医疗服务需求调查表

医疗卫生服务体系建设调查问卷

为了掌握卫生服务需求和需要的变化，合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。

一．调查对象个人基本情况

1.您的性别：男（）女（）

2.您的年龄：18岁—30岁（）30岁—45岁（）

45岁—60岁（）60岁—75岁（）75岁以上（）

3.配偶情况：在婚（）离异（）丧偶（）

4.文化程度：未上过学（）小学（）初中（）高中（）中专（）大专（）大学本科及以上（）二、医疗需求

５、您一般就医所选择的医院（）

Ａ、社区卫生服务站，Ｂ、乡镇医院，Ｃ、市级医院，Ｄ、民营医院、私人诊所，Ｅ、小病一般不去医院。

6、你选择就医地点的原因是（）（可多选）

Ａ、距离家近，Ｂ、服务态度好，Ｃ、医生专业水平高，Ｄ、医疗费用低，Ｅ、医疗设备齐全，F、就医环境好，G、能报销，H、其他。

7、您觉得政府对农村医疗卫生改革的投入( )

A 很大B较大C一般

8、您认为政府对医疗卫生的投入能否满足现阶段人们的需求( )

A能满足B一般C不能满足

9、您觉得医院药价( )

A比药店高，B差不多，C比药店低，D不清楚

。）、您清楚合作医疗的报销制度吗（10．

A .很清楚，B.知道，C.知道报销一说，不知道怎么实现，D .不知道。

11、您觉得合作医疗的报销制度怎么样（）。

A.太麻烦，难以顺利完成所有程序。

B.有点复杂，但是可以接受，

C.很简单，非常方便，

D.不知道。

12、卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导？

A、有，

B、没有，

C、不知道有该项服务

13、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？

A、有，

B、没有，

C、不知道有该项服务。

14、您是否知道卫生院和卫生室实行药品“三统一”，零差价销售？（）

A、知道，

B、不知道。

15、您是否知道国家实行基本药物制度（）

A 不知道，

B 知道。

16、您觉得《国家基本药物目录》的出台对您就医看病是否有帮助？（）

A 没有帮助，

B 有一些帮助，

C 有很大帮助，能指导医生临床合理用药

17、实施基本药物制度前后，您觉得医生处方金额是否有变化？（）

A 明显增加，

B 略有增加，

C 没有变化，

D 略有减少，

E 明显减少

F 不清楚。

18、实施基本药物制度后，您觉得医疗机构的药品单价（）

A 全部降低，

B 大部分降低，其余持平；

C 大部分降低，一部分持平；少量增高，

D 小部分降低，大部分持平，少量增高；

E 小部分降低，大部分增高，一部分持平。

三、医疗服务与建议：

1、您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）

（1）拥有更专业社区全科大夫；（2）在社区建立护理院，提供服务；

(3) 家庭病床；（4）在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务；（5）改革医保制度，保证老年人在社区看病报销比例增加；（6）贫困户的医疗救助；（7）健身器。））其他（8（械；

最需要项：

需要项：

不需要项：

1.对社区卫生服务中心的感受和要求，包括服务质量与水平、服

务人员的评价

2.您对社区卫生服务中心如何更好的为老年人群服务有何建议

四、医疗服务满意度

1、您对医疗卫生服务各方面的满意程度（）（在所选格中打“√“）

项很满满一不满很不满

方便程度

服务态度就诊环境

医生技能

治疗效果

医疗设备

服务内容工作效率

医疗费用

药品种类

）（、您对医疗卫生服务的总体满意度是2．

A、很满意，Ｂ、满意，C、一般，D、不满意，E、很不满意。

3、您所接受的医疗卫生服务项目包括（）（可多选）

A、看病开药，

B、健康教育，

C、慢性病随访，

D、预防疫苗接种，

E、定期体检，

F、咨询，

G、其他。

4、您对所接受的医疗卫生服务项目的满意程度（）（在所选格中打“√“）

服务内很满满一不满很不满

看病开

健康教育

慢性病随访

疫苗接种

定期体检

咨询