外伤调查证明表
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六盘水市新型农村合作医疗人员外伤情况调查表
合医证号： 姓 名 性 住 别 址 年 龄
身 份 证 号 外伤发生时间 救 治 医 院 外伤具体经过：
联系电话 受伤部位 门诊/住院
发wenku.baidu.com地点
本人签字： 年 村委会意见： 月 日
单位盖章 ： 年 乡（镇）合管办意见：
签字： 月 日
单位盖章 ： 年 乡（镇）分管领导意见： 月 日