急性肾衰竭

急性肾衰竭由各种原因引起的急性肾功能损害，及由此所致的氮质血症、水与电解质平衡紊乱等一系列病理生理改变，称为急性肾衰竭(ARF)。

尿量突然减少是ARF 发生的标志。

成人24小时尿量少于400ml称为少尿，尿量不足100ml为无尿。

但亦有24小时尿总量超过800ml，而血尿素氮、肌酐呈进行性增高者，称为非少尿型急性肾衰竭。

【病因与分类】由于含氮复合物在血液内潴留，ARF的临床表现为氮质血症，根据不同病因和早期处理的差异通常将其分为三类。

1．肾前性因脱水、血容量减少、心排量下降使肾灌注不足，可引起可逆性肌酐清除率下降。

常见的病因有大出血、休克、脱水等。

初时，肾本身尚无损害，属功能性肾功能不全，肾前性氮质血症是完全可逆的。

若不及时处理，可使肾血流量进行性减少，发展成急性肾小管坏死。

故应寻找发病原因，及时纠正肾低灌注状态，以避免发生肾实质性损害。

2．肾后性因双侧输尿管或肾的尿液突然受阻，而继发ARF。

多见于双侧输尿管结石、前列腺肥大、盆腔肿瘤压迫输尿管等。

在肾未发生严重实质性损害前，肾后性氮质血症也是完全可逆的，解除梗阻后肾功能可恢复。

3．肾性肾缺血和肾中毒等各种原因引起肾本身病变，急性肾小管坏死是其主要形式，约占3／4。

大出血、脱水、全身严重感染、血清过敏反应等可造成缺血性肾小管上皮损伤。

造成肾中毒的物质有氨基糖甙类抗生素如庆大霉素、卡那霉素、链霉素；重金属如铋、汞、铅、砷等；其它药物如造影剂、阿昔洛韦、顺铂、两性霉素B；生物性毒素如蛇毒、鱼胆、蕈毒等；有机溶剂如四氯化碳、乙二醇、苯、酚等。

大面积烧伤、挤压伤、感染性休克，肝肾综合征等，既可造成肾缺血，又可引起肾中毒。

【发病机制】1．肾缺血肾小球滤过率主要取决于肾小球内静水压。

肾小球输入小动脉与输出小动脉形成对肾血流的阻力，从而调节肾小球内静水压。

当平均动脉压下降至<90mmHg(12kPa) 时，GFR下降；若下降至60mmHg(8kPa)，GFR则下降一半。

但血压恢复后，肾功能并不恢复，表明尚有其它因素。

如①前列腺素平衡紊乱：肾本身可产生前列腺素，其中前列环素(PGl2)是强的血管扩张物质，血栓素(TXA2)是强的缩血管物质。

肾缺血时，因内皮细胞损伤使PGl2生成减少，TXA2却由血小板大量生成，使正常PGl2／TXA2比例下降，导致ARF。

②肾素—血管紧张素系统紊乱：肾供血不足时，灌注压下降，转运至肾小管的钠减少以及交感神经活性增强，使肾素分泌增多。

血管紧张素原在肾素的作用下，成为血管紧张素I(ANG工)，再由血管紧张素转换酶(ACE)将其转换为ANGⅡ，在PGl2生成减少的情况下，ANGⅡ可导致出球和人球小动脉都收缩，GFR则降低。

③内皮素(endothelin，ET)的作用：ET是一强力血管收缩物质，正常时与内皮源性舒张因子(EDRF)共同调节肾血流。

肾缺血时，ET清除减慢，EDRF因内皮细胞受损而减少，从而使人球和出球小动脉收缩，致GFR下降。

2．肾小管上皮细胞变性坏死这是急性肾衰竭持续存在的主要因素，多由肾毒性物质或肾持续缺血所致，可引起肾小管内液返漏和肾小管堵塞。

肾小管上皮细胞损伤后代谢障碍性钙内流，使胞浆内钙离子浓度明显增加，激活了钙依赖性酶如一氧化氮合酶、钙依赖性细胞溶解蛋白酶(calpain)、磷酸解酯酶A：(PLA2)等，导致肾小管缺氧性损伤和肾小管上皮细胞坏死。

3．肾小管机械性堵塞也是ARF持续存在的主要因素。

脱落的粘膜、细胞碎片、Tamm-Horsfall蛋白均可在缺血后堵塞肾小管；滤过压力降低更加重肾小管堵塞；严重挤压伤或溶血后产生的血红蛋白、肌红蛋白亦可导致肾小管堵塞。

4．缺血—再灌注损伤肾缺血时细胞ATP浓度急剧下降，膜的转运功能受损，细胞内Na+、Ca2+积聚，细胞器功能障碍。

肾血供恢复后可产生大量氧自由基(OFR)，可引起膜的脂质过氧化损伤，导致细胞功能障碍或死亡，还可引起血管功能异常。

5．感染和药物引起间质性肾炎某些细菌、真菌或病毒性感染，以及某些抗生素如β—内酰胺、利福平、磺胺等，可引起急性间质性肾炎而导致ARF。

一般病程较短，经恰当治疗，肾功能可以恢复。

另外，全身感染引发的炎症介质“瀑布”反应可明显影响肾血流，内毒素可激活并促使释放去甲肾上腺素、加压素、血管紧张素Ⅱ、血栓毒、内皮素等，使肾血管收缩。

6．非少尿型急性肾功能衰竭因肾单位损伤的量和程度以及液体动力学变化不一致所引起。

当仅有部厢小管细胞变性坏死和肾小管堵塞，肾小管与肾小球损害程度不一致时，或者某些肾单位血流灌注量并不减少，血管并无明显收缩和血管阻力不高时，可发生非少尿型ARF。

【临床表现】急性肾衰竭在病理上有肾小管坏死和修复两个阶段，临床上表现为少尿或无尿和多尿两个不同时期。

(一)少尿或无尿期一般为7～14天，有时可长达1个月。

少尿期是整个病程的主要阶段，此期越长，病情越严重。

1．水电解质和酸碱平衡紊乱(1)水中毒：体内水分大量积蓄，致使细胞外和细胞内液间隙均扩大，引起高血压、肺水肿、脑水肿、心衰和软组织水肿等。

可出现恶心、呕吐、头晕、心悸、呼吸困难、水肿、嗜睡，以及昏迷等症状。

由于颅内压升高，病人感头痛、易激动，抽搐，可有癫痼发作。

因液体不能排出，血循环容量增加，致使心力衰竭，表现为脉洪大、静脉压和血压升高。

(2)高钾血症：少尿后2～3天之内，血清钾便开始增高，4～5天可达危险的高度，是少尿无尿阶段最重要的电解质失调，为ARF死亡的常见原因之一。

正常人90％的钾离子经肾排泄。

少尿或无尿时，钾离子排出受限。

若同时有严重挤压伤、烧伤或感染时，分解代谢增加，更有大量钾从细胞内释出，血钾迅速高达危险水平。

另外，代谢性酸中毒、输库存较久的血、注射含钾盐的药物均可促使高钾血症的发生。

病人可出现周身无力、肌张力低下、手足感觉异常、口唇和肢体麻木、神志恍惚、烦躁、嗜睡等一系列神经系统症状。

检查时发现腱反射减退或消失，心跳缓慢。

影响心脏功能时可出现心律失常，甚至心跳骤停。

最初心电图变化表现为Q—T间期缩短及T波高尖；若血钾升高至6.5mmol／L以上，可出现QRS间期延长、PR间期增宽、P波降低。

如不紧急处理，则有引起心肌纤颤或心跳骤停的可能。

(3)高镁血症：正常情况下，60％的镁由粪便排泄，40％由尿液排泄。

在ARF时，血镁与血钾呈平行改变，因此当有高钾血症时必然有高镁血症。

高血镁引起神经肌肉传导障碍，可出现低血压、呼吸抑制、麻木、肌力减弱、昏迷甚至心脏停搏。

心电图表现为P-R间期延长、QRS增宽和T波增高。

(4)高磷血症和低钙血症：60％～80％的磷转向肠道排泄时，与钙结成不溶解的磷酸钙而影响钙的吸收，出现低钙血症。

低血钙会引起肌肉抽搐，并加重高血钾对心肌的毒性作用。

(5)低钠血症：主要是因体内水过多，血液中钠被稀释之故。

同时还有下列情况可能产生低钠血症：钠过多丢失，如呕吐、腹泻、大量出汗时；代谢障碍使“钠泵”效应下降，细胞内钠不能泵出，细胞外液钠含量下降；肾小管功能障碍，钠再吸收减少。

当血清钠<125mmol／l时，可出现疲惫、淡漠、无神、头痛、视力模糊、运动失调等，严重时可发展为嗜睡、谵妄、惊厥以致昏迷。

(6)低氯血症：因氯和钠往往是以相同比例丢失，故低钠血症常伴有低氯血症。

若大量胃液丢失，如频繁呕吐时，氯比钠丢失更多。

(7)代谢性酸中毒：是ARF少尿期的主要病理生理改变之一。

常伴有阴离子间隙(aniongap)增大，酸性代谢产物如硫酸盐、磷酸盐等不能排出；肾小管功能损害丢失碱基和钠盐，以及氢离子不能与NH3结合而排出；无氧代谢增加，造成代谢性酸中毒，并加重高钾血症。

突出的表现为呼吸深而快，呼气带有酮味，面部潮红，并可出现胸闷、气急、乏力、嗜睡及神志不清或昏迷，严重时血压下降，心律失常，甚至发生心脏停搏。

2，代谢产物积聚蛋白代谢终末产物不能经肾排泄，存留体内，从而发生氮质血症。

血中尿素氮和肌酐快速升高，病情严重，预后差。

血尿素氮还受脱水、肠道积血等因素的影响，血肌酐则由肾排泄，可较好地反映肾功能。

当伴有发热、感染、损旅时，分解代谢增加，形成尿毒症。

临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊、甚至昏迷。

可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等。

3，出血倾向原因有血小板质量下降、多种凝血因子减少和毛细血管脆性增加等。

常有皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血。

消化道出血更加速血钾和尿素氮的升高，有时可发生DIC。

醛胃肠道出血为常见，但大多易于控制。

(二)多尿期每日尿量增至400ml以上时，预示多尿期开始。

尿量不断增加，可达3000ml以上，一般历时14天。

在开始的一周内因肾小管功能尚未完全恢夏广氮质血症还可能会恶化，尿量面捞厢加，但血尿素氮、肌酐和血钾继续上升，仍属于少尿期的继续。

当肾功能逐渐恢尿量大幅度增加后，可出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象。

此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态。

由于体质虚弱，极易发生感染，仍有一定的危险性。

感染不仅是急性肾衰竭的原因，而且也是常见的并发症和致死原因，包括肺部感染、尿路感染等。

多尿期尿量增加有三种形式：突然增加、逐步增加和缓慢增加。

后者在尿量增加至一定程度时若不再增加，提示肾损害难以恢复，愈后不佳。

（三)恢复期多尿期后进入恢复期，需待数月方能恢复正常。

由于严重消耗及营养失调，病人仍极其衰弱、消瘦、贫血、乏力，应加强调理，以免产生并发症或发展为慢性肾衰竭。

【非少尿型急性肾衰竭】每日尿量常超过800ml，与少尿型相比，血肌酐虽呈进行性升高，其升高幅度低，临床上易被忽视。

严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状较少尿型为少见，感染发生率亦较低。

临床表现轻、进程缓慢、需要透析者少，如果能及时诊断和正确处理，预后相对较好。

【诊断】1．对危重病人要随时想到ARF发病的可能性应详细询问病史，有无各种引起低血压的原因，是否接受过输血和接受过经肾排泄或有肾毒性药物治疗。

严重创伤或严重感染的病人、大手术后，特别是术中曾有低血压的病人，应高度警惕发生AFR。

体格检查：颈静脉充盈程度是怕计中心静脉压的简易方法；心肺听诊可了解有无心力衰竭；有无额前和肢体水肿及水、电解质平衡紊乱。

肾后性ARF常表现为突然无尿，全身症状往往不明显。

B型超声检查可显示肾盂、输尿管积水，腹部平片可见阳性结石影。

2．尿量及尿检查①危重病人应留置导尿管，精确记录每小时尿量。

②注意尿的物理性状，酱油色尿提示有溶血或软组织严重破坏。

③尿比重或尿渗透压测定：肾前性ARF尿浓缩，尿比重和渗透压高；肾性ARF通常为等渗尿，尿比重恒定于1.010～1.014之间。

④尿常规检查：急性肾小管坏死时可见肾衰管型，为有宽大颗粒管型的肾小管上皮细胞。

⑤尿钠浓度测定简单易行，可鉴别急性少尿型肾衰和血容量不足性少尿，前者因肾小管再吸收功能遭到破坏，尿钠一般大于40mmol／L;后者因血容量不足，肾加强保留钠，故尿钠浓度低。