血液透析患者高血压与处理
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生活方式对透析病人高血压的影响 ➢ 吸烟 ➢ 紧张、焦虑、失眠 ➢ 高钠饮食 ➢ 运动少 ➢ 肥胖
透析病人高血压的特点
➢ 多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性 高血压
➢ 老年病人多数为单纯收缩压升高， ➢ 昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显
病因
血液透析中患者血压增高的可能原因
➢ 肾素-血管紧张素系统及交感神经系统活性升高 ➢ 超滤脱水引起血液浓缩 ➢ 透析液离子浓度：钠高、钙高，钾低易出现血
血液透析患者高血压 及处理
高血压与CKD
高血压是慢性肾脏病（CKD）的常见并发 症，也是CKD的重要病因之一；
CKD早期即可出现血压增高； 肾小球滤过率（GFR）越低，高血压的发
生率越高 ；
CKD诊断标准
1．肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，有或 无GFR下降，可表现为下面任意一条： 病理学检查异常；
降压药物治疗----- CCB
➢ 作用机制：阻断血管平滑肌细胞上的钙通道
➢ 副作用：心动过速、头痛、踝部水肿、面部发 红、牙龈增生、一过性肝功能异常
患病率 92.94 80.19 25.56 22.82 16.71 6.35 5.32 4.36 2.06 3.03
2010年CNRDS资料：血液透析患者的并发症患病情况
透析病人高血压定义： 透析前血压≥140/90mmHg
高血压的危害
加速肾功能的恶化，导致CKD进展 导致LVH和动脉粥样硬化； CVD发生率和死亡率增加 。
大多数CKD患者需要2种或2种以上的降压 药物，才能使血压达到目标值
优先选择的药物达到最大量或出现副作用 而血压仍未达标时，联合其他降压药物
➢ 加强降压效果 ➢ 相互减轻副作用 ➢ 费用低廉 ➢ 依从性好
六大类降压药物：
钙通道阻滞剂（CCB） 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） β受体阻滞剂（BB） α受体阻滞剂 利尿剂
ECG： ➢ 左室肥厚
胸片： ➢ 心影增大
心脏彩多 ➢ 左室肥厚 ➢ 左心室扩大 ➢ 左室舒张功能减退
肾动脉造影 ➢ 可以明确是否有肾动脉狭窄
治疗
生活方式的调整 血液净化治疗的调整 降压药物治疗 其他治疗 透析中高血压的处理
透析患者血压控制的目标值
K/DOQI指南： 透析前：140/90mmHg 透析后：130/80mmHg
CKD患者降压药物的选择原则 降低血压 延缓CKD进展 降低CVD风险
首选既能降压，又能降低CVD危险的降压药物
K/DOQI推荐意见
推荐优先使用可抑制肾素-血管紧张素的药 物，如ACEI和ARB；
➢ 因为它们可逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、 降低脉波传导速率、提高内皮功能、减轻氧化应 激
➢ 有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进 展的作用
压升高 ➢ 容量负荷过重 ➢ 失衡综合征 ➢ 透析过程中抗高血压药物被透析清除
β-受体阻滞剂， ACEI可经血透大量清除
透析中高血压的特点
➢ 多在透析中后期发生 ➢ 血压逐渐升高
➢ 在透析中常常不能自行缓解，且对降压药反应 较差
➢ 透析结束后血压逐渐下降到透析前水平
辅助检查
血压监测 ➢ 透析前 ➢ 透析后 ➢ 透析间期 ➢ 24小时动态血压监测
评估进展
中度GFR下降
30~59
评价和治疗并发症
重度GFR下降
15~29
做肾脏替代治疗的准备 工作
尿毒症
＜15（或透析）
替代治疗（如果尿毒症 存在）
血液透析患者高血压发生率达80~90%；
透析过程中10~20%的病人血压升高
透析前血压正常，透析中逐渐升高 透析前血压高，透析中血压进一步升高
并发症 肾性贫血 高血压 心血管系统 骨矿物质代谢紊乱 皮肤瘙痒 呼吸系统 消化系统 神经系统 低血压 其他
透析病人高血压的常见原因
➢ 细胞外液容量增多 HEMO研究已经观察到容量负荷影响透前
和透后血压；
Kidney Int 2002,61:266-275
当通过缓慢的透析（8小时×3次/周）清
除体内过多的液体并Βιβλιοθήκη Baidu到干体重后，90%以上的 透析病人血压达到正常。
Nephrolol Dial Transplant 1995,10:831-837
我国：高龄患者： 160/90mmHg
治疗
生活方式的调整 血液净化治疗的调整 降压药物治疗 其他治疗 透析中高血压的处理
生活方式的调整
➢ 低盐饮食 2~3g/d ➢ 控制液体摄入量 体重增加＜1kg/d ➢ 戒烟 ➢ 适量的活动 ➢ 肥胖者减轻体重
治疗
生活方式的调整 血液净化治疗的调整 降压药物治疗 其他治疗 透析中高血压的处理
心力衰竭 脑出血 缺血性心脏病（急性心肌梗塞）
心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的 40~50%，并且终末期肾脏病患者心血管疾 病的死亡率是普通人群的15倍；
持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病 死亡密切相关
高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最 重要危险因素
透析病人高血压对心血管疾病的影响
病因
➢ 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 ➢ 交感神经兴奋性增高
病因
透析病人高血压的其他原因
➢ 红细胞生成素 ➢ 甲状旁腺素分泌/细胞内钙增加/高钙血症 ➢ 肾动脉狭窄 ➢ 内皮源细胞因子表达异常（NO/内皮素） ➢ 内源性类洋地黄物质 ↑ ➢ 免疫抑制剂（环孢素、普乐可复）和糖皮质激
素治疗
病因
肾损伤指标：包括血、尿成分异常或影像学 检查异常
2．GFR＜60 ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损 伤证据
慢性肾脏病分期及临床实施方案
分期
1 2 3 4 5
描述
GFR
（ml/min/1.73m2）
方案
肾损害 GFR正常或升高
肾损害 伴轻度GFR下降
≥90 60~89
诊断和治疗，治疗合并 疾病，减慢进展，降 低CVD危险因素
血液净化治疗的调整
➢ 透析超滤------逐步达到干体重 ➢ 调整透析液钠、钾、钙浓度
➢ 血液滤过、血液透析滤过
➢ 对体重增长过多或对超滤不耐受者，延长 透析时间，增加透析频率，必要时可每日 透析
治疗
生活方式的调整 血液净化治疗的调整 降压药物治疗 其他治疗 透析中高血压的处理
降压药物治疗
透析病人高血压的特点
➢ 多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性 高血压
➢ 老年病人多数为单纯收缩压升高， ➢ 昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显
病因
血液透析中患者血压增高的可能原因
➢ 肾素-血管紧张素系统及交感神经系统活性升高 ➢ 超滤脱水引起血液浓缩 ➢ 透析液离子浓度：钠高、钙高，钾低易出现血
血液透析患者高血压 及处理
高血压与CKD
高血压是慢性肾脏病（CKD）的常见并发 症，也是CKD的重要病因之一；
CKD早期即可出现血压增高； 肾小球滤过率（GFR）越低，高血压的发
生率越高 ；
CKD诊断标准
1．肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，有或 无GFR下降，可表现为下面任意一条： 病理学检查异常；
降压药物治疗----- CCB
➢ 作用机制：阻断血管平滑肌细胞上的钙通道
➢ 副作用：心动过速、头痛、踝部水肿、面部发 红、牙龈增生、一过性肝功能异常
患病率 92.94 80.19 25.56 22.82 16.71 6.35 5.32 4.36 2.06 3.03
2010年CNRDS资料：血液透析患者的并发症患病情况
透析病人高血压定义： 透析前血压≥140/90mmHg
高血压的危害
加速肾功能的恶化，导致CKD进展 导致LVH和动脉粥样硬化； CVD发生率和死亡率增加 。
大多数CKD患者需要2种或2种以上的降压 药物，才能使血压达到目标值
优先选择的药物达到最大量或出现副作用 而血压仍未达标时，联合其他降压药物
➢ 加强降压效果 ➢ 相互减轻副作用 ➢ 费用低廉 ➢ 依从性好
六大类降压药物：
钙通道阻滞剂（CCB） 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） β受体阻滞剂（BB） α受体阻滞剂 利尿剂
ECG： ➢ 左室肥厚
胸片： ➢ 心影增大
心脏彩多 ➢ 左室肥厚 ➢ 左心室扩大 ➢ 左室舒张功能减退
肾动脉造影 ➢ 可以明确是否有肾动脉狭窄
治疗
生活方式的调整 血液净化治疗的调整 降压药物治疗 其他治疗 透析中高血压的处理
透析患者血压控制的目标值
K/DOQI指南： 透析前：140/90mmHg 透析后：130/80mmHg
CKD患者降压药物的选择原则 降低血压 延缓CKD进展 降低CVD风险
首选既能降压，又能降低CVD危险的降压药物
K/DOQI推荐意见
推荐优先使用可抑制肾素-血管紧张素的药 物，如ACEI和ARB；
➢ 因为它们可逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、 降低脉波传导速率、提高内皮功能、减轻氧化应 激
➢ 有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进 展的作用
压升高 ➢ 容量负荷过重 ➢ 失衡综合征 ➢ 透析过程中抗高血压药物被透析清除
β-受体阻滞剂， ACEI可经血透大量清除
透析中高血压的特点
➢ 多在透析中后期发生 ➢ 血压逐渐升高
➢ 在透析中常常不能自行缓解，且对降压药反应 较差
➢ 透析结束后血压逐渐下降到透析前水平
辅助检查
血压监测 ➢ 透析前 ➢ 透析后 ➢ 透析间期 ➢ 24小时动态血压监测
评估进展
中度GFR下降
30~59
评价和治疗并发症
重度GFR下降
15~29
做肾脏替代治疗的准备 工作
尿毒症
＜15（或透析）
替代治疗（如果尿毒症 存在）
血液透析患者高血压发生率达80~90%；
透析过程中10~20%的病人血压升高
透析前血压正常，透析中逐渐升高 透析前血压高，透析中血压进一步升高
并发症 肾性贫血 高血压 心血管系统 骨矿物质代谢紊乱 皮肤瘙痒 呼吸系统 消化系统 神经系统 低血压 其他
透析病人高血压的常见原因
➢ 细胞外液容量增多 HEMO研究已经观察到容量负荷影响透前
和透后血压；
Kidney Int 2002,61:266-275
当通过缓慢的透析（8小时×3次/周）清
除体内过多的液体并Βιβλιοθήκη Baidu到干体重后，90%以上的 透析病人血压达到正常。
Nephrolol Dial Transplant 1995,10:831-837
我国：高龄患者： 160/90mmHg
治疗
生活方式的调整 血液净化治疗的调整 降压药物治疗 其他治疗 透析中高血压的处理
生活方式的调整
➢ 低盐饮食 2~3g/d ➢ 控制液体摄入量 体重增加＜1kg/d ➢ 戒烟 ➢ 适量的活动 ➢ 肥胖者减轻体重
治疗
生活方式的调整 血液净化治疗的调整 降压药物治疗 其他治疗 透析中高血压的处理
心力衰竭 脑出血 缺血性心脏病（急性心肌梗塞）
心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的 40~50%，并且终末期肾脏病患者心血管疾 病的死亡率是普通人群的15倍；
持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病 死亡密切相关
高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最 重要危险因素
透析病人高血压对心血管疾病的影响
病因
➢ 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 ➢ 交感神经兴奋性增高
病因
透析病人高血压的其他原因
➢ 红细胞生成素 ➢ 甲状旁腺素分泌/细胞内钙增加/高钙血症 ➢ 肾动脉狭窄 ➢ 内皮源细胞因子表达异常（NO/内皮素） ➢ 内源性类洋地黄物质 ↑ ➢ 免疫抑制剂（环孢素、普乐可复）和糖皮质激
素治疗
病因
肾损伤指标：包括血、尿成分异常或影像学 检查异常
2．GFR＜60 ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损 伤证据
慢性肾脏病分期及临床实施方案
分期
1 2 3 4 5
描述
GFR
（ml/min/1.73m2）
方案
肾损害 GFR正常或升高
肾损害 伴轻度GFR下降
≥90 60~89
诊断和治疗，治疗合并 疾病，减慢进展，降 低CVD危险因素
血液净化治疗的调整
➢ 透析超滤------逐步达到干体重 ➢ 调整透析液钠、钾、钙浓度
➢ 血液滤过、血液透析滤过
➢ 对体重增长过多或对超滤不耐受者，延长 透析时间，增加透析频率，必要时可每日 透析
治疗
生活方式的调整 血液净化治疗的调整 降压药物治疗 其他治疗 透析中高血压的处理
降压药物治疗