病史采集及病例分析(心内科)
内科实习生病例分析总结探究疾病的奥秘
内科实习生病例分析总结探究疾病的奥秘实习医生是医学生涉足临床实践的重要阶段，通过实习，医学生可以学到丰富的临床经验，提高自己的诊断和治疗技能。
在内科实习的过程中，病例分析是非常重要的一部分，通过对病例的深入观察和研究，可以帮助医学生更好地理解疾病的本质和特点。
本文将通过对内科实习生病例的分析总结，探究疾病的奥秘。
第一病例：心脏病患者分析患者患有冠心病多年，主要症状为心绞痛，心电图显示ST-T改变，血清心肌酶水平增高。
根据患者的病史和临床表现，可以初步判断为缺血性心脏病。
但是，为了进一步明确疾病的类型和严重程度，需要进行冠脉造影检查。
通过冠脉造影，可以观察冠脉是否存在狭窄或堵塞，确定病变的位置和程度，进而制定治疗方案。
第二病例：肺癌患者分析患者主要症状为咳嗽、咳痰，胸部X线片显示肺部有结节状病变。
根据临床表现和放射学检查结果，可以初步判断为肺癌。
为了进一步明确疾病的类型和分期，需要进行切片检查和组织学分析。
通过活检，可以观察肿瘤的组织结构和细胞学特点，确定病变的恶性程度和侵袭深度，以便采取相应的治疗措施。
第三病例：消化道出血患者分析患者出现黑便、贫血等症状，胃肠镜检查显示胃、十二指肠黏膜有溃疡。
根据患者的病史和临床表现，可以初步判断为消化道溃疡。
但是，为了进一步明确溃疡的位置和严重程度，需要进行钡餐造影检查。
通过钡餐造影，可以观察胃、十二指肠的形态和功能异常，确定病变的范围和程度，为选择合适的治疗方法提供依据。
通过以上病例的分析，我们可以看到，疾病的诊断和治疗需要依靠丰富的临床实践和辅助检查手段。
临床医生在病例分析中需要综合运用多种技能，如病史采集、体格检查、影像学检查、实验室检查等，以全面了解病情和病变的性质。
同时，还需要不断学习和研究最新的医学知识和技术，不断提高自己的诊断和治疗水平。
总结起来，内科实习生通过对病例的深入分析，可以增加对疾病的了解和认识，探究疾病的奥秘。
保持良好的学习态度和医学素养，对实习过程中遇到的疑难病例进行仔细思考和研究，不断提升自身的医学水平和诊疗能力。
病史采集和病例分析
实践技能考试:病史采集和病例分析过关答题技巧实践技能考试:病史采集和病例分析过关答题技巧一，病史采集答题思路和技巧病史采集是给出一个简短的病史，让你进行详细病史的询问采集如：男性，23岁，发热伴鼻塞3天。
当你看到这个试题之后，首先要仔细分析这一简短病史，从中找到病人的主症，也就是病人感觉最严重的促使他就医的主要因素。
在一个简短的病史中，主症可能在前，也可能在后，例如这个例题显示的症状有两个：发热、鼻塞。
显然主症是发热。
找到主症后，第二步就是找到辅症，就是指仅次于主症促使他就医的因素。
例如例题显示的辅症就是鼻塞。
在一个简短的病史中，除了主症、辅症之外，一定还有附加条件，例题中显示的附加条件是：男性，23岁。
经过以上的分析后，我们可以得出一个结论：【主诉分析结果】主症：发热3天辅症：鼻塞附加条件：男性，23岁。
依据分析结果，我们在粗略的推测一下这个疾病可能归属于什么系统？【疾病归类分析】急性上呼吸道感染这样，我们在采集病史时就不会因为疾病归类错误而出现大的偏差。
（注意：这一部分不作为卷面回答）采集病史的要点是现病史，现病史的采集分两部分：1.根据主诉及相关鉴别询问；2.诊疗经过。
显然重中之重是“根据主诉及相关鉴别询问”。
必须记住，这部分的询问内容有5个内容：（1）发病诱因；（2）主要症状：（3）次要症状；（4）伴随症状；（5）一般情况。
其中（2）（3）（4）是最重要的，必须询问清楚。
以上的询问内容，（5）基本不会有较大的变化，绝大多数是食欲、二便、睡眠及体重情况。
对治疗经过的询问，主要内容是两部分：（1）是否到医院就诊？做过什么检查项目？（2）治疗用药情况，效果如何？最后要询问的是其他相关病史。
这部分内容简单，基本成为套路：1. 是否有药物过敏史（手术史）？2. 与本病史相关的既往病史等以上的病史采集，一定要努力做到逻辑性强，层次、条理清楚，切忌思维混乱，东一句西一句的乱问。
如果你问的条理不清，即使你问诊的内容都有了，也很难获得高分。
心脏病发作病例分析
心脏病发作病例分析
摘要
本文分析了一个心脏病发作的病例，包括患者背景信息、病史、症状、诊断、治疗和预后等方面。
通过对这一病例的分析，我们可
以更好地了解心脏病发作的临床表现和处理方法。
背景信息
患者：男性，55岁
既往病史：高血压、高血脂、糖尿病
病史
该患者于一周前出现心脏病发作症状，包括胸痛、气短和心悸等。
他曾就诊于当地医院，接受了心电图检查和血液生化检查。
症状
患者主要表现为胸痛，疼痛部位位于胸骨后，伴随着胸闷和压
迫感。
同时，他还出现了气短和心悸的症状。
诊断
通过心电图检查，患者被诊断为心肌梗死，即冠状动脉供血不
足导致心肌缺血坏死。
血液生化检查结果也支持了这一诊断。
治疗
患者被立即给予急救治疗，包括给予硝酸甘油等药物以扩张冠
状动脉、减轻心肌缺血；同时启动血栓溶解治疗以恢复血流。
此外，他还接受了抗凝治疗和抗心律失常药物。
预后
经过及时的治疗，患者的症状得到了明显缓解，心电图和血液
生化指标也逐渐恢复正常。
他被建议继续使用药物治疗，并进行定
期随访。
结论
这个心脏病发作的病例提醒我们，高血压、高血脂、糖尿病等
既往病史是心脏病发作的危险因素。
对于心梗患者，及时的诊断和
治疗至关重要。
合理使用药物，采取急救措施和血流重建治疗，可
以有效缓解症状并改善预后。
病史采集、病例分析
3
女，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时，于2000年11 月5日急诊入院，平素月经规律，末次月经2000.9.17，于 10月20日开始阴道出血，量较少，今下午2时突感下腹痛， 昏倒，来急诊.月经14岁初潮，量中等，无痛经，末次 生产4年前，带环3年。
T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍 白，出冷汗，宫颈光滑，有举痛，正常大小，子宫左后方 8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），尿 妊娩（±），Hb 90g/L， WBC 10.8×109/L， Plt 145×109/L。B超：宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性 包块，形状欠规则，后陷凹有液性暗区。
（4）饮食、睡眠、二便、体 重变化情况
2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊，
作过哪些检查
（2）有无治疗，治疗的情况 及效果如何
（二）相关病史 1、有无高血压病史及家族史 2、有无继发性高血压疾病的因素：肾小球肾 炎、嗜铬细胞瘤等 3、吸烟和饮酒史、职业
4、有无药物过敏史及外伤手术、输血史
2、男，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月。
2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊，
作过哪些检查 （2）有无治疗，治疗的情况
及效果如何
（二）相关病史
1、药物过敏史及外伤手术、输血史
2、与该病有关的其他病史：既往耳鼻 喉科病史
6.男，5岁，颜面水肿2天。 初步诊断：急性肾小球肾炎
（一）现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因 （2）颜面部水肿发生的时间（晨起 时），是否下肢或全身水肿 （3）尿的变化，包括少尿、血尿等 （4）有无腰痛、心慌、气短等伴随 表现 （5）饮食、睡眠、二便、体重变化 情况
查体：BP160／100mmHg， 无皮疹，心肺无异常。腹平 软，肝脾未触及，双下肢凹 陷性水肿，感觉减退，膝腱 反射消失，Babinski征（一）。
医生如何进行病史采集与分析
医生如何进行病史采集与分析病史采集是医生诊断疾病和制定治疗方案的重要环节。
通过详细了解病人的症状、病程以及个人状况等信息，医生可以获得重要的线索和依据，从而为患者提供精准的医疗服务。
本文将介绍医生如何进行病史采集与分析的步骤和技巧。
一、初诊时的病史采集在初诊时，医生应全面了解病人的症状和病程，对疾病进行初步的判断。
以下是一份典型的初诊病史采集的内容：1. 主诉：病人的主要症状和不适感。
2. 病史：包括既往病史和现病史。
既往病史指过去是否有过其他疾病，手术史、外伤史等。
现病史指当前的病情及其发展。
3. 个人史：病人的个人生活习惯和行为习惯。
如吸烟、喝酒、饮食情况等。
4. 家族史：病人的家族成员是否有过类似疾病，可能存在的遗传问题等。
5. 体格检查：医生通过观察、敲诊、触诊等方式对病人进行体格检查，以获得更多的体征信息。
6. 相关检查：根据初步的症状和体征，医生可能会要求病人进行一些相关的辅助检查，如血液检查、影像学检查等，以进一步确诊。
二、病史分析的技巧病史采集完毕后，医生需要对所获得的信息进行分析和判断。
以下是一些病史分析的技巧：1. 询问细节：医生应耐心询问细节，避免漏掉任何重要的信息。
对于病人的抱怨，医生要追问症状的起始时间、持续时间、频率、程度等详细信息。
2. 注重时间线索：医生应根据病程的时间线索，分析病情的演变过程。
特别是在初诊时，时间线索对初步判断疾病的类型和阶段非常重要。
3. 判断病因：通过详细的病史询问，医生可以推测可能的病因。
例如，某病人主诉咳嗽、咳痰并伴有气急，医生可能怀疑与呼吸系统相关的疾病。
4. 梳理症状组合：医生应根据病人所述的多个症状进行综合分析，梳理症状的组合方式，以确定一种或多种疾病的可能性。
例如，病人同时出现头痛、恶心、呕吐等症状，医生可能考虑到颅脑外伤或中枢神经系统疾病等。
5. 评估病情：根据病史的采集和分析，医生可以初步评估病情的严重程度和发展趋势。
这将有助于医生制定后续的治疗方案和预测疾病的预后。
病史采集病史采集及病例分析
诊治经过：
是否到医院就诊 做过哪些检查（血常规、B超等）
相关病史
有否药物过敏史 与该病有关的其它病史：有无胆囊结石、有无高血压、
有无青光眼、有无前庭疾病等
问诊技巧
条理性强、能抓住重点 能够围绕病情询问
有关腹痛的临床特点
急性胰腺炎腹痛的临床特点
腹痛：95%的急性胰腺炎患者腹痛是首发症状
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要 求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者 现病史及相关的内容写在答题纸上。
此病人可能为胆囊炎
根据主诉及相关鉴别问诊
呕吐的起病情况诱因、急缓、呕吐的时间和地点。 呕吐物的性质：有无胆汁、粪臭味等。 伴随症状：有无腹痛、腹泻、头痛、发热、黄疸等。 大小便、饮食、睡眠等一般情况
此病人可能为急性胃炎
根据主诉及相关鉴别问诊
发病诱因、有无不洁饮食史 呕吐的方式，呕吐发生时间，呕吐物的性质有无咖啡
色液体 腹痛性质、特点、持续时间，呕吐后腹痛情况 有无发热、黄疸等伴随症状 大小便、饮食、睡眠等一般情况
诊治经过：
是否到医院就诊？ 做过哪些检查（血常规等），治疗情况如何？
甲亢、神经官能症等。 个人吸烟及饮酒史。
问诊技巧
条理性强、能抓住重点 能够围绕病情询问
病史采集（举例六）
简要病史
患者男性，70岁，突发胸闷，咳粉红色泡沫样痰1天。 既往有高血压病史。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围 绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关 的内容写在答题纸上。
有助诊断。 急性肠梗阻 腹痛为阵发性，腹胀，呕吐等，无肛门排气，见 肠形。腹部平片有液气平面。
心肌梗死 有冠心病史，突然发病。心电图有异常，血清心
病史采集及病例分析（心内科）
病史采集及病例分析（⼼内科）病史采集(⼼内科)：简要病史⼀：男性，57岁。
“突发胸痛3⼩时”⼊院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：冠⼼病，急性前壁⼼肌梗死答案：（⼀）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有⽆体⼒活动、情绪波动等。
（2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有⽆放射、缓解因素等。
（3）伴随症状：有⽆⽓促、⼼悸、咳嗽、咯⾎、⿊矇、晕厥、腹痛、呕吐等。
（4）⼀般状况：饮⾷、睡眠、⼤⼩便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：⼼电图、全胸⽚、⾎常规、⼼肌酶、cTnI、D-⼆聚体等（2）治疗情况，效果。
（⼆）相关病史1、⾷物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有⽆⾼⾎压、糖尿病史，有⽆烟酒及其他不良嗜好。
⼯作性质及环境。
3、家族中有⽆类似病史者。
简要病史⼆：男性，68岁。
“反复头昏、头痛15年，加重2天”⼊院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：⾼⾎压病答案：（⼀）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有⽆情绪波动、劳累、失眠等。
（2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有⽆视物模糊、旋转，有⽆恶⼼、呕吐等。
（3）伴随症状：有⽆胸闷、胸痛、⼼悸、⽓促，有⽆肢体活动障碍、⾔语障碍等。
有⽆⿊矇、晕厥。
（4）⼀般状况：饮⾷、睡眠、⼤⼩便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：⾎压⽔平、⼼电图、全胸⽚、⼼脏彩超、头颅CT、⾎常规、尿常规、肾功能、电解质等。
（2）治疗情况，效果。
（⼆）相关病史1、⾷物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有⽆糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有⽆烟酒及其他不良嗜好。
妊娠情况（⼥性）。
⼯作性质及环境。
3、家族中有⽆类似病史者。
简要病史三：⼥性，45岁。
内科病例分析
内科病例分析引言内科病例分析是医学领域中非常重要的一项工作。
通过对病例的详细分析和研究，医生可以更好地了解疾病的诊断和治疗方法，为患者提供更好的医疗服务。
本文将以一个具体的内科病例为例，详细分析病情和治疗过程，帮助读者更好地理解内科病例分析的流程和方法。
病例描述患者，男性，35岁，平时体质较好。
主要症状是持续高烧、寒战、头痛、乏力、食欲不振等，症状已持续5天。
患者没有其他明显不适，尿频尿急等症状。
分析流程1. 收集病史在进行病例分析之前，首先要对患者的病史进行详细的收集。
包括既往病史、家族病史、生活习惯、药物使用等方面的信息。
通过对病史的分析，可以初步判断患者可能患有的疾病类型。
2. 进行体格检查在收集完病史之后，需要对患者进行体检。
包括检查身体各部位的状况、观察皮肤颜色、听诊心肺等。
通过体格检查，可以了解患者的整体状况，进一步确认初步的诊断。
3. 进行实验室检查在进行体格检查之后，需要利用实验室检查来进一步确定诊断。
包括采集患者的血液、尿液、粪便等样本进行化验。
通过检查样本中的生化指标、炎症指标等可以对患者的身体状况有更全面的了解。
4. 进行影像学检查如果实验室检查结果不明确或需要进一步确认诊断，可以进行影像学检查。
如X光检查、CT检查、核磁共振等。
通过影像学检查，可以观察人体内部器官的构造和功能，帮助进一步诊断疾病。
5. 初步诊断通过以上的病史收集、体格检查、实验室检查和影像学检查，医生可以初步确定患者所患疾病的类型。
这个过程通常需要医生的经验和专业知识的支持。
6. 制定治疗方案根据初步的诊断结果，医生需要制定相应的治疗方案。
包括选择适当的药物、手术治疗、物理治疗等。
同时需要根据患者的具体情况，考虑到患者的年龄、性别、生活习惯等因素。
7. 进行治疗根据制定的治疗方案，医生开始对患者进行治疗。
包括给药、手术治疗、物理治疗等。
在治疗过程中，医生需要密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。
8. 随访和评估治疗结束后，需要对患者进行随访和评估。
病史采集
1.高血压性心脏病病例分析［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。
曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。
一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）3.肺部感染（二）诊断依据1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（5分）1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查（4分）1.心电图、超声心动图2.X线胸片，必要时胸部CT3.腹部B超1分4.血A/G，血K+，Na+，Cl-四、治疗原则（3分）1.病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：控制感染等2：左侧肺炎病例分析［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。
临床病史采集与病例分析
临床病史采集与病例分析在医学领域中，临床病史采集与病例分析是十分重要的环节，它为医生提供了关键的信息，帮助医疗团队做出正确的诊断和治疗决策。
本文将介绍临床病史的采集方法以及病例分析的步骤。
一、临床病史采集1. 主诉临床病史的采集应始于患者的主诉。
主诉是指患者所描述的症状和问题。
医生需要详细记录患者的主诉内容，并询问相关细节，以进一步了解病情。
细致的询问可以有助于医生更全面地了解患者的症状和病程。
2. 现病史现病史是指患者目前正在经历的疾病过程。
医生需要询问患者的病程、症状表现、诱因和发展趋势等，以便全面了解疾病的特点和严重程度。
此外，医生还需要询问患者已接受的相关检查、诊断和治疗情况。
3. 既往史既往史包括患者曾经患过的疾病、手术史、过敏史等。
医生需要详细记录患者的既往史，这可以提供有关患者疾病发展的线索，帮助医生做出正确的诊断和治疗决策。
4. 个人史通过询问患者的个人史，如职业、家族史、婚育史等，医生可以了解患者的环境背景和生活方式，从而对疾病的发生和进展进行综合分析。
5. 系统回顾医生还需要进行系统回顾，详细询问患者各系统的症状，包括呼吸系统、消化系统、循环系统等。
这有助于医生发现其他潜在的病情。
二、病例分析采集完临床病史后，医生可以进行病例分析，以确定最可能的诊断和制定合理的治疗方案。
1. 对症状进行分类医生需要对病史中提到的症状进行分类和整理，将其归纳为主要症状和次要症状。
主要症状是最引人关注的症状，次要症状是主要症状的补充说明。
2. 使用诊断推理法医生可以运用诊断推理法来分析患者的病情。
诊断推理法包括就诊动机、病例基本信息、症状分析、查体和实验室检查等方面。
通过逐步排除一些可能的诊断，医生最终可以确定最合适的诊断。
3. 结合实验室检查在诊断过程中，医生可以依靠实验室检查的结果来支持或排除一些诊断。
但是，需要注意的是，实验室检查结果应该与临床病史和体检结果相结合，进行全面的分析。
4. 制定治疗方案最后，医生可以根据对病例的详细分析，制定合理的治疗方案。
病案分析实验报告
一、实验目的通过对病案的分析，了解患者的病情变化、诊断过程及治疗效果，提高临床诊断和治疗能力，为临床实践提供参考。
二、实验背景本次实验选取一例典型病例，患者为男性，56岁，因“反复发作性胸痛1年，加重1周”入院。
患者入院前曾在外院诊断为冠心病，但治疗效果不佳。
现将病例进行详细分析，以期为临床治疗提供参考。
三、病例资料1. 病史采集患者1年前开始出现反复发作性胸痛，疼痛性质为压榨性，位于胸骨后，放射至左肩、左臂，持续时间不等，休息后可缓解。
近1周来，胸痛症状加重，持续时间延长，休息后不易缓解，伴有心悸、气短、出汗等症状。
患者既往有高血压病史，否认糖尿病、高血脂病史。
2. 体检体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：140/90mmHg。
心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。
3. 辅助检查（1）心电图：V1～V6导联ST段抬高，提示急性心肌梗死。
（2）心肌酶谱：CK-MB升高，提示心肌损伤。
（3）冠状动脉造影：冠状动脉前降支狭窄90%。
四、诊断与治疗1. 诊断根据病史、体检和辅助检查，患者诊断为急性心肌梗死，冠状动脉粥样硬化性心脏病。
2. 治疗（1）急性期治疗：给予患者抗血小板聚集、抗凝、抗心肌缺血、抗心力衰竭等治疗。
（2）介入治疗：冠状动脉造影后，对患者行冠状动脉介入治疗，植入支架。
（3）药物治疗：给予患者阿司匹林、氯吡格雷、他汀类、ACEI/ARB类等药物长期治疗。
五、实验结果经过积极治疗，患者胸痛症状明显缓解，心功能改善，心电图ST段恢复正常。
随访6个月，患者病情稳定，未出现再发胸痛。
六、讨论与分析1. 诊断准确性通过对病例的详细分析，诊断结果准确，与临床实际情况相符。
2. 治疗效果患者经过积极治疗，胸痛症状明显缓解，心功能改善，心电图恢复正常，治疗效果良好。
3. 不足之处（1）患者入院前曾在其他医院就诊，但未得到及时、有效的治疗，导致病情加重。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病史采集(心内科)：简要病史一：男性，57岁。
“突发胸痛3小时”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。
（2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。
（3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。
工作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。
简要病史二：男性，68岁。
“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：高血压病答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。
（2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。
（3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。
有无黑矇、晕厥。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。
（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不良嗜好。
妊娠情况（女性）。
工作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。
简要病史三：女性，45岁。
“反复心悸、气促10年，加重3天”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，心功能Ⅳ级答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无情绪波动、劳累、上呼吸道感染等。
（2）症状特点：呼吸困难程度、进展情况，有无咳嗽、咳痰、咯血，有无腹胀、浮肿等。
（3）伴随症状：有无畏寒、发热，有无关节肿痛，有无黑矇、晕厥，有无肢体活动障碍、言语障碍等。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、心脏彩超、腹部B超、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质等。
（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无慢支、哮喘、肾脏疾病史，有无烟酒及其他不良嗜好。
妊娠情况（女性）。
工作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。
简要病史四：女性，34岁。
“发作性心悸5年，再发2小时”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：心律失常：阵发性室上速答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无情绪波动、劳累、运动等。
（2）症状特点：心悸特点-是否突发突止，每次发作持续时间，发作频率。
（3）伴随症状：发作时有无胸闷、胸痛、气促，有无黑矇、晕厥。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、24小时心电图、全胸片、心脏彩超等。
（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无慢支、哮喘及其他系统疾病史，有无烟酒及其他不良嗜好。
妊娠情况（女性）。
工作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。
病例分析病例1：男性，70岁，退休工人。
胸闷、胸痛2天。
患者二天前始无明显诱因出现心前区憋闷感，似有闷痛，稍有气短，能平卧，无咳嗽、咳痰及咯血，无夜间阵发性呼吸困难。
症状持续不缓解，伴胃纳差，恶心、呕吐胃内容物1次，无呕血。
今日上午来我院就诊，查心电图示STⅡ、Ⅲ、aVF抬高0.2mV，Ⅲ、aVF呈Qr 型，为进一步诊治收住入院。
原有“2型糖尿病”史，平素自行注射胰岛素治疗，未规则监测血糖。
查体：BP110/60mmHg，神志清，精神稍萎。
唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，无干湿性罗音。
心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛。
双下肢无浮肿。
实验室及器械检查：血常规：WBC10.7x109/L，RBC4.6x1012/L，Hb113g/L，PLT140x109/L。
血电解质：K+4.22mmol/L，Na+141.1mmol/L，Cl-97.7mmol/L，Ca++1.05mmol/L。
血糖：12.1mmol/L。
心电图：如上所述。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案：（一）初步诊断：1、冠心病，急性下壁心梗，Killip I级2、2型糖尿病（二）诊断依据：1、老年男性，有“2型糖尿病”史。
2、临床症状表现为缺血性胸痛，持续不缓解。
伴有消化道症状。
3、心电图提示急性下壁心梗。
（三）鉴别诊断：1、急性肺栓塞2、急性心包炎3、气胸4、胆囊炎5、消化道肿瘤（四）进一步检查：1、心肌损伤标志物2、心脏彩超3、全胸片4、腹部超声（肝胆脾等）5、肝肾功能、凝血常规、血气分析等（五）治疗原则：1、一般治疗：卧床休息，吸氧，心电、血压、血氧、血糖监测2、药物治疗：抗血小板聚集，抗凝，改善心肌供血，抑制心脏重构，控制血糖水平，改善临床症状3、预防、治疗并发症4、择期冠脉造影，选择合适的血运重建5、健康教育。
病例2：男性，56岁，工人。
反复头昏、头痛15年，加重半天。
患者15年前开始反复出现头昏、头痛，主要为后枕部胀痛，无视物旋转，无肢体活动障碍，曾当地医院就诊，多次测血压增高，最高达210/110mmHg，间隙服用珍菊降压片，未规则监测血压，症状时有发作。
今日上午始头昏、头痛再发且较前加重，伴胸闷、恶心，未吐，似有视物模糊，下午来我院就诊，测血压220/105mmHg，为进一步诊治收住入院。
查体：BP220/105mmHg，神志清，精神稍萎。
唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，无干湿性罗音。
心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛。
双下肢轻度压陷性浮肿。
实验室及器械检查：肾功能Bun16.8mmol/L，Cr203 μmol/L；血电解质：K+5.21mmol/L，Na+131.1mmol/L，Cl-92.5mmol/L，Ca++1.01mmol/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案：（一）初步诊断：高血压病（3级，极高危），高血压急症，高血压肾损害（二）诊断依据：1、中年男性，多次测血压增高。
2、临床症状主要表现为头昏、头痛，与血压增高有关。
3、本次症状加重，血压水平显著增高。
4、实验室检查提示肾功能受损。
（三）鉴别诊断：1、继发性高血压：肾性高血压2、急性脑血管意外3、主动脉夹层（四）进一步检查：1、头颅CT或MRI 2、心电图、心脏彩超3、肾脏、肾动脉超声4、血常规、尿常规，肌酐清除率，肝功能等5、眼底检查（五）治疗原则：1、一般治疗：卧床休息，心电、血压监测2、积极控制血压，保护靶器官，治疗并发症3、健康教育。
病例3：男性，76岁，农民。
反复心悸、胸闷、气促10年，再发加重2小时。
患者10年前始反复发作心悸、胸闷、气促，时有双下肢浮肿，伴咳嗽，少痰；最初中度体力活动时出现症状，至目前静息状态下亦觉气短，夜间喜高枕卧位。
2小时前患者因情绪波动致胸闷、气喘显著，伴大汗，急诊来院。
既往有高血压病史20年，经药物控制，血压多在140~150／90~95 mmHg。
查体：BP195/115mmHg，神志清，端坐位，呼吸急促，大汗淋漓。
颈静脉无怒张，两肺满布湿性罗音和哮鸣音。
心界左下扩大，心率150次／min，节律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及Ⅲ／6级SM。
双下肢轻度压陷性浮肿。
实验室及器械检查：超声心动图：左房左室明显扩大，左室前壁运动显著减弱，二尖瓣中~大量返流。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案：（一）初步诊断：1、冠心病，左房、左室扩大，二尖瓣反流，房颤，急性左心衰2、高血压病（3级，极高危）（二）诊断依据：1、老年男性，有“高血压病”史2、临床症状主要表现为呼吸困难3、查体发现肺部罗音、快室率房颤、心脏杂音等阳性体征4、超声心动图示：左房左室明显扩大，左室前壁运动显著减弱，二尖瓣中~大量返流。
（三）鉴别诊断：1、急性心肌梗死2、支气管哮喘3、急性肺栓塞4、扩张型心肌病（四）进一步检查：1、心电图，心肌损伤标志物2、BNP，D-二聚体，血气分析3、全胸片4、肝肾功能、电解质、血常规等（五）治疗原则：1、一般治疗：半卧位或坐位，两腿下垂，吸氧，心电、血压、血氧监测2、快速利尿，扩血管，镇静，减轻心脏负荷，控制房颤心室率，改善心功能：静脉应用呋塞米、硝普钠、吗啡、西地兰等3、必要时呼吸机辅助呼吸病例4：女性，36岁，农民。
反复心悸、胸闷、气促4年，再发加重1天。
患者4年前开始于日常活动时自觉心悸、胸闷、气促，休息后能缓解。
4年来症状进行行加重，活动耐量逐渐下降，同时反复出现双下肢浮肿。
3天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，痰中时有血丝，伴发热。
昨晚始症状加重，端坐呼吸，整夜未能入睡，今日来诊。
患者儿童时期曾因咽喉肿痛而行扁桃体摘除术，其后时有关节肿痛。
查体：T 39.0℃，BP110/80mmHg。
神志清，精神萎。
口唇轻度发绀，半卧位，颈静脉怒张，两肺可闻及广泛湿性罗音。
心界向两侧扩大，心率130次／min，节律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及轻度隆隆样DM及Ⅲ／6级SM，肺动脉瓣区第二心音亢进。
腹膨隆，移动性浊音（+）。
肝脏右肋下6cm，轻压痛；脾脏左肋下3 cm。
下肢明显凹陷性水肿。
实验室及器械检查：全胸片：心影呈普大型，两肺纹理增多、紊乱，左下肺可见片絮状模糊影，两侧少量胸腔积液。
血常规：WBC13.3x109/L，RBC3.6x1012/L，Hb83g/L，PLT70x109/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案：（一）初步诊断：1、风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，全心衰，胸腔积液，心源性肝硬化，脾肿大，腹腔积液2、左下肺炎（二）诊断依据：1、年轻女性，既往有扁桃体炎病史2、临床症状主要表现为劳力性呼吸困难，进行性加重3、本次病情加重呼吸道感染为诱因4、查体提示存在二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，全心衰，肝脾肿大，腹腔积液5、全胸片提示左下肺炎，两侧少量胸腔积液；血常规白细胞计数增高，中度贫血和血小板减少（三）鉴别诊断：1、先天性心脏病2、缩窄性心包炎3、扩张型心肌病4、原发性肺动脉高压（四）进一步检查：1、心脏彩超、心电图2、腹部B超：肝、胆、脾、腹水探查等3、肝、肾功能，电解质，血气分析，凝血常规，痰培养等（五）治疗原则：1、一般治疗：卧床休息，吸氧，心电、血压、血氧监测2、药物治疗：减轻心脏负荷，控制房颤心室率，改善心功能：利尿剂、洋地黄等3、积极控制肺部感染4、加强对症、支持措施，预防、治疗并发症：抗凝防栓，保护肝肾功能，维持水、电解质、酸碱平衡等。