(完整word版)学校心理咨询知情同意书
心理辅导知情同意书样本
心理辅导知情同意书样本
尊敬的家长/监护人：
您好！感谢您选择我们的心理辅导服务。
为了确保您和您的孩子对我们的服务有充分的了解，并保护当事人的权益，我们需要您在接受心理辅导之前签署此知情同意书。
请您详细阅读以下内容，并在同意接受心理辅导的基础上签署此同意书。
1. 我们的心理辅导服务旨在提供专业的心理支持，帮助儿童/青少年解决各类心理问题。
2. 心理辅导过程中，心理咨询师将根据儿童/青少年的具体情况，进行个别或小组辅导，使用适宜的心理技术和方法。
3. 在心理辅导过程中，我们将确保儿童/青少年的隐私和保密性，除非遇到法律规定的必须报告的情况，否则不会向任何第三方透露心理咨询的内容。
4. 我们将协助儿童/青少年建立一个安全、信任的心理辅导环境，鼓励他们积极参与，主动表达自己的想法和情感。
5. 在进行心理辅导时，我们将尽力保障儿童/青少年的身体和心理安全。
若出现紧急情况或治疗风险，我们将及时通知家长/监护人并与其共同商讨解决方案。
6. 在某些情况下，我们可能需要与儿童/青少年所在学校或其他专业机构进行协作，以促进心理辅导的全面有效。
7. 本同意书的有效期为一年，一旦签署并生效，将可在有效期内持续享受心理辅导服务。
请您确认，您已经充分理解以上内容，并同意配合我们的心理辅导服务。
如有问题或需要进一步了解，请随时联系我们。
谢谢！
家长/监护人签名：______________________
日期：______________________。
学生心理测评知情同意书
学生心理测评知情同意书亲爱的各位家长：为更好的贯彻《中小学心理健康教育指导纲要》呵护孩子们的成长。
及早预防、及时疏导、有效干预、快速控制学生中可能出现的心理危机事件，减少学生心理健康危机事件的发生，降低学生因心理危机带来的损失，促进学生健康成长，为孩子们保驾护航提供有力的数据支持，为建设平安、和谐的校园提供心理保障。
太原市教育局遵循《中华人民共和国未成年人保护法》、《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则（第二版）》，将面向我区师生开展本次心理测评工作。
本次测试时间为： 2024 年10月- 2024 年11月，希望获得您的同意和支持:1.专业性。
本次测评工作所采用的潜在情绪智能分析技术成熟，具有较好的效果，能够在极短时间(平均30秒/人)内完成心理生理健康状况筛查，测量指标包括：疲劳、易怒程度、抑制、压力、焦虑、自信、幸福、平衡感、自我调节、反应灵敏度等15项生理心理指标。
2.保密性。
本次测试采用群体施测的形式进行，不进行摄像和录音，仅收集受测对象的姓名、性别、年级、是否为独生子女等基本信息，全程由专业技术人员操作。
测评过程仅针对测试对象的头颈部肌肉振幅与振动频率进行采集，测试结果准守保密原则，不在现场公布，不用作商业用途，不外传。
仅作为心理健康专业分析。
3.安全性。
进行本次心理测试过程中，采用无接触测量的方式，无询问受测者问题环节。
所用技术经公安部一所进行专业鉴定具备测试安全性。
此外，所有专业技术人员均身心健康通过专业培训。
4.自愿退出原则。
本次测试采取自愿原则，您有权在知晓上述安全与隐私保护措施后，依然拒绝参与这项测试。
根据《中华人民共和国民法典》侵权责任编第1164-1166条、1188-1189条、1199-1201条之规定，相关教育管理部门将有权知晓未参与测试的学生名单并建立台账。
本人已知晓心理测评工作的相关事宜，愿意主动配合本次心理测评工作。
家长签字:学生签字:时间: 年月日。
心理咨询服务知情同意书
绝密资料*********临床心理专科门]诊部来访者档案Client Archive档案编号:__________________咨询师:__________________建档日期:__________________心理咨询服务知情同意书尊敬的来访者:欢迎您(来访者)来到*********临床心理专科门诊部(下称本中心),我们将竭诚为您提供心理咨询服务。
为了更好地开展心理咨询服务,保护您的权益,请您仔细阅读下列全部内容。
心理咨询:是指受过专业训练的咨询者依据心理学理论和技术,通过与来访者建立良好的咨询关系,帮助其认识自己,克服心理困扰,充分发挥个人的潜能,促进其成长的过程。
1、关于保密和资料使用1.1保密性1)心理咨询工作中的有关信息,包括个案记录、测验资料、录音和录像(如果有)、信件及其他资料,均属专业信息,在严格保密的情况下进行保存,避免在任何公共场合公开。
2)咨询中所涉及来访者的个人隐私及相关资料},亦将受到严格保密。
1.2保密例外一般情况下,我们对您所提供的信息保密,但如有以下情况,我们不承诺履行保密义务,并会通知相关的个人和机构：1)①触犯相关法律(如:您可能对自己或他人构成严重危险,您有虐待儿童、老人或需要依靠您生活的人的嫌疑):②您的情况比较严重,并涉及到自身的安全(如:自杀、自残、严重抑郁、严重的精神疾病等不适合心理咨询工作),我们会在必要时,通知您的亲属或监护人,并同时征求您的意见,以确保您的安全:③法律规定的其他例外情况。
2)如需将案例用作不涉及具体人物的专业教学、研讨及论文撰写,应征得您的书面同意并会对您的个人隐私作严格技术处理。
3)如来访者患有精神分裂症、心境障碍等严重精神疾病,自知力不完整,需要住院治疗时,咨询师会通知来访者的监护人向其告知有关来访者的相关信息和严重程度信息,并会建议来访者到符合法律规定的医疗机构就诊。
1.3资料使用1)如需对案例进行专业督导和讨论,或采用案例进行教学、写作等工作时,应征得您的书面同意,并会隐去能辨认出您个人身份的信息。
学校--心理咨询知情同意书五篇
学校--心理咨询知情同意书五篇第一篇：学校--心理咨询知情同意书心理咨询知情同意书以下是关于心理咨询的一些基本约定，请仔细阅读并在下面签字表明你了解相关规定，是自愿参加咨询，并能为自己的行为负责。
1、心理咨询每次约为50分钟，通常需要持续而定期进行，通常是每周一次。
2、你在心理咨询中提供的信息将严格保密，未经你的书面同意不会泄露给第三者。
但是如果出现涉及你自己或他人的生命安全的情况（比如自杀倾向，伤害他人的倾向等）保密制度将不能保证。
3、学校咨询室对本校学生免费咨询。
长期接受咨询的来访者需在每次咨询完后预约下次的咨询时间。
来访者需在预约的时间准确到达。
在未提前通知的情况下迟到，咨询师将不相应延长咨询时间。
4、来访者如果要临时取消已经预约好的咨询时间，请至少提前一天通知我们。
若没有通知而未到，我们将按放弃咨询处理。
下次你的咨询时间，我们将安排其他人的咨询。
你若仍需咨询，需重新预约。
5、咨询师若有事，需要改变咨询时间，会提前将有关信息贴在咨询室门口。
非人为事件除外，如疾病，车祸等。
6、你有权利在任何时候中止咨询；但是来访者如果要改变咨询时间设置，请尽早与咨询师协商。
7、在取得你的同意后，面谈或被录音、录像或被观察，作为督导咨询师的一部分。
所有录音或录像内容，除咨询师督导外，在未征得你同意之前，决不会向任何人披露。
在咨询一年后，我们会销毁有关的录音带或录像带。
我已阅读并理解了上述的信息，且知道我可以询问有关的问题。
我同意参加心理咨询。
来访者姓名：_________ 性别：_____ 年龄：_____ 班级：_____联系电话：_____________ 家庭住址：_____________________主要咨询问题：_______________________________________________________________________________________________________ 咨询师：__________日期：__________第二篇：心理咨询知情同意书心语堂心理网心理咨询知情同意书以下是关于心理咨询的一些基本约定，请仔细阅读并在下面签字表明你了解相关规定，并能为自己的行为负责。
心理问题学生家长知情同意书
心理问题学生家长知情同意书
尊敬的家长：
根据学校的要求，我们需要请您在下方选择同意或不同意的选项，以便您的孩子能够获得心理辅导服务。
请您认真阅读以下内容：
我了解并同意以下条款：
1. 学生将接受专业心理辅导师的个体或小组心理辅导服务。
2. 学生的参与是自愿的，他们可以随时选择终止辅导服务。
3. 辅导师将严格遵守保密原则，除非学生本人出现自杀、自残、滥用药物或他人生命安全受到威胁时，否则不会向第三方透露任何个人信息。
4. 心理辅导师将根据学生的需求制定个性化的辅导计划，并根据需要向学生提供必要的咨询和指导。
5. 学生的心理辅导记录将被妥善保存，并不会影响其学业或其他学校事务。
6. 家长可以随时联系辅导师了解子女的进展情况，并与辅导师进行沟通。
7. 家长同意支付相关心理辅导服务的费用。
请选择下面的选项，来表明您是否同意您的孩子接受心理辅导服务：
1. 我同意，并确认以上内容。
2. 我不同意，我不希望我的孩子接受心理辅导服务。
请在下方签字确认：
家长姓名：________________________ 日期：___________________________。
心理咨询知情同意书三篇
心理咨询知情同意书三篇篇一：心理咨询知情同意书为切实贯彻“以人为本，助人自助”的原则，维护来访者和咨询师的利益，保证心理咨询的顺利进行，就心理咨询基本原则、来访者和咨询师的责任和义务做如下说明：一、咨询说明1.咨询保密原则：保密是心理咨询的工作原则之一，也是职业道德的集中体现。
来访者的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，来访者的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。
一般来说，来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。
但下述几种情况除外：（1）来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。
（2）来访者的问题涉及法律责任。
（3）为了能更好的帮助来访者，咨询师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去来访者的个人化信息。
2.为了方便后续的跟踪咨询服务，需要把来访者的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案，这些个人资料只用于心理咨询中的管理，不会透漏给其他任何单位和个人。
3.如果咨询中心或咨询师需要对会谈进行录音或录像时，需征得来访者同意。
4.每次会谈时间一般为50分钟。
会谈次数由来访者和咨询师协商，双方严格遵守。
5.心理咨询不能代替药物治疗，请来访者严格按照医嘱进行药物使用。
6.心理咨询机构及咨询师，只承担对自杀、精神分裂、抑郁症等危险症状对家属的告知义务，不承担其他责任。
对由于来访者及家人隐瞒诊断和症状造成的后果，不承担责任。
二、来访者的权利和义务1.以积极的态度对待咨询，坦诚地向咨询师表露自己，不掩饰或伪装。
2.自愿。
来访者有权决定中止或结束咨询，可以自主选择咨询师，与咨询师协商修正咨询的方向及方法。
3.自主。
努力实现自我成长，为咨询负责，不期待咨询师帮你做决定。
4.尊重咨询师。
5.坚持按设置接受咨询。
咨询是需要有一个过程的，不要希望一次咨询就“根治”。
6.遵守约定的咨询时间。
7.来访者有义务提供专业医疗机构作出的精神疾病相关诊断，不能隐瞒精神类相关病史。
8.有义务按照咨询师要求到专门医疗机构进行重症精神疾病鉴别诊断后，在精神科医生指导下通过心理咨询进行辅助治疗。
心理咨询知情同意书
心理咨询知情同意书尊敬的来访者：感谢您信任我们的心理咨询服务。
在正式开始咨询之前，我们需要告知您一些相关事宜，以便保证咨询的顺利进行。
请您仔细阅读以下内容，并在最下面签署您的姓名，以表明您已经知情并同意以下条款。
1、保密性：我们会对您提供的所有信息进行严格保密，包括个案记录、测验资料、信件、录音、录像和其他资料。
除非遇到以下情况，我们才会有例外：1）您的行为可能触犯相关法律，例如您可能会对自己或他人构成危险，或者您有虐待儿童、老人或需要依靠您生活的人的嫌疑等；2）您的情况比较严重，并涉及到自身的安全，例如自杀、自残、严重的抑郁等。
在这种情况下，我们会在必要时通知您的亲属或监护人，并征求您的意见，以确保您的安全。
请注意，如果我们需要接受督导，我们会与您商讨并获得您的知情同意。
在个人督导、案例讨论中，我们会部分地谈及咨询内容和您的信息。
但我们会模糊化处理您的个人姓名、地区等与咨询无关的隐私信息。
督导、案例讨论成员同样受到上述保密条例约束。
如果我们需要公开发布、出版您的咨询细节，我们必须先征得您的书面同意。
2、收费设置：我们的咨询收费标准是人民币400元/50分钟。
在正式咨询前，我们需要进行1-4次初始访谈，以更好地了解您的情况。
如果您决定进入咨询，您需要预付费以保留时间。
咨询费用按月结算，月末支付。
我们也可以根据您的情况进行疗程付费，具体费用另行计算。
如果您需要预约时间，请至少提前24小时联系我们。
如果您已经约定时间，需要临时取消，请提前48小时通知我们。
如果您未通知我们取消而不来应诊，您有责任支付您所约定当次的咨询费用。
如果您连续两次未能提前通知而不来应诊，我们将视为您取消之后所有预约的咨询。
3、咨询的长短及频率：心理咨询是定期访谈，通常每次50分钟。
您的咨询频率和间隔时间将根据您的心理问题的性质和个人需要而商定。
咨询会谈会准点开始，准点结束。
我们会给您5分钟的弹性波动时间。
如果您早到，我们不会提前开始。
心理指导来访者需知(学生知情同意书)
心理指导来访者需知(学生知情同意书)心理指导来访者需知（学生知情同意书）亲爱的来访者：欢迎来到我们的心理咨询中心。
在您开始接受心理指导之前，请您仔细阅读以下事项，并签署同意书。
1. 心理咨询的目的心理咨询旨在帮助您通过面对困扰和挑战的方式，提升个人成长和幸福感。
我们的心理咨询师将通过积极倾听和专业指导，为您提供支持和指导。
2. 心理咨询的保密性我们郑重承诺，您在心理咨询过程中提供的所有信息将被严格保密。
根据相关法律法规的约束，我们将不会泄露您的个人信息，除非获得您的明确授权或出于法律要求。
3. 约定咨询时间在开始心理咨询之前，请您与我们的咨询师协商并确认咨询时间。
为了保证您和他人的利益，请您按约定时间参加咨询。
若因故无法按时参加，请提前通知咨询师进行调整。
4. 心理咨询的合作性心理咨询是一个合作的过程，需要您积极参与和配合咨询师的工作。
您可以坦诚地表达自己的感受、困惑和期望，咨询师将以专业和尊重的方式与您共同探讨解决方案。
5. 心理咨询的风险和限制心理咨询有时可能引发情绪的波动和意识的变化。
请您理解，在咨询的过程中可能会面临内心深处的痛苦和挑战。
如果您感到任何不适，请随时告知咨询师，他们将及时做出调整，并提供适当的支持。
6. 终止心理咨询您有权随时决定终止心理咨询的过程。
如果您希望终止咨询，请尽快与咨询师沟通，并告知您的决定。
咨询师将尊重您的决定，并为您提供必要的协助和信息。
请在下方签署，并保留一份复印件作为记录。
【来访者签名】【日期】感谢您阅读并遵守以上内容。
如果您有任何疑问或需要进一步的解释，请随时与我们取得联系。
祝您在心理咨询中取得进步和改变！心理咨询中心日期：[当前日期]。
心理治疗来访者需知(学生知情同意书)
心理治疗来访者需知(学生知情同意书)尊敬的来访者：感谢您选择心理治疗服务。
在开始治疗之前，请阅读以下信息，并填写同意书确认您的知情同意。
1. 心理治疗的目的心理治疗的目的是帮助个人解决心理问题、改善心理健康，并提供情感支持。
治疗的过程可能会涉及个人的敏感信息和隐私。
2. 治疗师的背景我是一名合格的心理治疗师，拥有相关的学历和资质。
我将依据专业道德规范和法律法规保护您的隐私和权益。
3. 保密性我将严格保密您在治疗过程中透露的所有信息，除非存在法律要求或存在危及您或他人安全的情况。
如果需要与其他专业人士讨论您的情况，我会尽可能在事先征得您的同意。
4. 处理紧急情况如果您在治疗过程中遇到紧急情况，如自杀倾向或他人生命受威胁，请立即与紧急服务机构联系或就医。
治疗师在此情况下会配合相应的救护措施。
5. 治疗目标和计划在治疗开始阶段，我会与您共同制定治疗目标和计划。
治疗的持续时间和方法将与您的个人情况和需求相适应。
6. 参与治疗的责任治疗的成功需要您的积极参与和配合。
请尽量按约定时间出席治疗会议，并诚实表达您的感受和思考。
7. 治疗费用心理治疗的费用将按照协商的方式收取。
如果您有任何关于费用的疑问或困扰，请随时与我沟通。
8. 终止治疗当您觉得已经达到预期的治疗效果或因个人原因需要中止治疗时，请提前与我进行沟通，并遵守我们共同商定的终止治疗方式。
请仔细阅读上述内容，并填写下方的同意书。
如有任何疑问，请向我提问以获得进一步解答。
------------------请在下方签字确认您已知情并同意接受心理治疗：姓名：_____________________日期：_____________________。
2024版心理咨询服务协议暨知情同意书
2024版心理咨询服务协议暨知情同意书合同编号：__________心理咨询服务协议暨知情同意书甲方（心理咨询师/心理咨询机构）：乙方（咨询者）：鉴于甲方具备专业的心理咨询资质和经验，乙方希望接受甲方的心理咨询服务，经双方友好协商，特订立本协议，以共同遵守。
第一条心理咨询服务内容1.1 甲方应根据乙方的需求，提供专业的心理咨询服务，包括但不限于心理评估、心理咨询、心理治疗、心理教育及心理康复等。
1.2 甲方应尊重乙方的隐私权，对乙方提供的个人信息和咨询内容予以保密，但法律另有规定的除外。
1.3 甲方应在约定的时间、地点为乙方提供咨询服务，并按照双方约定的方式进行。
第二条心理咨询服务期限2.1 本协议的有效期为____年，自双方签字（或盖章）之日起生效。
2.2 双方同意，在本协议有效期内，可根据实际情况就心理咨询服务内容、期限、费用等进行协商调整，并签订补充协议。
2.3 如双方在本协议有效期内解除合作关系，乙方应按照甲方提供的实际服务时长，按比例支付咨询费用。
第三条心理咨询服务费用3.1 双方约定，乙方应按照甲方提供的收费标准支付咨询费用。
3.2 乙方应按照双方约定的付款方式和时间支付咨询费用。
3.3 甲方应向乙方提供正规发票。
第四条违约责任4.1 任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，并赔偿损失。
4.2 若甲方未按照约定提供咨询服务，乙方有权要求甲方退还部分或全部咨询费用。
4.3 若乙方未按照约定支付咨询费用，甲方有权终止提供咨询服务，并要求乙方支付违约金。
第五条争议解决5.1 双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。
5.2 双方同意，争议解决的方式为__________（仲裁或诉讼）。
第六条其他约定6.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
6.2 本协议未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
通用范文(正式版)心理咨询服务协议暨知情同意书
心理咨询服务协议暨知情同意书1. 背景心理咨询是指通过专业心理咨询师的指导和协助，帮助个体解决心理问题、改善心理健康的一种服务方式。
在进行心理咨询之前，咨询师和咨询对象需要达成共识并签订心理咨询服务协议暨知情同意书。
2. 协议内容本协议由咨询师与咨询对象之间共同制定，为保护咨询对象的权益，确保咨询过程的顺利进行，特约定条款：2.1 心理咨询的目的和方式心理咨询的目的是帮助咨询对象认识并解决心理问题，提高心理健康水平。
咨询对象可以选择个人咨询或团体咨询的方式进行咨询。
咨询对象有权选择咨询的主题和深度，咨询师将根据咨询对象的需求提供相应的咨询服务。
2.2 咨询的保密性咨询师将严格保护咨询对象的个人隐私和绝对保密。
除非咨询对象本人允许或法律法规另有规定，咨询师不得向第三方透露咨询对象的个人信息和咨询内容。
同时，咨询对象也应尊重咨询师的职业道德和保密义务，不得散播或泄露咨询过程或内容。
2.3 咨询的时间和地点咨询的时间和地点由咨询师和咨询对象共同商定。
双方应保持通讯畅通，在预约时间和地点上互相信任和配合。
如果需要变更咨询时间或地点，双方应提前协商并达成一致。
2.4 咨询费用和支付方式咨询费用由咨询对象承担。
具体的费用标准由咨询师提供，并由双方签订的服务协议中约定。
咨询费用通常以咨询时长、次数或项目来计算，咨询对象应按约定的方式和时间支付费用。
2.5 咨询的终止和期限咨询对象有权随时终止咨询，无需提供理由。
如果咨询对象决定终止咨询，应提前告知咨询师，并协商处理未完成的咨询费用。
双方约定的咨询期限到达后，咨询师和咨询对象可以继续约定期限，也可以根据需要另行协商。
3. 知情同意书我已阅读并理解上述心理咨询服务协议，同意接受心理咨询。
我清楚咨询师和我之间的权利和责任，我愿意主动配合咨询师的工作，并保证提供真实而准确的信息。
我了解咨询内容的保密性和限制性，将不会将咨询内容泄露给任何第三方。
我了解咨询的目的和方式，将积极参与咨询过程，并接受咨询师提供的专业指导。
心理咨询知情同意书模板范文
心理咨询知情同意书模板范文一、咨询简介。
嗨，朋友！欢迎你来到心理咨询的奇妙世界。
心理咨询呢，就像是一场探索内心的旅程，我（咨询师名字）会陪着你一起去发现那些隐藏在心底的情绪、想法和困惑，然后一起找到解决问题的办法，让你感觉更轻松、更快乐。
二、咨询师信息。
我呀，[咨询师的名字]，在心理咨询这个领域可是摸爬滚打了好些年啦。
我接受过专业的培训，就像一个内心世界的探险家，对各种心理问题都有一定的研究。
我的专业方向是[具体专业方向]，在过去的工作中，帮助过不少像你这样的朋友走出困境呢。
三、咨询的过程。
1. 初次见面。
咱们第一次见面的时候，我会先听你讲讲你的情况，就像听故事一样。
你可以把心里的烦恼、困扰，甚至是一些奇奇怪怪的想法都告诉我。
这个过程中，我可能会问你一些问题，不过你不用担心，这些问题都是为了更好地了解你，就像侦探破案需要线索一样。
2. 深入探索。
随着咨询的进行，我们会一起更深入地挖掘你的内心世界。
这可能会有点像在迷宫里找出口，有时候会遇到一些比较难面对的情绪或者回忆，但我会一直在你身边给你支持和鼓励，就像你在黑暗里的一盏小灯。
3. 寻找解决方案。
当我们对问题有了足够的了解后，就会一起寻找解决问题的方法。
这就像是一起拼凑一幅拼图，我们会从不同的角度去尝试，找到最适合你的那一块。
这个过程可能不会一帆风顺，但只要我们坚持，总会找到方向的。
四、咨询的频率和时长。
1. 频率。
一般来说，我们可以根据你的情况来确定咨询的频率。
如果你觉得问题比较紧急或者困扰比较大，可能刚开始的时候会安排每周[X]次咨询；如果情况相对缓和，也可以每两周或者每月[X]次。
就像吃药一样，要根据病情来调整剂量。
2. 时长。
每次咨询的时间大概是[X]分钟到[X]分钟不等。
这个时间足够我们深入地交流，但又不会让你觉得太疲惫。
如果在咨询过程中，你觉得还需要更多的时间来表达自己，我们也可以适当延长一点。
五、保密原则。
这可是非常重要的一点哦！你在咨询过程中跟我说的所有事情，就像被锁在一个超级安全的宝箱里一样，只有我们两个人知道。
心理咨询诊断知情同意书样本
心理咨询诊断知情同意书样本知情同意本人（咨询对象姓名）同意参与（心理咨询师姓名）提供的心理咨询诊断服务。
在参与心理咨询诊断过程前，本人已经明确了解以下内容，并同意遵守相关规定。
目的和目标本次心理咨询诊断的目的是为了帮助本人（咨询对象姓名）解决心理问题、提高心理健康水平，并实现以下目标：- 确定心理问题的性质和原因；- 理解心理问题对本人的影响；- 制定适当的治疗方案和咨询计划。
信息保密心理咨询诊断属于个人隐私范畴，本人同意心理咨询师在咨询过程中对个人信息进行保密。
除非得到本人的书面同意或法律规定要求，否则心理咨询师不得将本人的个人信息透露给第三方。
知情权和自主权本人了解在心理咨询诊断过程中，有权拒绝、中止或要求调整咨询计划。
本人有权选择接受或不接受提供的建议，心理咨询师将尊重本人的决策，并提供支持和合理的解释。
风险和益处本人了解参与心理咨询诊断过程中可能存在的风险和益处，包括但不限于以下内容：- 目前的心理问题可能会加重或产生其他问题；- 在心理咨询诊断过程中可能会涉及轻微的情绪波动或情绪释放；- 通过心理咨询诊断可以增加对自己的了解并促进心理健康的改善。
后续安排本人同意按照咨询计划的安排，参与相应的心理咨询诊断活动，并在咨询过程中完成相关的任务。
同意书有效期本次心理咨询诊断知情同意书从本人签署之日起生效，直至本次心理咨询诊断结束或本人提出中止要求为止。
本人已经详细阅读并理解以上内容，并自愿签署本心理咨询诊断知情同意书。
> 注意：本文档为心理咨询诊断知情同意书样本，具体内容可以根据实际情况进行调整和修改。
心理咨询知情同意书
心理咨询知情同意书
为确保您在接受心理咨询服务时的知情权，我们需要您在开始咨询前签署本知情同意书。
请您仔细阅读以下内容：
咨询目的
本次心理咨询的目的是帮助您解决心理问题、增进自我认知和应对能力，以促进您的心理健康和幸福感。
咨询过程
心理咨询的过程中，您将与经过专业培训的心理咨询师进行一对一或团体交流。
咨询师将倾听您的问题和困惑，并协助您找到解决方案和适当的心理应对机制。
保密原则
我们尊重您的隐私权，所以我们将严格保护您的个人信息和咨询内容的机密性。
在法律允许的范围内，我们将不会将这些信息透露给任何第三方，除非经过您的明确同意或法律要求。
然而，请您注意，咨询师有一定的法律义务来采取行动，以确保您的安全。
如果咨询师或其他人认为您现在或将来面临着严重的伤害风险，可能会采取适当的措施来保护您的福祉。
自愿参与
您的参与是完全自愿的，您有权随时终止咨询。
请您在咨询过程中始终保持坦诚和尊重，以便心理咨询师能够更好地帮助您。
知情同意
我已经详细阅读了以上内容，明确了以下事项：
1. 我明白心理咨询的目的和过程。
2. 我同意将个人信息和咨询内容保密。
3. 我明白咨询师在法律要求下可能会采取必要的行动来保护我的安全。
4. 我明白我的参与是自愿的，并且我有权随时终止咨询。
我签署此心理咨询知情同意书是基于我自愿参与心理咨询，并且我知悉并愿意遵守以上内容。
签名：_________________ 日期：__________________
请您将签署完成的知情同意书交给咨询师或机构工作人员。
感谢您的合作！。
心理治疗来访者需知(学生知情同意书)
心理治疗来访者需知(学生知情同意书)心理治疗来访者需知（学生知情同意书）尊敬的来访者：欢迎您前来参加我们的心理治疗服务。
在开始治疗之前，请您务必阅读以下内容，并在确保理解的情况下签署本同意书。
1. 心理治疗的目的心理治疗是一种提供心理支持和恢复的专业服务，在治疗过程中，您可以与心理专家共同探讨和解决您所面临的心理困扰和问题。
2. 治疗的机密性您的个人信息和治疗过程将严格保密。
根据专业伦理规范和法律法规，治疗者有义务保护您的隐私权。
除非经过您的明确同意或法律要求，否则我们将不会向任何第三方透露您的信息。
3. 治疗的自愿性心理治疗是一项自愿参与的活动，您有权随时自由选择参加或终止治疗。
如果在治疗过程中，您感到不适或不满意，请随时告知治疗师，我们将尊重您的决定。
4. 治疗的责任和限制治疗师有义务提供安全、有效的治疗服务，并以专业的态度对待您的问题和需求。
然而，由于治疗过程的复杂性和个体差异，我们无法保证治疗一定能够解决您的问题或达到您的期望。
5. 治疗费用和约定心理治疗服务的收费标准和支付方式由双方协商确定，并在治疗前达成一致。
请您按约定时间和方式支付治疗费用，如有任何问题，请及时与治疗师交流。
6. 紧急情况和风险提示在治疗过程中，如果您出现紧急情况或自残、自杀的倾向，请立即寻求急救或与紧急联系人联系。
我们将协助您获取适当的帮助，但不能承担任何由此产生的责任。
7. 同意书的撤回如果您在治疗过程中决定撤回同意书，您可以随时提出申请。
我们将尊重您的决定，并终止治疗服务。
我已经阅读并理解了上述内容，愿意自愿参加心理治疗，并同意遵守上述规定。
签字：__________________日期：__________________请您在治疗开始之前签署本同意书。
如果您对以上内容有任何疑问，或希望进一步了解心理治疗的相关信息，请随时与我们联系。
感谢您的合作！*注意：本同意书仅为学生知情同意书范例，具体内容和格式可能会根据实际需求进行调整。
心理支持来访者需知(学生知情同意书)
心理支持来访者需知(学生知情同意书)
尊敬的来访者：
欢迎您来到我们的心理支持中心，我们致力于为您提供心理健康支持和咨询服务。
在您开始使用我们的服务之前，请您仔细阅读以下内容，并签署同意书。
1. 来访目的
心理支持中心旨在帮助学生解决面临的心理困扰，提供情感支持和咨询服务。
请明确您希望获得何种类型的帮助，并根据自己的需求选择合适的服务。
2. 保密与隐私
我们承诺对您的来访信息进行保密，并严格遵守法律和道德要求。
除非您授权或法律有规定，我们不会向任何第三方透露您的个人信息。
3. 权益与责任
作为接受心理支持服务的来访者，您享有以下权益：
- 获得敬重和尊重的权利；
- 随时终止或中断心理支持服务的权利；
- 自主选择心理咨询师或者更换咨询师的权利；
- 拒绝或接受心理咨询师提出的建议的权利。
同时，您有以下责任：
- 尊重心理咨询师的职业道德与专业规范；
- 如实提供与咨询相关的个人信息；
- 主动参与咨询过程，并积极配合心理咨询师的工作。
4. 风险和限制
心理支持服务有一些限制和风险，请您了解以下内容：- 心理支持并非解决所有问题或困扰的保证；
- 咨询结果可能因个体差异而有所不同；
- 在某些情况下，心理咨询师可能需要与校内其他部门合作或转介您给外部机构。
5. 签署同意
在使用心理支持中心服务之前，请您务必详细阅读本文档，并在下方签署表示您已知晓并同意其中的内容。
来访者签名：________________ 日期：________________。
心理辅导知情同意书
心理辅导知情同意书1.保持专业。
心理辅导老师有责任为来访学生提供专业的心理辅导服务，不会涉及个人感情和利益。
2.保持保密。
心理辅导老师必须严格遵守保密原则，不会透露来访学生的个人信息和咨询内容。
3.尊重来访学生。
心理辅导老师应该尊重来访学生的意愿和需求，不会强迫或施加压力。
4.提供支持。
心理辅导老师应该提供支持和鼓励，帮助来访学生解决问题和实现自我成长。
5.提供专业建议。
心理辅导老师有义务根据来访学生的情况提供专业的建议和指导，但不会代替来访学生做出决定。
6.遵守职业道德。
心理辅导老师应该遵守职业道德准则，不会从咨询中获取个人利益或利用咨询信息进行其他活动。
7.提供必要的信息。
心理辅导老师有责任向来访学生提供必要的信息，包括心理辅导的基本原则、咨询的流程和注意事项等。
8.接受督导和个案讨论。
心理辅导老师应该接受督导和个案讨论，以提高自身的专业水平和服务质量。
9.保证服务质量。
心理辅导老师应该保证心理辅导的服务质量，提供有效的心理辅导服务，帮助来访学生解决问题和实现自我成长。
为了保护来访学生和心理辅导老师的利益，我们制定了心理辅导知情同意书。
首先，我们强调了保密原则，来访学生的个人信息和咨询内容不会被随意透露。
但在特定情况下，___访学生出现自我伤害或伤害他人的倾向，或者问题涉及法律责任时，我们可能需要透露相关信息。
同时，我们会在咨询过程中记录来访学生的个人信息，但这些信息只用于心理辅导中的管理，不会透露给其他任何单位和个人。
来访学生也有自己的权利和义务，他们应该以积极的态度对待咨询，自主选择心理辅导老师，并尊重心理辅导老师的意愿和需求。
同时，来访学生也有义务按照心理辅导老师的要求到专门医疗机构进行重症精神疾病鉴别诊断后，在精神科医生指导下通过心理辅导进行辅助治疗。
最后，心理辅导老师也有自己的权利和义务，他们应该保持专业、保持保密、尊重来访学生，并提供支持和专业建议。
同时，心理辅导老师也应该遵守职业道德准则，接受督导和个案讨论，以提高自身的专业水平和服务质量。
心理咨询知情同意书
心理咨询知情同意书
尊敬的客户：
感谢您选择参与我们提供的心理咨询服务。
在开始心理咨询过程之前，我们需要向您提供一份知情同意书，以确保您充分了解咨询过程中可能涉及的信息和权益。
目的和过程：心理咨询的目的是为了帮助您解决或缓解心理问题、增进个人成长和发展。
咨询过程中，您将与经过专业培训的心理咨询师进行面对面或线上的交流和探讨，以达到更好的心理健康状态。
机密性：我们非常重视您的隐私和保密，所有在咨询过程中涉及到的个人信息、讨论和交流内容将严格保密。
除非您授权或法律明确要求，我们不会将相关信息透露给任何第三方。
风险和收益：心理咨询是一种专业性服务，虽然可以帮助您解决问题，但并不能保证完全消除您的困扰。
咨询过程中可能会涉及到一些情感上的不适和触动，但这些反应通常是正常的，并且在积极倾听和专业指导下可以被有效处理。
终止和转诊：在心理咨询过程中，如果您觉得与咨询师的配合不合适，或者咨询的目标已经达到，您有权随时终止咨询。
如果咨询师认为需要其他专业机构或人员的帮助，可能会建议您进行转诊。
请您仔细阅读以上内容，并确保您对文件中的所有细节和条款都有充分的了解和认同。
如果您有任何疑问或需要进一步解释，请随时与我们的工作人员联系。
签署本知情同意书表示您已经理解和同意参加心理咨询服务，并愿意配合咨询师的指导和建议。
感谢您的配合和信任！
【机构名称】。
心理疏导来访者需知(学生知情同意书)
心理疏导来访者需知(学生知情同意书)本文档是为了确保来访者在接受心理疏导服务前充分了解相关信息和保护来访者的隐私权而设计的。
请您仔细阅读以下内容，并在同意接受心理疏导服务之前签署此同意书。
一、服务内容心理疏导是一种为帮助来访者解决心理问题、缓解压力、改善心理状态的服务。
心理疏导师会提供情绪支持、倾听、辅导等方法与技巧，以帮助来访者应对困难和问题。
二、保密条款1. 心理疏导师将对来访者的所有信息严格保密，除非获得来访者的书面授权或存在法律要求。
2. 保密原则适用于来访者的个人信息、对话内容以及任何相关资料，包括但不限于文字、录音、视频等。
3. 心理疏导师团队内部也会严格遵守保密原则，除非获得来访者的授权。
三、风险和责任1. 心理疏导师会尽力提供专业的辅导服务，但对服务结果不作出任何保证。
2. 来访者通过心理疏导可能了解到自己内心深处的问题和情绪，有可能引发情绪反应。
来访者应自行承担因此产生的责任和后果。
3. 在心理疏导过程中，如果来访者遇到紧急情况或出现无法承受的心理压力，请及时寻求专业帮助或通知相关人员。
四、同意书签署我确认已经仔细阅读并理解上述内容，并自愿参加心理疏导服务。
我同意遵守保密条款，自行承担因参与心理疏导服务产生的责任和风险。
我知晓在遇到紧急情况或无法承受的心理压力时，应及时寻求专业帮助或通知相关人员。
___________（签字） ___________（日期）五、联系方式如需进一步了解心理疏导服务或对服务过程中产生的疑问，请联系以下人员：- 心理疏导师姓名：- 联系方式：- 学校心理健康中心联系电话：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
心理咨询知情同意书
亲爱的来访者：
为了保护您的权益，提高咨询质量，请您仔细阅读下列事项，并签名确认您已知悉、认可和接纳本确认书所列的各项描述。
为切实贯彻“以人为本，助人自助”的原则，维护来访者和咨询师的利益，保证心理咨询的顺利进行，就心理咨询基本原则、来访者和咨询师的责任和义务做如下说明：
一、咨询说明
1.咨询保密原则：保密是心理咨询的工作原则之一，也是职业道德的集中体现。
来访者的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，来访者的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。
一般来说，来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。
但下述几种情况除外：（1）经过来访者同意可以泄露的；（2）来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向；（3）来访者的问题涉及法律责任；（4）为了能更好的帮助来访者，咨询师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去来访者的个人化信息。
2.为了方便后续的跟踪咨询服务，需要把来访者的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案，这些个人资料只用于心理咨询中的管理，不会透漏给其他任何单位和个人。
3.如果咨询中心或咨询师需要对会谈进行录音或录像时，需征得来访者同意。
4.每次会谈时间一般为40分钟。
会谈次数由来访者和咨询师协商，双方严格遵守。
二、来访者的权利和义务
1.以积极的态度对待咨询，坦诚地向咨询师表露自己，不掩饰或伪装。
2.自愿。
来访者有权决定中止或结束咨询，可以自主选择咨询师，与咨询师协商修正咨询的方向及方法。
3.自主。
努力实现自我成长，为咨询负责，不期待咨询师帮你做决定。
4.尊重咨询师。
5.坚持按设置接受咨询。
咨询是需要有一个过程的，不要希望一次咨询就“根治”。
6.遵守约定的咨询时间。
咨询会准点开始，准点结束。
弹性波动时间不会超过5分钟。
早到者不会提前开始，迟到时仍然按照原预约的时间点结束。
如果您中止咨询，或者因生病及其它不可抗拒的因素而无法前来咨询，请至少在咨询的12小时前通知咨询师。
7. 在有关咨询时间设定方面，如果您和您的咨询师有根据情况特殊的约定和要求的话，可以根据双方的约定重新确定时间。
三、咨询师的权利和义务
1.真诚。
热情诚恳地接待每一位求助者，耐心倾听，建立互相信任的咨访关系。
2.保密。
对来访者的咨询访谈内容严格保密，对有关资料妥善保管，不在咨询室以外的地方随便谈论来访者的事情。
3.尊重。
尊重来访者的思想和意愿，接受来访者的情绪情感。
4.咨询师个人有限制时，坦诚地告诉来访者并及时转介。
5.避免双重关系。
咨询师不得接受来访者的礼物，且不在咨询之外与来访者进行咨询性质的面谈。
6.如果咨询师迟到，10分钟以内，咨询时间将向后推10分钟；迟到超过10分钟，则由来访者决定是否取消本次咨询。
如果咨询师要取消已经预约好的咨询时间，必须提前12小时通知您，如果违反，则咨询师为来访者补做一次咨询。
如咨询师因为生病等不可抗拒因素而取消预约或遇到危机干预等情况拖延治疗的开始，则不必为此补做咨询。
四、来访者承诺
我愿意接受___________咨询师为我的咨询师，我愿意对自己的选择和行为负责，愿意与咨询师一同努力，制定并达成合理的咨询或治疗目标。
来访者签名：咨询师签名：
年月日年月日。