外伤调查证明表
外伤调查取证表
巨鹿县新型农村合作医疗管理中心参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。
请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款，取消全家当年农合待遇，所产生的一切后果由签字人承担。
当事人（或家属）签字：签字人与患者关系：注：填写内容主要：1、受伤详细原因，目击证人所填内容必须真实有效。
2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件。
3、患者或家属在入院1小时以内以短信的方式通知县农合稽查科：，内容为1、2条内容，并在上班时间内第一时间将外伤表送医院农合办公室。
4、以上所有签字均需本人手写，并盖手章。
6、此表一式两份，一份留病案，一份留县农合稽查参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。
请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款，取消全家当年农合待遇，所产生的一切后果由签字人承担。
注：填写内容主要：1、受伤详细原因，目击证人 2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件3、所有签字均需本人手写，并盖手章。
4、所填内容必须真实，不得与当事人（或家属）串通弄虚作假，一经查实，给予处分，情节严重者，送司法机关参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
医疗保险意外伤害调查表摔伤范文
医疗保险意外伤害调查表摔伤范文一、患者基本信息。
1. 姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 联系方式：[电话号码]5. 家庭住址：[详细地址]二、摔伤事件详情。
1. 摔伤时间。
这事儿就发生在[具体日期]，大概是[上午/下午/晚上][X]点左右呢。
当时啊，天[描述天气状况，比如：刚刚下过雨，地面有点滑]。
2. 摔伤地点。
就在咱家门口那个小坡坡那儿。
您知道的，那个坡虽然不大，但是有点陡，而且周围的地砖啊，有的都松动了。
我当时就想着出门倒个垃圾，谁能想到会在自家门口出这事儿呢。
3. 事情经过。
我像平常一样，拎着垃圾就出门了。
刚走到那个坡坡旁边，突然脚底下不知道被啥东西一绊，可能是那块翘起来的地砖吧。
我就“哎呀”一声，整个人就往前扑了出去。
那一瞬间啊，我感觉自己就像个断了线的风筝，完全控制不住自己。
两只手在空中乱挥，想抓住点啥东西来稳住自己，可啥也没抓到。
然后就“哐当”一声，结结实实地摔在了地上。
那感觉，就像是被一群大汉揍了一顿似的，浑身都疼啊。
4. 受伤部位及程度。
这一摔可不得了，我先着地的是右膝盖，您看现在还肿得像个大馒头似的，青一块紫一块的，轻轻一碰就疼得我龇牙咧嘴的。
还有我的右手，当时为了撑一下地面，手腕也扭伤了，现在都不敢用力，就像个软面条一样。
脸上也擦破了点皮，虽然不严重，但是破了相啊，这几天都没脸出门见人了。
三、就医情况。
1. 首次就医时间。
摔得我半天都没缓过神来，缓过劲儿来之后，我就知道这事儿不妙，得赶紧去医院看看。
所以啊，大概过了[X]分钟，我就一瘸一拐地往附近的诊所去了。
到诊所的时候，时钟的指针已经指向了[具体时间]。
2. 就医医院名称。
就是咱家门口的[诊所/医院名称]，那家医院平时人还挺多的，不过医生护士态度都特别好。
3. 诊断结果。
医生给我做了个详细的检查，又是拍片又是检查伤口的。
最后说我右膝盖是软组织挫伤，还有点轻微的骨裂，右手腕是扭伤，需要好好休息，定期复查。
居民外伤住院伤情调查表xls
信宜市基本医疗保险参保人员外伤住院伤情调查表
说明：1、外伤住院治疗的参保患者，按此表填写办理手续。
2、外伤住院的，经调查无第三责任并填写外伤住院伤情调查表，经村（居）委会、镇（街道）医疗办调查加具意见，盖章，方可按医保办理；对有第三方责任的意外伤害、违法犯罪行为、自伤自残导致负伤住院的，城乡居民医疗保险基金不予支付。
3、医疗办负责人对该表填写的内容审核之后，在医疗办负责人意见栏填写意见，并签名盖章。
交患者或家属到医疗机构办理相关手续。
外伤调查表
附件1：合江县医疗保险外伤病人入院登记表附件2：合江县医疗保险外伤调查表患者姓名性别年龄医保卡（证）身份证号住址镇（乡）村（社区）社联系电话就医医院科室床号外伤详细经过及原因：在年月日，参保人在地点，因造成外伤，经医院诊断为疾病。
经过详细的调查核实，本次外伤确无第三方责任。
调查人：日期：年月日参保人或委托人承诺：我承诺以上受伤情况详尽、属实，如有不符，愿意承担一切法律责任。
（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。
）签字：日期：年月日社区（村）委员会意见（盖章）：签字：日期：年月日乡镇就业和社会保障服务中心意见（盖章）：签字：日期：年月日乡镇分管领导意见（盖章）：签字：日期：年月日备注：1、乡镇就业和社会保障服务中心人员应对参保人员外伤经过认真调查核实，详细填写。
2、工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为，以及由于参保人家属的故意行为造成的伤害等均不属于调查和补偿范围。
3、因第三者造成参保人伤害，如交通事故等，报账时应同时提供调解协议书、责任认定书、法院判决书或相关部门证明书等相关资料。
4、参保人或委托人在承诺栏签字后，须同时附签字人身份证复印件。
附件3：合江县医疗保险外伤证明承诺书患者基本情况参保患者姓名性别年龄医疗保险卡（证）身份证号住址镇（乡）村（社区）社联系电话证明人如实陈述患者受伤经过（包括受伤时间、受伤地点、受伤经过、受伤部位、受伤后基本情况）：在年月日，参保患者在地点，因造成外伤，受伤后，本次外伤确无第三者责任。
证明人签字：联系电话：证明人应负的连带责任证明人对以上情况证明并承诺：本人确认此次外伤所提供的证明资料与实际情况完全一致，无虚假，无论任何机构和个人，核实、何地，如查实本次证明情况与事实不符或有不予补偿的情形存在，我自愿承担包括退回全部补偿费用、罚款、暂停本人当年享受医保待遇等一切行政和法律责任。
农民外伤调查表
新型农村合作医疗参合人员外伤经过
调查核实确认表
备注：
1、此表由主管医生首次接诊患者并处置后负责填写，同时必须向患者委托人交代清楚外伤经过确认核实的程序、时效及所需相关材料；
2、患者委托人在48小时内（星期六、日可在72小时）携带此表、患者合作医疗证、身份证（或户口本）及相关证明材料到县合管办进行确认核实。
超过规定时间，县合管办不予受理调查，所发生的医药费用一律自负不予报销；
3、外伤报销范围①交通事故类：肇事车辆逃逸、交通事故受害方负80%以上责任、无
第三责任人；②伤害责任类：与歹徒搏斗受伤且歹徒逃逸或歹徒无民事赔偿能力；③自伤自残类：非主观故意且责任人的自伤、自残。
工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为，以及由于参保人家属的故意行为所造成的伤害等均不属调查和补偿范围。
4、所需证明材料①交通事故类外伤患者必须携带交警部门出具的责任认定书或相应证明材料；②伤害责任类必须携带事发当地派出所出具的证明材料；③自伤自残类患者必须携带所在村委会出具并由村委会主任和乡政府主管领导担保签字的证明。
5、医疗机构合作医疗报销科室凭此确认意见进行报销，相关单位出具的证明（或复印
件）须附在此表后，并在月底与报销凭单一同上报县合管办；
县合管办电话：。
积石山县城乡居民患者外伤情形确认调查表
积石山县城乡居民患者外伤情形确认调查表
备注：1.因打架斗殴，酗酒，违法犯罪，自杀，自残患者和因工（公）负伤，交通事故等意
外伤害发生的医疗费用城乡居民医保基金不予支付：2.各相关单位必须如实填写意见并盖就诊医疗机构：居集镇中心卫生院 外伤患者姓名
性别
身份证号
电话
家庭住址： 镇（乡） 村 社 医保卡（本）号
受伤时间
入院时间
受伤经过（地点、原因，部位）及个
人说明
致伤原因：
本人确认以上情况属实，如经查不实，由本人承担一切责任。
当事人签字（手印）
年 月 日
调查所在村村委会情况
村干部姓名 联系电话
村委会意见
村干部姓名签字 （同时加村委会章）：
年 月 日
调查医院意见
乡镇（医院）监管员意见
医保中心意见
负责人签字：
（加医院章） 年 月 日
监管员签字： 年 月
日
年 月 日
积石山县城乡居民患者外伤情形确认调查表
备注：1.因打架斗殴，酗酒，违法犯罪，自杀，自残患者和因工（公）负伤，交通事故等意外伤害发生的医疗费用城乡居民医保基金不予支付：2.各相关单位必须如实填写意见并盖。
空表(外伤认定调查表)
摘要：
1、受伤时间：年月日时分
2、受伤地点：
3、受伤原因：
4、受伤救治过程：
5、是否报警：否［√］是[ ]: 110［］122［］120［］，其他
报警地点及处理情况：
（以上陈述若与调查事实不符，医保中心将不予认定，责任自负）
陈述人（调查协管员意见（或医保中心调查组意见）
附件2
南安市医疗保险参保参合人员意外伤害认定调查表
参保类别：［√］农村合作医疗［］城镇职工医保［］城镇居民医保
患者姓名
性别
出生年月
户主
姓名
详细地址
南安市
英都
乡（镇）
村（社区）
组
联系
电话
就治医院
南安市英都中心卫生院
住院号
合作医疗证号
或医保IC卡号
身份证号
病症诊断
住院时间
陈述人与患者关系
意外伤害询
问调查摘要
初步意见：
同意进行意外伤害认定
调查人：
2012年月日
市医保中心领导审批意见
南安市医疗保险管理中心印制
医保中心地址：新华街233号二楼（体育馆对面工商银行二楼）
联系电话：863336677
外伤调查表填写模板
外伤调查表填写模板
以下是一个外伤调查表的填写模板,可以根据实际情况进行修改:
1. 患者姓名:
A. 患者姓名
B. 患者姓名(英文)
2. 联系方式:
A. 电话
B. 电子邮件
C. 地址
3. 受伤时间:
A. 受伤时间
B. 发作时间(如果有的话)
4. 受伤地点:
A. 受伤部位
B. 受伤地点(如果有的话)
5. 目击者:
A. 谁造成了患者的伤害?
B. 目击者的联系方式?
6. 外部伤害:
A. 是否存在外部伤害?(例如骨折、擦伤等)
B. 描述外部伤害的特征和严重程度
7. 内部伤害:
A. 是否存在内部伤害?(例如内出血、器官损伤等)
B. 描述内部伤害的特征和严重程度
8. 医疗记录:
A. 就诊的医院名称
B. 就诊时间、医生信息
C. 治疗方案和用药记录
9. 诊断:
A. 医生的诊断结果
B. 诊断结果(如果有的话)
10. 治疗方案:
A. 治疗方案的具体内容
B. 治疗方案的执行方式
11. 对患者的影响:
A. 对患者的身体影响(例如疼痛、残疾等)
B. 对患者的心理治疗影响(如果有的话)
12. 患者意愿:
A. 是否愿意进行后续治疗和康复?
B. 是否愿意与医生沟通?
13. 记录员签名:
A. 记录员的名字
B. 记录员的签名和日期。
城镇基本医疗保险外伤调查表(传)
城镇基本医疗保险外伤调查表
备注：
1、此表完整填写后须与住院志一并交付医疗保险管理局，然后方可办理报销手续。
2、受伤24小时内，患者必须通知医疗保险管理局登记备案，否则不予报销。
法定节假日所发生
的外伤，登记备案工作由首诊医院医疗保险管理科代为执行。
3、患者须提供由当地派出所或交警部门出具的外伤无第三方责任的证明。
医疗事故，交通意外，
民事伤害，打架斗殴，自杀自残(精神病患者除外)等及其它不应由医疗保险范围承担的费用均不予报销。
XX县新型农村合作医疗外伤调查审批表
是（ ）否（ ）
证明人
（非亲属）
姓名
（手印）
性
别
与患者
关系
电话
证明人
（非亲属）
姓名
（手印）
性
别
与患者
关系
电话
证明人
（非亲属）
姓名
（手印）
性
别
与患者
关系
电话
户口所在地或居住村ຫໍສະໝຸດ 社区）意见盖 章经办人员： 所在村委职务： 联系电话：年 月 日
乡镇人
社中心
调查情
况及审
批意见
调查情况：
审批意见：
盖 章
经办人： 年 月 日
ＸＸ县新型农村合作医疗外伤调查审批表
基本信息
姓名
性别
年龄
户主姓名
合疗证号
家庭住址
联系电话
受伤原因、经过及结果：
以上描述，全部属实，如有虚假，本人愿意承担一切责任。
签名（手印）：
医院诊断情况
医院临床诊断情况：
医院或科室盖章
诊断医生： 年 月 日
责任及证明情况
是否有第三方责任人
是（ ）否（ ）
是否属自残
违规处罚
一、不属于赔偿的范围：打架、斗殴、酗酒、自伤、自杀、自残、违法犯罪、交通事故、工伤和有他人承担责任的其他意外伤害。
二、本患者情况一经查出不是事实的，不属于合作医疗补助范围的做如下处理：①追回套取基金；②处以报销金额的10倍罚款；③取消当事人、证明人当年度享受合医报销资格；④涉及金额较大的将当事人和作伪证人员移交相关部门处理。
外伤调查表_4
姓名
性别
年龄
住址
经治医院
疾病
产生ห้องสมุดไป่ตู้用
外伤
原因
及经
过
年月日时，我到地去，因
致受伤，不属于车祸伤、斗殴伤、工伤。无他方责任。我对我的叙说负责，如有虚假，愿承担法律责任。
患者或家属签名（并捺右手拇指印）：年月日
村民组长意见
我组参合患者，年月日时，在地受伤属实。无他方如责任。我对我的叙述负责，如有虚假，我愿承担法律责任。
年月日
县合医
办意见
盖章
领导签字：年月日
注：外伤医疗费用县级在1万元、乡镇5000元以上的需公安证明及县合医办意见。县外医治患者可不提供定点医疗机构意见。
村民组长签名（并捺右手拇指印）：
村(居)委调查情况
经村干和深入患者受伤地调查，我村参合患者
于年月日时，在地受伤，无他方责任。如有虚假，愿意承担法律责任和行政问责。
盖章
经办人签字：年月日
派出所意见
经办人签字：单位（章）
年月日
定点医疗机构意见
单位（章）
院长签字：年月日
乡镇人民政府调查情况
分管领导签字：盖章
医保外伤病人调查表(附)1
医保外伤病人调查表
填表日期：
姓 名
性 别
年 龄
户 籍
单 位
事 发 时 间
医院病区床号
事 发 地 点
疾病பைடு நூலகம்称
由何方（人）送至医院诊治
入 院 时 间
填表人与病人关系
事 发
原 因
打架、斗殴、酗酒、吸毒、犯罪、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故、医疗事故、违反法律、法规规定的其他情形、工伤、其他。（以上请打“√”）
情 况
概 述
当事人确认
（签字）
单位意见
（盖章）
医保处意见
（盖章）
说明：此表必须由病人或其亲属如实填写。
外伤调查表
社区（村委会）意见： 盖章
街道（乡镇府）意见： 盖章
交警部门、派出所或相关单 位 意见：
相关单位 证明 经办人员： 经办人员： 月 日
年 月 日
城乡居民医保股审批意见： 组织调查 调查人签字： 年 月 日
城乡居民医保股领导审批意见：
负责人签字(盖章)：
年
月
日
城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表
基本情况 患者姓名 家庭住址 性别 就诊医院 年龄 出入院时间 联系电话
简述受伤经过（包括时间、地点、原因、责任及赔付情况）
个人陈述 本人确认以上情况属实。如经查不实，由本人承担一切相关法律责任。 患者（或亲属）签名： 年 月 日 （注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《中华人民共和国刑法》第 二百六十六条规定，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或管制，并 处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处 罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或无期徒刑，并处 现金或没收财产。）