心脏电生理检查的内容和方法

除VT外的宽QRS心动过速：
① 1、经由房室旁路预激心室的或正路逆传型反复性心 动过速，其前向传导经由旁路而逆向传导通过希氏束 和房室结。 ② 2、起源自希氏束的心动过速发生在原来已有束支阻 滞的患者，或心动过速在室内发生差异性传导。 ③ 3、心动过速其前向传导经由Mahaim纤维。
窄QRS心动过速
100mm/s
P V HRA CS
V
HBE A H
4.
程序刺激
S1S1分级递增刺激：为电生理检查常规采用的刺激方式，以自身R—R间期减 50~200ms为初始起搏S1S1间期。一般每次起搏5~10秒，每次递减10~50ms ，逐步增加到170—200bpm，直至出现房室传导阻滞或诱发心动过速时为 止。 程序期前刺激有以下几种方式： ①S1S2刺激：为电生理检查常规刺激检查方式，在连续8~10个S1S1基础刺激 后，发放1个期前的S2早搏刺激。 S1S1周期为自身R—R间期减100~200ms， 初始S1S2联律间期为S1S1周期减10~50ms。 ②S1S2 S3刺激：先由S1S1起搏8~10次，在最后一个S1之后发放S2和S3刺激各 一个，保持S1S1、S1S2不变，递减S2S3，每次10ms，至诱发临床心动过速或 S3不应期。 ③S2刺激：即与R波同步的单个期前刺激，可在窦律基础上进行，也可在心 动过速时进行。感知心脏自身的P波或QRS波，每感知8~10次，发放一个期 前刺激，形成在自身心律的基础上出现一次期前搏动。
③一些使房室结前向传导时间延长的因素，如心室期前刺激隐匿地穿 入房室结，不使房性心动过速的周长发生改变；
④在房性心动过速时给予的室性期前刺激所引起的逆向心房激动，其激 动顺利与心动过速时所见的不同。
激动顺序
I aVr aVf V1 HRA AVJ CSp CSm CSd
AH V A A A NSR A PAC
标测电极记录电信号的意义
I
体表图
AVF V1
右房 HRA （游离壁或心耳）
His和间隔
HBEp HBEd CS9-10
左房室后间隔 CS7-8 （二尖瓣环附近）CS5-6
CS3-4 CS1-2
右室
RV
可以省掉哪根电极？
右心房 右室 CS His
His非常重要
1. A—H间期 A—H间期由A波、希氏束波（H波）组成，A—H间期的正 常时限为60~130ms。 2. H—V间期 H—V间期表示自希氏束近端至心室肌的传导时间，通常 H—V间期的正常值为35~55ms。 3. 心室内传导 通过心室内电极导管记录心室电图，心室肌动波称（ V波）。V波出现时相与体表心电图QRS波一致。
心房和心室同时激动，His A波领先CS A波
AV跳跃现象
诱发AVNRT
I AVF V1 HRA
HBE CS5-6
CS3-4
CS1-2 RV
临床心律失常学，人卫版，陈新主编
有跳跃吗？ S2走慢径吗？
跳跃诱发-AVNRT吗
I
AVF V1 HRA HBE CS9-0 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2
临床心律失常学，人卫版，陈新主编
心室刺激时游离壁房室旁路的激动特点
左侧游离壁旁路：CS12-CS56 A波往往早于HIS和CS9078 A波 右侧游离壁旁路：CS和HIS VA不融合，HRA A波早于HIS 和CS A波
9-12点，HIS A波早于CS90 A波 6-9点， HIS A波晚于CS90 A波
Typical Catheter Placement
电极导管的放置
不同部位电极导管的选择及塑形。
RA
HBE
RV
CS
穿刺点的选择：股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等
电极导管的放置：RA，HBE，CS，RVA等，其他部位少用。
右前斜 (RAO)
左前斜 (LAO)
CS电极的放置
哪一个更好？
电生理检查的步骤和方法－参数正常值 窦律下不同间期的正常值
不同作者报告的希氏束电图各间期正常值（ms） PA Josephson Narula Damato 25-60 25-45 AH 60-125 50-120 60-140 HV 35-55 35-45 30-55 H 10-25 25 10-15
HBEp HBEd CS9-0 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 RV
RS2刺激
RS2:His不应期内刺激心室，这时心室激动不能逆传心房，
除非存在房室旁路。用来判断是否存在旁路。 方法：心动过速时测量RH间期，然后以稍长于RH间期发放
期前刺激S2，-10ms递减，至小于RH30-40ms，然后回放逐
房室结慢径路的检出
心房程序刺激（S1S2，S1S2S3）出现AV跳跃
S2(S3)递减10ms，AH延长大于50ms 不同S1周长 不同刺激部位 应用异丙肾
AH间期应大于180或220ms
无慢径1：1前传为房室结双径路消融终点
无AV跳跃，不代表无慢径路
快慢径不应期接近
典型AVNRT特点
诱发心动过速，明确心动过速机制 评估窦房结功能 评估恶性心律失常发生可能性
程序刺激仪应具有以下性能：
1. 恒定的电流 2. 泄露电流很小（低于10uA） 3. 具有在广阔的周长范围内（10-2000mms）进行起搏的能力，并至少能 在两处同时进行 4. 至少能发放3个期前刺激，程控精确度在±1ms内 5. 在自身心律或起搏心律时，程序刺激器应能与心电图同步 6. 能任意选择释放刺激脉冲的方式，并能迅速地根据要求开始或停止发 放脉冲 7. 在刺激顺序之间随时不同程度地停止发放或延迟发放刺激脉冲，以便 仔细观察所诱发的现象 8. 房室顺序起搏，同步短阵快速起搏和发放多种顺序的驱动周长
1、WPW综合征
在WPW综合征患者中，电生理检查可用来证实心室预 激的存在，旁路的数目和位臵，以及旁路是否参与心动过 速的发生机制。在心房和心室起搏时和在诱发的心动过速 时，在围绕房室交界区的多个地点同步记录心内心电图， 呈现最短的A-V或V-A传导时间的地点可能为旁路所在的位 臵。
2、房室结折返性心动过速
如何区分不典型的AVNRT\间隔AVRT\AT
如何区分室上速和室速
心动过速发作方式 心室拖带 RS2刺激 心动过速时最短VA间期（小于70ms，典型AVNRT）
要综合分析，尽量不要依据一项检查确定诊断 检查结果具有可重复性
AVNRT or 间隔旁路 or VT
I AVF
V1
正常窦律
房早
I型
(a) 正路前传型 AVRT
II型
(b) 旁路前传型 AVRT
III型
(c) 双旁路AVRT
AV N
(d) AVNRT
右侧旁路前传
右侧旁路逆传
左侧旁路前传
左侧旁路逆传
S1S2刺激诱发AVNRT
AFL
AF
ILVT
ILVT
诊断：房速？
窦律1:2快慢径下传心室
慢径消融后
动脉内压力（生理记录仪）
自动测量血压的袖带（无创性 ）
凝血时间监测器（如果用了肝
素）
二、电生理检查的基本操作
电生理检查采用经皮局麻穿刺血管的方法将电极导管放臵于心腔 内,一般穿刺股静脉或股动脉。个别患者采用全身麻醉。局部麻 醉使用1-2%的利多卡因。 电生理检查时,通常需要把电极导管分别放臵在右房侧壁、右室 心尖、冠状静脉窦和希氏束区域。
房室结折返性心动过速（ＡＶＮＲＴ）的常见类型是慢-快型，其折返环不 是局限在房室结内，而是由房室结、心房与房室结之间位于不同部位的两条径 路（快径路和慢径路）及这两条径路之间的心房组织构成。
3、房性快速心律失常
在有自发的房性心动过速的一些患者，用程序心房刺激可诱发这型心动过速 。房性心动过速可起源自右房或左房。 特点：①心动过速发作期间，Ｐ波形状和心房激动的顺序与窦性心律时不同 ； ②当有房室阻滞时，房性心动过速继续存在，这点与前传型心动过速 不一样；
VA无递减传导 往往室房逆传不应期小于300ms
左侧旁路-心室起搏
旁路无VA递减传导
右侧游离壁旁路AVRT 位置？
旁路位置？
I
AVF V1Biblioteka Baidu
HBE
CS9-0 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2
RV
临床心律失常学，人卫版，陈新主编
心房激动途径？
I
AVF V1
HRA
HBEp HBEd ABL
过速或鉴别诊断，常常使用6-8：1发放。
1、S1S2: 600/500, 500/400, 500/350, ……，-10ms 递减S2。到 达ERP后应该继续两次递减刺激
2、S1S2S3: S1/ERP+20-50ms/350-400ms，-10ms递减
不同心律失常的电生理检查程序
房颤
异丙肾持续静点诱发 心房BURST刺激诱发
快径逆传
VA有递减传导特点 鉴别诊断：
间隔旁路 间隔慢旁路
慢径逆传
心室刺激的VA递减传导
I AVF V1 HRA HBE CS9-0
CS7-8
CS5-6 CS3-4
S2经过房室结逆传
CS1-2
RV
临床心律失常学，人卫版，陈新主编
心房逆传途径？
慢径？后间隔慢旁路？
5.
测定不应期 心脏组织的相对不应期：在S1S2刺激时，引起传导延 迟的最长S1S2间期值，称为相对不应期。在S1S2刺激时， 刺激冲动不能通过某一组织的最长S1S2间期值，称为有效 不期。
跳分析
电生理检查的步骤和方法－心室程序刺激－RS2
I II
III AVR
AVL AVF
CS9-0
CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2
RS2
HBE
RV
心室拖带：V-A-V 除外房速
心动过速时刺激心室并带动心房，停止刺激，心动过速持续 J Am Coll Cardiol 1999;33:775
心内电生理检查的内容和方法
王宇彬 阜外医院
内容
• 电生理捡查导管室的设臵 • 电生理检查的基本操作 • 电生理捡查的刺激技术 • 电生理检查的适应征 • 电生理检查可能发生的并发症
心内电生理检查的目的
室房逆传途径和功能
是否有旁路逆传 室房逆传功能（不应期）
房室前传的途径和功能
前传有无双径路（AV跳跃现象） 前传有无旁路 房室前传功能（不应期）
电生理刺激方法
刺激能量：两倍起搏阈值，特殊部位要求不同（4-8V)，刺激脉宽：2ms
刺激部位：心房（CS）、心室，HIS等
规则的连续刺激S1S1(ms): 1、递增刺激: S1S1 600/500/400/300ms或500/450/400/350/300ms等等。 2、BURST刺激: S1S1多小于300ms，常用于诱发及终止心动过速 程序期前性刺激（S1S2/S1S2S3……, 及RS2）,用于检测不应期及诱发心动
所需的仪器设备
急救用途: 配有监视器的除颤器２台，不需 手 资料记录：生理记录仪系统 １２导联心电图 刺激器 Ｘ线机 计算机 消融：能源（射频发生器或其他 ） 监测和控制用的器材 其他：静脉输液泵 脉搏血氧计 专用的病人连接线 运送病人时的监视器
持的电极板（透Ｘ线）
临时起搏器 呼吸机/麻醉机 生命体征监护:体表心电图（生理记录仪）
孙瑞龙
吴 宁 24-55 15-60
72-128
60-140 60-130
30-70
30-55 30-60 10-15
上海心研所
临床心律失常学，人卫版，陈新主编
哪一个是HV间期
？
三、电生理捡查的刺激技术
通常选择纸速100mm/s记录测量心内间期，提高纸速 至200—400mm/s可以增高测量准确性。当同步记录到希 氏束电图时，可将体表心电图上的P—R间期分为三个间 期，P—A、A—H和H—V间期。
CS7-8
CS5-6 CS3-4 CS1-2 RV
？
？
心室刺激时间隔房室旁路的激动特点
HIS、CS90、CS78A波早 VA无递减传导 VA阻滞的刺激周长往往小于300ms 需要和房室结逆传相鉴别
前间隔旁路-预激
右前间隔旁路
后间隔旁路（左右？慢径逆传？）
间隔旁路（部位？）
室上速的鉴别诊断方法
室早
异丙肾诱发，部分患者需要镇静诱发 心室刺激诱发
室速
心室递增刺激诱发，S1S1周长不超过230ms 心室程序刺激诱发，一般做到S1S2S3 可使用异丙肾后重复刺激
心室S1S1
S1S2刺激
RS2刺激
心室刺激经房室结逆传的特点
间隔A波早于HRA和LA的A波
His A波早 CS90A波早 快径逆传，VA往往融合 慢径逆传，VA往往不融合