急性肾衰竭

急性肾衰竭

由各种原因引起的急性肾功能损害，及由此所致的氮质血症、水与电解质平衡紊乱等一系列病理生理改变，称为急性肾衰竭(ARF)。尿量突然减少是ARF 发生的标志。成人24小时尿量少于400ml称为少尿，尿量不足100ml为无尿。但亦有24小时尿总量超过800ml，而血尿素氮、肌酐呈进行性增高者，称为非少尿型急性肾衰竭。

【病因与分类】由于含氮复合物在血液内潴留，ARF的临床表现为氮质血症，根据不同病因和早期处理的差异通常将其分为三类。

1．肾前性因脱水、血容量减少、心排量下降使肾灌注不足，可引起可逆性肌酐清除率下降。常见的病因有大出血、休克、脱水等。初时，肾本身尚无损害，属功能性肾功能不全，肾前性氮质血症是完全可逆的。若不及时处理，可使肾血流量进行性减少，发展成急性肾小管坏死。故应寻找发病原因，及时纠正肾低灌注状态，以避免发生肾实质性损害。

2．肾后性因双侧输尿管或肾的尿液突然受阻，而继发ARF。多见于双侧输尿管结石、前列腺肥大、盆腔肿瘤压迫输尿管等。在肾未发生严重实质性损害前，肾后性氮质血症也是完全可逆的，解除梗阻后肾功能可恢复。

3．肾性肾缺血和肾中毒等各种原因引起肾本身病变，急性肾小管坏死是其主要形式，约占3／4。大出血、脱水、全身严重感染、血清过敏反应等可造成缺血性肾小管上皮损伤。造成肾中毒的物质有氨基糖甙类抗生素如庆大霉素、卡那霉素、链霉素；重金属如铋、汞、铅、砷等；其它药物如造影剂、阿昔洛韦、顺铂、两性霉素B；生物性毒素如蛇毒、鱼胆、蕈毒等；有机溶剂如四氯化碳、乙二醇、苯、酚等。大面积烧伤、挤压伤、感染性休克，肝肾综合征等，既可造成肾缺血，又可引起肾中毒。

【发病机制】

1．肾缺血肾小球滤过率主要取决于肾小球内静水压。肾小球输入小动脉与输出小动脉形成对肾血流的阻力，从而调节肾小球内静水压。当平均动脉压下降至<90mmHg(12kPa) 时，GFR下降；若下降至60mmHg(8kPa)，GFR则下降一半。但血压恢复后，肾功能并不恢复，表明尚有其它因素。如①前列腺素平衡紊乱：肾本身可产生前列腺素，其中前列环素(PGl2)是强的血管扩张物质，血栓素(TXA2)是强的缩血管物质。肾缺血时，因内皮细胞损伤使PGl2生成减少，TXA2却由血小板大量生成，使正常PGl2／TXA2比例下降，导致ARF。②肾素—血管紧张素系统紊乱：肾供血不足时，灌注压下降，转运至肾小管的钠减少以及交感神经活性增强，使肾素分泌增多。血管紧张素原在肾素的作用下，成为血管紧张素I(ANG工)，再由血管紧张素转换酶(ACE)将其转换为ANGⅡ，在PGl2生成减少的情况下，ANGⅡ可导致出球和人球小动脉都收缩，GFR则降低。③内皮素(endothelin，ET)的作用：ET是一强力血管收缩物质，正常时与内皮源性舒张因子(EDRF)共同调节肾血流。肾缺血时，ET清除减慢，EDRF因内皮细胞受损而减少，从而使人球和出球小动脉收缩，致GFR下降。

2．肾小管上皮细胞变性坏死这是急性肾衰竭持续存在的主要因素，多由肾毒性物质或肾持续缺血所致，可引起肾小管内液返漏和肾小管堵塞。肾小管上皮细胞损伤后代谢障碍性钙内流，使胞浆内钙离子浓度明显增加，激活了钙依赖性酶如一氧化氮合酶、钙依赖性细胞溶解蛋白酶(calpain)、磷酸解酯酶A：(PLA2)等，导致肾小管缺氧性损伤和肾小管上皮细胞坏死。

3．肾小管机械性堵塞也是ARF持续存在的主要因素。脱落的粘膜、细胞

碎片、Tamm-Horsfall蛋白均可在缺血后堵塞肾小管；滤过压力降低更加重肾小管堵塞；严重挤压伤或溶血后产生的血红蛋白、肌红蛋白亦可导致肾小管堵塞。

4．缺血—再灌注损伤肾缺血时细胞ATP浓度急剧下降，膜的转运功能受损，细胞内Na+、Ca2+积聚，细胞器功能障碍。肾血供恢复后可产生大量氧自由基(OFR)，可引起膜的脂质过氧化损伤，导致细胞功能障碍或死亡，还可引起血管功能异常。

5．感染和药物引起间质性肾炎某些细菌、真菌或病毒性感染，以及某些抗生素如β—内酰胺、利福平、磺胺等，可引起急性间质性肾炎而导致ARF。一般病程较短，经恰当治疗，肾功能可以恢复。另外，全身感染引发的炎症介质“瀑布”反应可明显影响肾血流，内毒素可激活并促使释放去甲肾上腺素、加压素、血管紧张素Ⅱ、血栓毒、内皮素等，使肾血管收缩。

6．非少尿型急性肾功能衰竭因肾单位损伤的量和程度以及液体动力学变化不一致所引起。当仅有部厢小管细胞变性坏死和肾小管堵塞，肾小管与肾小球损害程度不一致时，或者某些肾单位血流灌注量并不减少，血管并无明显收缩和血管阻力不高时，可发生非少尿型ARF。

【临床表现】急性肾衰竭在病理上有肾小管坏死和修复两个阶段，临床上表现为少尿或无尿和多尿两个不同时期。

(一)少尿或无尿期一般为7～14天，有时可长达1个月。少尿期是整个病程的主要阶段，此期越长，病情越严重。

1．水电解质和酸碱平衡紊乱

(1)水中毒：体内水分大量积蓄，致使细胞外和细胞内液间隙均扩大，引起高血压、肺水肿、脑水肿、心衰和软组织水肿等。可出现恶心、呕吐、头晕、心悸、呼吸困难、水肿、嗜睡，以及昏迷等症状。由于颅内压升高，病人感头痛、易激动，抽搐，可有癫痼发作。因液体不能排出，血循环容量增加，致使心力衰竭，表现为脉洪大、静脉压和血压升高。

(2)高钾血症：少尿后2～3天之内，血清钾便开始增高，4～5天可达危险的高度，是少尿无尿阶段最重要的电解质失调，为ARF死亡的常见原因之一。正常人90％的钾离子经肾排泄。少尿或无尿时，钾离子排出受限。若同时有严重挤压伤、烧伤或感染时，分解代谢增加，更有大量钾从细胞内释出，血钾迅速高达危险水平。另外，代谢性酸中毒、输库存较久的血、注射含钾盐的药物均可促使高钾血症的发生。

病人可出现周身无力、肌张力低下、手足感觉异常、口唇和肢体麻木、神志恍惚、烦躁、嗜睡等一系列神经系统症状。检查时发现腱反射减退或消失，心跳缓慢。影响心脏功能时可出现心律失常，甚至心跳骤停。最初心电图变化表现为Q—T间期缩短及T波高尖；若血钾升高至6.5mmol／L以上，可出现QRS间期延长、PR间期增宽、P波降低。如不紧急处理，则有引起心肌纤颤或心跳骤停的可能。

(3)高镁血症：正常情况下，60％的镁由粪便排泄，40％由尿液排泄。在ARF时，血镁与血钾呈平行改变，因此当有高钾血症时必然有高镁血症。高血镁引起神经肌肉传导障碍，可出现低血压、呼吸抑制、麻木、肌力减弱、昏迷甚至心脏停搏。心电图表现为P-R间期延长、QRS增宽和T波增高。

(4)高磷血症和低钙血症：60％～80％的磷转向肠道排泄时，与钙结成不溶解的磷酸钙而影响钙的吸收，出现低钙血症。低血钙会引起肌肉抽搐，并加重高血钾对心肌的毒性作用。

(5)低钠血症：主要是因体内水过多，血液中钠被稀释之故。同时还有下列情况可能产生低钠血症：钠过多丢失，如呕吐、腹泻、大量出汗时；代谢障碍使“钠泵”效应下降，细胞内钠不能泵出，细胞外液钠含量下降；肾小管功能障碍，钠再吸收减少。当血清钠<125mmol／l时，可出现疲惫、淡漠、无神、头痛、视力模糊、运动失调等，严重时可发展为嗜睡、谵妄、惊厥以致昏迷。

(6)低氯血症：因氯和钠往往是以相同比例丢失，故低钠血症常伴有低氯血症。若大量胃液丢失，如频繁呕吐时，氯比钠丢失更多。

(7)代谢性酸中毒：是ARF少尿期的主要病理生理改变之一。常伴有阴离子间隙(aniongap)增大，酸性代谢产物如硫酸盐、磷酸盐等不能排出；肾小管功能损害丢失碱基和钠盐，以及氢离子不能与NH3结合而排出；无氧代谢增加，造成代谢性酸中毒，并加重高钾血症。突出的表现为呼吸深而快，呼气带有酮味，面部潮红，并可出现胸闷、气急、乏力、嗜睡及神志不清或昏迷，严重时血压下降，心律失常，甚至发生心脏停搏。

2，代谢产物积聚蛋白代谢终末产物不能经肾排泄，存留体内，从而发生氮质血症。血中尿素氮和肌酐快速升高，病情严重，预后差。血尿素氮还受脱水、肠道积血等因素的影响，血肌酐则由肾排泄，可较好地反映肾功能。当伴有发热、感染、损旅时，分解代谢增加，形成尿毒症。临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊、甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等。

3，出血倾向原因有血小板质量下降、多种凝血因子减少和毛细血管脆性增加等。常有皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血。消化道出血更加速血钾和尿素氮的升高，有时可发生DIC。醛胃肠道出血为常见，但大多易于控制。

(二)多尿期每日尿量增至400ml以上时，预示多尿期开始。尿量不断增加，可达3000ml以上，一般历时14天。在开始的一周内因肾小管功能尚未完全恢夏广氮质血症还可能会恶化，尿量面捞厢加，但血尿素氮、肌酐和血钾继续上升，仍属于少尿期的继续。当肾功能逐渐恢尿量大幅度增加后，可出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象。此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态。由于体质虚弱，极易发生感染，仍有一定的危险性。感染不仅是急性肾衰竭的原因，而且也是常见的并发症和致死原因，包括肺部感染、尿路感染等。多尿期尿量增加有三种形式：突然增加、逐步增加和缓慢增加。后者在尿量增加至一定程度时若不再增加，提示肾损害难以恢复，愈后不佳。

（三)恢复期多尿期后进入恢复期，需待数月方能恢复正常。由于严重消耗及营养失调，病人仍极其衰弱、消瘦、贫血、乏力，应加强调理，以免产生并发症或发展为慢性肾衰竭。

【非少尿型急性肾衰竭】每日尿量常超过800ml，与少尿型相比，血肌酐虽呈进行性升高，其升高幅度低，临床上易被忽视。严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状较少尿型为少见，感染发生率亦较低。临床表现轻、进程缓慢、需要透析者少，如果能及时诊断和正确处理，预后相对较好。

【诊断】

1．对危重病人要随时想到ARF发病的可能性应详细询问病史，有无各种引起低血压的原因，是否接受过输血和接受过经肾排泄或有肾毒性药物治疗。严重创伤或严重感染的病人、大手术后，特别是术中曾有低血压的病人，应高度警惕发生AFR。体格检查：颈静脉充盈程度是怕计中心静脉压的简易方法；心肺听诊可了解有无心力衰竭；有无额前和肢体水肿及水、电解质平衡紊乱。肾后性

ARF常表现为突然无尿，全身症状往往不明显。B型超声检查可显示肾盂、输尿管积水，腹部平片可见阳性结石影。

2．尿量及尿检查①危重病人应留置导尿管，精确记录每小时尿量。②注意尿的物理性状，酱油色尿提示有溶血或软组织严重破坏。③尿比重或尿渗透压测定：肾前性ARF尿浓缩，尿比重和渗透压高；肾性ARF通常为等渗尿，尿比重恒定于1.010～1.014之间。④尿常规检查：急性肾小管坏死时可见肾衰管型，为有宽大颗粒管型的肾小管上皮细胞。⑤尿钠浓度测定简单易行，可鉴别急性少尿型肾衰和血容量不足性少尿，前者因肾小管再吸收功能遭到破坏，尿钠一般大于40mmol／L;后者因血容量不足，肾加强保留钠，故尿钠浓度低。

3．血液检查①血尿素氮和肌酐呈进行性升高，正常血尿素氮含量为2.9～7.5mmol/L，血清肌酐男性为53～106umol／L，女性为44～97umol／L。若尿素氮升高较肌酐明显，表示有高分解代谢存在，常见于严重烧伤及脓毒症。②血清电解质测定，pH或血浆[HCO3-]测定。

根据血尿化验结果计算，以滤过钠排泄分数(FE Na)和肾衰指数(RFl)最为敏感，尿渗透压、自由水清除率(ml／h)及尿钠排出量的诊断价值次之。尿比重虽准确性差，但简便。滤过钠排泄分数和肾衰指数的计算公式为：FE Na(％)＝尿Na ／血Na(U Na／P Na)X血肌酐／尿肌酐(Pcr／Ucr)X100，RFI=U Na X(Pcr／Ucr)。即使尿量超过500ml／d时，只要FE Na和RFI均>1仍可提示肾性ARF。

4．补液试验和利尿剂试验补液试验可作为急性少尿型肾衰与血容量不足性少尿的鉴别。5％葡萄糖液250～500ml，在30分钟内静脉滴完，若尿量增加、尿比重降低，为血容量不足性少尿。反之，可能为ARF。心肺功能不全和老年人不宜应用。

利尿剂试验可用于肾前性和肾性ARF。若血容量已补足，尿量仍少者，可采用20%甘露醇50～100ml,于10-15分钟内静脉注入。若每小时尿量增加40ml，一般多系肾前性ARF;若尿量不超过40ml/h,或尿量不增加，3小时后再依上法用一次，无反应者则考虑肾性ARF.若仍需利尿剂，可改用呋塞米（速尿）20～40mg,溶于50%葡萄糖20～40ml内静脉推注，以诱导利尿，尿量依然不增者，按肾性ARF处理。

【预防】

1．注意高危因素，包括严重创伤、较大的手术、全身性感染、各种因素引起的持续性低压以及肾毒性物质，均可引起肾缺血和中毒，应及时处理，以免发展到不可逆的阶段。

2．积极补充血容量、解除肾血管收缩、尽量缩短肾缺血时间，并积极纠正水、电解质和碱平衡失调。

3．对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原发病的同时，应输注5％碳酸氢钠250ml碱化尿液，并应用甘露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其它肾毒素损害肾小管上细胞。

4．在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中术后应用甘露醇或呋塞米，以保护肾功能

5．出现少尿时可应用补液试验和利尿试验，既可鉴别肾前性和肾性ARF，又可能预防肾前性ARF发展为肾性ARF。

【治疗】若已发展到肾性ARF，不论少尿型或多尿型ARF，应计出入水量、防止高血钾、持营养和热量供给，防止和控制感染。

(一)少尿期治疗

1．利尿剂除了预防性用药，还应早期用药：①甘露醇：可产生强有力的渗透性利尿作并能扩张肾小动脉，可冲掉肾小管内管型、细胞碎片以及沉淀的色素蛋白，一次用量12.5～25.00mg，快速静脉滴注效果较好。②呋塞米：可增加肾小球滤过率而产生利尿，能冲掉肾小堵塞物。初次静脉注射40mg,无效时可每隔2小时分别给予80mg、160mg、200mg，直至出现利尿。超过200mg仍无反应者，表明无效。呋塞米和小剂量多巴胺联用，有良好的协同作用。多巴胺0．5～2ug／(kg·min)可使肾血管扩张，以增加肾小球滤过率和肾血流量。

2．限制水分和电解质严格限制液体摄入。记录24小时出入量，包括尿、粪便、引流物、呕吐物和异常山汗量。量出为人，以每天体重减少0.5kg为最佳，表明无液体潴留。根据“显性失水+非显性失水一内生水”的公式作为每日补液量的依据，宁少勿多，以免引起水中毒。显性失水为尿、粪和失血等的总和，不显性失水为皮肤和呼吸道挥发的水分，一般为600～1000ml／d，内生水为体内代谢所产生的水分，约400～500ml／d。通过中心静脉压或肺动脉楔压监护血容量状况。严禁钾的摄人，包括食物和药物中的钾。低钠血症常由液体过多所致，一般不补充钠盐，血钠维持在130mmol／L左右即可。注意钙的补充。

3．营养治疗给予足够的蛋白质，抵制分解代谢，不必过分限制口服蛋白质，每日摄人40g蛋白质并不加重氮质血症，以血尿素氮和肌酐之比不超过10：1为准。透析时应适量增加蛋白质的补充。摄人足够的热量、主要由碳水化合物和脂肪供给，目的是减少蛋白分解代谢至最低程度，减缓尿素氮和肌酐的升高，减轻代谢性酸中毒和高血钾。注意维生素的补充。尽可能通过胃肠道补充营养。

4. 预防和治疗高钾血症。高钾血症是少尿期最主要的死亡原因。当血钾超过

5.5mmol／L，应用下列方法治疗：10％葡萄糖酸钙20ml经静脉缓慢注射或加入葡萄糖溶液中滴注，以钙离子对抗钾离子对心脏的毒性作用；或以5％碳酸氢钠100ml静脉滴注，或25g葡萄糖及6U胰岛素缓慢静脉滴注，使钾离子进入细胞内而降低血钾。上述方法起效快，但有效维持时间短。当血钾超过

6.5mmol ／L或心电图有高血钾图形时，有透析指征。

5．纠正酸中毒一般情况下，酸中毒发展较慢，并可通过呼吸代偿。在血浆[HCO3-]低于15mmol／L时才应用碳酸氢盐治疗。但应注意所用的液量，以免导致血容量过多。在有严重创伤、感染或循环系统功能不全时，易发生严重酸中毒。血液滤过是治疗严重酸中毒的最佳方法。

6．预防和控制感染静脉通路、导尿管等可能是引起感染的途径。需应用抗生素时，应避免有肾毒性及含钾药物。并根据其半衰期调整用量和治疗次数。四环素、磺胺类、两性霉素B、头孢噻啶、头孢唑啉、氨基甙类、万古霉素等对肾有明显毒性，应尽量避免选用。

7．血液净化当保守治疗无效而出现以下情况时，应采用血液净化技术：血肌酐超过442umol／l血钾超过6.5mmol／L,严重代谢性酸中毒，尿毒症症状加重，出现水中毒症状和体征。常用的方法有：血液透析、腹膜透析、单纯超滤和(或)序贯超滤、连续性动静脉血液滤过(CA VH)、连续性动静脉血液滤过和透析(CA VHD)、连续性静脉与静脉血液滤过(CVVH)和连续性静脉与静脉血液滤过和透析(CVVHD)。

(1)血液透析(hemodialysis)：通过血泵将血液输送至透析装置(人工肾)。透析器内半透膜将血液与透析液分隔，根据血液与透析液间浓度梯度以及溶质通过膜的扩散渗透原理进行溶质与溶液交换，以达到去除水分和某些代谢产物的目的。经透析的血液回输入病人体内。其优点是能快速清除过多的水分、电解质和

代谢产物。缺点是需要建立血管通路，抗凝治疗会加重出血倾向，并对血流动力学有影响，适用于高分解代谢的急性肾衰竭，病情危重、心功能尚稳定，不宜行腹膜透析者。

(2)腹膜透析(peritonealdialysis)：腹膜毛细血管和腹膜腔之间的静水压和渗透压的差即为跨膜压，是形成超滤的动力。腹腔内淋巴组织极为丰富，具有很强的吸收作用。通过腹腔内置管和注入透析液，以腹膜作为透析膜，清除体内积聚的水分、电解质和代谢产物。一般用8000~10000ml透析液可透出水分约500～2000ml，尿素氮每日平均下降3.3～7.8mmol／L；应用无钾透析液，每日可清除钾离子7.8—9.5mmol／L。其优点是不需特殊设备，不影响循环动力的稳定性，不用抗凝剂，不需要血管通路。缺点是对水、电解质和代谢产物的清除相对较慢，会引起腹腔感染和漏液。近期有腹部手术史、腹腔有广泛粘连、肺功能不全和置管有困难者不适合作腹膜透析。腹膜透析适用于非高分解代谢型ARF，有心血管功能异常，建立血管通路有困难、全身肝素化有禁忌及老年病人。

(3)CA VH或CA VHD：是利用病人自身血压将血液送人血液滤过器，通过超滤清除水分和溶质。血液及替代液体再回输人体内。超滤率约10～12ml／min，若动脉血不足以维持血液流动，可应用血液透析机的外部血泵提供动力，进行由静脉到静脉的滤过。其优点是血流动力学稳定性好，不需昂贵的设备和专门训练，能快速移除水分。血流动力学不稳定时更适用于这类方法，如感染和MODS时。缺点是需动脉通道以及持续应用抗凝剂，且K+、Cr、BUN的透析效果不佳。

(二)多尿期的治疗多尿期初，尿量虽有所增加，但肾的病理改变并未完全恢复，病理生理改变仍与少尿期相似。当尿量明显增加时，又面临水、电解质失衡状态，这一阶段全身情况仍差，蛋白质不足、虚弱，易于感染，故仍需积极治疗、认真对待。

应保持水、电解质平衡、加强营养，补充蛋白质，增强体质，预防和控制感染，注意合并症的发生。当出现大量利尿时，应防止水分和电解质的过度丢失；但补液量勿过多，避免延长利尿期。一般补充前一天尿量的2／3或1／2，呈轻度负平衡又不出现脱水现象即可。并酌情补充电解质。当尿量超过1500ml，可口服钾盐，当尿量超过3000ml时，应补充3～5g，此时，应补充适量的胶体，以提高胶体渗透压。多尿期由于水、电解质失衡，感染等导致死亡者并不少见，故不能放松警惕。