免疫治疗免疫相关不良反应的处理 ppt课件
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免疫治疗免疫相关不良反应的处理PPT课件
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目录
免疫相关不良反应的发生机制及特点 常见免疫相关不良反应的处理
第3页/共34页
常见irAEs：皮肤毒性、胃肠道毒性、内分泌系统毒性
PD-(L)1抑制剂所致不良反应 (一项纳入20128例患者的荟萃分析)
CTLA-4抑制剂所致不良反应 (一项纳入1265例患者的荟萃分析)
• 最常见的靶器官： 皮肤：44% 胃肠道：35%
的NSCLC患者；存在COPD、肺纤维化、肺部活动性感染的患者
分级
G1
描述
无症状; 局限于单个肺叶或 <25%的肺实质
I级推荐
基线检查: 胸部 CT、血氧饱和 度、血常规、肝肾功能、电解质、 TFTs、ESR 、肺功能
考虑在 3~4 周后复查胸部 CT 及肺功能 如影像学好转，密切随访并恢复 治 疗 如影像学进展，升级治疗方案， 暂停 ICIs 治疗 如影像学无改变，考虑继
卡瑞利珠单抗：0.9%
出现腹痛、腹泻，要警惕免疫相关性胃肠毒性的可能性
分级
描述
I级推荐
无症状;只需临
化验检查:血常规、肝肾功能、电解质、甲状 腺功能 粪便检查:镜检白细胞、虫卵、寄生
G1
床或诊断性观察 (1 级 腹 泻
虫、培养、 病毒、艰难梭菌霉素、隐孢子虫和培养耐药病 原体
≤ 4 次 / 日)
可继续 ICIs 治疗 必要时口服补液、使用止泻药物对症处理 避免高纤维 / 乳糖饮食
（G4住院治疗，考虑收入ICU治疗）
暂停使用
局部使用糖皮质激素，或全身使用 糖皮质激素，
口服泼尼松，0.5-1mg/（kg.d） 甲基泼尼松龙
停用
基于患者的风险/获益比讨论是 否恢复ICICs治疗
肿瘤免疫治疗相关不良反应处理PPT演示课件
• 免疫疗法所导致的不良反应与传统化疗药物所导致的不良反应存在本质的不同13,14。
irAEs与化疗不良反应的区别15
发生机制
发生模式
处理方式
化疗相关 不良反应
免疫相关 不良反应 (irAEs)
机制尚不明确，通常为非特 异性的，而在某些情况下， 是特异的
• 呈剂量依赖和周期依赖；化疗周期 通常在停药后
免疫相关毒性
所有等级 结肠炎 AST 皮疹 甲状腺功能减退 肺炎 高等级 结肠炎 AST 皮疹 甲状腺功能减退 肺炎
比较PD-1/PD-L1 和CTLA-4 抑制剂
PD-1/PD-L1 抑制剂 相对风险(95% CI)
CTLA-4抑制剂 相对风险（95%CI）
3.36 (1.36-8.33) 1.71 (1.01-2.89) 1.59 (0.90-2.82) 8.05 (4.26-15.2) 3.8 5(1.23-12.1)
2.47 (0.90-6.72) 1.26 (0.38-4.16) 0.91 (0.40-2.10) 0.85 (0.25-2.84) 1.49 (0.80-2.79)
11.3 (6.05-21.1) 1.92 (0.94-3.93) 3.94 (3.02-5.14) 4.64 (1.42-15.2) 11.1 (0.62-199.8)
毒性等级 估计发生不良反应的患者比例（%）
CTLA-4抑制剂
皮疹，瘙痒 肝脏毒性 腹泻，结肠炎 垂体炎
RR（95%CI）
与化疗相比，PD-1/PD-L1抑制剂 发生不良事件的风险
致停药的irAEs
0.42（0.35-0.51）
↓58%
3-5级irAEs 任何级别
0.39（0.26-0.58） 0.48（0.44-0.46）
irAEs与化疗不良反应的区别15
发生机制
发生模式
处理方式
化疗相关 不良反应
免疫相关 不良反应 (irAEs)
机制尚不明确，通常为非特 异性的，而在某些情况下， 是特异的
• 呈剂量依赖和周期依赖；化疗周期 通常在停药后
免疫相关毒性
所有等级 结肠炎 AST 皮疹 甲状腺功能减退 肺炎 高等级 结肠炎 AST 皮疹 甲状腺功能减退 肺炎
比较PD-1/PD-L1 和CTLA-4 抑制剂
PD-1/PD-L1 抑制剂 相对风险(95% CI)
CTLA-4抑制剂 相对风险（95%CI）
3.36 (1.36-8.33) 1.71 (1.01-2.89) 1.59 (0.90-2.82) 8.05 (4.26-15.2) 3.8 5(1.23-12.1)
2.47 (0.90-6.72) 1.26 (0.38-4.16) 0.91 (0.40-2.10) 0.85 (0.25-2.84) 1.49 (0.80-2.79)
11.3 (6.05-21.1) 1.92 (0.94-3.93) 3.94 (3.02-5.14) 4.64 (1.42-15.2) 11.1 (0.62-199.8)
毒性等级 估计发生不良反应的患者比例（%）
CTLA-4抑制剂
皮疹，瘙痒 肝脏毒性 腹泻，结肠炎 垂体炎
RR（95%CI）
与化疗相比，PD-1/PD-L1抑制剂 发生不良事件的风险
致停药的irAEs
0.42（0.35-0.51）
↓58%
3-5级irAEs 任何级别
0.39（0.26-0.58） 0.48（0.44-0.46）
(2020年整理)免疫检查点抑制剂的免疫相关不良反应及管理.ppt
毒性管理的一般方法
美国临床肿瘤学会（ASCO）召集多个领域的专家，主要对2000~2017年发表的指南、 系统综述以及荟萃分析、随机对照试验和病例系列进行系统评估，制定临床实践指南。 由于缺乏免疫相关不良事件管理的高质量证据，因此所有推荐均基于专家共识：
• 虽然不良事件管理因器官系统而异，但ICPi治疗应密切监测1级毒性（神经学、 血液学和心脏毒性除外）。
免疫相关不良反应（irAEs）的缓解时间
免疫相关不良反应的发生时间不尽相同，但大体都在1-6个月内出现，但 大部分免疫相关不良反应是可逆的。
免疫相关不良反应（irAEs）的处理
免疫相关不良反应的缓解率差别巨大，与及时的预防、治疗关系密切。 irAE分级一般临床分为4级。通常需要停药，并给予激素及免疫相关的抑制剂去处理。
免疫相关不良反应（irAEs）的出现时间
对于不同部位的免疫相关毒性的出现似乎有规律可循，毒性作用出现时间一 般来说为：皮肤＞胃肠炎＞肝脏＞肺炎＞内分泌＞肾脏毒性。皮肤毒性通常 用药后2-3周开始出现，胃肠道毒性通常用药后5周左右出现，肝脏和内分 泌毒性通常用药后6-7周出现。但大多数副作用不会在治疗的前四周出现。
• 大多数2级毒性患者可能需要暂停ICPi治疗，直至症状恢复至1级毒性或更低。 • 3级毒性通常需要暂停ICPi治疗，开始进行高剂量皮质类固醇治疗（强的松1〜2
mg/kg/d或甲泼尼龙1〜2 mg/kg/d）。 • 某些难治性患者可能需要英夫利昔单抗或其他免疫抑制剂治疗。 • 4级毒性患者应永久性中断ICPi治疗（激素替代治疗控制的内分泌疾病除外）
• 3或4级（重度或危及生命）免疫介导毒性患者应永久停用检查点抑制剂治疗。应给予高剂量皮质 激素（强的松1〜2mg/kg/d或同等剂量甲强龙）治疗。症状消退至1级或更低时，至少在一个月内 逐渐减量类固醇。
免疫检查点抑制剂的免疫相关不良反应及管理ppt课件
美国临床肿瘤学会（ASCO）召集多个领域的专家，主要对 2000~2017年发表的指南、系统综述以及荟萃分析、随机对 照试验和病例系列进行系统评估，制定临床实践指南。由于 缺乏免疫相关不良事件管理的高质量证据，因此所有推荐均 基于专家共识：
▪ 虽然不良事件管理因器官系统而异，但ICPi治疗应密切监测1级毒性 （神经学、血液学和心脏毒性除外）。
▪ 大多数2级毒性患者可能需要暂停ICPi治疗，直至症状恢复至1级毒 性或更低。
剂量调整和免疫抑制治疗
一般中至重度irAE需要中断检查点抑制剂治疗并给予激素免疫抑制剂治 疗，同时密切监测患者，以获取1级不良事件得初步证据。根据观察到 的毒性严重程度进行治疗：
▪ 2级（中度）免疫介导毒性患者应禁止使用检查点抑制剂治疗，直至症 状或毒性等级为1级或更低。如果一周内症状未消退，应开始进行皮质 类固醇治疗（泼尼松0.5mg/kg/d或同等剂量甲强龙）。
外分泌胰腺疾病
▪ 除非临床疑似胰腺炎，否则不建议监测无症状患者的血清淀粉酶和 脂肪酶。只有在无症状或胰腺炎症症状情况下，血清淀粉酶和脂肪 酶升高的无症状患者才可以使用皮质类固醇治疗。
▪ CTLA-4和PD-1抑制剂试验（3/4级发生率约10-15%）中，许多患 者血清淀粉酶和脂肪酶水平升高，但是实验室检查结果不符合急性 胰腺炎的标准，并且大多数患者无症状。在无相关症状情况下，淀 粉酶/脂肪酶升高的临床意义仍属未知。
背景介绍
随着免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs） 从临床研究走向临床实践，在关注免疫治疗疗效的同时，临床医 生和患者也开始更加地关注免疫治疗相关不良反应(irAE)。 根据 一项研究量非小细胞肺癌（NSCLC）患者的“真实世界数据”， 这些患者2015年1月1日至2017年12月31日期间接受了PD-1/L1 单抗治疗。研究发现大多数irAE发生率高于之前报道的发生率， 例如垂体炎的发生率比之前报道的高了4倍。这也提示我们应该
▪ 虽然不良事件管理因器官系统而异，但ICPi治疗应密切监测1级毒性 （神经学、血液学和心脏毒性除外）。
▪ 大多数2级毒性患者可能需要暂停ICPi治疗，直至症状恢复至1级毒 性或更低。
剂量调整和免疫抑制治疗
一般中至重度irAE需要中断检查点抑制剂治疗并给予激素免疫抑制剂治 疗，同时密切监测患者，以获取1级不良事件得初步证据。根据观察到 的毒性严重程度进行治疗：
▪ 2级（中度）免疫介导毒性患者应禁止使用检查点抑制剂治疗，直至症 状或毒性等级为1级或更低。如果一周内症状未消退，应开始进行皮质 类固醇治疗（泼尼松0.5mg/kg/d或同等剂量甲强龙）。
外分泌胰腺疾病
▪ 除非临床疑似胰腺炎，否则不建议监测无症状患者的血清淀粉酶和 脂肪酶。只有在无症状或胰腺炎症症状情况下，血清淀粉酶和脂肪 酶升高的无症状患者才可以使用皮质类固醇治疗。
▪ CTLA-4和PD-1抑制剂试验（3/4级发生率约10-15%）中，许多患 者血清淀粉酶和脂肪酶水平升高，但是实验室检查结果不符合急性 胰腺炎的标准，并且大多数患者无症状。在无相关症状情况下，淀 粉酶/脂肪酶升高的临床意义仍属未知。
背景介绍
随着免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs） 从临床研究走向临床实践，在关注免疫治疗疗效的同时，临床医 生和患者也开始更加地关注免疫治疗相关不良反应(irAE)。 根据 一项研究量非小细胞肺癌（NSCLC）患者的“真实世界数据”， 这些患者2015年1月1日至2017年12月31日期间接受了PD-1/L1 单抗治疗。研究发现大多数irAE发生率高于之前报道的发生率， 例如垂体炎的发生率比之前报道的高了4倍。这也提示我们应该
免疫治疗相关不良反应PPT课件
治疗进展02目的227313436311313补液维生素c3g氯化钾注射10ml5gs500mlivgttqd护肝注射用还原型谷胱甘肽12g5gs250mlivgttqd护肝注射用复方甘草酸苷80mg5gs100mlivgttqd补钾氯化钾缓释片22片potid治心动过速普萘洛尔片10mgpobid治疗甲亢甲巯咪唑片10mgpobid减少iraes醋酸地塞米松片45mgpoqd醋酸地塞米松片225mgpoqd止痛盐酸吗啡片5mgpo免疫治疗gcp重组全人抗pd11单克隆抗体注射液240mg5gs200mlivgtt主要治疗药物03讨论分析0322pd11抑制剂的药学监护
目的
补液 护肝 护肝 补钾 治心动过速 治疗甲亢 减少irAEs 止痛 免疫治疗
2.27 3.1
3.4
3.6 3.11
3.13
维生素C 3g+氯化钾注射 10ml+5%GS 500ml ivgtt Qd
注射用还原型谷胱甘肽 1.2g+5%GS 250ml ivgtt Qd
14
药学监护
1. 抗甲状腺药物, 甲巯咪唑可能引起粒细胞减少、过敏、嗜睡、发热、恶心、呕吐、 肝功能异常等副作用。其中, 最为严重和最为常见的是粒细胞减少
2. 每周复查肝功能和血常规检测白细胞变化；动态观察，T3、T4、TSH变化，治 疗过程中出现甲减或甲状腺明显肿大可酌情加用左甲状腺素 (LT4),减少ATD剂量
肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移 免疫组化标记结果，符合腺癌，大致中分化。免疫组化：TTF-1+，
动性浊音阴性，肠鸣音约3次/分。 CK7+，CK20-，NapsinA+，CDX-2-，ALK-。
-
8
入院诊断
1.原发性支气管肺癌 中央型 腺癌 T4N3M1a IVa期 胸腔积液 EGFR（-） 2.高血压2级中危组
目的
补液 护肝 护肝 补钾 治心动过速 治疗甲亢 减少irAEs 止痛 免疫治疗
2.27 3.1
3.4
3.6 3.11
3.13
维生素C 3g+氯化钾注射 10ml+5%GS 500ml ivgtt Qd
注射用还原型谷胱甘肽 1.2g+5%GS 250ml ivgtt Qd
14
药学监护
1. 抗甲状腺药物, 甲巯咪唑可能引起粒细胞减少、过敏、嗜睡、发热、恶心、呕吐、 肝功能异常等副作用。其中, 最为严重和最为常见的是粒细胞减少
2. 每周复查肝功能和血常规检测白细胞变化；动态观察，T3、T4、TSH变化，治 疗过程中出现甲减或甲状腺明显肿大可酌情加用左甲状腺素 (LT4),减少ATD剂量
肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移 免疫组化标记结果，符合腺癌，大致中分化。免疫组化：TTF-1+，
动性浊音阴性，肠鸣音约3次/分。 CK7+，CK20-，NapsinA+，CDX-2-，ALK-。
-
8
入院诊断
1.原发性支气管肺癌 中央型 腺癌 T4N3M1a IVa期 胸腔积液 EGFR（-） 2.高血压2级中危组
2021免疫治疗相关不良反应(全文)
免疫治疗相关不良反应（全文）免疫检查点抑制剂（immunecheckpoint inhibitors，ICI）是近年来在恶性肿瘤治疗中具有突破性进展的药物。
程序性细胞死亡蛋白－1（PD －1）免疫检查点抑制剂可调节机体自身的免疫系统以发挥抗肿瘤作用。
因此，免疫检查点抑制剂（ICI）被称为“广谱抗肿瘤药物”，并已被证实在黑色素瘤、非小细胞肺癌、淋巴瘤、肾癌、尿路上皮癌、胃癌、头颈部肿瘤、结直肠癌及肝癌等肿瘤中显示出良好疗效。
随着临床应用增多，免疫治疗相关不良反应（immune related adverse events，irAE）逐渐引起人们的关注和重视。
1、皮肤（34％～45％）：2～4周；常见的皮肤不良反应有皮疹，瘙痒及白癜风，较少见斑秃，口腔炎，皮肤干燥症等，也有银屑病加重及无皮肤病史患者发生银屑病样或苔藓样皮肤的报道。
2、内分泌（5％～10％）：10－24周；甲状腺功能减退：出现无法解释的乏力、体重增加、毛发脱落、畏寒、便秘、抑郁和其他症状；甲状腺功能亢进：出现无法解释的心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少；垂体炎：出现无法解释的持续头痛和/或视觉障碍。
3、肝脏（5％）：8－12周；主要表现：谷丙转氨酶(ALT)和/或谷草转氨酶(AST)升高，伴或不伴有胆红素升高；肝癌合并病毒性肝炎的患者；可以安全使用ICIs，在首次ICIs使用前开始抗病毒治疗，定期监测HBV－DNA和HBV表面抗原和抗体。
4、胃肠道（＜19％）：5－10周；出现腹痛、腹泻，要警惕免疫相关性胃肠毒性的可能性，中位发生时间为用药后3个月，CTLA－4 抑制剂的胃肠毒性发生风险显著增加；乙状结肠和直肠病变为主，上消化道改变罕见，消化系统恶性肿瘤患者应考虑原发病引起的消化道症状。
5、肺（5％～53％）：11－12周；发生时间相对较晚，中位发生时间2.8个月，主要症状：呼吸困难(53％)、咳嗽(35％)、发热(12％)、胸痛(7％)，约85％的患者可以通过停药和免疫抑制治疗得到缓解或治愈；高危人群：接受EGFR－TKI联合ICIs治疗的驱动基因敏感突变阳性的NSCLC患者；存在COPD、肺纤维化、肺部活动性感染的患者。
免疫治疗相关不良反应培训ppt课件
建立良好的沟通渠道
鼓励患者及其家属与医护人员保持密切沟通，及时反馈治疗过程中的 问题和疑虑，共同应对不良反应的挑战。
06
总结与展望
本次培训重点内容回顾
免疫治疗原理及机制
深入讲解了免疫治疗的基本原理，包括激活 免疫系统、增强免疫应答等机制。
不良反应评估与监测
阐述了不良反应的评估标准、监测方法以及 应对策略。
免疫相关性结肠炎、内分泌疾 病反应，如过敏性休克
03
不良反应发生机制及 危险因素
发生机制
免疫激活
01
免疫治疗通过激活免疫系统来攻击肿瘤细胞，但同时也可能导
致正常组织受损，引发不良反应。
炎症反应
02
免疫治疗可能引发过度的炎症反应，导致组织损伤和器官功能
轻度
症状轻微，不影响日常生 活，无需特殊处理。
中度
症状较明显，影响日常生 活，需要采取相应治疗措 施。
重度
症状严重，危及生命，需 要立即停药并采取紧急救 治措施。
05
预防措施与应对策略
预防措施建议
01
严格掌握免疫治疗适应症和禁忌症
确保患者符合免疫治疗条件，避免不必要的风险。
02
完善的治疗前评估
对患者进行全面的身体检查，评估免疫系统的状态和潜在的风险因素。
02
免疫治疗相关不良反 应类型
局部反应
注射部位疼痛、发红 、肿胀、发热
局部淋巴结肿大、压 痛
局部皮疹、瘙痒、脱 屑
系统性反应
01
02
03
04
发热、寒战、头痛、恶 心、呕吐
关节疼痛、肌痛、乏力
血压升高、心悸、呼吸 困难
肝功能异常、肾功能异 常
特殊反应
鼓励患者及其家属与医护人员保持密切沟通，及时反馈治疗过程中的 问题和疑虑，共同应对不良反应的挑战。
06
总结与展望
本次培训重点内容回顾
免疫治疗原理及机制
深入讲解了免疫治疗的基本原理，包括激活 免疫系统、增强免疫应答等机制。
不良反应评估与监测
阐述了不良反应的评估标准、监测方法以及 应对策略。
免疫相关性结肠炎、内分泌疾 病反应，如过敏性休克
03
不良反应发生机制及 危险因素
发生机制
免疫激活
01
免疫治疗通过激活免疫系统来攻击肿瘤细胞，但同时也可能导
致正常组织受损，引发不良反应。
炎症反应
02
免疫治疗可能引发过度的炎症反应，导致组织损伤和器官功能
轻度
症状轻微，不影响日常生 活，无需特殊处理。
中度
症状较明显，影响日常生 活，需要采取相应治疗措 施。
重度
症状严重，危及生命，需 要立即停药并采取紧急救 治措施。
05
预防措施与应对策略
预防措施建议
01
严格掌握免疫治疗适应症和禁忌症
确保患者符合免疫治疗条件，避免不必要的风险。
02
完善的治疗前评估
对患者进行全面的身体检查，评估免疫系统的状态和潜在的风险因素。
02
免疫治疗相关不良反 应类型
局部反应
注射部位疼痛、发红 、肿胀、发热
局部淋巴结肿大、压 痛
局部皮疹、瘙痒、脱 屑
系统性反应
01
02
03
04
发热、寒战、头痛、恶 心、呕吐
关节疼痛、肌痛、乏力
血压升高、心悸、呼吸 困难
肝功能异常、肾功能异 常
特殊反应
免疫(ICIs)治疗相关不良反应
查点抑制剂治疗，用激素冲击治疗及激素替代治疗。
胰岛功能异常。
肝毒性：最常出现在首次用药后8~12 周
轻度 (1级) 中度（2级）
ALT升高＜ 3倍
ALT升高35倍
➢继续免疫治疗 ➢增加评估转氨酶及胆红素的频率
➢暂停免疫治疗 ➢每3-5天复查肝功能，如继续恶化，考虑给予泼尼松0.5-1mg/kg/天
重度（3级）
肌酐升高＞3倍或 ＞4mg/dl
危及生命（4级）肌酐升高＞6倍， 有透析指征
➢考虑暂停免疫治疗 ➢每3-7天复查肌酐及尿蛋白
➢暂停免疫治疗 ➢每3-7天复查肌酐及尿蛋白 ➢给予泼尼松0.5-1mg/kg/天 ➢超过1周无改善者给予甲泼尼龙/泼尼 松1-2mg/kg/天
➢永久停用免疫治疗 ➢甲泼尼龙/泼尼 松1-2mg/kg/天 ➢如接受类固醇治疗1周后毒性＞2级，考虑以下任一治疗：
一经检查确诊心脏损伤后，均需立刻停用免疫治疗，尽早给予甲强龙每日1 g冲击治疗，持续3 -5 d直到病情开始好转后减量。如24 h内病情无缓解可加 用人免疫球蛋白以及抗人胸腺免疫球蛋白或英夫利西单抗。
ICIs相关心肌炎分级及治疗
任何程度的ICIs相关心肌炎在未彻底治愈前，都不能重启ICIs治疗；现阶段临床数据尚不明确 治愈后能否重启ICIs治疗，但是对于G2级以上心肌炎通常建议永久性停止免疫治疗。
重度（3级）
ALT升高5- ➢永久停用免疫治疗
20倍
➢给予泼尼松1-2mg/kg/天，3天后无改善考虑给予麦考酚酯
危及生命（4级）ALT升高＞ ➢永久停用免疫治疗
20倍
➢给予甲泼尼龙/泼尼松2mg/kg/天，天后无改善考虑给予麦考酚酯
➢每日监测肝酶水平
肾毒性：主要表现为肌酐的升高
胰岛功能异常。
肝毒性：最常出现在首次用药后8~12 周
轻度 (1级) 中度（2级）
ALT升高＜ 3倍
ALT升高35倍
➢继续免疫治疗 ➢增加评估转氨酶及胆红素的频率
➢暂停免疫治疗 ➢每3-5天复查肝功能，如继续恶化，考虑给予泼尼松0.5-1mg/kg/天
重度（3级）
肌酐升高＞3倍或 ＞4mg/dl
危及生命（4级）肌酐升高＞6倍， 有透析指征
➢考虑暂停免疫治疗 ➢每3-7天复查肌酐及尿蛋白
➢暂停免疫治疗 ➢每3-7天复查肌酐及尿蛋白 ➢给予泼尼松0.5-1mg/kg/天 ➢超过1周无改善者给予甲泼尼龙/泼尼 松1-2mg/kg/天
➢永久停用免疫治疗 ➢甲泼尼龙/泼尼 松1-2mg/kg/天 ➢如接受类固醇治疗1周后毒性＞2级，考虑以下任一治疗：
一经检查确诊心脏损伤后，均需立刻停用免疫治疗，尽早给予甲强龙每日1 g冲击治疗，持续3 -5 d直到病情开始好转后减量。如24 h内病情无缓解可加 用人免疫球蛋白以及抗人胸腺免疫球蛋白或英夫利西单抗。
ICIs相关心肌炎分级及治疗
任何程度的ICIs相关心肌炎在未彻底治愈前，都不能重启ICIs治疗；现阶段临床数据尚不明确 治愈后能否重启ICIs治疗，但是对于G2级以上心肌炎通常建议永久性停止免疫治疗。
重度（3级）
ALT升高5- ➢永久停用免疫治疗
20倍
➢给予泼尼松1-2mg/kg/天，3天后无改善考虑给予麦考酚酯
危及生命（4级）ALT升高＞ ➢永久停用免疫治疗
20倍
➢给予甲泼尼龙/泼尼松2mg/kg/天，天后无改善考虑给予麦考酚酯
➢每日监测肝酶水平
肾毒性：主要表现为肌酐的升高
肿瘤免疫治疗相关不良反应管理课件
排除irAEs
不能排除irAEs
治疗肿瘤/感染
irAEs+抗感染
合并用药？
超进展、进展、合并用药、合并症
.
irAE的处理原则：1度不用激素、2度口服激素，3度静脉激素，4度静脉激素（必要时冲击治疗）+ICU支持
分级
糖皮质激素
其他免疫抑制剂
免疫治疗
G1-轻度
不推荐
不推荐
推荐继续使用
G2-中度
KeytrudaPembrolizumab
MSD
PD-1抗体
黑色素瘤、无驱动基因突变非小细胞肺癌、头颈鳞癌、经典型霍奇金淋巴瘤、纵隔大B细胞淋巴瘤、头颈鳞癌、膀胱癌、肝细胞癌、胃癌、携带微卫星不稳定或错配修复基因缺陷的实体瘤、宫颈癌、食管癌
Libtayo cemiplimab-rwlc
Sanofi
PD-1抗体
癌症治疗的支柱
免疫检查点抑制剂（IO）：癌症治疗的支柱之一
手术
放疗
化疗
靶向
免疫
IO
.
IO
免疫检查点抑制剂的作用机制：“刹车理论”
.
国外获批的免疫检查点抑制剂及其适应症
药物/商品名
公司
分类
已批准的适应症
Opdivo Nivolumab
BMS
PD-1抗体
黑色素瘤、无驱动基因突变非小细胞肺癌、肾细胞癌、经典型霍奇金淋巴瘤、头颈鳞癌、膀胱癌、胃癌、肝细胞癌、携带微卫星不稳定或错配修复基因缺陷的大肠癌
定义1
免疫抑制剂阻断T细胞负性调控信号解除免疫抑制，增强T细胞抗肿瘤效应的同时，也可能异常增强自身正常的免疫反应，导致免疫耐受失衡，累及到正常组织时表现出自身免疫样的炎症反应，称为免疫相关的不良反应（immune-related adverse events, irAEs）。
不能排除irAEs
治疗肿瘤/感染
irAEs+抗感染
合并用药？
超进展、进展、合并用药、合并症
.
irAE的处理原则：1度不用激素、2度口服激素，3度静脉激素，4度静脉激素（必要时冲击治疗）+ICU支持
分级
糖皮质激素
其他免疫抑制剂
免疫治疗
G1-轻度
不推荐
不推荐
推荐继续使用
G2-中度
KeytrudaPembrolizumab
MSD
PD-1抗体
黑色素瘤、无驱动基因突变非小细胞肺癌、头颈鳞癌、经典型霍奇金淋巴瘤、纵隔大B细胞淋巴瘤、头颈鳞癌、膀胱癌、肝细胞癌、胃癌、携带微卫星不稳定或错配修复基因缺陷的实体瘤、宫颈癌、食管癌
Libtayo cemiplimab-rwlc
Sanofi
PD-1抗体
癌症治疗的支柱
免疫检查点抑制剂（IO）：癌症治疗的支柱之一
手术
放疗
化疗
靶向
免疫
IO
.
IO
免疫检查点抑制剂的作用机制：“刹车理论”
.
国外获批的免疫检查点抑制剂及其适应症
药物/商品名
公司
分类
已批准的适应症
Opdivo Nivolumab
BMS
PD-1抗体
黑色素瘤、无驱动基因突变非小细胞肺癌、肾细胞癌、经典型霍奇金淋巴瘤、头颈鳞癌、膀胱癌、胃癌、肝细胞癌、携带微卫星不稳定或错配修复基因缺陷的大肠癌
定义1
免疫抑制剂阻断T细胞负性调控信号解除免疫抑制，增强T细胞抗肿瘤效应的同时，也可能异常增强自身正常的免疫反应，导致免疫耐受失衡，累及到正常组织时表现出自身免疫样的炎症反应，称为免疫相关的不良反应（immune-related adverse events, irAEs）。
免疫检查点抑制剂的免疫相关不良反应及管理 PPT
• 3或4级（重度或危及生命）免疫介导毒性患者应永久停用检查点抑制剂治疗。应给予高剂量皮质激 素（强的松1〜2mg/kg/d或同等剂量甲强龙）治疗。症状消退至1级或更低时，至少在一个月内逐 渐减量类固醇。
•如果症状无明显改善，尤其是静脉注射类固醇3天后，应给予英夫利昔单抗（5mg/kg）治疗，而不 是继续施用高剂量IV类皮质激素。若第一次英夫利昔单抗治疗后症状持续，可在初始剂量后两周， 重复给予第二剂量英夫利昔单抗（5mg/kg）治疗。管理irAE的免疫抑制剂可能不影响抗PD-1抗体 或ipilimumab治疗反应。
皮肤毒性的管理：
大多数检查点抑制剂皮疹可用局部皮质类固醇药膏治疗。如果瘙痒为主要症状，口服 止痒剂（如羟嗪，苯海拉明）可能会有帮助。严重皮疹（3级）应口服皮质类固醇治 疗，并应按照既定管理方案进行检查点阻滞治疗。极少数患者会出现严重皮疹，如 Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症。此类反应通常需要住院治疗，静 脉注射类固醇，进行皮肤学检查并监测，警惕体液和电解质状态异常。任何未及时用 皮质类固醇药膏处理或出现起泡迹象的皮疹应立即由皮肤科医生和活检进行评估。
毒性管理的一般方法
美国临床肿瘤学会（ASCO）召集多个领域的专家，主要对2000~2017年发表的指南、 系统综述以及荟萃分析、随机对照试验和病例系列进行系统评估，制定临床实践指南。 由于缺乏免疫相关不良事件管理的高质量证据，因此所有推荐均基于专家共识：
▪ 虽然不良事件管理因器官系统而异，但ICPi治疗应密切监测1级毒性（神经学、血 液学和心脏毒性除外）。
输液相关反应
多达25%的抗PD-1/PD-L1药物治疗患者出现了轻微输注相关副作用。据报道， 严重或危及生命的输注相关反应发生率不足2%。接受avelumab治疗的患者 在前四个周期中应用对乙酰氨基酚和抗组胺药预处理，随后根据需要处理。
•如果症状无明显改善，尤其是静脉注射类固醇3天后，应给予英夫利昔单抗（5mg/kg）治疗，而不 是继续施用高剂量IV类皮质激素。若第一次英夫利昔单抗治疗后症状持续，可在初始剂量后两周， 重复给予第二剂量英夫利昔单抗（5mg/kg）治疗。管理irAE的免疫抑制剂可能不影响抗PD-1抗体 或ipilimumab治疗反应。
皮肤毒性的管理：
大多数检查点抑制剂皮疹可用局部皮质类固醇药膏治疗。如果瘙痒为主要症状，口服 止痒剂（如羟嗪，苯海拉明）可能会有帮助。严重皮疹（3级）应口服皮质类固醇治 疗，并应按照既定管理方案进行检查点阻滞治疗。极少数患者会出现严重皮疹，如 Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症。此类反应通常需要住院治疗，静 脉注射类固醇，进行皮肤学检查并监测，警惕体液和电解质状态异常。任何未及时用 皮质类固醇药膏处理或出现起泡迹象的皮疹应立即由皮肤科医生和活检进行评估。
毒性管理的一般方法
美国临床肿瘤学会（ASCO）召集多个领域的专家，主要对2000~2017年发表的指南、 系统综述以及荟萃分析、随机对照试验和病例系列进行系统评估，制定临床实践指南。 由于缺乏免疫相关不良事件管理的高质量证据，因此所有推荐均基于专家共识：
▪ 虽然不良事件管理因器官系统而异，但ICPi治疗应密切监测1级毒性（神经学、血 液学和心脏毒性除外）。
输液相关反应
多达25%的抗PD-1/PD-L1药物治疗患者出现了轻微输注相关副作用。据报道， 严重或危及生命的输注相关反应发生率不足2%。接受avelumab治疗的患者 在前四个周期中应用对乙酰氨基酚和抗组胺药预处理，随后根据需要处理。
肿瘤免疫治疗相关不良反应管理 PPT
内分泌毒性
10 全部等级毒性 %
内分泌 甲状腺机能减退 甲状腺机能亢进 下垂体炎、糖尿病 肾上腺功能不全
肺炎
3 全部等级毒性 % 3-4级毒性1%
心肌炎
全部等级毒性0.06% 5级毒性＜0.01%
心肺 心包炎，心肌炎、心衰 非感染性肺炎 弥漫性肺泡炎
肝炎
3% 全部等级毒性 1% 3-4级毒性
肝 肝炎、转氨酶升高
IO: Immune checkpoint inhibitor
AACR cancer progress report 2017
免疫检查点抑制剂的作用机制：“刹车理论”
IO
国外获批的免疫检查点抑制剂及其适应症
HNSCC cHL
HCC
Gastric/GEJ cancer
Melanoma Merkel cell carcinoma Cutaneous squamous cell
眼毒性
1 全部等级毒性 %
胃肠毒性
2 全部等级毒性 % 1% 3-4级毒性
皮肤毒性
17 全部等级毒性 % 2% 3-4级毒性
Remon J , et al. Journal of Thoracic Disease, 2018, 10(Suppl 13):S1516. Wang DY, et al. Cancer J. 2018 Jan/Feb;24(1):36-40.
1. Ann Rheum Dis. 2018 Feb;77(2):162-164. 2. Puzanov et al. Journal for ImmunoTherapy of Cancer (2017) 5:95 3. Horn L, et al. J Clin Oncol. 2017 Dec 10;35(35):3924-3933.
免疫检查点抑制剂相关治疗及不良反应处理
大多数肿瘤细胞逃脱了人体的免疫系统。
抗原丢失，不能被免疫细胞发现。
17--19%的晚期肺癌患者有效。
1. 如何预判效果？2.如何使用？3.AE:副作用I-O：免疫检查点抑制剂免疫治疗引起的副作用是自身免疫反应引起的。
逃避免疫是免疫耐受，外周和中枢耐受2种。
临床主要是外周免疫耐受的组成部分。
淋巴细胞增生，免疫功能活跃。
PD-1抑制剂副作用发生几率如下图三到四级的严重反应只有20%，停止用药的只有5—10%联合2种免疫抑制剂用药，三到四级57%牛皮癣，风湿病等免疫性疾病肿瘤因素，癌旁的相关性肺炎发生慢性感染：免疫的发生免疫检查点抑制剂（ICB）靶药依赖肝药代谢酶P450，免疫抑制剂不这样，副作用发生跟个体相关，跟剂量相关性比较小副作用大多可逆，1，停药，2加入干预措施，如激素。
相对靶药化疗发生的晚一些。
肝毒性2个月出现，甲状腺毒性三个月出现等。
内分泌副作用，垂体副作用可能不可逆，持续久联合应用毒性更明显如何治疗副作用ESMO的毒性管理指南是认可度最高的三四级毒性考虑入院治疗，一级不用激素二级局部用激素，三级以上用激素大剂量和强激素，如环磷酰胺抗组安药如扑尔敏，强激素如甲强龙糖皮质激素肝脏毒性，肝功能异常，症状并不具有特异性，影像+生化的联合应用检查。
轻度肝损，1.3倍的ALT，AST，护肝。
2级延迟，先护肝再治疗，三四级终止免疫治疗并不再用这种药内分泌毒性比较隐秘。
垂体炎危险，脑核磁促甲状腺素升高，级别不同，相应处理。
脱水，血压，延迟或暂停免疫治疗，用激素等替换疗法可以控制的话可以推迟但不需要终止免疫治疗腹泻多，腹痛。
出血、发烧，体重下降是危险信号糖皮质激素用上干预一级，止泻。
二级，糖皮质激素可以考虑。
，三四级终止免疫治疗英利昔单抗可改善肠瘘克隆氏病人的长期后果,是类克,属于生物制剂类药物,对大多数AS效果较好,但也只能控制停了一样很可能反弹。
免疫相关肺炎发生率不高，但生命危险大。
不吸烟的人恢复的快。
免疫检查点抑制剂的免疫相关不良反应及管理ppt课件
输液相关反应
多达25%的抗PD-1/PD-L1药物治疗患者出现了轻微输 注相关副作用。据报道，严重或危及生命的输注相关反 应发生率不足2%。接受avelumab治疗的患者在前四个 周期中应用对乙酰氨基酚和抗组胺药预处理，随后根据 需要处理。
皮肤和粘膜毒性
皮肤毒性
皮肤毒性是最常见的检查点抑制剂相关irAE。约50%接受 ipilimumab治疗的患者会出现皮疹和瘙痒症状，约30％接 受nivolumab或pembrolizumab治疗的患者出现皮肤并发 症。约1％-2％的患者出现脱发。大多数患者皮肤毒性是最 早的irAE，治疗后平均3.6周发作一次。常见体检结果包括 斑丘疹、躯干或四肢淡红色皮疹。白癜风也常见。相较 CTLA-4抑制剂，PD-1/PD-L1抑制剂发生口腔黏膜炎或口
腹泻/结肠炎的管理：
▪ 正在接受ICPi治疗发生腹泻的患者维持口服补液很重要。如果症状持 续三天以上，并且未发现感染，应及时评估并口服或静脉注射皮质类 固醇。
▪ 轻微（1级）症状（每天少于4次大便）可对症治疗。抗动力药物（洛 哌丁胺或口服地芬诺酯阿托品硫酸盐）可能有效。布地奈德可能有助 于轻度非感染性腹泻（持续2-3天饮食调整和抗动力药物后未加重） 症状的早期治疗。
▪ 3或4级（重度或危及生命）免疫介导毒性患者应永久停用检查点抑制 剂治疗。应给予高剂量皮质激素（强的松1〜2mg/kg/d或同等剂量甲
全身不良事件
疲劳
疲劳是最常见的副作用之一，据估计抗PD-1/PD-L1抗 体治疗患者疲劳总频率为16%-24%，约40%的患者使 用的是ipilimumab治疗。轻微疲劳很常见，严重疲劳较 罕见。患者出现疲劳症状时，应排除甲状腺，垂体和其 它内分泌紊乱（如原发性肾上腺皮质功能不全）。发热、 发冷和输液反应很少见。
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续3天， 若症状缓解逐渐减量至1mg/ （kg.d） 维持，后逐步减量，6周
左右减至停药
2020/11/13
9
皮肤毒性(斑丘疹/皮疹)的处理
是最常见的不良事件，发生率高： 通常发生在治疗的早期，治疗后几天或几周后都有可能出现 多数可以通过适当的干预而不会影响ICIs的继续使用
分级
G1
描述
I级推荐
免疫治疗免疫相关不良反应 的处理
2020-09-06
2020/11/13
1
目录
01
免疫相关不良反应的发生机制及特点
02
免疫相关不良反应的处理原则
2020/11/13
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
在ICIs治疗的第一个周期内（73.1%）。 c. 到目前为止，尚无ICIs治疗导致4-5级RCCEP的报道。
2020/11/13
11
中国临床肿瘤学会(CSCO)免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南, 2019
胃肠毒性(腹泻/结肠炎)的处理
是最常见的不良事件之一，发生率： 纳武利尤单抗：13% 帕博利珠单抗：12% 卡瑞利珠单抗：0.9%
随着ICIs的广泛应用，irAEs管理指南/共识陆续发表
NCCN
ESMO
SITC
ASCO
CSCO
2020/11/13
8
出现轻度毒性 （G1无需住院）
继续使用
irAEs的一般处理原则
免疫治疗涉及：继续使用、延迟/暂停、停用
出现中度毒性 （G2无需住院）
出现重度毒性 （G3需住院治疗）
出现危及生命的毒性
出现腹痛、腹泻，要警惕免疫相关性胃肠毒性的可能性
分级
描述
I级推荐
II级推荐
无症状;只需临
化验检查:血常规、肝肾功能、电解质、甲状 腺功能 粪便检查:镜检白细胞、虫卵、寄生
斑疹 / 丘疹区域 <10% 全身体表面积(BSA)， 伴或不伴症状(例如: 瘙痒、灼痛或紧绷)
继续 ICIs 治疗 局部使用润肤剂 口 服抗组胺药物 使用中等强度的糖皮
质激素(局部外用)
II级推荐
III级推荐
必要时进行血常规、肝肾功 能检查
斑疹 / 丘疹区域占 10%~ 30% 全身 BSA，伴 局部使用润肤剂 口服抗组胺药 使用
irAEs可发生于全身各个器官
• 几乎可以影响全身各个器官 • 常见的irAEs：皮疹、结肠炎、垂体炎、甲状腺炎、关节炎、
葡萄膜炎、贫血等 • 危及生命的irAEs：心肌炎、肺炎、脑炎和肝炎
2020F, et al. Nat Rev Clin Oncol. 2019;16(9):563-580.
• 内分泌系统：6% • 肝脏：5% • 神经、肌肉骨骼系统、血液、眼睛：很少涉及 • 3级及以上：
胃肠道：11% 皮肤、内分泌系统、肝脏：不到5%
2020/11/13
7
Wang Y, et al. JAMA Oncol. 2019;5(7):1008-1019. Bertrand A, et al. BMC Med. 2015;13:211.
继续ICIs治疗 根据病情需要，考虑局部治疗，如激光或外科切除
针对出血的患者，予以局部处理防治感染
暂停ICIs治疗，直至毒性降至1级 根据病情需要，考虑局部治疗，如激光或外科切除
伴有局部感染的患者，行抗感染治疗
a. 由于CTCAE_4.03缺乏针对RCCEP的分级标准，此分级参考了皮肤和皮下组织疾病的分级标准。 b. 导致RCCEP最常见的药物是PD-1抑制剂卡瑞利珠单抗 ；所有报道的RCCEP都是 Gl~G2，绝大部是G1(>80%)；大部分RCCEP出现
必要时进行血常 规、肝肾功
G2
或不伴症状(例如:瘙痒、 灼痛或紧绷);日常使 强效的糖皮质激素外 用和 / 或泼尼
考虑暂停 ICIs 治疗
能检查 考虑转诊至皮肤科 并
用工具受限
松，0.5~1mg/(kg·d)
行皮肤活组织 检查
G3
斑疹 / 丘疹区域 >30% 全身 BSA，伴或不伴 症 状(例:红斑、紫癜或 表皮脱落)，日常生活
中国临床肿瘤学会(CSCO)免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南, 2019
皮肤毛细血管增生症
分 级 a~c
G1
G2
描述
单个或多个结节，最大径＜10 mm， 伴或不伴有破裂出血
单个或多个结节，最大径＞10 mm， 伴或不伴有破裂出血
G3
多个结节，伴有感染
管理建议
继续ICIs治疗 针对出血的患者，予以局部处理防治感染
自理受限
暂停 ICIs 治疗 使用强效的糖皮质激 素外用，泼尼松，0.5~1mg(/kg·d)
(如无改善，剂量可增加至 2mg/(kg·d)
考虑住院治疗 请皮肤科 急会诊 皮肤组织活检
必要时进行血常规、肝肾功 能检查
2020/11/13
10
纳武利尤单抗注射液说明书
注射用卡瑞利珠单抗说明书.
帕博利珠单抗注射液说明书
（G4住院治疗，考虑收入ICU治疗）
暂停使用
局部使用糖皮质激素，或全身使用 糖皮质激素，
口服泼尼松，0.5-1mg/（kg.d） 甲基泼尼松龙
停用
基于患者的风险/获益比讨论是 否恢复ICICs治疗
全身使用糖皮质激素治疗 口服泼尼松或静脉使用12mg/（kg.d）甲基泼尼松龙
永久停用
全身糖皮质激素治疗静脉使用12mg/（kg.d）甲基泼尼松龙，连
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
免疫相关不良反应 (Immune-Related Adverse Events, irAEs)
什么是 irAEs？
免疫检查点抑制剂(ICIs)阻断T细胞负性调控信号，解除免疫抑制， 增强T细胞抗肿瘤效应的同时，也可能异常增强自身正常的免疫 反应，导致免疫耐受失衡累及到正常组织时发生的不良反应，称 为irAEs
目录
免疫相关不良反应的发生机制及特点 常见免疫相关不良反应的处理
2020/11/13
6
常见irAEs：皮肤毒性、胃肠道毒性、内分泌系统毒性
PD-(L)1抑制剂所致不良反应 (一项纳入20128例患者的荟萃分析)
CTLA-4抑制剂所致不良反应 (一项纳入1265例患者的荟萃分析)
• 最常见的靶器官： 皮肤：44% 胃肠道：35%
左右减至停药
2020/11/13
9
皮肤毒性(斑丘疹/皮疹)的处理
是最常见的不良事件，发生率高： 通常发生在治疗的早期，治疗后几天或几周后都有可能出现 多数可以通过适当的干预而不会影响ICIs的继续使用
分级
G1
描述
I级推荐
免疫治疗免疫相关不良反应 的处理
2020-09-06
2020/11/13
1
目录
01
免疫相关不良反应的发生机制及特点
02
免疫相关不良反应的处理原则
2020/11/13
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
在ICIs治疗的第一个周期内（73.1%）。 c. 到目前为止，尚无ICIs治疗导致4-5级RCCEP的报道。
2020/11/13
11
中国临床肿瘤学会(CSCO)免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南, 2019
胃肠毒性(腹泻/结肠炎)的处理
是最常见的不良事件之一，发生率： 纳武利尤单抗：13% 帕博利珠单抗：12% 卡瑞利珠单抗：0.9%
随着ICIs的广泛应用，irAEs管理指南/共识陆续发表
NCCN
ESMO
SITC
ASCO
CSCO
2020/11/13
8
出现轻度毒性 （G1无需住院）
继续使用
irAEs的一般处理原则
免疫治疗涉及：继续使用、延迟/暂停、停用
出现中度毒性 （G2无需住院）
出现重度毒性 （G3需住院治疗）
出现危及生命的毒性
出现腹痛、腹泻，要警惕免疫相关性胃肠毒性的可能性
分级
描述
I级推荐
II级推荐
无症状;只需临
化验检查:血常规、肝肾功能、电解质、甲状 腺功能 粪便检查:镜检白细胞、虫卵、寄生
斑疹 / 丘疹区域 <10% 全身体表面积(BSA)， 伴或不伴症状(例如: 瘙痒、灼痛或紧绷)
继续 ICIs 治疗 局部使用润肤剂 口 服抗组胺药物 使用中等强度的糖皮
质激素(局部外用)
II级推荐
III级推荐
必要时进行血常规、肝肾功 能检查
斑疹 / 丘疹区域占 10%~ 30% 全身 BSA，伴 局部使用润肤剂 口服抗组胺药 使用
irAEs可发生于全身各个器官
• 几乎可以影响全身各个器官 • 常见的irAEs：皮疹、结肠炎、垂体炎、甲状腺炎、关节炎、
葡萄膜炎、贫血等 • 危及生命的irAEs：心肌炎、肺炎、脑炎和肝炎
2020F, et al. Nat Rev Clin Oncol. 2019;16(9):563-580.
• 内分泌系统：6% • 肝脏：5% • 神经、肌肉骨骼系统、血液、眼睛：很少涉及 • 3级及以上：
胃肠道：11% 皮肤、内分泌系统、肝脏：不到5%
2020/11/13
7
Wang Y, et al. JAMA Oncol. 2019;5(7):1008-1019. Bertrand A, et al. BMC Med. 2015;13:211.
继续ICIs治疗 根据病情需要，考虑局部治疗，如激光或外科切除
针对出血的患者，予以局部处理防治感染
暂停ICIs治疗，直至毒性降至1级 根据病情需要，考虑局部治疗，如激光或外科切除
伴有局部感染的患者，行抗感染治疗
a. 由于CTCAE_4.03缺乏针对RCCEP的分级标准，此分级参考了皮肤和皮下组织疾病的分级标准。 b. 导致RCCEP最常见的药物是PD-1抑制剂卡瑞利珠单抗 ；所有报道的RCCEP都是 Gl~G2，绝大部是G1(>80%)；大部分RCCEP出现
必要时进行血常 规、肝肾功
G2
或不伴症状(例如:瘙痒、 灼痛或紧绷);日常使 强效的糖皮质激素外 用和 / 或泼尼
考虑暂停 ICIs 治疗
能检查 考虑转诊至皮肤科 并
用工具受限
松，0.5~1mg/(kg·d)
行皮肤活组织 检查
G3
斑疹 / 丘疹区域 >30% 全身 BSA，伴或不伴 症 状(例:红斑、紫癜或 表皮脱落)，日常生活
中国临床肿瘤学会(CSCO)免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南, 2019
皮肤毛细血管增生症
分 级 a~c
G1
G2
描述
单个或多个结节，最大径＜10 mm， 伴或不伴有破裂出血
单个或多个结节，最大径＞10 mm， 伴或不伴有破裂出血
G3
多个结节，伴有感染
管理建议
继续ICIs治疗 针对出血的患者，予以局部处理防治感染
自理受限
暂停 ICIs 治疗 使用强效的糖皮质激 素外用，泼尼松，0.5~1mg(/kg·d)
(如无改善，剂量可增加至 2mg/(kg·d)
考虑住院治疗 请皮肤科 急会诊 皮肤组织活检
必要时进行血常规、肝肾功 能检查
2020/11/13
10
纳武利尤单抗注射液说明书
注射用卡瑞利珠单抗说明书.
帕博利珠单抗注射液说明书
（G4住院治疗，考虑收入ICU治疗）
暂停使用
局部使用糖皮质激素，或全身使用 糖皮质激素，
口服泼尼松，0.5-1mg/（kg.d） 甲基泼尼松龙
停用
基于患者的风险/获益比讨论是 否恢复ICICs治疗
全身使用糖皮质激素治疗 口服泼尼松或静脉使用12mg/（kg.d）甲基泼尼松龙
永久停用
全身糖皮质激素治疗静脉使用12mg/（kg.d）甲基泼尼松龙，连
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
免疫相关不良反应 (Immune-Related Adverse Events, irAEs)
什么是 irAEs？
免疫检查点抑制剂(ICIs)阻断T细胞负性调控信号，解除免疫抑制， 增强T细胞抗肿瘤效应的同时，也可能异常增强自身正常的免疫 反应，导致免疫耐受失衡累及到正常组织时发生的不良反应，称 为irAEs
目录
免疫相关不良反应的发生机制及特点 常见免疫相关不良反应的处理
2020/11/13
6
常见irAEs：皮肤毒性、胃肠道毒性、内分泌系统毒性
PD-(L)1抑制剂所致不良反应 (一项纳入20128例患者的荟萃分析)
CTLA-4抑制剂所致不良反应 (一项纳入1265例患者的荟萃分析)
• 最常见的靶器官： 皮肤：44% 胃肠道：35%