医疗服务需求调查表
医疗服务满意度完整调查问卷
医疗服务满意度完整调查问卷亲爱的受访者，感谢您参与我们的医疗服务满意度调查。
请您在以下问题中选择最符合您个人体验和观点的选项，并在方框内打勾。
1. 您在此次医疗服务中的角色是：- 医生- 护士- 患者- 家属/陪护2. 您在以下哪个医疗机构接受了服务？- 医院- 诊所- 社区卫生中心- 其他，请注明：__________3. 在您的就诊过程中，医务人员是否向您提供了足够的信息，让您了解您的病情和治疗选项？- 是- 否4. 您对医务人员的专业知识和技能是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意5. 您认为医务人员是否对您的问题和需求给予了足够的关注和耐心？- 是- 否6. 您对医疗服务的等候时间是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意7. 您认为医疗设施的整洁度和卫生状况如何？- 非常好- 好- 一般- 差- 非常差8. 您对医疗费用的合理性是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 您对医疗服务中使用的设备和技术是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意10. 您对医疗服务所提供的隐私和保密措施是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意11. 您是否愿意推荐此医疗机构给他人？- 是- 否12. 请在下方提供您对我们医疗服务的任何其他意见或建议：_____________________________________________________非常感谢您的参与！您的反馈对我们改进医疗服务质量非常重要。
如果您愿意提供更多信息或对您的反馈进行详细讨论，请留下您的联系方式（可选）：姓名：_________________________电话：_________________________邮箱：_________________________感谢您的配合与支持！。
医院服务满意度调查表
撰写人：恭敬的患者朋友：为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。
请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的服务进行评价。
如果您不方便，可由您的亲友或者监护人协助您填写本问卷。
本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。
答完后请交给我们的工作人员。
敬祝您早日康复！感谢您的支持！请在选择的答案前面“ □”内打“√”，请在有横线处填写具体内容。
就诊科室：住院时间：年月日填表时间：年月日联系电话：1.住址：2.性别：□男□女3.年龄：□＜ 18 岁□18~25 岁□26~35 岁□36~ 50 岁□51~60 岁□大于 61 岁4.婚姻状况:□未婚□已婚□离异或者分居□丧偶□其它5.职业:□工人□公务员□事业单位人员□农民/农民工□企业职员□个体工商户□专业技术人员□军人□自由职业者□离退休人员□学生□无职业者□其他6.文化程度：□研究生及以上□本科、大专□中专、中技、高中□初中□小学及以下□其他7.居住地: □城镇□乡村8.付费类别:□公费□医疗保险□新型农村合作医疗□商业保险□自费□其它(请写出)9.您是否是第一次来这家医院看病？□是□不是如果不是，大约是第几次？ ________次10.您选择该院就医的最主要原因(最多选三项)：□医疗水平高□服务态度好□就近方便□交通便利□费用低□医疗设备好□其它医院转诊□环境整洁、优美□医院名气大□医保定点□亲朋好友推荐□医院有熟人□其它所有题目均为单选题，请在所选择的题项序号上打“√”，请在有横线处填写具体内容1.您对门诊(候诊区、诊室)的舒适情况1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解2.您对门诊(候诊区、诊室)的卫生情况(干净、整洁)1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解3.您对医院的指示牌和门牌1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解4.您对医院食堂饭菜的质量1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解5.您对 1 楼大厅导诊人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意6.您对门诊挂号、收费人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意7.您对就医楼层的分诊人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意8.您对接诊医生的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意9.门诊药房人员( 1 楼)的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解10.. 您对医院食堂工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解11.您对护士的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解12. 您在哪些科室做了检查或者治疗？□检验科□放射科□B 超科□康复科13.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解14.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解15.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解16.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解17.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解18.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解□ .19.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解20.您对等待挂号的时间1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解21.您对等待看病的时间1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解22.您对等待检查的时间1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解23.您对等待检查结果的时间1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解24.您对在药房等待拿药的时间1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解25.您对等待收费的时间1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解26.您对医师倾听病人病情的耐心程度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解27.您对医师检查的子细程度、说明病情的详细程度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解28.您对医师的医疗技术水平1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解29.您对医师的治疗效果1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解30.您对医生在决定检查和治疗方式前征求病人或者家属的意见1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解31.您对医护人员说明所开药物的作用和注意事项的详细程度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解32.您对医护人员解释所有检查结果的详细程度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解33.当病人或者家属呼叫时，医护人员为您诊治的及时程度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解34.您对当病人或者家属抱怨时得到医护人员答复的及时程度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解35.您对护士的抽血技术1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解36.您对护士的打针(肌注、静脉滴注)技术1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解37.您对病情的改善情况1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解38.您对医院的总体技术水平1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解39.您对医院的总体服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解40.您已花费门诊费用元。
家庭医生服务需求调查模板
家庭医生服务需求调查模板一、个人信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 联系电话：5. 电子邮箱：二、家庭医生服务需求调查1. 您是否了解家庭医生服务？2. 您是否曾经使用过家庭医生服务？3. 如果您曾经使用过家庭医生服务，请问您对这种服务的满意度如何？4. 您认为家庭医生服务的优势有哪些？5. 您认为家庭医生服务的不足之处有哪些？6. 您认为家庭医生服务应该提供哪些具体的医疗服务？7. 您认为家庭医生服务应该提供哪些具体的健康管理服务？8. 您认为家庭医生服务应该提供哪些具体的健康咨询服务？9. 您认为家庭医生服务应该提供哪些具体的健康教育服务？10. 您认为家庭医生服务应该提供哪些具体的疫情防控服务？11. 您认为家庭医生服务应该提供哪些具体的慢性病管理服务？12. 您认为家庭医生服务应该提供哪些具体的老年人健康管理服务？13. 您认为家庭医生服务应该提供哪些具体的儿童健康管理服务？14. 您认为家庭医生服务应该提供哪些具体的孕产妇健康管理服务？15. 您认为家庭医生服务应该提供哪些具体的心理健康服务？16. 您认为家庭医生服务应该提供哪些具体的营养健康服务？17. 您认为家庭医生服务应该提供哪些具体的运动健康服务？18. 您认为家庭医生服务应该提供哪些具体的中医健康服务？19. 您认为家庭医生服务应该提供哪些具体的药物咨询服务？20. 您认为家庭医生服务应该提供哪些具体的疫苗接种服务？三、其他建议或意见以上是家庭医生服务需求调查模板，请您根据实际情况填写相关信息。
您的意见和建议对我们提供更好的家庭医生服务非常重要，感谢您的参与！。
卫生服务需求的调查问卷
关于基层卫生服务需求的调查问卷朋友:您好！这是一份有关“医疗服务”的问卷调查，旨在为“看病难、看病贵”这一社会热点问题的解决提供一些帮助。
我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。
本次调查以不记名方式进行，您的回答我们绝对会为您保密，请您如实回答以下的问题。
泰山医学院卫生服务需求调查组填表说明：①请在每一题后面适合自己的情况的答案号码上画“√”，或者在___处填上适当的内容。
②若无特殊说明，每个问题只能选择一个答案1.您的性别:①男②女2.您的年龄______周岁3.您现在所常居住的地区属于？①城镇②普通农村④其他遍边地区4.您的文化程度是:①文盲②小学③初中④高中（中专）⑤大学（专、本科）⑥研究生或以上5.您的职业是？①医生②其他医技人员③政府机构人员④普通企业人员⑤公益慈善机构人员⑥自由职业⑦学生⑧其他_______(请注明)6、您的月收入是:①500元以下②500 ~1000 元③1000 ~ 2000元④2000~3000⑤ 3000元以上7、您认为您的储蓄额度是否能够满足日后的医疗花费:①是②否8、您最近是否生过病？①是②否9、您一般生病时去什么地方看病？①大型医院②基层医疗机构③自行购药④不治疗9.1、您去那里看病的理由是（可多选）①医疗技术好②卫生服务质量好③医疗设备完善④价格适合⑤医保定点单位⑥别人介绍⑦距离近⑧服务态度好⑨其他______________(请注明)10、您认为该机构的质量①非常好②很好③一般④不好⑤很不好10.1若选③、④、⑤您觉得该机构的技术尚有哪些不足？（可多选）①医疗技术水平差②医疗设备不完善③卫生服务质量差④治疗范围有限⑤管理不规范11、您在就医时，医务人员是否存在对您推荐额外服务的行为？①是②否③自己不懂，不清楚12、您是否参加医疗保险？①否②是12.1若参加，您参加的保险类型是？①公费医疗②城镇居民基本医疗保险③城镇职工基本医疗保险④新农合⑤商业保险⑥自费⑦其他___________________(请注明)13、您参加保险是否得到及时报销？①是②否14、若能够得到及时报销，报销比例大约为？__________%15、您对基层医疗的满意度评价很满意满意一般不满意很不满意您觉得来这里看病方面吗？您对在这里看病等候的时间满意吗？您对这里的就医环境满意吗？您对这里的医疗设备满意吗？您对这里的医疗技术水清满意吗？您对医务人员对您的态度满意吗？您对看病费用满意吗？您对医疗效果满意吗？16、乡镇卫生院是否为您建立健康档案？①是②否③不清楚17、乡镇卫生院是否为您开展健康教育、宣传卫生保健知识？①是②否③不清楚18、老人是否享受卫生院的免费健康体检？①是②否③不清楚19、卫生院是否对您提供传染病的预防知识，如禽流感、手足口病等？①是②否③不清楚20、您家中是否有65岁以上的老人？①没有②有20.1若有，是否享受到乡镇卫生院提供的免费体检？①有②没有③不清楚21家中是否有3岁以下的小孩?①没有②有21.1若有，小孩是否享受到乡镇卫生院提供的免费体检？①是②否③不清楚22家中是否有孕产妇？①没有②有22.1若有，孕产妇是否享受到乡镇卫生院提供的免费孕产期保健？①是②否③不清楚23、家中是否有高血压、糖尿病等病人？①没有②有23.1若有，高血压、糖尿病等病人是否享受到乡镇卫生院医务人员提供的定期？①是②否③不清楚24、您觉得该机构尚有哪些服务方面的欠缺？您认为应该应如何改进？_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 我的调查到此结束，真诚的感谢您的参与!祝您身体健康,事事顺利!调查员：________________ 调查时间：______年____月_____日。
医院医疗服务质量调查表 (1)
参保病否存在医生动员您做一些您自己认为不必要的检查的情况
存在□不存在□
每日治疗清单是否每天按时让您签字
每天签字□不一定□
是否存在医生以“费用定额”为由动员您出院
存在□不存在□
您对住院期间所在科室的医疗服务满意度
满意□较满意□
不满意□
感谢您对我市基本医疗保险工作的支持，祝您早日康复！
为了进一步加强对定点医院医疗服务质量的监督和管理，为参保病人提供更好的医疗服务，我们对医院的医疗服务质量进行一次调查，请您如实回答以下问题，谢谢您的合作。
您对医院医疗服务的建议和意见：
医疗服务满意度调查表
干部作风教育实践活动、医疗服务质量满意度调查表尊敬的患者或家属，您好：为努力开展好干部作风教育实践活动，全面评价和提高医护工作质量，让您在我院就诊期间能享受到更好的服务，请在您认可的一栏打“√”，并提出您宝贵的建议和意见。
谢谢合作！一、您对医院公共卫生服务是否满意：1、满意（）2、不满意（）3、意见或建议：二、您对我院科室主任、共产党员的服务态度是否满意，1、满意（）2、不满意（）他们是否起到了模范带头作用：1、是（）2、否（）意见或建议：三、在您就诊过程中，您所接触的医务人员是否做到了廉洁行医：1、是（）2、否（）3、意见或建议：四、您认为我院环境综合整治情况如何：1、好（）2、不好（）3、意见或建议：五、您对所接触的医护人员服务是否满意：1、满意（）2、不满意（）不满意科室或原因： ______________六、您对药房、检验科、放射科、B超室等医技科室的服务是否满意：1、满意（）2、不满意（）不满意的原因： ___________________七、您对挂号、收费、社保报销等窗口科室的服务是否满意：1、满意（）2、基本满意（）3、不满意（）不满意的原因：八、您对环境卫生、秩序维护、便民设施、保障供应等后勤服务是否满意：1、满意（）不满意（）不满意的原因：九、您对医疗收费公开及规范情况的评价：1、满意（）2、不满意（）不满意的原因： _____________________十、您所接触的医务人员中有无收受“红包”、礼物的行为：1、有（）2、无（）如有，请列举事实：十一、您对医院服务的综合评价：1、满意（）2、基本满意（）3、不满意（）不满意的原因：十二、您对我院的发展、干部作风教育实践活动的开展有无建议或意见：再次谢谢您，祝您身体健康！龙华镇卫生院。
基层医疗卫生机构服务情况调查表
基层医疗卫生机构服务情况调查表
莱州市镇（街道）填表日期年月日
乡镇数量
乡镇卫生院数量
其中：能够开展二级以下手术的卫生院数量
开设康复科室卫生院数量
开展急诊急救卫生院数量
配备中医类别执业（助理）医师的乡镇卫生院数量
设立中医药综合服务区（国医堂、中医馆）的乡镇卫生院数量
开设住院床位数量
病床使用率
入出院诊断符合率
2015年医疗总收入
2014年医疗总收入ຫໍສະໝຸດ 2015年医师年均负担门急诊人次数
卫生院专业技术人员数量
其中：注册护士数量
执业（助理）医师数量
中医类别执业（助理）医师数量
全科医生数量
行政村数量
村卫生室数量
农村人口数
村卫生室人员数
其中：执业（助理）医师数量
执业护士数量
贫困村数量
贫困村卫生室数量
贫困村卫生室乡村医生数量
其中：执业（助理）医师数量
执业注册护士数量
填表人签字：主要领导签字：
医院服务满意度调查表
医院服务满意度调查表
尊敬的病友：
您好
感谢您的支持;为了提升医院的医疗服务品质;更能贴近您的需求;我们正在开展医院综合满意度调查;需要向您了解您我们医院的医疗服务情况;恳请您参与此次调查;并提出宝贵意见..
一、您对医院的服务效率和服务态度是否满意
□满意□基本满意□不满意
二、您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗
□满意□基本满意□不满意
三、您对医务人员的解释、交流、服务内容满意吗
□满意□基本满意□不满意
四、您对医生的诊疗技术和服务态度是否满意
□满意□基本满意□不满意
五、您对护士的技术操作如静脉穿刺等是否满意
□满意□基本满意□不满意
六、您在看病期间;对医院的环境、设施、卫生等后勤服务是否满意
□满意□基本满意□不满意
七、在就诊期间医务人员有没有收受您的红包
□有□没有
八、您对医院的综合服务能力信赖程度
□可信□基本可信□不可信
九、您觉得这次住院的治疗效果是否满意
□满意□基本满意□不满意
十、您的责任护士 ;对她的服务进行评价
□满意□不满意原因：
十一、住院费用您是否满意
□满意□基本满意□不满意
十二、对餐厅饭菜质量、卫生状况、价格是否满意
□满意□基本满意□不满意
十三、门诊、收费处、医保结算处服务是否满意
□满意□基本满意□不满意门诊收费处医保结算处感谢您选择我们医院为您解除病痛;您的后续情况我们将持续关注..您有任何健康问题都可随时与我联系;您的家人或朋友也可以进行免费咨询..能够发挥我的专业特长为您服务;是我的荣幸..
恳请您提出宝贵的建议;我们表示感谢
..
您的主管医生：科室电话：投诉电话：。
医疗服务需求调查表
医疗卫生服务体系建设调查问卷为了掌握卫生服务需求和需要的变化，合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策,我们真诚地邀请您参与本次调查,有您的支持，我们将做得更好。
一．调查对象个人基本情况1。
您的性别：男（）女（）2。
您的年龄: 18岁—30岁( ） 30岁—45岁（）45岁—60岁( ) 60岁—75岁( ） 75岁以上（）3。
配偶情况：在婚( ）离异（ ) 丧偶（）4。
文化程度：未上过学( ) 小学（）初中（）高中( ）中专（）大专（）大学本科及以上( ) 二、医疗需求５、您一般就医所选择的医院（）Ａ、社区卫生服务站，Ｂ、乡镇医院,Ｃ、市级医院，Ｄ、民营医院、私人诊所,Ｅ、小病一般不去医院。
6、你选择就医地点的原因是（）（可多选）Ａ、距离家近,Ｂ、服务态度好，Ｃ、医生专业水平高，Ｄ、医疗费用低，Ｅ、医疗设备齐全,F、就医环境好， G、能报销， H、其他.7、您觉得政府对农村医疗卫生改革的投入( )A 很大 B较大 C一般8、您认为政府对医疗卫生的投入能否满足现阶段人们的需求( ）A能满足 B一般 C不能满足9、您觉得医院药价（ )A比药店高， B差不多, C比药店低 ,D不清楚10、您清楚合作医疗的报销制度吗（）。
A .很清楚,B。
知道， C。
知道报销一说,不知道怎么实现，D .不知道。
11、您觉得合作医疗的报销制度怎么样（）.A。
太麻烦,难以顺利完成所有程序。
B.有点复杂，但是可以接受,C.很简单，非常方便，D.不知道。
12、卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导?A、有，B、没有,C、不知道有该项服务13、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？A、有，B、没有，C、不知道有该项服务。
14、您是否知道卫生院和卫生室实行药品“三统一",零差价销售？( ）A、知道，B、不知道。
15、您是否知道国家实行基本药物制度（ )A 不知道,B 知道。
医疗服务满意度调查表图文稿
医疗服务满意度调查表集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）医疗服务满意度调查表亲爱的先生女士：您好！本院为提高医疗服务质量，营造更好的医疗服务环境，恳请您利用几分钟时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。
以下的问题，请您就本次就诊的经验作答。
为保障您的权益，回答内容均予保密，敬请安心作答。
若您对本院的服务有任何意见，请拨打健康专线*****，谢谢您的合作与支持。
敬祝健康快乐--------------------------------------------------------------------------------一、就医背景1．请问您是初次来本院住院□是□否（第次）2．您为什么选择来本院看病(可复选)□亲友推荐□交通便利□不收红包□地点适中□医疗设备佳□医院名气□医术高明□服务态度好□其他二、此部份为探讨您对医疗服务各项目的满意程度，请选择适当的答案。
（一）医院环境设施方面1.交通便利性□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚2.病房空气调节(冷、暖气) □很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚3.地板、走道及浴厕清洁程度□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚4.病房安静程度□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚5.各楼层指示牌清楚程度□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚6.各项环境设施安全性□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚（二）等候时间方面1.等待检查的时间□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚2.等待治疗的时间□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚3.等待护理人员接送的时间□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚4.办理各种手续的速度及等候时间□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚（三）工作人员服务态度方面1.导医服务态度□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚2.医师服务态度□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚3.护士服务态度□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚4.检查部门工作人员服务态度(心电图、B超等检查)□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚5.病房打扫清洁人员服务态度□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚6.药房及收费室人员服务态度□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚（四）医疗过程1.医护、检查人员在诊疗过程中会核对您的身份□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚 2. 医护、检查人员对您隐私的尊重程度□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚3. 医护、检查人员在诊查前洗手的确实性□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚4.医师的诊查及病情说明□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚5.护理人员的指导及说明□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚6.住院期间医师每日会来探视您，并关心病情□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚7.住院期间的品质(指清洁卫生及温度) □很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚（五）服务结果1.对抱怨处理的及时性□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚2.药品的标注与说明清楚程度□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚3.接受诊疗后，病症改善程度□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚（六）其他1.如果您再次需要医疗服务的话，您会选择□再来本院□到其他医院□不一定□其他(请说明)2.当有亲友需要医疗服务的话，您愿意介绍他们来本院就医吗□愿意□不愿意□不一定□其他(请说明) 3.您是通过哪种途径知道本院？□朋友介绍□户外广告□报纸□传单□网络□其他4.您认为本院最需加强的部份是什么(可多选)□各方面都很好□就医环境□医疗设备□医疗人员服务态度□就医的隐私性□各项检查的等待时间□其他三、病患基本资料1．填表人：□病患本人□亲友□朋友□其他（请说明）2．性别：□男□女 3．年龄：岁4．居住地区：5．教育程度：□大学以上□大专□高中□初中□小学。
医疗服务调查问卷
住院满意度调查表
1.您在医院办理出入院手续时，对相关指引满意吗？
□非常满意□满意□较满意□一般□不满意2.您对医护人员介绍、回应住院环境和注意事项，您满意吗？
□非常满意□满意□较满意□一般□不满意3.您对护理人员的技术满意吗？
□非常满意□满意□较满意□一般□不满意4.您对护理人员的服务态度满意吗？
非常满意□满意□较满意□一般□不满意5.您对医生的技术水平满意吗？
非常满意□满意□较满意□一般□不满意6.您对医生的服务态度满意吗？
□非常满意□满意□较满意□一般□不满意7.您对医生医疗方面的治疗效果满意吗？
□非常满意□满意□较满意□一般□不满意8.您在住院期间对化验检查服务时满意吗？
□非常满意□满意□较满意□一般□不满意9.您对医院放射科（CT、X光等）的服务满意吗？
□非常满意□满意□较满意□一般□不满意10.您在住院期间对药房的服务满意吗？
□非常满意□满意□较满意□一般□不满意11.您在住院期间对病房的环境满意吗？
□非常满意□满意□较满意□一般 不满意12.您在住院期间对医疗收费方面满意吗？
□非常满意□满意□较满意□一般 不满意13.您在住院期间有无发现医护人员收受红包？
□非常满意□满意□较满意□一般 不满意14.您在住院期间对食堂饭菜满意吗？
□非常满意□满意□较满意□一般 不满意15.本次住院后，您对医院的综合服务质量满意吗？
□非常满意□满意□较满意□一般 不满意16.出院后出院科室是否对您进行随访？
□是□否。
医疗社区服务调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解您对社区医疗服务的需求和满意度，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进服务，提升社区医疗水平。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的居住区域：A. 住宅小区B. 住宅楼栋C. 乡镇D. 其他二、医疗需求4. 您是否需要以下医疗服务？（可多选）A. 常见病、多发病诊疗B. 专科门诊C. 妇科、儿科、眼科等特色门诊D. 家庭医生签约服务E. 中医、康复、护理等特色服务5. 您对以下医疗服务的需求程度如何？（1分最低，5分最高）A. 常见病、多发病诊疗B. 专科门诊C. 妇科、儿科、眼科等特色门诊D. 家庭医生签约服务E. 中医、康复、护理等特色服务6. 您对以下医疗服务的期望值如何？（1分最低，5分最高）A. 常见病、多发病诊疗B. 专科门诊C. 妇科、儿科、眼科等特色门诊D. 家庭医生签约服务E. 中医、康复、护理等特色服务三、就医体验7. 您对社区医疗服务的总体满意度如何？（1分最低，5分最高）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意8. 您认为以下哪些方面需要改进？（可多选）A. 医疗技术水平B. 医疗服务态度C. 就医流程D. 药品供应E. 医疗设备F. 其他9. 您认为以下哪些因素影响您在社区就医的体验？（可多选）A. 医生技术水平B. 医疗服务态度C. 就医流程D. 药品供应E. 医疗设备F. 其他四、社区医疗政策10. 您是否了解以下社区医疗政策？（可多选）A. 家庭医生签约服务B. 基本公共卫生服务C. 合作医疗D. 其他11. 您对以下社区医疗政策的了解程度如何？（1分最低，5分最高）A. 家庭医生签约服务B. 基本公共卫生服务C. 合作医疗D. 其他五、其他12. 您对社区医疗服务还有什么其他建议或意见？感谢您的参与！祝您生活愉快！。
医疗政策调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解和评估我国医疗政策的实施效果，以及广大人民群众对医疗政策的满意度和需求，我们特此开展此次调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进和完善医疗政策，为您提供更优质、高效的医疗服务。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的参与和支持！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的职业：（1）学生（2）工人（3）农民（4）干部（5）事业单位员工（6）私营企业主（7）其他4. 您所在的地区：（1）城市（2）农村二、医疗保险政策5. 您是否参加了城乡居民基本医疗保险？（1）是（2）否6. 您对城乡居民基本医疗保险的缴费标准是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意7. 您对城乡居民基本医疗保险的报销比例是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意8. 您认为城乡居民基本医疗保险在保障水平上是否满足您的需求？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意9. 您是否了解以下医疗保险政策？（1）城乡居民大病保险（2）城乡居民医疗救助（3）医疗保险异地就医结算（4）医疗保险个人账户管理（5）其他10. 您对以下医疗保险政策了解程度如何？（1）非常了解（2）了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解三、医疗服务政策11. 您对以下医疗服务政策是否满意？（1）医疗机构分级诊疗制度（2）医疗资源优化配置（3）医疗服务价格调整（4）医疗服务质量监管（5）其他12. 您认为以下医疗服务政策在实施过程中存在哪些问题？（1）医疗资源分配不均（2）医疗服务质量不高（3）医疗服务价格过高（4）医疗服务监管不到位（5）其他13. 您认为以下医疗服务政策对您的就医体验有何影响？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、其他14. 您对以下医疗政策有何建议？（1）提高医疗保险待遇（2）加强医疗服务质量监管（3）降低医疗服务价格（4）优化医疗资源配置（5）其他15. 您对我国医疗政策的总体满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！。
企业员工关于医疗需求问卷调查表
尊敬的读者，今天我想和大家共享的主题是关于企业员工关于医疗需求的问卷调查表。
医疗保健对每个人来说都是至关重要的，而对于企业员工来说，企业提供的医疗福利和服务也是他们选择工作的重要考量之一。
为了更好地了解企业员工的医疗需求，我进行了一项问卷调查，并根据调查结果撰写了以下内容，希望能对大家有所启发。
1. 调查问卷的设计我设计的调查问卷围绕企业员工的医疗需求展开，包括但不限于医疗保险、健康体检、心理健康支持、远程医疗服务等方面。
在设计问题时，我遵循了从简到繁、由浅入深的原则，旨在全面了解员工对医疗保健的需求和期望。
2. 调查结果展示根据调查结果，我们可以看到企业员工对医疗保健的需求主要集中在以下几个方面：•医疗保险：79%的员工认为医疗保险是一项重要的福利，希望企业能提供全面覆盖的医疗保险计划。
•健康体检：63%的员工表示希望企业能定期组织健康体检活动，关注员工的身体健康状况。
•心理健康支持：42%的员工认为心理健康同样重要，希望企业能提供心理健康支持和沟通服务。
•远程医疗服务：31%的员工希望能享受到远程医疗服务，方便、快捷地获得医生的沟通和诊断。
通过对调查结果的综合分析，我们可以清晰地看到企业员工对于医疗保健的需求是多方面的，不仅包括身体健康方面的需求，还包括心理健康和便捷的医疗服务需求。
3. 对调查结果的个人观点和理解在我个人看来，企业员工对医疗需求的关注和期望是完全合理的。
因为良好的健康状况和医疗保障不仅关系到个人的生活质量，也直接影响到员工的工作状态和工作效率。
企业应该更加重视员工的医疗保健需求，不仅仅是出于对员工的关心，更是为了营造一个健康、和谐的工作环境，提高员工的生活和工作满意度。
4. 结束语在文章的我再次强调企业员工的医疗需求是一个重要的议题，希望企业能更加关注员工的医疗保健需求，为他们提供更全面、更优质的医疗福利和服务。
只有这样，才能让员工感受到企业对他们的关心和支持，从而更加积极地投入到工作中，共同创造企业的成功和发展。
社区居民医疗需求分析问卷(模板)
社区居民医疗需求分析问卷(模板)社区居民医疗需求分析问卷（模板）尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民的医疗需求，提高我们的服务质量，我们特制定了一份社区居民医疗需求分析问卷。
请您花费几分钟时间，完成这份问卷，您的意见对我们非常重要。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女（3）其他2. 年龄：（1）18 岁以下（2）18-40 岁（3）41-65 岁（4）66 岁以上3. 职业：（1）公务员/事业单位员工（2）企业员工（3）个体户/自由职业者（4）退休（5）学生（6）其他4. 居住年限：（1）1 年以内（2）1-3 年（3）3-5 年（4）5-10 年（5）10 年以上二、健康状况5. 您近一年的身体健康状况如何？（1）良好（2）一般（3）较差（4）很差6. 您是否有慢性疾病？（1）是（2）否7. 您是否有家族遗传病史？（1）是（2）否8. 您近一年内是否患有以下疾病？（多选）（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）呼吸道疾病（5）消化系统疾病（6）神经系统疾病（7）其他9. 您是否定期进行体检？（1）是（2）否10. 您是否注重健康饮食与锻炼？（1）是（2）否三、医疗服务需求11. 您是否愿意在社区就医？（1）是（2）否12. 您认为社区医疗服务在哪些方面需要改进？（多选）（1）医疗设施（2）医疗技术（3）服务态度（4）就医环境（5）其他13. 您希望在社区医院能够享受到哪些服务？（多选）（1）常见病、多发病的诊疗（2）慢性病管理（3）健康咨询与教育（4）康复治疗（5）上门医疗服务（6）其他14. 您是否愿意参与社区健康活动？（1）是（2）否15. 您对社区医院的整体满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意四、意见和建议16. 请您对社区医疗服务提出宝贵意见和建议。
感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！。
医疗健康调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解公众对医疗健康的认知、需求和满意度，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将对我国医疗健康事业的发展提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专（）本科及以上4. 您的居住地：（）城市（）农村二、医疗健康认知5. 您认为以下哪些因素对个人健康影响最大？（多选）（）遗传因素（）生活习惯（）环境污染（）社会压力（）医疗条件6. 您是否了解以下常见慢性病？（多选）（）高血压（）糖尿病（）心脏病（）中风（）癌症7. 您是否了解以下健康保健知识？（多选）（）合理膳食（）适量运动（）戒烟限酒（）心理平衡（）定期体检三、医疗需求8. 您是否需要以下医疗服务？（多选）（）常见病诊疗（）慢性病管理（）心理咨询（）疫苗接种9. 您对以下医疗资源的需求程度如何？（多选）（）社区医疗机构（）综合医院（）专科医院（）远程医疗（）其他10. 您认为以下哪些因素影响您就医的选择？（多选）（）医疗费用（）就医便捷程度（）医生技术水平（）医院环境（）其他四、医疗满意度11. 您对目前就医过程的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意12. 您认为以下哪些方面需要改进？（多选）（）就医流程（）医生服务水平（）医院环境（）其他13. 您是否愿意参与医疗健康相关的公益活动或志愿服务？（）愿意（）不愿意（）视情况而定感谢您抽出宝贵时间完成本问卷！您的意见对我们非常重要，我们将对您的回答严格保密。
祝您身体健康，生活愉快！【结束语】再次感谢您的参与和支持！本问卷填写完毕后，请将问卷提交给我们。
如有疑问，请联系我们的工作人员。
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医疗卫生服务体系建设调查问卷
为了掌握卫生服务需求和需要的变化，合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。
一．调查对象个人基本情况
1.您的性别：男（）女（）
2.您的年龄：18岁—30岁（）30岁—45岁（）
45岁—60岁（）60岁—75岁（）75岁以上（）
3.配偶情况：在婚（）离异（）丧偶（）
4.文化程度：未上过学（）小学（）初中（）高中（）中专（）大专（）大学本科及以上（）二、医疗需求
５、您一般就医所选择的医院（）
Ａ、社区卫生服务站，Ｂ、乡镇医院，Ｃ、市级医院，Ｄ、民营医院、私人诊所，Ｅ、小病一般不去医院。
6、你选择就医地点的原因是（）（可多选）
Ａ、距离家近，Ｂ、服务态度好，Ｃ、医生专业水平高，Ｄ、医疗费用低，Ｅ、医疗设备齐全，F、就医环境好，G、能报销，H、其他。
7、您觉得政府对农村医疗卫生改革的投入( )
A 很大B较大C一般
8、您认为政府对医疗卫生的投入能否满足现阶段人们的需求( )
A能满足B一般C不能满足
9、您觉得医院药价( )
A比药店高，B差不多，C比药店低，D不清楚。
）、您清楚合作医疗的报销制度吗（10．
A .很清楚，B.知道，C.知道报销一说，不知道怎么实现，D .不知道。
11、您觉得合作医疗的报销制度怎么样（）。
A.太麻烦，难以顺利完成所有程序。
B.有点复杂，但是可以接受，
C.很简单，非常方便，
D.不知道。
12、卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导？
A、有，
B、没有，
C、不知道有该项服务
13、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？
A、有，
B、没有，
C、不知道有该项服务。
14、您是否知道卫生院和卫生室实行药品“三统一”，零差价销售？（）
A、知道，
B、不知道。
15、您是否知道国家实行基本药物制度（）
A 不知道，
B 知道。
16、您觉得《国家基本药物目录》的出台对您就医看病是否有帮助？（）
A 没有帮助，
B 有一些帮助，
C 有很大帮助，能指导医生临床合理用药
17、实施基本药物制度前后，您觉得医生处方金额是否有变化？（）
A 明显增加，
B 略有增加，
C 没有变化，
D 略有减少，
E 明显减少
F 不清楚。
18、实施基本药物制度后，您觉得医疗机构的药品单价（）
A 全部降低，
B 大部分降低，其余持平；
C 大部分降低，一部分持平；少量增高，
D 小部分降低，大部分持平，少量增高；
E 小部分降低，大部分增高，一部分持平。
三、医疗服务与建议：
1、您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）
（1）拥有更专业社区全科大夫；（2）在社区建立护理院，提供服务；
(3) 家庭病床；（4）在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务；（5）改革医保制度，保证老年人在社区看病报销比例增加；（6）贫困户的医疗救助；（7）健身器。
））其他（8（械；
最需要项：
需要项：
不需要项：
1.对社区卫生服务中心的感受和要求，包括服务质量与水平、服
务人员的评价
2.您对社区卫生服务中心如何更好的为老年人群服务有何建议
四、医疗服务满意度
1、您对医疗卫生服务各方面的满意程度（）（在所选格中打“√“）
项很满满一不满很不满
方便程度
服务态度就诊环境
医生技能
治疗效果
医疗设备
服务内容工作效率
医疗费用
药品种类
）（、您对医疗卫生服务的总体满意度是2．
A、很满意，Ｂ、满意，C、一般，D、不满意，E、很不满意。
3、您所接受的医疗卫生服务项目包括（）（可多选）
A、看病开药，
B、健康教育，
C、慢性病随访，
D、预防疫苗接种，
E、定期体检，
F、咨询，
G、其他。
4、您对所接受的医疗卫生服务项目的满意程度（）（在所选格中打“√“）
服务内很满满一不满很不满
看病开
健康教育
慢性病随访
疫苗接种
定期体检
咨询。