洁净室验收表格参考
洁净度测试检验批质量验收记录
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一般项目
1
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3
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4
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5
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施工单位
检查结果
专业工长（施工员）：
项目专业质量检查员：
年 月 日
监理（建设）单位
验收结论
专业监理工程师
（建设单位项目专业负责人）：
年 月 日
注：本表内容的填写需依据《现场验收检验批检查原始记录》。本检验批质量验收的规范依据见本页背面。
洁净度测试检验批质量验收记录
单位（子单位）
工程名称
分部（子分部）
工程名称
通风与空调/净化空调系统
分项工程名称
洁净度测试
施工单位
项目负责人
检验批容量
分包单位
分包单位项目
负责人
检验批部位
洁净度测试检验批
施工依设计要求及
规范规定
最小/实际
抽样数量
检查记录
检查结果
1
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2
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3
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4
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5
净化工程质量验收检查表
□□ □ □工程名称 建设单位 施工单位 使用科室 手 术 室 净 化 装 修手 术 室 辅 助 区 净 化 装 修洁净工程分区验收质量检查验收表X 医院手术室医用净化工程 X 医院监理单位 X 工程咨询监理有限公司X 净化设备科技有限公司验收区域 洁净手术部手术室验收内容墙面和吊顶门窗PVC 地面墙面和顶棚门窗安装质量PVC 地面验收日期验收情况结构表面平整、色泽一致、漆层光滑、颜色满足要求 结构牢固、漆层无空鼓、无脱（掉）漆、无裂纹、无漏涂 结构阴角圆弧过渡、阳角平直 结构上各类洞口切割方正、边缘整齐结构上内嵌设备边缘中性密封胶密封 结构表面无透缝、无积尘孔洞安装牢固、开启灵活、关闭严密、门把手圆滑过渡且无尖角锐角 门扇表面无明显缺陷、碰伤，型材无开焊断裂，密封条完整 窗面与墙面齐平、边与角圆弧过渡、玻璃用密封胶固定封严 医用自动感应门手控、脚控完备，机动件灵活、启闭速度合适 表面洁净平整、图案清晰、色泽一致、接缝顺直严密粘结牢固，无翘边、脱胶、空鼓，粘接无溢胶 地面镶边边角整齐，拼接严密，接缝顺直 踢脚线表面洁净，粘结牢固，接缝平整，结构阴阳角圆弧过渡板材表面平整、色泽一致、漆层光滑 板材牢固、无空鼓、无脱层、无断裂现象结构阴阳角圆弧过渡并平直、压紧 板材拼缝平整严密，拼接缝密封良好 结构上各类洞口切割方正、边缘整齐 不锈钢防撞带安装平直，粘结牢固，接缝平整安装牢固、开启灵活、关闭严密、门把手圆滑过渡且无尖角 门扇表面无明显缺陷、碰伤，型材无开焊断裂，密封条完整 窗面与墙面齐平、边与角圆弧过渡、玻璃用密封胶固定封严 医用自动感应门手控、脚控完备，机动件灵活、启闭速度合适 表面洁净平整、图案清晰、色泽一致、接缝顺直严密粘结牢固，无翘边、脱胶、空鼓，粘接无溢胶 地面镶边边角整齐，拼接严密，接缝顺直踢脚线表面洁净，粘结牢固，接缝平整，结构阴阳角圆弧过渡□ □ □ □医 用 设 施不锈钢嵌入式柜X 线胶片观片灯不锈钢写字板净 化 空 调 系 统不锈钢洗手池风管系统净化空调机组排风机组空气末端系统空调控制系统配制数量符合要求（每间手术室麻醉柜、器械柜、药品柜各 设备配件齐全，功能达到使用要求，外观无明显缺陷 安装牢固、平整，高度便于操作配制数量符合要求（每间手术室1套设备配件齐全，功能达到使用要求，外观无明显缺陷 安装牢固、平整，高度便于操作 配制数量符合要求（每间手术室1套设备配件齐全，功能达到使用要求，外观无明显缺陷 安装牢固、平整，高度便于操作配制数量符合要求（洁净走廊分区布置） 设备配件齐全，功能达到使用要求，外观无明显缺陷 自动感应机构灵敏，水流平稳安装牢固、平整1套）风管及其部件干净、无油污风管及部件采用 B1级难燃橡塑粘结绝热，表面平整、无空鼓、无脱层 风管及部件吊支架牢固、平直，刷防锈漆风管标识清晰、明显，宜识别 风管穿越楼板孔洞采用难燃材料密封，挡水高度适宜且牢固 风阀执行机构灵活可靠，开启角度有明显标识，开启位置合适并牢固 风管消声器吊装牢固、平直，方向正确，与风管接口严密、牢固 型号规格、数量、功能符合要求 各功能段顺序正确、齐全，连接严密平直，机组内壁干净 机组内过滤器、热交换器翘片、电加热管、电极式加湿器清洁完好 机组检修门开启灵活、方便、开启方向正确、位置合适、关闭严密 机组基础采用型钢焊接并刷防锈漆，牢固、高度合适、有防震垫块 机组风口与风管采用防火帆布连接，连接严密顺直、牢固 冷媒管道（气、液紫铜管）牢固、顺直，注氟口位置合适，保温严密 冷凝水管水封高度满足要求，排水顺畅，技术夹层冷凝水管保温严密 型号、规格、数量、功能符合要求 各功能段顺序正确、齐全，连接严密平直，机组内壁干净 机组检修门开启方便、位置合适、关闭严密 吊顶式机组采用减震弹簧吊装，安装牢固、方向正确、接口严密 卧式机组采用型钢基础，置防震垫块，型钢基础刷防锈漆 百叶回（排）风口安装牢固，方向正确，开启灵活，拆装过滤器方便 送风风口安装牢固、平整，散流板表面无明显缺陷 高效过滤器安装平整、牢固，方向正确，四周及接口严密不漏 风口与结构表面紧贴、密封、不漏风 自动控制柜安装牢固、柜体表面无明显缺陷、电气图纸齐全 自动控制系统各功能配件齐全，风机变频器运行正常 控制功能满足要求，温、湿度等参数调节控制及显示正常 联动保护功能齐全，压缩机保护、缺风保护、超温保护功能正常 操作面板安装牢固、位置合适、操作界面清晰□ □ □□2电线、电缆敷设照明灯具安装开关插座电 气 系 统医 用 气 体专项 功能配电柜（箱）手术室情报面板 系统背景音乐及公共 广播系统 对讲呼叫系统给排水管道医气管道不锈钢气源终端 箱医疗设备带二级稳压箱空气洁净度金属电缆桥架安装牢固，支吊架满足要求，接地完整、可靠, 跨接地线采用编织铜线，电缆在桥架内排列顺直 电线导管采用JDG紧定式镀锌钢管，连接牢固、紧密 电线电缆分色敷设，接地线为黄绿双色 电缆终端头制作牢固、密实，色标绝缘带齐全 灯具外形无损伤，光照正常 灯具安装固定可靠，紧贴结构表面 不锈钢插座箱配制数量符合要求（每间手术室4套）插座接线左零右火、上侧 PE 线，相序符合要求 照明开关通断方向正确，操作灵活，接触可靠 面板紧贴结构表面，四周密封无缝隙，面板安装端正、牢固 安装位置满足要求，控制有序 安装固定可靠，内嵌式箱紧贴结构表面，外形无明显缺陷 配线整齐、平直、清晰，地排、零排位置合理 电气元器件工作可靠、安全，漏电保护断路器可靠工作 柜（箱）体标识清楚、电气图纸齐全 配制数量符合要求（每间手术室1套）安装端正、牢固，外形无损伤，紧贴结构表面 控制功能满足要求，内置电气元器件工作可靠、安全 面板按钮灵活、有效，操作方便功能配置满足要求，音乐效果良好 天花喇叭安装牢固，紧贴结构表面无缝隙 功能配置满足要求，通话质量良好 供水可靠，无漏水排水可靠、顺畅，无积水、无漏水地漏采用不锈钢防返溢式洁净地漏，排水坡度满足要求管道敷设平直、牢固、焊口严密，检修阀门及检修活接设置合理 管道标识清晰，刷色标漆 配制数量符合要求（每间手术室1套）设备配件齐全，功能达到使用要求，外观无明显缺陷 安装牢固、平整，高度便于操作，气源插口机构灵活、可靠 安装牢固、平整，高度便于操作设备配件齐全，功能达到使用要求，外观无明显缺陷 气源插口机构灵活、可靠，插座、照明正常运行 氧气、压缩空气各配 1台二级稳压箱，功能满足要求 设备配置齐全，压力表指示清楚、正常 压力调节机构灵活、可靠，安全阀工作可靠风速、风量、尘埃粒子数、菌落数、温湿度、压差、照度、噪声等 洁净参数经第三方检测机构检测合格，符合设计要求，满足使用要求验单十三、工程竣工报验单 十四、竣工报告十五、竣工验收评定表十六、工程交接 证书十七、竣工图十八、工程结算书十九、项目改造方案二十、项目施工方案二 十^一、 施工安全应急预案二十二、施工安全技术措施和保证措施资料目录 项目管理人员证件复印件一、 施工单位资质证书复印件（单位资质报审表） 工程施工合同 四、特殊工种上岗证复印件五、主要材料、设备合格证、检测报告及报验单八、 施工现场质量管理检查记录七、施工组织设计 八、技术交底九、开工报告十、分部工程质量验收记录检验批质量验收记录 十二、工程竣工预验报。
洁净室全套验收表格
工程分项验收报告工程名称A栋千级净化车间工程时间：2011年建设单位南昌欧菲光科技有限公司分项工程彩钢板围护结构工程工程内容1、彩钢板隔墙2、彩钢板天花3、门窗验收意见1、连接是否平整、严密是□否□3、门窗是否严密，外观良好是□否□4、是否无严重刮伤及凹凸现象是□否□建设单位：代表（公章）：年月日施工单位：代表（公章）：年月日工程分项验收报告工程名称：A栋千级净化车间工程时间：2011年建设南昌欧菲光科技有限公司单位分项空调系统工程工程1、空调机组工程内容1、空调主机是否运行正常是□否□验收意见建设单位：代表（公章）：年月日施工单位：代表（公章）：年月日工程分项验收报告工程名称：A栋千级净化车间工程时间：2011年建设单位南昌欧菲光科技有限公司检测项目洁净度检测设备名称及型号ABACUS301-A 洁净度等级: 1000检测规范：1）检测高度：离地1.2米；2）以μm粒径为标准；3）采样时间：30秒。
测点编号颗粒数量（个/立方英尺）测点编号颗粒数量（个/立方英尺）1 112 123 134 145 156 167 178 189 1910 20评定意见（公章）建设单位代表年月日（公章）施工单位代表年月日工程分项验收报告工程名称：A栋千级净化车间工程时间：2011年建设单位南昌欧菲光科技有限公司检测项目温湿度度检测设备名称及型号Testo-635-1 洁净度等级: 1000检测规范：1）检测高度：离地米；2）距外墙距离：大于米；序号温度序号湿度1 12 23 34 45 56 67 78 89 910 10 评定意见（公章）建设单位代表年月日（公章）施工单位代表年月日工程分项验收报告工程名称：A栋千级净化车间工程时间：2011年建设单位南昌欧菲光科技有限公司分项工程净化设备及配件工程内容1、风淋室2、FFU及回风百叶验收意见1、风淋室是否运行正常是□否□2、FFU及回风百叶是否平整、严密、外观良好是□否□建设单位：代表（公章）：年月日施工单位：代表（公章）：年月日工程分项验收报告工程名称：A栋千级净化车间工程时间：2011年建设单位南昌欧菲光科技有限公司分项工程内容1、彩钢板围护结构2、净化空调设备及配件3、洁净度4、洁净室内温度5、配电及照明验收意见本千级净化空调工程按合同要求验收是否合格是□否□建设单位：代表（公章）：年月日施工单位：代表（公章）：年月日。
洁净室验收表格(参考)
洁净室验收表格(参考)分项工程洁净板工程本次验收主要检查洁净板工程的顶板、隔墙、环氧地坪以及门窗的安装情况。
检查内容包括连接是否平整、严密，门窗是否安装严密且外观良好，是否有严重划伤及凹凸现象等。
经检查，各项内容均符合要求，无明显问题。
施工单位：技术负责人：日期：监理单位：专业工程师：日期：建设单位：工程师代表：日期：洁净室分项工程验收记录（二）工程名称：分项工程净化空调系统本次验收主要针对单向流洁净室的风量、风速的调试结果，非单向流洁净室的送风量测试结果，新风量测试结果，洁净区的温度、湿度、平均值以及洁净室内外静压差测试结果进行检查。
经测试，各项性能指标均符合要求。
施工单位：技术负责人：日期：监理单位：专业工程师：日期：建设单位：工程师代表：日期：洁净室分项工程验收记录（三）工程名称：检查项目洁净度本次验收主要检查洁净室的洁净度情况。
经检查，洁净度符合要求，无明显问题。
施工单位：技术负责人：日期：监理单位：专业工程师：日期：建设单位：工程师代表：日期：洁净室分项工程验收记录（四）工程名称：检查项目恒温恒湿本次验收主要检查洁净室的恒温恒湿情况。
经检查，恒温恒湿符合要求，无明显问题。
施工单位：技术负责人：日期：监理单位：专业工程师：日期：建设单位：工程师代表：日期：洁净室分项工程验收记录（五）工程名称：分项工程净化设备及配件本次验收主要检查风淋室、FFU及回风百叶的安装情况。
经检查，安装符合要求，无明显问题。
施工单位：技术负责人：日期：监理单位：专业工程师：日期：建设单位：工程师代表：日期：洁净室分项工程验收记录（六）工程名称：分项工程电气设备安装本次验收主要检查电气线路安装、电气设备安装以及防雷及接地设备的安装情况。
经检查，安装符合要求，无明显问题。
施工单位：技术负责人：日期：监理单位：专业工程师：日期：建设单位：工程师代表：日期：洁净室分项工程验收记录（七）工程名称：分项工程消防、安全设施安装本次验收主要检查管线安装、消防、安全设施的安装情况以及消防安全功能试验。
洁净度记录表
洁净度参照标准及记录表
课室：涂蒸课 日期：2016年1月 2016年 月
项目
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hale Waihona Puke 11121314
15
16
17
18
19
20
21
22
23
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25
26
27
28
29
30
31
标准洁净度
0.5um小于20000
0.5um小于20000
实测洁净度位置D
实测洁净度位置E
实测洁净度位置F
记录人
确认人
备注
测试位置及标准：
文件编号
洁净度测试频率：每月2次，每月12号-14号为第1次，26号-28号为第2次。
NSAP-T008-01
文件版本
1
洁净度：
洁净度测试位置：D区：喷涂区，E区：产品上下件区，F区：蒸着区；必须在现场揭示的测试点测试。（记录表中D，代表D区） 洁净度标准： 1、喷涂区 0.5um小于20000； 2、产品上下件区 0.5um小于20000； 3、蒸着区；0.5um小于20000.（3楼涂装无此区域，不做记录）
异常界定与说明： 洁净度如未达标界定为异常，不可进行生产或停止生产，立即汇报课长，经过改善后，洁净度达标，方可生产，并在下表做记录。（洁净度必须按时记录） 异常改善记录： 日期 改善前 改善后
洁净室参数检查表
洁净车间技术参数检查记录表
检 查 项 目
18-26℃ 45-65% N m2 Nm N m3/h N m3/h 15次/h ≥10Pa (≥0.3um)99.9% 0.45m/s≤X≤1.0m/s ≤30min (≥0.5um) ≤10,500,000 (≥5um) ≤60,000 ≤10CFU/皿 ≥300Lx ≥30Ｗ/10m2
标
准
结果
备
注
温度 相对湿度 房间面积 房间高度 送风量 回风量 换风次数 压力差 高效过滤器效率 高效过滤器风速 自净时间 尘埃粒子数（粒/m3） 沉降菌数 光照度 紫外线消毒灯功率 检查人：
检精密模具有限公司
洁净车间技术参数检查记录表
检 查 项 目
18-26℃ 45-65% N m2 Nm N m3/h N m3/h 15次/h ≥10Pa (≥0.3um)99.9% 0.45m/s≤X≤1.0m/s ≤30min (≥0.5um) ≤10,500,000 (≥5um) ≤60,000 ≤10CFU/皿 ≥300Lx ≥30Ｗ/10m2
标
准
结果
备
注
温度 相对湿度 房间面积 房间高度 送风量 回风量 换风次数 压力差 高效过滤器效率 高效过滤器风速 自净时间 尘埃粒子数（粒/m3） 沉降菌数 光照度 紫外线消毒灯功率 检查人：
检查时间：
审核人：
审核时间：
具有限公司
具有限公司
医院洁净手术部工程验收检查项目表
46 集中送风的手术室洁净气流满布比 不大于 0.9
47 Ⅱ、Ⅲ级手术室送风口下最高最低 风速不符合要求
洁净手术室和经常有人活动的房间
48 未采用双长侧下回风，回风口明显
不均匀、数量不够
49 无任何原因，回风口上边超过地面 0.5m，下边距地面低于 0.1 m
50 手术室走廊有组织回风
空 气
51
上部排风口位置不对，或风速超过
√√ √ √ √
108 手术部无信息接口
√√ √ √ √
109 手术室耐火等级低于二级，装修材 √
料至少不是难燃材料
√√√√
消 110 防火隔断不符合要求
√
111 手术室建筑高度大于 24m 时未设避 √
难间
√√√√ √√√√
防
112
与手术室辅房相连通的吊顶技术夹 层无防火防烟设施
√√ √ √ √
113 手术室自动门停电后不能开启
125
程
气洁净度不合格
√√
126 空气洁净主不合格
√
√√√√
检 127 温湿度不合格
√√ √ √ √
128 噪声不合格
√√ √ √ √
验 129 照度或照度均匀不合格
√√ √ √ √
130 甲醛、苯或 TVOC 浓度不合格
√√ √ √ √
131 细菌浓度不合格
√
√√√√
132 谐波畸变率不合格
√√ √ √ √
调
2m/s 排风过滤器效率低于高中效
节
空调设备选用不当，如凝结水管直
与
接通下水道；过滤器前后未设压差
空
计；无原因全部用电热作再热；用
净 52 水直接介入加温；Ⅰ级-Ⅲ级洁净用
洁净室内洁净度测试记录填写范例
洁净室内洁净度测试记录填写范例洁净室内洁净度测表B.0.7试报审、报验表资料号工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXXX项目致：XXXXXXXXXX监理有限公司（项目监理机构）我方已完成一层洁净区洁净室内洁净度测试工作,经自检合格，请予以审查或验收。
附件：隐蔽工程质量检验资料检验批质量检验资料分项工程质量检验资料施工试验室证明资料其他施工项目经理部（盖章）项目经理或项目技术负责人（签字）XXX****年**月**日审查或验收意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）****年**月**日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
洁净室内洁净度测试记录表C3-47资料号工程名称XXXXXXXXXXXXXXXXX项目试验日期2021年03月03日洁净室名称一层洁净区洁净室内洁净度测试洁净室级别7级采样点数检测单位云南新锐安全检测有限公司测试过程：首先测试高效过滤器的风口处的出风量是否符合设计要求；用扫描法在过滤器下风侧用粒子计数器动力采样头；高效过滤器表面、边框、封头胶处移动扫描而测出泄漏率是否超出设计要求。
测试记录：根据检测数据（静态下）悬浮粒子浓度达到7级洁净度室内洁净面积20m²，根据检测数据（空态下）悬浮粒子浓度达到7级洁净度室内洁净面积40m²。
测试结论：经测试，高效过滤器透过率不大于出厂合格透过率2倍，室内洁净度等级达到7级，符合设计要求和《通风与空调工程施工质量验收规范》GB50243规定。
施工单位试验（检测）单位见证单位项目技术负责人:XXX****年**月**日试验人：****年**月**日见证人：****年**月**日本表由施工单位填写，施工单位、建设单位、城建档案馆各保存一份。
净化、洁净工程验收资料
第二章装修与设备、设施工程资料二、质量控制资料1、分项工程质量验收记录2、分部工程质量验收记录3、隐蔽工程验收记录表C2-11 轻质隔墙分项工程质量验收记录表C2-11 净化空调系统分项工程质量验收记录表C2-11 空调水系统分项工程质量验收记录表C2-11 制冷设备系统分项工程质量验收记录表C2-11 电气照明安装分项工程质量验收记录表C2-11 电气动力分项工程质量验收记录表C2-11 备用和不间断电源安装分项工程质量验收记录表C2-10 装饰装修分部（子分部）工程质量验收记录表C2-10 通风与空调分部（子分部）工程质量验收记录表C2-10 建筑电气分部（子分部）工程质量验收记录通风与空调分部工程观感质量检查记录通风与空调分部工程安全和功能检验和抽样检测记录装饰装修分部工程观感质量检查记录表F.0.1-4-3DBJ04-226-2003 表C3-5-1隐蔽工程验收记录第二章装修与设备、设施工程资料三、施工质量验收资料1、分部工程质量验收资料2、检验批质量验收记录工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 板材隔墙工程检验批质量验收记录表GB50210—2001DBJ04-226-2003工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 明龙骨吊顶工程检验批质量验收记录表GB50210—2001工程报验单工程名称：自流平工程检验批质量验收记录表GB50210—2001工程报验单工程名称：地面塑料板面层工程检验批质量验收记录表GB50209-2002工程报验单工程名称：特种门安装工程检验批质量验收记录表GB50210—2001DBJ04-226-2003工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 金属门窗(涂色镀锌钢板门窗)安装工程检验批质量验收记录表GB50210-2001工程报验单工程名称：风管系统安装工程检验批质量验收记录表(表一)(净化空调系统)GB50243-2002DBJ04-226-2003 风管系统安装工程检验批质量验收记录表(表二)(净化空调系统)GB50243-2002DBJ04-226-2003工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 风管与配件制作工程检验批质量验收记录表(金属风管)GB50243-2002080101□□(Ⅰ)(主控) 080201□□080301□□DBJ04-226-2003 风管与配件制作工程检验批质量验收记录表(金属风管)GB50243-2002080101□□(Ⅰ)(一般) 080201□□080301□□DBJ04-226-2003工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 风管系统安装工程检验批质量验收记录表(表一)GB50243-2002(送、排风、防排烟，除尘系统)(Ⅰ)DBJ04-226-2003 风管系统安装工程检验批质量验收记录表(表二)GB50243-2002(送、排风，防排烟，除尘系统)(Ⅰ) 080103□□DBJ04-226-2003工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 风管与设备防腐绝热工程检验批质量验收记录表GB50243-2002080002□□工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 风管部件与消声器制作工程检验批质量验收记录表(表一)GB50243—2002080102□□080202□□080302□□DBJ04-226-2003 风管部件与消声器制作工程检验批质量验收记录表(表二)GB50243-2002080102□□080202□□080302□□DBJ04-226-2003 通风与空调工程系统调试验收记录表GB50243-2002 080001□□DBJ04-226-2003工程报验单工程名称：。
洁净度测试检验批质量验收记录
设计要求及 最小/实际 规范规定 抽样数量
检查记录
检查结果
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/Hale Waihona Puke 施工单位 检查结果专业工长（施工员）： 项目专业质量检查员：
年月日
监理（建设）单位 验收结论
专业监理工程师 （建设单位项目专业负责
人）： 年月日
注：本表内容的填写需依据《现场验收检验批检查原始记录》。本检验批质量验收的规范依据见本页背面。
单位（子单位） 工程名称 施工单位
分包单位
施工依据
验收项目
1
2
3
4 主 控
5 项 目
6
7
8
9
10
1
2 一 般 项3 目
4
5
洁净度测试检验批质量验收记录
分部（子分部） 通风与空调/净
工程名称
分项工程名称 化空调系统
06070901 001 洁净度测试
项目负责人
分包单位项目 负责人
验收依据
检验批容量 检验批部位 洁净度测试检验批
洁净室建设施工验收表格43张
目录1、开工报告2、安装工程报验申请表3、工程材料报验单（附：进场材料合格证书及检验报告)4、施工记录表:附表一：风机安装记录附表二：水泵安装记录附表三：风机、水泵试运转记录附表四：风管安装记录附表五：除尘器安装记录附表六：防排烟系统安装调试记录附表七：金属风管制作记录附表八：风口安装记录附表九：消声器制作与安装记录附表十：制冷管道安装记录附表十一：设备、管道防腐、保温、保冷、涂漆施工记录附表十二：管架安装记录附表十三：设备开箱记录附表十四：设备基础检查验收记录附表十五：管道试压记录附表十六:设备、管道吹洗记录附表十七：阀门试验记录附表十八：设备安装调整运转试车记录附表十九：系统联合试运转记录附表二十：设备材料检查记录附表二十一：通风与空调分部工程质量评定表附表二十二:排水管灌水、通水实验记录5、工程质量检验评定表附表一:金属风管制作分项工程质量检验评定表附表二：硬聚氯乙烯风管制作分项工程质量检验评定表附表三:部件制作分项工程质量检验评定表附表四:风管及部件安装分项工程质量检验检验评定表附表五：空气处理室制作与安装分项工程质量检验评定表附表六：消声器制作与安装分项工程质量检验评定表附表七：除尘器制作与安装分项工程质量检验评定表附表八：通风机安装分项工程质量检验评定表附表九:制冷管道安装分项工程质量检验评定表附表十：防腐（油漆）分项工程质量检验评定表附表十一:风管及设备保温分项工程质量检验评定表附表十二:制冷管道保温分项工程质量检验评定表6、隐蔽工程验收记录7、竣工报告单位工程开工申请报告安装工程报验申请表工程名称：编号：工程材料报验单工程名称：编号：本表一式三份,业主、监理单位、承包商各一份。
施工记录风机、水泵试运转记录风管安装记录除尘器安装记录防排烟系统安装调试记录金属风管制作记录风口安装记录消声器制作与安装记录制冷管道安装记录设备、管道防腐、保温、保冷、涂漆施工记录管架安装记录设备开箱记录设备基础检查验收记录管道试压记录施工单位：设备、管道吹洗记录阀门试验记录建设单位：单位工程：分项工程：设备安装调整运转试车记录系统联合试运转记录设备材料检查记录通风与空调分部工程质量评定表排水管灌水、通水实验记录金属风管制作分项工程质量检验评定表硬聚氯乙烯风管制作分项工程质量检验评定表部件制作分项工程质量检验评定表风管及部件安装分项工程质量检验评定表空气处理室制作与安装分项工程质量检验评定表通风机安装分项工程质量检验评定表工程名称：部位：制冷管道安装分项工程质量检验评定表D nom为公称直径。
洁净室建设施工验收表格
目录1、开工报告2、安装工程报验申请表3、工程材料报验单（附：进场材料合格证书及检验报告）4、施工记录表：附表一：风机安装记录附表二：水泵安装记录附表三：风机、水泵试运转记录附表四：风管安装记录附表五：除尘器安装记录附表六：防排烟系统安装调试记录附表七：金属风管制作记录附表八：风口安装记录附表九：消声器制作与安装记录附表十：制冷管道安装记录附表十一：设备、管道防腐、保温、保冷、涂漆施工记录附表十二：管架安装记录附表十三：设备开箱记录附表十四：设备基础检查验收记录附表十五：管道试压记录附表十六：设备、管道吹洗记录附表十七：阀门试验记录附表十八：设备安装调整运转试车记录附表十九：系统联合试运转记录附表二十：设备材料检查记录附表二十一：通风与空调分部工程质量评定表附表二十二：排水管灌水、通水实验记录5、工程质量检验评定表附表一：金属风管制作分项工程质量检验评定表附表二：硬聚氯乙烯风管制作分项工程质量检验评定表附表三：部件制作分项工程质量检验评定表附表四：风管及部件安装分项工程质量检验检验评定表附表五：空气处理室制作与安装分项工程质量检验评定表附表六：消声器制作与安装分项工程质量检验评定表附表七：除尘器制作与安装分项工程质量检验评定表附表八：通风机安装分项工程质量检验评定表附表九：制冷管道安装分项工程质量检验评定表附表十：防腐（油漆）分项工程质量检验评定表附表十一：风管及设备保温分项工程质量检验评定表附表十二：制冷管道保温分项工程质量检验评定表6、隐蔽工程验收记录7、竣工报告单位工程开工申请报告安装工程报验申请表工程名称：编号：工程材料报验单工程名称：编号：本表一式三份，业主、监理单位、承包商各一份。
施工记录风机安装记录水泵安装记录风机、水泵试运转记录风管安装记录除尘器安装记录防排烟系统安装调试记录金属风管制作记录风口安装记录消声器制作与安装记录制冷管道安装记录设备、管道防腐、保温、保冷、涂漆施工记录年月日2021管架安装记录设备开箱记录年月日设备基础检查验收记录管道试压记录施工单位：工程名称：编号：设备、管道吹洗记录年月日阀门试验记录建设单位：单位工程：分项工程：施工单位：工程编号：记录日期：设备安装调整运转试车记录系统联合试运转记录设备材料检查记录通风与空调分部工程质量评定表工程名称：合同号：施工单位：制表人：年月日排水管灌水、通水实验记录施工单位：年月日39专业施工负责人：质检员：测试人：40工程质量检验评定表金属风管制作分项工程质量检验评定表工程名称：部位：年月日硬聚氯乙烯风管制作分项工程质量检验评定表工程名称：部位：年月日部件制作分项工程质量检验评定表工程名称：部位：年月日风管及部件安装分项工程质量检验评定表工程名称：部位：年月日空气处理室制作与安装分项工程质量检验评定表工程名称：部位：。
洁净室检查记录表
风淋室
美观；运行正常；无损坏
传递窗
美观；运行正常；无损坏
照明灯具
运行正常；无损坏
开关、插座
开启正常；密封；无损坏
地面
连接密封；无损坏
空调机组
机组安装到位；内外机组铜管连接并保温；电源已连接到位；给排水已连接
空调外机
设备安装就位；铜管已连接并保温；外墙装饰已完成；无损坏
电源控制箱
乙方检查人：日期：
甲方检查人：日：
洁净区的内表面应平整光滑无裂缝接口严密无颗粒物脱落墙壁与地面的交界处成弧形减少灰尘积聚和便于清洁
洁净系统区的组件安装检查记录
建设单位：项目名称：净化工程
施工单位：苏州安尔泰空气净化设备有限公司
项目名称
设计需求
结论（合格/不合格）
彩钢板隔墙吊顶
平整光滑；密封；无破损
铝合金配件
接缝严密；密封；无破损
门、窗
安装到位；无损坏
给排水管
安装到位；无损坏
清洁卫生
已打扫
备注：
根据设计图纸对洁净区所用建材及施工质量进行确认。洁净区的内表面应平整光滑，无裂缝，接口严密，无颗粒物脱落，墙壁与地面的交界处成弧形，减少灰尘积聚和便于清洁。空调、照明及其他设备试运行正常；检查项目及结果予以记录。
如后续作业应甲方施工不当造成的损坏与乙方无关。
洁净室验收表格参考之欧阳地创编
时间：2021.03.04
创作：欧阳地
工程名称：
建设单位
分项工程
洁净板工程
检
查
内
容
立板
顶板
隔墙
环氧地坪
门窗
验
收
意
见
1、连接是否平整、严密。是否
2、门窗装置是否严密、外观良好。是否
3、是否有严重划伤及凹凸现象。是否
施工单位：
技术担任人：
日期：
监理单位：
专业工程师：
日期：
建设单位：
企业担任人：
日期：
监理单位：
总监理工程师：
日期：
建设单位：
项目担任人：
日期：
年月日
时间：2021.03.04
创作：欧阳地
专业工程师：
日期：
建设单位：
工程师代表：
日期：
年月日
洁净室分项工程验收记录（三）
工程名称：
建设单位
检查项目
洁净度
检
查
内
容
验收
意见
施工单位：
技术担任人：
日期：
监理单位：
专业工程师：
日期：
建设单位：
工程师代表：
日期：
年月日
洁净室分项工程验收记录（四）
工程名称：
建设单位
检查项目
恒温恒湿
检
查
内
容
验收
意见
施工单位：
技术担任人：
日期：
监理单位：
专业工程师：
日期：
建设单位：
工程师代表：
日期：
年月日
洁净室分项工程验收记录（五）
工程名称：
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建设单位
分项工程
电气设备安装
检查
内容
1、电气线路安装
2、电气设备安装
3、防雷及接地设备安装
验收
意见
施工单位：
技术负责人：
日期：
监理单位：
专业工程师：
日期：
建设单位：
工程师代表：
日期：
年月日
日期：
监理单位：
专业工程师：
日期：
建设单位：
工程师代表：
日期：
年月日
洁净室分项工程验收记录（五）
工程名称：
建设单位
分项工程
净化设备及配件
检查
内容
1、风淋室
2、FFU及回风百叶
验收
意见
施工单位：
技术负责人：
日期：
监理单位：
专业工程师：
日期：
建设单位：
工程师代表：
日期：
年月日
洁净室分项工程验收记录（六）
日期：建Biblioteka 单位：工程师代表：日期：
年月日
洁净室分项工程验收记录（三）
工程名称：
建设单位
检查项目
洁净度
检
查
内
容
验收
意见
施工单位：
技术负责人：
日期：
监理单位：
专业工程师：
日期：
建设单位：
工程师代表：
日期：
年月日
洁净室分项工程验收记录（四）
工程名称：
建设单位
检查项目
恒温恒湿
检
查
内
容
验收
意见
施工单位：
技术负责人：
日期：
年月日
洁净室分项工程验收记录（二）
工程名称：
建设单位
分项工程
净化空调系统
性能
测试
项目
1、单向流洁净室的风量、风速的调试结果
2、非单向流洁净室的送风量测试结果
3、新风量测试结果
4、洁净区的温度、湿度、平均值
5、洁净（区）室内外静压差测试结果
验收
意见
施工单位：
技术负责人：
日期：
监理单位：
专业工程师：
洁净室验收表格参考
洁净室分项部工程验收记录（一）
工程名称：
建设单位
分项工程
洁净板工程
检
查
内
容
立板
顶板
隔墙
环氧地坪
门窗
验
收
意
见
1、连接是否平整、严密。是否
2、门窗安装是否严密、外观良好。是否
3、是否有严重划伤及凹凸现象。是否
施工单位：
技术负责人：
日期：
监理单位：
专业工程师：
日期：
建设单位：
工程师代表：