)
6H- purin-6-one）
• 无论是人体的DNA聚合酶，RNA聚合酶，还是病毒 的RdRp和RT，它们核酸合成的原理都是一样的，都 是沿着核酸的5’端到3‘端进行合成。作为原料的核 苷酸，首先被三磷酸化变成三磷酸核苷如图所示。 除了ATP，其它的NTP都是细胞中的激酶合成的。
• 核苷类抗病毒要要想发挥作用，首先也要被三 磷酸化，因为三磷酸化合物不稳定，不能直接 服用。三磷酸化的核苷类也能像三磷酸核苷那 样，被病毒聚合酶添加到核酸链上。
地昔洛韦
更昔洛韦
开环核苷类
典型药物介绍
O
CH3 HN
O HOCH2 O
N
齐多夫定 Zidovudine
N3
又名叠氮胸苷（Azidethymidine）缩写AZT。 商品名：
乙肝抗病毒药物简要汇总学习ppt课件
拉米夫定优点：A.第一个优点是起效非常快，很多病人用药大约1周后就后显现疗效， HBV-DNA平均阴转时间比干扰素治疗提前2个月。B.第二个优点是HBV-DNA下降幅 度大，阴转率高，在使用的头2~3个月，DNA一般能下降2~3个对数级，如从107下 降到105~104，用到半年左右有超过一半的人DNA都能阴转。C.第三个优点是适应 范围广，由于其毒副作用低，一些病情危重不宜使用干扰素的病例在使用拉米夫定 后能够获得较好疗效，加上拉米夫定只需每天口服一粒，较干扰素大为方便。
润众恩替卡韦分散片耐药性优势明显。在现有的抗病毒药物中，阿德福韦酯的耐药 率较低，阿德福韦酯治疗2年的累计基因耐药变异率仅为3%。替比夫定每年的耐药 率约25%，恩替卡韦治疗3年的耐药率不足1%，6年的耐药率为1.2%。
可编辑ppt
7
5.替诺福韦：未来乙肝用药的主流
TDF的强效低耐药的特点已经被学术界广泛认可，临床研究显示其对乙肝病毒（HBV） 单独感染、HBV合并HIV感染及拉米夫定（LMV）耐药CHB患者具有良好的抗HBV作 用。而最新的研究也表明，TDF单药治疗单纯的HBV感染有着良好的疗效和安全性 [3]。
近期研究显示，TDF治疗失代偿性肝硬化患者亦安全、有效。
可编辑p单pt 纯HBV感染者进行TDF治疗4年耐受性较好，无耐药发生，无明显的肾毒性报告
8
6.替诺福韦艾拉酚胺：替诺福韦升级版
替诺福韦艾拉酚胺（TAF）也被称为“替诺福韦二代”，是美国吉利德公司推出的继 “替诺福韦”之后又一抗乙肝病毒的重磅药物
优点：三性“有效性、易行性、安全性”
缺点：疗程不固定、易发生病毒耐药、停 药后易复发
可编辑ppt
3
1：干扰素（普通干扰素、长效干扰素）：
疗效与麻烦同在的“富人药”
润众恩替卡韦分散片耐药性优势明显。在现有的抗病毒药物中，阿德福韦酯的耐药 率较低，阿德福韦酯治疗2年的累计基因耐药变异率仅为3%。替比夫定每年的耐药 率约25%，恩替卡韦治疗3年的耐药率不足1%，6年的耐药率为1.2%。
可编辑ppt
7
5.替诺福韦：未来乙肝用药的主流
TDF的强效低耐药的特点已经被学术界广泛认可，临床研究显示其对乙肝病毒（HBV） 单独感染、HBV合并HIV感染及拉米夫定（LMV）耐药CHB患者具有良好的抗HBV作 用。而最新的研究也表明，TDF单药治疗单纯的HBV感染有着良好的疗效和安全性 [3]。
近期研究显示，TDF治疗失代偿性肝硬化患者亦安全、有效。
可编辑p单pt 纯HBV感染者进行TDF治疗4年耐受性较好，无耐药发生，无明显的肾毒性报告
8
6.替诺福韦艾拉酚胺：替诺福韦升级版
替诺福韦艾拉酚胺（TAF）也被称为“替诺福韦二代”，是美国吉利德公司推出的继 “替诺福韦”之后又一抗乙肝病毒的重磅药物
优点：三性“有效性、易行性、安全性”
缺点：疗程不固定、易发生病毒耐药、停 药后易复发
可编辑ppt
3
1：干扰素（普通干扰素、长效干扰素）：
疗效与麻烦同在的“富人药”
核苷类抗病毒PPT课件
慢乙肝为什么要长期治疗？
慢乙肝长期治疗可带来怎样的获益？
参加慢性乙型肝炎长期治疗讨论会专家。核苷（酸）类药物治疗慢性乙型肝炎的长期性. 中国病毒病杂志, 2014,4(4)：241-249.
采用NAs治疗的CHB患者，进行了中位时间为102个月的长期随访， 并根据HBV DNA和HBsAg水平的长期动力学数据建立数学模型， 据此计算出相应的清除HBsAg中位时间为52.2年（四分位数间 隔为30.8～142.7）1
研究
Yeh Lee Liang
Pan Jiang
例 数
71 178 41
162 72
药 物
LAM LAM NAs
NAs NAs
停药标准
APASL 2008
复发定义
停药后血清HBV DNA升高≥10000拷贝/ml， ALT≥２倍正常值上限
1年复发 率（%）
27% 15.9% 42%
82.5% 65.3
根据数学模型计算，完全清除肝内cccDNA需要14.5年抗病毒
治疗2
1.
Chevaliez S, Hézode C, Bahrami S, et al. Long-term hepatitis B surface antigen (HBsAg) kinetics during nucleoside/nucleotide analogue therapy: finite treatment duration unlikely[J]. Journal of hepatology, 2013, 58(4): 676-683. Cãruntu F A, Molagic V. CccDNA persistence during natural evolution of chronic VHB infection[J]. Rom J Gastroenterol,
乙型肝炎病毒核苷酸类似物耐药的检测ppt课件
制一度被抑制后又出现HBV DNA反跳，同时 伴有ALT升高，或肝炎复发的其他临床证据 。
+ 病毒学反跳或突破的监测 + HBV基因型耐药监测 + HBV表型耐药检测 + 临床耐药监测
+ 基于对血清HBV DNA载量的动态监测 + 需重视以下三点： 1. HBV DNA载量检测手段的敏感性 2.检测技术的可靠性和稳定性 3.监测的间隔时间
DNA水平一度被抑制，但在继续治疗中血清 HBV DNA升高至＞2×104IU/mL或高于治疗前 水平。
生化学突破（biochemical breakthrough） + 指在核苷类药物治疗过程中血清丙氨酸氨
基转移酶（ALT）水平一度复常，但在继续 治疗中血清ALT水平又再次升高。肝脏生活 指标很多，但是在此仅指ALT。
+ 时机 + 非必须 + 不主张常规、广泛应用
+ 碱基序列分析法 直接测序 克隆测序
+ 聚合酶链式反应及限制性片段长度多态性技术(PCR-RFLP) + 反向杂交分析技术（INNO—LiPA） + 基因芯片技术 + 实时荧光定量PCR技术
探针定点突变PCR技术 引物末端碱基定点突变扩增技术 熔解曲线法 + 基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(MALDI-TOF MS)
+ 该方法类似于细菌药物敏感试验。目前多 采用病毒载体将含有被检测的含HBV变异位 点的全基因组导入肝细胞源性细胞株，然 后将各种浓度的核苷类药物加入培养液， 经过一定时间培养后检测细胞上清中的HBV DNA含量。
+ 该技术在操作上非常繁琐，目前仅限于研 究之需，主要用于药物开发研究，尚不能 用于常规临床分析。
+ 病毒学反跳或突破的监测 + HBV基因型耐药监测 + HBV表型耐药检测 + 临床耐药监测
+ 基于对血清HBV DNA载量的动态监测 + 需重视以下三点： 1. HBV DNA载量检测手段的敏感性 2.检测技术的可靠性和稳定性 3.监测的间隔时间
DNA水平一度被抑制，但在继续治疗中血清 HBV DNA升高至＞2×104IU/mL或高于治疗前 水平。
生化学突破（biochemical breakthrough） + 指在核苷类药物治疗过程中血清丙氨酸氨
基转移酶（ALT）水平一度复常，但在继续 治疗中血清ALT水平又再次升高。肝脏生活 指标很多，但是在此仅指ALT。
+ 时机 + 非必须 + 不主张常规、广泛应用
+ 碱基序列分析法 直接测序 克隆测序
+ 聚合酶链式反应及限制性片段长度多态性技术(PCR-RFLP) + 反向杂交分析技术（INNO—LiPA） + 基因芯片技术 + 实时荧光定量PCR技术
探针定点突变PCR技术 引物末端碱基定点突变扩增技术 熔解曲线法 + 基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(MALDI-TOF MS)
+ 该方法类似于细菌药物敏感试验。目前多 采用病毒载体将含有被检测的含HBV变异位 点的全基因组导入肝细胞源性细胞株，然 后将各种浓度的核苷类药物加入培养液， 经过一定时间培养后检测细胞上清中的HBV DNA含量。
+ 该技术在操作上非常繁琐，目前仅限于研 究之需，主要用于药物开发研究，尚不能 用于常规临床分析。
教你认识抗乙肝病毒的核苷(酸)类药
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1
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一
轻微
优点
．
谢 恩 替 卡韦 片 的 商 品 名 为
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“
博路
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病 毒再 感染 的 比例
。
，
是 百 时美施 贵 宝 公 司 开 发 的抗
。
随着 用 药 时 间 的延 长 患 者 发 生
，
乙 肝 病毒新药 恩 替 卡 韦是 环 戊 酰 鸟
用 的j
以下 I
1
病毒 耐 药 变 异 的 比例 会 有 所增 高 ( 第
且 ＨＢＶ ＤＮ ２． × １ Ｕ， Ａ＞ ０ ｍｌ（１４ 等级 ２ ０ ＋或 ３ 。该项研究还 提示 ， ＋ 在
什么时候开始治疗 用什么药物治疗 什么时候停止治疗
慢性乙旰翰国目 ｝ ｊ ｝ 湾的
口刘克 洲
教授 简 介 刘克洲 教授、 主任医师、 博士生导师。曾
任浙江大学医学院附属第一 医院传染病研 究所 所长、 卫生部病毒 ｝传染病重点实验室主任。 生 曾兼任 中华 医学会肝 病学分会 常务委 员， 肝 炎学组组长 ， 中国中西医结合学会肝病 学分 会副主任委 员。中华肝脏 病杂 志、 临床肝胆 病 杂志 、 中西 医结合 肝病 杂志 、 感染病 杂志等 杂 志编委 、 常务编委 、 副主编。
用和耐药性。长期随访研 究资料显示
Ｈ ｅ ｇ阳性 者肝 细胞癌 累计 发生率 ＢＡ 与人组时 ＨＢ Ｄ Ａ水 平密切相关 ， Ｖ Ｎ
与之相反 ， 『 ＡＪ Ｔ水平作为判断患者是 对于慢性乙型肝炎 ， 们更关心 Ｈ ｅ ｇ 阳 性 患 者 ： Ｌ ＞ Ｕ Ｎ 且 否接受治疗逐 渐受 到了质疑 。 人 ＢＡ Ａ Ｔ２ｘ Ｌ 一项 回
好 效果
抗乙肝病毒核苷类药物(共56张PPT)
反弹，HBV DNA水平大于最低检测限 ETV-LAM组发生病毒反弹的6例中,有3例检出耐LAM突变位点，
2例为M204I,1例为M204V
结论：对ETV的早期理想应答者转换为LAM并不 再转换为恩替卡能韦？减轻经济负担
James Fungus,et al: Hepatology. 2011;53:1148-1153
19
研究结果
LdT N=122
HBVDNA
3.8(0.19)
（log10cps/ml)(SE)
24W
LAM N=124
5.1(0.26)
P值 LdT N=122
<0.001 4.2(0.25)
52W
LAM N=124
5.9(0.30)
P值 <0.001
HBV DNA不可测, n/N(%)
49/121(40) 39/124(31) 0.097 56/121(46) 38/124(31) 0.005
疾病进展
心理负担
暴露于拉米夫定的时间越长，耐药变异越高
LAM治疗后转换为ETV，其HBV DNA达到不可测水平比例以及下降幅度，与ETV初治治疗组相同
0logcps/mL,1例耐药
Yun-Fan Liao:Antiviral Therapy.
耐LAM之后换药，累积耐药率逐年上升
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
YMDD变异 (n=209)49%
治疗失败n/N(%)
8/81(10) 6/81(7)
0.364 12/81(15) 8/84(10) 0.095
26/53(49) -
36/53(68) -
0.067 -
32/53(60) 6/122(5)
27/53(51) <0.001 25/124(20) <0.001
2例为M204I,1例为M204V
结论：对ETV的早期理想应答者转换为LAM并不 再转换为恩替卡能韦？减轻经济负担
James Fungus,et al: Hepatology. 2011;53:1148-1153
19
研究结果
LdT N=122
HBVDNA
3.8(0.19)
（log10cps/ml)(SE)
24W
LAM N=124
5.1(0.26)
P值 LdT N=122
<0.001 4.2(0.25)
52W
LAM N=124
5.9(0.30)
P值 <0.001
HBV DNA不可测, n/N(%)
49/121(40) 39/124(31) 0.097 56/121(46) 38/124(31) 0.005
疾病进展
心理负担
暴露于拉米夫定的时间越长，耐药变异越高
LAM治疗后转换为ETV，其HBV DNA达到不可测水平比例以及下降幅度，与ETV初治治疗组相同
0logcps/mL,1例耐药
Yun-Fan Liao:Antiviral Therapy.
耐LAM之后换药，累积耐药率逐年上升
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
YMDD变异 (n=209)49%
治疗失败n/N(%)
8/81(10) 6/81(7)
0.364 12/81(15) 8/84(10) 0.095
26/53(49) -
36/53(68) -
0.067 -
32/53(60) 6/122(5)
27/53(51) <0.001 25/124(20) <0.001
慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治疗ppt课件
2021精选ppt
19
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 5、干扰素不良反应及处理
2021精选ppt
20
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 6、干扰素治疗的禁忌证
2021精选ppt
Hale Waihona Puke 21慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 7、干扰素治疗过程中及治疗后的监测和随访
2021精选ppt
22
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物
2021精选ppt
11
慢性乙型病毒性肝炎的治疗
2021精选ppt
12
慢性乙型病毒性肝炎的治疗
（四）中国指南对核苷(酸)类似物长期治疗疗程的建议
要实现上述的治疗目标，对于治疗疗程的建议如下
完全应答者最短疗程：HBeAg阳性CHB者需要24月，HBeAg阴性 CHB者需要30月。
2021精选ppt
13
26慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物2恩替卡韦停药要结合患者各项检测指标症状体征及服药时间等综合分析判定才可以对停药时间作出较为正确的判定这样可以避免因停药不当而造成病毒反弹现象的发生所以说恩替卡韦停药时间要听从专业医生指导患者切勿在检查指标正常或症状缓解时就擅自停服治疗上的中途而废或盲目停药不仅会影响治疗效果而且可能会危及生命
2021精选ppt
30
谢谢聆听！
2021精选ppt
（四）核苷（酸）类似物
1、拉米夫定 （1）用法用量: 100mg, qd, po；疗程为1年～数年； 副作用少；有较广泛适应症；出现问题多为耐药性变 异，以及过早停药可能会有反弹。（2）YMDD变异 长期使用拉米夫定可使部分患者体内的HBV在DNAP 的保守区发生YMDD（Y=酪氨酸；M=蛋氨酸；D= 天冬氨酸）变异，出现HBV-DNA反跳。变异的耐药 机制是由AA552的蛋氨酸被缬氨酸或异亮氨酸替代 （即M552→I/U）， 发生空间结构的改变，与拉米 夫定的结合力大为降低而导致耐药。
19
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 5、干扰素不良反应及处理
2021精选ppt
20
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 6、干扰素治疗的禁忌证
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Hale Waihona Puke 21慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 7、干扰素治疗过程中及治疗后的监测和随访
2021精选ppt
22
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物
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11
慢性乙型病毒性肝炎的治疗
2021精选ppt
12
慢性乙型病毒性肝炎的治疗
（四）中国指南对核苷(酸)类似物长期治疗疗程的建议
要实现上述的治疗目标，对于治疗疗程的建议如下
完全应答者最短疗程：HBeAg阳性CHB者需要24月，HBeAg阴性 CHB者需要30月。
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13
26慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物2恩替卡韦停药要结合患者各项检测指标症状体征及服药时间等综合分析判定才可以对停药时间作出较为正确的判定这样可以避免因停药不当而造成病毒反弹现象的发生所以说恩替卡韦停药时间要听从专业医生指导患者切勿在检查指标正常或症状缓解时就擅自停服治疗上的中途而废或盲目停药不仅会影响治疗效果而且可能会危及生命
2021精选ppt
30
谢谢聆听！
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（四）核苷（酸）类似物
1、拉米夫定 （1）用法用量: 100mg, qd, po；疗程为1年～数年； 副作用少；有较广泛适应症；出现问题多为耐药性变 异，以及过早停药可能会有反弹。（2）YMDD变异 长期使用拉米夫定可使部分患者体内的HBV在DNAP 的保守区发生YMDD（Y=酪氨酸；M=蛋氨酸；D= 天冬氨酸）变异，出现HBV-DNA反跳。变异的耐药 机制是由AA552的蛋氨酸被缬氨酸或异亮氨酸替代 （即M552→I/U）， 发生空间结构的改变，与拉米 夫定的结合力大为降低而导致耐药。
抗乙肝病毒核苷类药物比较ppt课件
抗乙肝病毒核苷（酸） 类药物的比较
精选ppt课件
1
精选ppt课件
2
背景介绍
HBV 感染是目前全球发病率和病死率均较高的重 要公共卫生问题。目前临床上治疗乙肝病毒的药
物主要有干扰素和核苷（酸）类抗乙肝病毒药物。
干扰素类药物需要注射给药，不良反应明显，有 诸多绝对和相对的禁忌症。如不适合肝功能失代 偿者。核苷（酸）类药物已成为各国指南推荐的 一线用药。
通过对抗乙肝病毒核苷（酸）类药物疗效，不良
反应，耐药问题的比较，为临床应用时药物选择
提供参考。
精选ppt课件
3
一、结构分类
嘧啶类 （L型核苷类）
嘌呤类
拉米夫定
嘌呤类（无环磷酸盐类）
精选ppt课件
4
二、药代动力学比较
LAM
LdT
ADV
ETV
TDF
TAF
体内活 拉米夫定 替比夫定 阿德福韦 恩替卡韦 替诺福韦 二磷酸替 性成分 三磷酸盐 三磷酸盐 二磷酸 三磷酸盐 双磷酸盐 诺福韦
精选ppt课件
8
核苷酸类药物治疗相关肾脏损伤及骨病发生机 制
近曲小管是核苷酸类药物导致相关肾损伤的早期受累部位
肾小球滤过
肾小管分泌
肌酐清除率(CrCl) 肾小球滤过率(GFR)
基底膜转运蛋白
顶膜转运蛋白
核苷 核苷酸
OAT-1,3：有机阴离子转运蛋白-1,3 MRP-4：多药耐药相关转运蛋白-4
OAT-1,3
TAF
TAF是依赖RNA的DNA聚合酶抑制剂，是替诺福韦(TFV)的前药。
TAF通过肝摄取转运蛋白以及被动扩散进入肝细胞后，被羧酸酯酶1 (CESl)水解，转换成TFv，而起到抑制病毒复制的作用，由于CESl 在肝脏中是高表达的，所以TAF对抑制乙肝病毒的复制具有一定的 靶向作用1。
精选ppt课件
1
精选ppt课件
2
背景介绍
HBV 感染是目前全球发病率和病死率均较高的重 要公共卫生问题。目前临床上治疗乙肝病毒的药
物主要有干扰素和核苷（酸）类抗乙肝病毒药物。
干扰素类药物需要注射给药，不良反应明显，有 诸多绝对和相对的禁忌症。如不适合肝功能失代 偿者。核苷（酸）类药物已成为各国指南推荐的 一线用药。
通过对抗乙肝病毒核苷（酸）类药物疗效，不良
反应，耐药问题的比较，为临床应用时药物选择
提供参考。
精选ppt课件
3
一、结构分类
嘧啶类 （L型核苷类）
嘌呤类
拉米夫定
嘌呤类（无环磷酸盐类）
精选ppt课件
4
二、药代动力学比较
LAM
LdT
ADV
ETV
TDF
TAF
体内活 拉米夫定 替比夫定 阿德福韦 恩替卡韦 替诺福韦 二磷酸替 性成分 三磷酸盐 三磷酸盐 二磷酸 三磷酸盐 双磷酸盐 诺福韦
精选ppt课件
8
核苷酸类药物治疗相关肾脏损伤及骨病发生机 制
近曲小管是核苷酸类药物导致相关肾损伤的早期受累部位
肾小球滤过
肾小管分泌
肌酐清除率(CrCl) 肾小球滤过率(GFR)
基底膜转运蛋白
顶膜转运蛋白
核苷 核苷酸
OAT-1,3：有机阴离子转运蛋白-1,3 MRP-4：多药耐药相关转运蛋白-4
OAT-1,3
TAF
TAF是依赖RNA的DNA聚合酶抑制剂，是替诺福韦(TFV)的前药。
TAF通过肝摄取转运蛋白以及被动扩散进入肝细胞后，被羧酸酯酶1 (CESl)水解，转换成TFv，而起到抑制病毒复制的作用，由于CESl 在肝脏中是高表达的，所以TAF对抑制乙肝病毒的复制具有一定的 靶向作用1。
抗乙肝病毒核苷类药物比较PPT课件
2019/12/29
8
核苷酸类药物治疗相关肾脏损伤及骨病发生机制
近曲小管是核苷酸类药物导致相关肾损伤的早期受累部位
肾小球滤过
肾小管分泌
肌酐清除率(CrCl) 肾小球滤过率(GFR)
基底膜转运蛋白
顶膜转运蛋白
核苷 核苷酸
OAT-1,3：有机阴离子转运蛋白-1,3 MRP-4：多药耐药相关转运蛋白-4
fanconi
syndrome
in
2019/12/2 chronic he9patitis
B
mono11infected
patients that reverted after tenofovir withdrawal[J]. J Clin Virol,2014,61(4):600-603.
TAF
抗乙肝病毒核苷（酸） 类药物的比较
2019/12/2 9
1
2019/12/29
2
背景介绍
HBV 感染是目前全球发病率和病死率均较高的重 要公共卫生问题。目前临床上治疗乙肝病毒的药
物主要有干扰素和核苷（酸）类抗乙肝病毒药物。
干扰素类药物需要注射给药，不良反应明显，有 诸多绝对和相对的禁忌症。如不适合肝功能失代 偿者。核苷（酸）类药物已成为各国指南推荐的 一线用药。
1 中华医20学19/会12/2肝9 病分会，慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）
HBsAg 转阴率
0-1 0.5 2 0 3
—— 1.3 5 —— 13
LdT 抗病毒活 性优于 LAM
ADV抗病毒效 力相对较低， 且起效慢
ETV、TDF属于 强效的抗病毒药物
7
四、不良反应比较
核苷类药物和核苷酸类药物分子结构和分子量大小 不同，因此肾脏对两类药物的清除率也不一样
核苷类药物抗乙肝病毒的合理用药演示文稿
N Engl J Med. 2006
N Engl J Med. 2006 N Engl J Med. 2007
N Engl J Med. 2008
ETV６年后的耐药率仅1.2%
LAM1
ADV‡1 LdT†2,3 TDF§4
ETV*5
第1年
第2年
72 周
第3年
第4年
第5年
第6年
23%
0% 5% 0% <1%
PegIFN alfa-2a
Unlabelled
Phase III • Emtricitabine/tenofovir
Clevudine*
InCvoesmtibginataitoionnalRx?
Phase III • Clevudine
• Adefovir
combination*
Phase II
• Entecavir
24周HBV DNA水平评估
理想应答
≤103 copy/ml
继续单药治疗 并进行耐药监测
* 应答不理想的患者应首先排除依从性问题
第九页，共55页。
部分应答
>103copy/ml
加用无交叉耐药位点药物
并进行耐药监测
什么是优化治疗
优化治疗的起源
什么是优化治疗
优化治疗的内容
第十页，共55页。
优化治疗的内容
Knodell HAI≥4，或炎
症坏死≥G2，或纤维化≥S2
ALT≥2×ULN，
血清总胆红素应
＜2×ULN
HBV DNA持续阳性患者， 年龄>40，或肝脏显示有活
动性炎症者，应随访，必要 时给予抗病毒治疗
中第十华六医页学，共会5肝5页病。学分会,感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).肝脏,2011,16:2-16
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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
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背景介绍
HBV 感染是目前全球发病率和病死率均较高的重 要公共卫生问题。目前临床上治疗乙肝病毒的药 物主要有干扰素和核苷（酸）类抗乙肝病毒药物。
干扰素类药物需要注射给药，不良反应明显，有 诸多绝对和相对的禁忌症。如不适合肝功能失代 偿者。核苷（酸）类药物已成为各国指南推荐的 一线用药。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
NAs相关范可尼综合征主要见于ADV治疗患者， 在TDF治疗患者中也有少量个案报道。就发生时间而言， 范可尼综合征多发生于ADV或TDF治疗＞4年以上的患 者。大部分患者在将抗病毒治疗药物由ADV或TDF换用 ETV等后病情可缓解。
1 朱菡, 等. 阿德福韦酯致范可尼综合征2例分析[J]. 中华肝脏病杂志,2015,23(4):302-303. 2 Hwang HS et al . Tenofovir-associated Fanconi syndrome and nephrotic syndrome in a patient with chronic hepatitis B monoinfection[J]. epatology,2015,62(4):1318-1320. 3Vigano M, Brocchieri A, Spinetti A, et al. Tenofovirinduced fanconi syndrome in chronic hepatitis B monoinfected patients that reverted after tenofovir withdrawal[J]. J Clin Virol,2014,61(4):600-603.
14
12
15
10
32
代谢清除
均不是CYP450酶系统的底物，抑制剂或诱导剂，主要通 过肾脏清除。
CYP3A4
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
LAM
LdTBiblioteka ADVETVTDF
TAF
用法用量
100mg 1/日
600mg 1/日
10mg 1/日
0.5-1mg 1/日
300mg 1/日
25mg 1/日
食物对口 服吸收 的影响
餐前餐后 餐前餐后
均可
均可
餐前餐后 均可
空腹服用 （餐前或 餐后至少
2h）
进食导致 吸收延缓
Cmax AUC
与食物同 服
生物利用 度可增大
约40%
与食物同 服
随高脂肪 餐给与， 暴露量增
加65%
三、疗效比较 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
尿
2014 一线 长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生
当核苷酸类药物引起肾功能受累时，肾小管对磷的重吸收下降， 尿磷排出增多，骨磷不断释放入血，最终导致骨矿化平衡破坏， 骨密度下降
1. Wong GL,et al.Aliment Pharmacol Ther. 2018 Mar;47(6)730-737.
核苷酸类药物文治档疗仅供相参考关，不肾能脏作为损科学伤依及据，骨请勿病模发仿；生如有机不制当之处，请联系本人改正。
药物 ADV TDF
摄入
骨
骨钙素
活性维生素(Vit D3)
甲状旁腺激素(PTH)
上市 时间
2005
指南
血3
推荐
不良反应
(-)
Vit D3
——
长PT期H用药的患成者纤维应细(警F胞G惕F生肾-2长3功)因能子不-23全和低磷性骨病，特别是 范可尼综合征的发生
短期治 疗（4852周）
HBeAg阳性
HBV DNA 转阴率
LAM
36-44
LdT
60
ETV
67
ADV
13-21
TDF
76
长期治疗（2到8年）
LAM
——
LdT
56
ETV
94
ADV
55
TDF
98
ALT 复常率
41-72 77 68
48-54 68
58 70 80 77 ——
1 中华医学会肝病分会，慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）
HBsAg 转阴率
0-1 0.5 2 0 3
—— 1.3 5 —— 13
LdT 抗病毒活 性优于 LAM
ADV抗病毒效 力相对较低， 且起效慢
ETV、TDF属于 强效的抗病毒药物
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
四、不良反应比较
核苷类药物和核苷酸类药物分子结构和分子量大小 不同，因此肾脏对两类药物的清除率也不一样
OAT-1,3
血
X MRP-4 尿
基底外层膜
顶膜
肾近曲小管细胞
肾小管转运蛋白完成一次主动转运需消耗大量ATP，因此线粒体毒性导致的转运 蛋白功能异常可使核苷酸类药物聚集在肾近曲小管1
核苷酸类药物发生肾损伤一般早期以肾小管损伤为主，后期发生肾小球损 伤，可出现eGFR下降2
1. AS.Ray et al, antimicrobial agents & chemotherapy Oct.2006, 3297-3304. 2. 宁玲, 等. 临床肝胆病杂志, 2016, 32(5):981-985.
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
核苷酸类药物治疗相关肾脏损伤及骨病发生机制
近曲小管是核苷酸类药物导致相关肾损伤的早期受累部位
肾小球滤过
肾小管分泌
肌酐清除率(CrCl) 肾小球滤过率(GFR)
基底膜转运蛋白
顶膜转运蛋白
核苷 核苷酸
OAT-1,3：有机阴离子转运蛋白-1,3 MRP-4：多药耐药相关转运蛋白-4
通过对抗乙肝病毒核苷（酸）类药物疗效，不良 反应，耐药问题的比较，为临床应用时药物选择 提供参考。
一、结构分类 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
嘧啶类 （L型核苷类）
嘌呤类
拉米夫定
嘌呤类（无环磷酸盐类）
二、药代动力学比较 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
LAM
LdT
ADV
ETV
TDF
TAF
体内活 拉米夫定 替比夫定 阿德福韦 恩替卡韦 替诺福韦 二磷酸替 性成分 三磷酸盐 三磷酸盐 二磷酸 三磷酸盐 双磷酸盐 诺福韦
达峰时间 （h）
1
1-4
0.58-4 0.5-1.5
1-2
0.48
生物利 用度（%）
80-85
——
59
——
25
——
半衰期 （h）
5-7
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背景介绍
HBV 感染是目前全球发病率和病死率均较高的重 要公共卫生问题。目前临床上治疗乙肝病毒的药 物主要有干扰素和核苷（酸）类抗乙肝病毒药物。
干扰素类药物需要注射给药，不良反应明显，有 诸多绝对和相对的禁忌症。如不适合肝功能失代 偿者。核苷（酸）类药物已成为各国指南推荐的 一线用药。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
NAs相关范可尼综合征主要见于ADV治疗患者， 在TDF治疗患者中也有少量个案报道。就发生时间而言， 范可尼综合征多发生于ADV或TDF治疗＞4年以上的患 者。大部分患者在将抗病毒治疗药物由ADV或TDF换用 ETV等后病情可缓解。
1 朱菡, 等. 阿德福韦酯致范可尼综合征2例分析[J]. 中华肝脏病杂志,2015,23(4):302-303. 2 Hwang HS et al . Tenofovir-associated Fanconi syndrome and nephrotic syndrome in a patient with chronic hepatitis B monoinfection[J]. epatology,2015,62(4):1318-1320. 3Vigano M, Brocchieri A, Spinetti A, et al. Tenofovirinduced fanconi syndrome in chronic hepatitis B monoinfected patients that reverted after tenofovir withdrawal[J]. J Clin Virol,2014,61(4):600-603.
14
12
15
10
32
代谢清除
均不是CYP450酶系统的底物，抑制剂或诱导剂，主要通 过肾脏清除。
CYP3A4
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
LAM
LdTBiblioteka ADVETVTDF
TAF
用法用量
100mg 1/日
600mg 1/日
10mg 1/日
0.5-1mg 1/日
300mg 1/日
25mg 1/日
食物对口 服吸收 的影响
餐前餐后 餐前餐后
均可
均可
餐前餐后 均可
空腹服用 （餐前或 餐后至少
2h）
进食导致 吸收延缓
Cmax AUC
与食物同 服
生物利用 度可增大
约40%
与食物同 服
随高脂肪 餐给与， 暴露量增
加65%
三、疗效比较 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
尿
2014 一线 长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生
当核苷酸类药物引起肾功能受累时，肾小管对磷的重吸收下降， 尿磷排出增多，骨磷不断释放入血，最终导致骨矿化平衡破坏， 骨密度下降
1. Wong GL,et al.Aliment Pharmacol Ther. 2018 Mar;47(6)730-737.
核苷酸类药物文治档疗仅供相参考关，不肾能脏作为损科学伤依及据，骨请勿病模发仿；生如有机不制当之处，请联系本人改正。
药物 ADV TDF
摄入
骨
骨钙素
活性维生素(Vit D3)
甲状旁腺激素(PTH)
上市 时间
2005
指南
血3
推荐
不良反应
(-)
Vit D3
——
长PT期H用药的患成者纤维应细(警F胞G惕F生肾-2长3功)因能子不-23全和低磷性骨病，特别是 范可尼综合征的发生
短期治 疗（4852周）
HBeAg阳性
HBV DNA 转阴率
LAM
36-44
LdT
60
ETV
67
ADV
13-21
TDF
76
长期治疗（2到8年）
LAM
——
LdT
56
ETV
94
ADV
55
TDF
98
ALT 复常率
41-72 77 68
48-54 68
58 70 80 77 ——
1 中华医学会肝病分会，慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）
HBsAg 转阴率
0-1 0.5 2 0 3
—— 1.3 5 —— 13
LdT 抗病毒活 性优于 LAM
ADV抗病毒效 力相对较低， 且起效慢
ETV、TDF属于 强效的抗病毒药物
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
四、不良反应比较
核苷类药物和核苷酸类药物分子结构和分子量大小 不同，因此肾脏对两类药物的清除率也不一样
OAT-1,3
血
X MRP-4 尿
基底外层膜
顶膜
肾近曲小管细胞
肾小管转运蛋白完成一次主动转运需消耗大量ATP，因此线粒体毒性导致的转运 蛋白功能异常可使核苷酸类药物聚集在肾近曲小管1
核苷酸类药物发生肾损伤一般早期以肾小管损伤为主，后期发生肾小球损 伤，可出现eGFR下降2
1. AS.Ray et al, antimicrobial agents & chemotherapy Oct.2006, 3297-3304. 2. 宁玲, 等. 临床肝胆病杂志, 2016, 32(5):981-985.
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
核苷酸类药物治疗相关肾脏损伤及骨病发生机制
近曲小管是核苷酸类药物导致相关肾损伤的早期受累部位
肾小球滤过
肾小管分泌
肌酐清除率(CrCl) 肾小球滤过率(GFR)
基底膜转运蛋白
顶膜转运蛋白
核苷 核苷酸
OAT-1,3：有机阴离子转运蛋白-1,3 MRP-4：多药耐药相关转运蛋白-4
通过对抗乙肝病毒核苷（酸）类药物疗效，不良 反应，耐药问题的比较，为临床应用时药物选择 提供参考。
一、结构分类 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
嘧啶类 （L型核苷类）
嘌呤类
拉米夫定
嘌呤类（无环磷酸盐类）
二、药代动力学比较 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
LAM
LdT
ADV
ETV
TDF
TAF
体内活 拉米夫定 替比夫定 阿德福韦 恩替卡韦 替诺福韦 二磷酸替 性成分 三磷酸盐 三磷酸盐 二磷酸 三磷酸盐 双磷酸盐 诺福韦
达峰时间 （h）
1
1-4
0.58-4 0.5-1.5
1-2
0.48
生物利 用度（%）
80-85
——
59
——
25
——
半衰期 （h）
5-7