科室护理不良事件汇总分析模板(2013)
2013年护理不良事件案例成因分析年度报告
Xxx人民医院2013年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。
现将我院2013年不良事件报告统计分析如下：2013年从1月至12月，共发生护理不良事件31件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：跌倒/坠床、给药错误.一、2013年护理不良事件汇总护理不良事件项目次数比率护理不良事件项目次数比率输液外渗、外漏 2 6.4% 违背操作规程 1 3.2% 跌倒/坠床8 25.8% 烫伤 2 6.5% 投诉 1 3.2% 针刺 1 3.2% 给药错误 5 16.1% 输液反应 1 3.2% 腕带标示错误 1 3.2% 查对错误 2 6.5% 漏执行医嘱（治疗/护理）3 9.7% 管道滑脱 3 9.7%走失 1 3.2%二、主要不良事件分析：（一）跌倒/坠床8例：护士患者跌倒/对患者评入院宣教告身体不适估不到位知不到位陪护不到位 对跌倒重视床无护栏 原因不够对跌倒防范地面滑 措施不到位科室环境（二）给药错误5例：三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。
具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。
2、不严格执行医嘱：表现漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。
3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，药敏试验未避开红肿处、手术钳端未严格检查等。
4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。
5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。
2013年护理不良事件年度分析报告
2013年ⅩⅩ科护理安全（不良）事件
案例成因分析年度报告
一.护理不良事件汇总
1.各项护理不良事件类别分布
类型例数类型例数信息传递错误事件0 手术麻醉事件0 治疗错误事件0 基础护理事件0 方法/技术错误事件0 营养与饮食事件0 药物调剂分发错误事件0 护理记录事件0 输血事件0 知情同意事件0 设备器械使用事件0 医护安全事件0 导管操作事件0 公共意外事件0 采血、检查事件0 其他事件0 2.其中坠床、跌倒、管路滑脱、用药错误分布
类型坠床/跌倒管路滑脱用药错误
例数
3.各项护理不良事件等级分布
定性Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件例数
4.各项护理不良事件原因分布
原因系统因素个人因素系统﹢个人因素其他因素
例数
5.时间段分布：
时间段白班中班夜班例数
6.各项护理不良事件第一责任能级分布
职称人数备注
责任护士二级岗
责任护士一级岗
助理护士
其他
合计
7.各项护理不良事件第一责任人职称及职务分布
职称人数备注
护士
护理师
主管护师
副主任护师
合计
二.原因分析：
三.改进措施：
米东区人民医院ⅩⅩ科
2013年月日。
2013年护理不良事件以及安全隐患成因分析
2013年护理不良事件以及安全隐患成因分析摘要】目的：通过分析护理不良事件发生的原因及特点，制定有效防范措施，控制或减少护理不良事件的发生。
方法：护理部统一制定护理不良事件报告表，各病区护士长对本病区发生的护理不良事件进行登记、分析上报。
结果： 9例护理不良事件中最常见的发生类型为皮肤护理事件（压疮）。
压疮占护理不良事件的首位，其次是医疗设备器械事件，3年以下的护士是护理不良事件的高发人群。
结论：必须强化落实护理核心工作制度，重视细节管理，实行人性化护理管理，做到弹性排班，加强全方位、规范化的教育培训，提高护士整体的风险意识和综合素质才能真正有效预防护理不良事件的发生。
【关键词】护理不良事件护理管理防范对策【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）52-0056-02护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件［1-2］。
患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理中的重要问题。
在医疗过程中，医务人员尤其是护理人员，与患者沟通交流接触的机会最多，时间最长，是医嘱的直接执行者，加之护理工作的繁杂、琐碎及操作的重复性，因而发生护理差错的机会较多。
因此，风险管理已成为医院管理最重要的课题之一。
本文就我院2013年发生的9起护理不良事件进行统计、分析、查找原因，制定改进措施，最大限度地减少护理不良事件的发生。
1 资料与方法1.1一般资料2013年1月—2013年12月发生在我院并上报至护理部的护理不良事件9例。
1.2方法护理部制定护理不良事件报告表，对各科室发生的护理不良事件要求及时上报，并制定整改措施。
护理部每月组织全院护士长对本月上报的护理不良事件进行共同讨论，分析原因，在全院引起重视，严防此类事件重复发生。
2 结果2.1 2013年各科室上报的护理不良事件9例。
科室护理不良事件汇总分析模板()
妇产科产婴室照顾护士不良事变汇总分解（2013）年度之阳早格格创做2013年妇产科产婴室共爆收2起照顾护士不良事变，现对于科室爆收的照顾护士不良事变举止汇总及分解，提出相映的矫正步伐举止追踪降真.简直情况报告如下：一、2013年度照顾护士不良事变分类汇总情况表1 2013年各季度照顾护士不良事变分类情况从表1不妨瞅出：今年度主要存留问题是产后阳讲血肿不即时创造、漏真止医嘱，动做本科沉面矫正真质.2013年度照顾护士不良事变主要爆收正在夜班、夜班，爆收不良事变的主体是处事十年内的护士.两、2013年度照顾护士不良事变本果分解及整理步伐（一）产后阳讲血肿不即时创造的主要本果分解及整理步伐今年度不良事变中，产后阳讲血肿不即时创造1例.本果分解：今年度产后阳讲血肿不即时创造的主要本果是缝合历程中不瞅到；缝合技能有待矫正；母婴共室，医死组正在产后瞅察圆里有待矫正；医死辨别产后血肿战处理要领上有待矫正.主要整理步伐：现针对于以上主要本果整理如下：1、每班要对于产妇的会阳情况举止严肃评估；2、再次训练：产后血肿的防范；3、初级新脚上台，上级教授一定要所有核查；4、每位接产者要对于产妇举止产后追踪，下班时再去瞅视产妇.（两）漏真止医嘱主要本果分解及整理步伐今年度不良事变中，漏真止医嘱 1例.本果分解：1、当班帮产士对于核心造度真止不敷典型，临时医嘱真止时该当两人核查于后真止；2、当班医死不按确定启医嘱；3、科内不对于医嘱真止情况即时举止督查.主要整理步伐：现针对于以上主要本果整理如下：1、临时医嘱真止要典型，一定要医嘱挨出去；2、真止临时医嘱必须两人核查于；3、以后黄疸等新死女非常十分情况处理，每天连班、两头班共时追踪，并于15:30接班；4、接班本上体现黄疸处理情况；5、造定婴女处事真止单.2014-1-2。
护理不良事件总结汇报范文
护理不良事件总结汇报范文护理不良事件总结汇报范文尊敬的领导、各位医务人员：大家好！今天，我向大家汇报一起发生在我们医院的护理不良事件，并对该事件进行总结和分析，以提高我们的护理质量和安全水平。
此次护理不良事件发生在X病房，患者小李，男性，40岁，因心脏病入院治疗。
事件发生当天，小李在浴室洗澡时突然晕倒，经急救后转入重症监护室，经过全力抢救后不幸离世。
事件发生后，我们的专家组立刻开展调查，以下是我们对事件的分析和总结：一、事件原因分析：1. 护理缺乏专业技能：经过调查发现，洗澡时小李出现突然晕倒的原因是由护理人员在监护过程中未能及时响应患者的变化，缺乏及时的护理措施导致意外发生。
2. 人员配备不足：在该病房只有一名护士，并且该护士一直在其他患者的照顾中，无法及时提供紧急护理。
3. 沟通不畅：在事件发生后，护士未能及时向医生汇报患者的情况，导致医生未能及时采取治疗措施。
二、问题的解决和改进措施：1. 提高护理人员的专业素养和技能水平：通过培训和考核，提高护理人员的专业知识和护理技能，加强对急救和监护工作的培训，确保护理人员能准确判断患者的状况，及时采取护理措施。
2. 加强人员配备：根据病房情况，合理安排护理人员的配备，确保每位患者都有足够的专职护士提供关怀和护理。
3. 建立沟通机制：建立护士和医生的沟通机制，实行每日例会和交接班制度，及时分享患者的状况和情况变化，确保医护人员能最大限度地了解患者的需求和状况，及时调整治疗方案。
4. 加强现场管理：对于高风险和疑难病例，加强临床现场管理，确保护理工作有条不紊地进行。
5. 强化责任意识：提醒护理人员时刻保持警惕，做好监护工作，及时回应患者的需求和状况变化。
三、事件对于我们的启示：1. 安全意识：护理工作是一项至关重要的工作，我们必须时刻保持安全意识，确保患者的安全和福祉。
2. 团队协作：良好的团队协作是提高护理质量的关键，只有大家团结一致，形成合力，才能为患者提供最佳的护理服务。
护理不良事件分析范文(合集5篇)
护理不良事件分析范文(合集5篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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2013年xx科护理不良事件案例分析 度报告
2013年xx科护理不良事件案例分析度报告
2013年季度xx科共发生不良事件几例。
其中跌倒坠床几例，用药错误几例（上报几例），遗忘事件几例，烫伤几例，发生压疮几例，院外带入压疮几例，发生医疗事故几例，投诉几例。
一、造成临床护理不良事件的主要原因如下：
1.查对制度落实不到位，大多数不良事件都是由于没有严格执行查对制度所致，如：只喊床号，不喊姓名，只对七对，未执行有效期查对，或者未查对剂量。
2、没有严格执行医嘱制度，少抄、多抄、漏抄医嘱，有事凭主观印象，按照常规转抄医嘱，或者转录时注意力不集中。
3、没有严格执行护理分级制度，特别是没有按时执行巡视制度，交接班不到位。
4、有个别护士缺乏安全意识，心存侥幸心理，缺乏与病人的沟通，健康教育不到位，护理记录不及时。
5、药品管理不到位，过期药品不及时清理，不能保证供应。
二、预防护理不良事件的措施
1、加强护士安全意识，加强培训，人人都熟悉医嘱处理流程。
2、严格执行查对制度，护士长定期检查督导。
3、组织护士学习相关法律法规，了解病人和自己的权利，有据可依，有法可依。
4、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械及高危药品及备用药品认识的重要性。
急救药品专人管理，高危药品及备用药品班班交接。
5、严格执行分级护理制度，加强对病人的巡视。
6、科室要由安全警示标识，并向病人宣传安全的注意事项。
7、合理排班，让每一位护士都能得到合理的休息时间，禁止私自换班、调班。
Xx科签名
日期
淮北朝阳医院2013年全院护理不良事件统计。
2013年第四季度护理不良事件分析
1 1
2
医嘱漏执行 输液相关事件 输血操作事件 跌倒 患者投诉 2 压疮
1
1 1
不良事件案例分析
案例1：医嘱未按时执行，遗漏给药
患者医嘱：促红细胞生成素3000u iH tiw，肌肉注射 本处理为每周一、三、五注射，责任护士周三未认真核对 注射本，周四患者询问时才发现遗漏给药。
事件原因分析：
护理安全不良事件案件分析
2016年2月 马媛
• 定义 • 护理不良事件:是指不符合常规护理和治疗，
预期结果之外所发生的非正常事件，包括 护理差错及事故、严重护理并发症（非难 免压疮、静脉炎等）严重输血、输液反应、 特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外 事件（烫伤、自杀、走失等）情况。
事件类型图表分析
案例8：患者投诉护士服务态度欠佳
患者女性，来院肌肉注射要求在单独注射室操作，因条件问 题未能满足其要求，投诉值班护士服务态度欠佳。 原因分析： 1、患者法律意识增强，对服务的要求越来越高。 2、护士服务观念、服务意识消极，工作缺乏热情，与患者缺乏交
流，不能尊重和理解患者需求。
3、区域布局不合理。
整改措施
整改措施
（1）改变交班环境。经与科主任协商，医患间的交 流尽量在病房进行。医嘱核对时间，办公室内人员 说话声音不能太高，并放置噪音测试器提醒工作人 员的声音。 （2）完善交接班工作流程。科室重新修订工作流程， 医院将医嘱录入工作交给医生完成，护士每班查对 而不是每天查对。
案例二：住院患者自行外出的风险事件案例分析
1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对 医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。 掌握一些特殊的医嘱如：tiw、biw、sos、hs的含义， 主管处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患 者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏 忽大意而发生意外。 3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安 全提示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、 后的查对。
科室不良事件分析总结(汇总3篇)
科室不良事件分析总结第1篇20xx年急诊科按照医院、护理部的工作重点制定每月的护理计划，提出具体细致的措施，工作中发现问题并及时解决，不断改进。
全年急诊科结合全国卫生系统开展“三好一满意”活动，热心为群众服务，保证120出车及时、抢救及时、服务及时，圆满的完成了各项护理工作任务，全年无投诉，无差错。
现将一年来的工作总结汇报如下：一、全年完成工作量1、工作量：急诊xx人，120出车x次，各种注射共计x人，洗胃x人，留置导尿x人，灌肠x人，重危抢救x次，死亡x人，抢救成功率x%，群伤例x人数，应急演练x次。
2、工作达标情况：急救物品完好率达100%。
消毒灭菌合格率100%。
病历书写合格率x%。
护理管理x分，服务态度满意度x%，护理技术操作考核合格率100%。
护理文件书写合格率100%。
二、依法执业，保障护理质量和安全1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
严格贯彻《_护士管理办法》，明确护士的'权利、义务和执业规则、依法执业，一如既往的做到无一例非法执业。
认真贯彻落实法律法规、规章制度。
2、加强法律法规，规章制度培训学习。
每月组织法律法规、规章制度、安全知识及院感相关知识培训，并组织全科护士进行书面考核，合格率100%。
三、优质服务、提高护理人员素养1、由于急诊科护理人员较年轻化，根据急诊科的工作特性，制定针对性的培训计划，要求人人掌握急诊的流程，院前急救，如何接急救电话、掌握急诊科所有的急救仪器使用，同时加强理论方面的学习与考核，通过培训取得了很好的效果。
科学排班，以老带新，每个班次的3个人员都是新老搭配，技术能力强弱搭配，沟通能力强弱搭配，做到班次不固定，弹性合理排班，保证护理小组整体能力优异。
2、根据护理部制定的护理服务细则，组织全体护理人员认真学习，严格执行，护士长带头并加强检查。
要求护士行为规范，包括着装、仪表、用语、行为等符合要求，遵章守纪，认真履行职责，利用每天晨交班时间检查，跟班检查及节假日抽查。
2013年第三季度护理不良事件分析
2013年9月5日，病人住院第7天，转科护 士在为病人挂液体时，未使用专药专管，家 属表示疑问。（经查为丁苯酞，要求专管专 用）
护理部
原因分析与改进措施
实习护士单独操作。 输血操作有否需要相关规定？ 严格来说，无资质要求，但科室对实习生和
转科护士的培训及要求不足。 科室对本科室特有的问题如（丁苯酞）要有
时巡视一次病人，每次按压宫底，特殊情况 随时巡视。交接班时仔细询问病人情况，对 于宫缩乏力病人特别加强巡视。对产后保留 尿管或阴道填塞纱布病人特殊重点巡视。 加强对重点病人的管理。
护理部
护理错误（与尿管有关的事件）
2013年8月18号，患者术后进监护室，医嘱予速 尿入壶，半小时后尿袋已满，未给予及时放尿，导 致尿袋漏尿。
护理部
二、护理错误（与责任心有关）
患者妊娠贫血产后，于11：35顺产产房观 察2小时后回病房，当班护士接病人，于17
：10患者主诉胸闷测血压105/63mmHg，脉 博109次/分，报告值班医生查看病人按压 宫底阴道出血约800ml，立即给予输血等对 症处理。
护理部
原因分析及改进措施
对产后观察不仔细，巡视不到位。 科室制定产后巡视制度。加强巡视，每半小
护理部
护理错误（与责任心有关）
2013年8月10日14：00，白班在测试午餐 后2小时血糖时发现，4床患者未打胰岛素就 吃午饭，导致患者午餐后2小时血糖增高， 然后追打胰岛素。
护理部
原因分析及改进措施
对糖尿病病人的宣教不到位，未认识到打胰 岛素的重要性，造成病人的依从性差。
各科室糖尿病病人的数量越来越多，可否想 办法让病人做自我监测？如加强入院宣教， 发放血糖监测表，让医患来共同做好此项工 作。
2013年护理不良事件总结
2013年护理不良事件总结
2013年全年共发生护理不良事件10例，液体外渗1例，漏执行医嘱2例，发错药1例，用药宣教不到位1例，护理书写不规范5例。
一、原因分析：
1、病例书写不规范，不完整。
2、巡视病房不到位，观察不认真。
3、查对制度落实不到位，查看医嘱不仔细。
4、责任心不强，专业知识欠缺，常用药物基本药理不知，未很好的与病人沟通。
5、上班期间会客，没有巡视病房，造成液体外渗。
二、整改措施：
1、严格按照《病例书写基本规范》书写病例，组织学习培训。
2、加强巡视病房，认真观察患者病情变化及各管路是否通畅，观察到位，确保患者安全。
3、认真落实查对制度，医嘱查对做到班班查对，下班查对上班医嘱，护士长每周参加大查对。
4、加强护士理论、技能知识培训，提高护士业务水平，做好患者的用药、宣教工作。
5上班期间严谨会客，遵守医院的规章制度。
急诊科
2013-12-28
123456液体外渗
漏执行
发错药
宣教不详
文书不规范
11%
56%
2012年急诊科护理不良事件图表。
护理不良事件分析模板
护理不良事件分析模板一、发生不良事件的原因1.查对制度落实不到位，大多数不良事件都是由于没有严格执行查对制度所致，其中不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例高些，比如：只喊床号，不喊姓名，只对七对，未执行有效期查对，或者未查对剂量。
在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者的床头卡、输液单认真核对，个别护士也存在凭主观判断。
换错瓶。
还有的护士在为病人发放口服药时，或者输液时直接和患者家属交流，交代口服药物方法不详细，造成发错药物输错药。
2、执行医嘱制度不严格，转抄医嘱时出现少抄、多抄、漏抄或字体不清晰医嘱，常规核对医嘱，出现注意力不集中，转抄医嘱时三心二意造成不良护理事件。
3、健康教育宣教和心理护理工作不到位，有个别护士缺乏安全意识，不与病人的沟通，解释不到位，问诊不及时记录不准确，搜集材料不详细。
对于带导管的注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。
胃管尿管引流管的患者，根据病情意识不清的患者，没有着重交代陪人严密看管，导致患者自行拔除管道，造成不必要的损伤，延误病情的恢复。
4、药品管理不到位，过期药品不及时清理。
5、违反操作规程，个别护士简化操作流程，工作随意性太强，同时在执行操作时未能真正考虑到患者的安全，更换输液瓶时未处理好，造成输液瓶掉下来砸伤患者或者摔坏药瓶。
还有一些护士存在懒惰心理出现物品准备不全，或者让患者家属跑腿等等，护理不到位。
6、个人防护不到位，特别是在为传染患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，导致被针刺伤。
7、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些药物输液过程中禁止下床的，评估不及时，未和病人和家属交代清楚出现患者摔伤。
或者护士工作疏忽大意，未拉起床栏，造成患者夜间发生坠床。
8、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。
9、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。
二、预防护理不良事件发生的措施1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。
2013年不良事件年度分析报告
坚持预防为主，确保质量安全 安全管理
细节管理
流程管理
关键环节 管理
安全隐患、差错事故对于我们来说，机率可能 只是1%，甚至更小，但对于每一位患者来说，
将是100%！
关爱生命健康，保障患者安全， 是我们义不容辞的责任!
完善安全制度，落实安全责任， 是我们刻不容缓的工作！
护理工作环环相扣，护理安全人人有责， 每个护士都是关键，护理不良事件可以 预防。
（1）2小时翻身一次，必要时30分钟翻身一次，建立床头 翻身记录卡，并观察皮肤情况。
（2）保护骨隆突处和支持身体空隙处。可使用气垫床、水 垫。
（3）术后使用夹板、石膏固定病人，要注意观察局部皮肤 情况，有异常及时通知医生，及时处理。
（4）保持患者皮肤和床单清洁干燥是预防压疮的重要措施 （5）促进皮肤血液循环：进行主动、被动的全范围关节运
2、严格执行查对制度，并要做到双人核对， 双人签名。
3、输液、接液护士认真核对病人的床号、 姓名、药品质量，利用反问式查对法，病 人说出自己的名字后再查对药瓶的姓名、 年龄，无误后再执行。
4、严格执行接液体流程
第三类 病人烫伤3例
1、例1为内科住院病人，患者脑梗塞，左 下肢感觉障碍，使用热水袋致左侧小腿外 侧皮肤烫伤6×5㎝。
5、注射时，护士在观察窗口观察，有异常情况及时处理。
渗出后的处理
1、立即停止注射并拔针，拔前针尽量回吸外渗液， 按压注射部位时间不可过短防止血液外渗，加重 局部肿胀。
2、立即用50%硫酸镁冷湿敷肿胀部位：肿胀部 位先用纱布覆盖，将硫酸镁浸湿纱布湿敷，然后 将冰袋放在硫酸镁浸湿的纱布上再用绷带固定， 纱布干燥或冰袋溶化应及时更换，一般12小时内 湿冷敷反复多次，患肢适当抬高、制动，24小时 后可热敷，促进吸收。外敷期间，注意观察患肢 感觉、温度、皮肤颜色、张力的变化，直至肿胀 消失，完全恢复正常。
2013年急诊科护理不良事件总结
2013年急诊科护理不良事件总结一、2013年护理不良事件汇总：二、事件类型图表分析：1020304050607080医嘱执行漏签字多收费漏费执行错误医嘱宣教不到位护理文书不规范急诊科护理不良事件图表1 急诊科2013年不良事件图表22013年急诊科共上报护理不良事件11项，合计130例,从上述图表中可以看出，发生例数最多的是护理文书书写不规范,其次是执行错误医嘱，护士发生率较高，护师发生率明显低于护士；其他不良事件包括多收、少收等。
三、原因分析1、护士不认真，责任心不强.2、汉语水平较低、理解能力差，对护理文书书写规范虽然进行了学习,但仍不能准确掌握.3、查对制度流于形式、查对不仔细,错误的遗嘱不能及时发现。
4、对护士工作站系统操作不熟练，不了解收费标准，医嘱录入后未核对，造成少收费或多收费。
5、在护理过程中，违反操作规程、工作中没有认真落实病人交接班制度、健康教育宣教不到位、观察病情不仔细6、护士长现场督导不力，对一些经常犯的错误重视程度不够四、整改措施:1、认真组织全科护士认真学习护理核心制度,严格执行医嘱查对制度。
执行医嘱时必须严格遵守“三查七对"制度，确保医嘱执行准确无误。
2、科室定期组织培训学各项规章制度、工作流程，不定时抽查护士对相关知识的掌握；核心制度做到人人掌握，严格落实查对制度和患者身份识别制度。
3、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,针对危重病人悬挂安全警示卡,防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
4、各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果，病人对相关疾病知识能基本掌握，降低护理风险。
5、严格执行护理不良事件上报制度：定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行分析讨论，达到安全警示作用。
6、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品做到专人管理，定期检查维修、保养,抢救物品、药品处于备用状态.急诊科2013—12—19。
护理不良事件分析范文
护理不良事件分析范文背景护理不良事件是指在医疗护理过程中，由于医护人员的疏忽、不当操作或其他原因导致患者身体或心理受到损害的事件。
护理不良事件的发生不仅会给患者带来不良影响，也会对医护人员的职业形象和医疗机构的声誉造成影响。
因此，对护理不良事件进行分析和总结，有助于提高医护人员的职业素养和医疗质量。
事件描述某医院的一名护士在给一位患者进行皮下注射时，由于没有按照规定的操作步骤进行操作，导致患者出现了皮下组织坏死的不良反应。
事件分析事件原因1.护士没有按照规定的操作步骤进行操作，导致注射位置不准确，刺破了皮下组织。
2.护士没有对患者进行充分的评估，没有了解患者的病史和过敏史，也没有询问患者是否有过皮下注射的经历。
3.护士没有对注射部位进行消毒处理，导致细菌感染。
事件后果1.患者出现了皮下组织坏死的不良反应，需要进行治疗和护理。
2.患者对医院和护士的信任度降低，对医疗服务的满意度下降。
3.医院和护士的声誉受到影响，可能会影响医院的业务和护士的职业发展。
事件处理1.医院立即对患者进行了治疗和护理，对患者进行了道歉和赔偿。
2.医院对护士进行了批评和教育，要求护士严格按照规定的操作步骤进行操作，加强对患者的评估和沟通。
3.医院对护理工作进行了全面的检查和整改，加强对护理工作的管理和监督。
总结护理不良事件的发生是不可避免的，但是我们可以通过对事件的分析和总结，找出事件的原因和处理方法，从而提高医护人员的职业素养和医疗质量。
在护理工作中，医护人员应该严格按照规定的操作步骤进行操作，加强对患者的评估和沟通，做到安全、有效、人性化的护理服务。
同时，医院也应该加强对护理工作的管理和监督，建立健全的质量管理体系，提高医疗服务的质量和安全水平。
2013年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告
2013年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告一、2013年护理不良事件汇总：二、事件类型图表分析：201310例，从上述图表中反映出，发生例数最多的护理不良事件是器械打包错误，其次是护士交接错误造成器械缺失、发放错误，其他不良事件包括灭菌包过期、未及时灭菌供应，或设备操作不当导致灭菌失败、烫伤等。
三、发生护理不良事件主要原因：造成护理不良事件的主要原因是由于人员老化、工作中责任心不强、随意性强，不遵守规章制度、未认真执行查对制度、交接制度，违反操作规范而发生。
1、查对制度落实不到位：具体表现在清洗时未清点数量，在器械配置、包装及发放时，未按登记本查对，数量、物品名称，造成器械包装错误、发放错误。
2、工作态度散漫，责任心差，不能严格约束个人行为，下病区闲聊时间多余工作时间，护士回收器械时未仔细清点交接、登记，对各科室器械包内器械配置不熟悉，造成器械多收、少收，交接错误。
3、护士对洗涤、灭菌设备操作不当；具体表现在护士疏于设备安全管理，违反设备操作技术规范，工作量大，设备使用前后未仔细检查，造成水压不够，气压大，设备运行故障、损坏等。
4、工作人员职业防护意识淡薄，违反操作规范，操作时不带防护用具，造成职业暴露烫伤事件。
5、由于洗衣房新招聘洗衣工，对工作制度、岗位职责不熟悉，处理问题能力有限，服务态度差，造成临床科室电话投诉。
6、重点工作环节监督力度不够，工作制度落实不好。
四、护理不良事件整改措施：1、护士长参加各班，督导护士行为，纠正不良工作习惯，减少差错发生。
2、组织全科室工作人员，学习各项工作制度、操作规范，职业防护、设备使用管理；规范护士行为，深化责任心。
3、认真做好器械交接登记，严格执行器械配置、包装查对，对多余、缺失器械查明原因，明确责任，及时补充或纠正。
使器械回收清楚、清洗合格、包装准确、灭菌合格、及时供应，围绕临床，确保服务质量安全。
4、认真执行消毒供应室护理人员自身防护措施，防止感染、烫伤事件的发生，降低护理风险，职业暴露事件发生。
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妇产科产婴室护理不良事件汇总分析（2013）年度
2013年妇产科产婴室共发生2起护理不良事件，现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析，提出相应的改进措施进行跟踪落实。
具体情况报告如下：一、2013年度护理不良事件分类汇总情况
表1 2013年各季度护理不良事件分类情况
从表1可以看出：本年度主要存在问题是产后阴道血肿没有及时发现、漏执行医嘱，作为本科重点改进内容。
2013年度护理不良事件主要发生在夜班、白班，发生不良事件的主体是工作十年内的护士。
二、2013年度护理不良事件原因分析及整改措施
（一）产后阴道血肿没有及时发现的主要原因分析及整改措施
本年度不良事件中，产后阴道血肿没有及时发现1例。
原因分析：本年度产后阴道血肿没有及时发现的主要原因是缝合过程中没有看到；缝合技术有待改进；母婴同室，医生组在产后观察方面有待改进；医生识别
产后血肿和处理方法上有待改进。
主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、每班要对产妇的会阴情况进行认真评估；2、再次培训：产后血肿的防范；3、初级新手上台，上级老师一定要一起核查；4、每位接产者要对产妇进行产后跟踪，下班时再去看望产妇。
（二）漏执行医嘱主要原因分析及整改措施
本年度不良事件中，漏执行医嘱1例。
原因分析：1、当班助产士对核心制度执行不够规范，临时医嘱执行时应该二人核对后执行；2、当班医生没有按规定开医嘱；3、科内没有对医嘱执行情况及时进行督查。
主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、临时医嘱执行要规范，一定要医嘱打出来；2、执行临时医嘱必须二人核对；3、今后黄疸等新生儿异常情况处理，每天连班、二头班同时跟踪，并于15:30交班；4、交班本上体现黄疸处理情况；5、制定婴儿工作执行单。
2014-1-2
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