新增医疗服务价格项目申请表
医院新增医疗服务价格项目申请表
填报单位： 医院 年 月
项目名称
项目类别
项目编码
计价单位
申请理由：
项目内涵：
除外内容：
说明：1.服务项目类别按《全国医疗服务价格项目规范「试行2001年
版」》的分类（即四大类）填写；
2.项目编码应填写至四级分类编码，即前6位编码；
3.申请立项理由应对服务项目情况进行说明；专家意见必须有三
位副主任以上医（技）师签字。
专家意见：
专家名单：
姓 名
单位名称
职 称
联系电话
专家签名
主管院长意见
（签字）：
年 月 日
市级卫生部门意见
（公章）：
年 月 日
市级价格部门意见
（公章）：
年 月 日
省级卫生部门意见
（公章）：
年 月 日
省级价格部门意见
（公章）：
年 月 日
定价文件号：
年Байду номын сангаас月 日
物价部门负责人： 填报人：
四川省2020年新增医疗服务项目相关情况表 - 营养风险筛查
营养风险筛查与营 养测评
项目编码
政策文件文号
鄂价农医 [2017]70号
现行收费标准
41
省 份 广西
ห้องสมุดไป่ตู้
项目名称
营养风险筛查及营 养状况评估
项目编码
政策文件文号
桂价医 [2017]17号
现行收费标准
20
填表人：
联系电话：
2020.4.13
次
通知中“临床营养行动 价、诊断和治疗。逐步 以营养筛查—评价—诊 省为贯彻执行上述政策 险筛查和营养不良患者 以上医院上述二项比例 （营养不良风险筛查） 品使用规定必须有营养 MNA简表或儿童筛查表 养风险筛查量表及报告 早诊断、早治疗。
… 三、外省已获批准的项目情况
省 份 广东
政策文件文号
广州地区新增 医疗服务价格 项目（三） （穗发改【 2019】24号)
省 份 天津
项目名称
营养风险筛查
现行收费标准
项目名称
营养风险筛查
项目编码 项目编码
政策文件文号
津发改价综【 2018】407号
现行收费标准
医院自主制定试行 价格
省 份 湖北
项目名称
风险筛查。
技术特征
指通过各种特定营养风险筛查量表（NRS2002或MUST或MNA简表或儿童筛查 等）筛查患者是否存在影响临床结局的营养风险。含营养风险筛查量表及
。
临床意义
对有营养风险或营养不良风险的患者做到早识别、早诊断、早治疗。
二、对应原临床经典治疗项目情况（技术更新项目）
项目名称
项目编码
现行收费标准
告。
除外内容
建议价格
计价单位
次
计价说明
新增医疗服务项目价格申报制度
新增医疗服务项目价格申报制度
一、医院新增医疗服务项目须由价格办专人负责向上级物价局申报。
二、科室（部门）有新增医疗服务项目必须经申报审批同意后方可执行，不得擅自比照其他收费项目收费。
三、科室（部门）有新增医疗服务价格须由科室兼职物价员和科室领导向价格办提交申请，并为申报工作提供各种数据。
四、物价管理科接到科室申请后进行现场调研、审核相关材料后方可上报材料。
五、新增医疗服务价格项目申请表填写后与相关材料一并递交院价格管理委员会讨论，由主管院长签字后上报县物价局和主管部门。
六、价格办接到上级部门审批后的新增医疗服务项目收费标准应及时进行医院物价系统价格维护并通知相关科室。
四川省肿瘤医院新增医疗服务价格项目申请
营养科新增医疗服务价格项目申请在肿瘤的不同阶段，患者体重丢失和营养不良的发生率高达31%-87%，20%的肿瘤患者直接死于营养不良。
中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会《常见恶性肿瘤营养状况与临床结局相关性研究，INSCOC》发现：我国67%住院肿瘤患者存在营养不良，由于手术、放疗、化疗等抗肿瘤治疗进一步加重营养不良，出院时这一风险可升至80%。
营养不良可直接影响患者抗肿瘤治疗的耐受性，增加术后感染率、病死率，延长住院时间，增加住院费用，降低患者生存质量，增加死亡率。
随着全民健康意识的提高以及医学发展的进步，人们对营养的重视程度越来越高，目前营养治疗已经成为肿瘤治疗的基础，贯穿抗肿瘤治疗全过程。
到营养科进行专业营养咨询的患者日益增多，越来越多的医院开展营养咨询、治疗等相关的工作，对病人进行全程的营养管理，以改善病人的营养状态，增强病人抗肿瘤治疗耐受性，减少并发症，改善预后，还可以提高病人满意度。
由于营养不良对肿瘤病人的不良影响明显，而营养治疗又能够让病人和医疗机构获益，因此在整个疾病过程中，建议对所有肿瘤患者进行营养风险筛查和评定，做到早期识别和治疗。
营养咨询是营养疗法的第一步。
专业咨询与简单随意的营养“建议”不同，是一种专门的、反复的专业沟通过程，旨在使患者对营养问题有全面理解，可以促成其饮食习惯的持续改变，进而改善患者营养状况的方式。
营养治疗分肠内营养和肠外营养，需要由专业人员在特定场所根据营养师处方对营养素进行配置以满足病人个体需求，是营养治疗最核心的部分。
在肠内营养治疗的实施过程中，对于初始应用或有特殊病情需要的病人还需使用肠内营养输注泵，以增加病人肠内营养的耐受性。
开展以上营养相关的工作，需要大量专业人员、专业仪器设备，并花费大量的时间成本，目前多数项目没有相应收费条目，医疗机构要么挂靠其他收费项目收费，要么干脆不开展相关工作。
四川省肿瘤医院每年收治住院病人近5万人，目前已开展上诉营养相关工作，按照我国住院肿瘤患者营养不良发生率，大约每年3万余人需接受营养咨询、营养相关检测及治疗等服务，增设相关服务费用有利于规范收费项目，有理有据，避免不合理收费及医疗纠纷，也有利于医疗机构更好的开展相应服务，提高医院的整体医疗、服务水平。
医院新增医疗服务项目申报制度
医院新增医疗服务项目申报制度
为进一步提高诊疗水平，满足群众日益增长的健康需求，鼓励临床科室开展新技术，同时保障合理的经济效益，根据粤价[2006]227号文件要求，制定本制度。
一、新增医疗服务价格项目必须符合以下基本条件：
(一)医疗机构因临床需要采用新设备、新技术开展的检查、治疗、手术等医疗服务项目。
(二)医疗服务项目经国内外临床研究取得成果并已推广和应用。
(一)地级以上市卫生行政主管部门允许开展。
一、下列项目不列为新增医疗服务价格项目：
(一)非营利性医疗机构开展的特需医疗服务项目。
(二)仅用于医学科研的项目。
(三)技术尚不成熟的新技术服务项目。
(四)预防保健机构提供的公共卫生服务项目。
(五)医疗机构购置的新仪器、设备等，其诊断、治疗内容与《医疗服务价格》所列项目相同的医疗服务项目。
三、新增医疗服务项目申报程序：
（一）科室提出正式书面报告，并提供以下材料：
1、《新增医疗服务价格项目申报表》，以及新增医疗项目的诊疗规范，包括项目名称、
操作说明、适用范围、临床意义和质量标准等。
2、《新增医疗服务项目成本测算表》。
3、国内其他省份的价格资料。
（二）物价办审核科室提供的材料后，向上级价格、卫生行政主管部门申报。
四、待省物价局、省卫生厅发文公布试行后，按文件规定项目及价格执行，并接受价格监督检查。
1。
绵阳市新增医疗服务项目价格
项 项 项 项 项 项 项 项 项 项 项 项 项 项 项 项 项 次 项 项 项 项 项 项
10.00 7.00 16.00 指改良巴氏法。 47.00 30.00 30.00 37.00 18.00 27.00 27.00 30.00 30.00 46.00 36.00 6.00 10.00 10.00 10.00 35.00 指梯度电泳法。 18.00 指定量法。 3.00 指离子选择电极法。 50.00 20.00 指化学发光法。 20.00
精子速度激光测定 精子爬高试验 精子顶体酶活性定量测定 精浆弹性硬蛋白定量测定 精浆（全精）乳酸脱氢酶X同工酶定量检测 精浆中性a－葡萄糖苷酶活性测定 精液白细胞过氧化物酶染色检查 精浆锌测定 精浆柠檬酸测定 精子膜表面抗体免疫珠试验 精子膜凝集素受体定量检测 抗精子抗体混合凝集试验 粒细胞集落刺激因子测定 磷酸葡萄糖异构酶（GPI）测定 磷酸葡萄糖娈位酶（PGM）测定 简易凝血活酶纠正试验 纤维蛋白溶解试验 血栓弹力图试验（TEG） 小密低密度脂蛋白（sdlDL）测定 血酮体测定 血清游离钙测定 人Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）测定 谷胱苷肽还原酶测定 血清谷氨酸脱氢酶测定 包括血酮体快速测定 包括IgG、IgA、IgM
含图象增强、数据采集、存贮、图象 胶片 显示
40.00 一个体位只能按一次曝光计费。 600.00 880.00 370.00 12.00 手工法减收10元。 12.00 手工法减收10元。 5.00 5.00 8.00 4.00 30.00 5.00 5.00
包括放射性粒子植入术、化疗药物粒 放射性粒子、药 子植入术 物粒子
项 项 项 项 项 项 项 项 项 项 项 项 项 项 项 项 项 项 项 项 项 项 项 项 项 项
XX省新增医疗服务价格项目申报表
XX省新增医疗服务价格项目申报表
申报单位（医疗机构公章）：申报日期：
填表说明
一、申报的每一项新增医疗服务价格项目，均填写一张“新增医疗服务价格项目申报表”。
二、类别：在相应的类别后面划“√”。
三、项目编码：指新项目、修订项目的顺序号。
“使用说明”的要求提出建议编码，顺序码共9位阿拉伯数字，填到前六位止，最后三位用“ⅹⅹⅹ”代替。
如拟在“医技诊疗类”的“肝病试验诊断”中增加一个新项目，则其“编码”填为“XX”。
四、申报的“项目名称”、“项目内涵”和“除外内容”按《全国医疗服务价格项目规范》“使用说明”的要求填写。
项目名称以诊疗目的或结果命名，不得以设备、仪
器、试剂的称谓命名。
五、项目适用范围及临床意义。
申报项目涉及到医疗器械的“适用范围”原则上依据市场监管部门批件上的“适用范围”填写；提供相关的佐证材料说明申报项目的临床意义。
六、质量标准。
申报项目涉及到医疗器械的应填写市场监管部门的注册证编号，产品型号规格、结构及组成、有效期及产品标准编号等信息。
七、市县医疗保障部门审核意见：提出同意申报新增医疗服务价格项目的意见。
申报新增医疗服务收费项目流程
申报新增医疗服务收费项目流程
文件名称：物流部标准作业手册（SOP-04）
申报新增医疗服务收费项目流程
依照国家相关管理条例，关于申报新增临床检验收费项目流程如下：
1.（各所属医院向本单位财务部物价办公室领取统一表格填
写）各省、市三级以上医院检验科提出申报，填写并提交《《新增医疗服务项目申请表》以及其他产品相关技术资料（依照主管部门要求），由三名副主任以上级别医师签字。
医院财务部物价办公室填报《新增项目成本测算表》并填写相关医疗服务价格说明。
以上文件按照卫生厅，物价部门要求份数加盖医院公章，上报至省级卫生厅计财处和物价局医政处进行行政审核。
2.卫生厅组织主管专家对新增临床检验项目进行审批。
卫生厅
审批通过后对报送单位颁发批准文件并加盖卫生厅审批章。
3.审批通过后本项目将增补到该医院的临床检验项目目录中，
并在卫生厅通过相关备案。
4.医院物价办公室和卫生行政部门统一填写上报物价局关于
新增医疗服务收费项目的申请。
5.物价局医疗管理部门就医院和卫生厅上报项目进行行政审
批。
省级批准物价有效期为1年，到期之日提前3个月提出再注册。
6.
.1。
新增医疗收费项目流程
申报新增医疗服务收费项目流程依照国家相关管理条例，关于申报新增临床检验收费项目流程如下：●（各所属医院向本单位财务部物价办公室领取统一表格填写）各省、市三级以上医院检验科提出申报，填写并提交《《新增医疗服务项目申请表》以及其他产品相关技术资料(依照主管部门要求），由三名副主任以上级别医师签字。
医院财务部物价办公室填报《新增项目成本测算表》并填写相关医疗服务价格说明.以上文件按照卫生厅，物价部门要求份数加盖医院公章，上报至省级卫生厅计财处和物价局医政处进行行政审核.●卫生厅组织主管专家对新增临床检验项目进行审批。
卫生厅审批通过后对报送单位颁发批准文件并加盖卫生厅审批章.●审批通过后本项目将增补到该医院的临床检验项目目录中，并在卫生厅通过相关备案。
●医院物价办公室和卫生行政部门统一填写上报物价局关于新增医疗服务收费项目的申请.●物价局医疗管理部门就医院和卫生厅上报项目进行行政审批。
6。
省级批准物价有效期为1年，到期之日提前3个月提出再注册.物价局：初审新增医疗服务价格项目（按程序转报省或国家审批的事项）一、办理对象具有法人资格、执业资格的非营利性医疗机构二、办理条件1、医疗机构因临床需要采用新设备、新技术(指《医疗服务价格》中未列入的设备、技术）开展的检查、治疗、手术等医疗服务项目；2、医疗服务项目经国内外临床研究取得成果并已推广和应用;3、地级以上市卫生行政主管部门允许开展.三、所需材料1 。
调定价书面申请 (原件)2 . 《新增医疗服务价格项目申报表》（原件）3 。
新增医疗项目的诊疗规范（原件)4 。
新增医疗服务价格项目的价格成本测算数据及价格建议。
(原件，原件和复印件）四、窗口办理流程1 . 政务窗口人员核对申请资料，受理有关事项.2 。
业务处室主管人员根据政策规定，审查申请人提供材料的完整性和合法性,审查申请人所申请收费标准的合理性;必要时到申请人机构现场查看；提出初审意见，草拟收费收费批复文件.3 . 分管局领导核批，对主办部门意见及收费批复文件提出核批意见.4 。
湖北省新增医疗服务价格项目申报表
湖北省新增医疗服务价格项目申报表
申报单位：（公章）
联系人：
联系电话：
湖北省物价局
制
湖北省卫生厅
新增医疗服务价格项目申报表
注：1、项目类别是指根据《全国医疗服务价格项目规范（试行2001年版）》中四大类别的划分该项目所应归属的类别；2、项目编码指根据《规范》该项目所应归属的三级或四级分类编码，即前4位或前6位编码；3、说明栏目填写该项目在定价时需要特殊说明的相关事宜；4、申请立项理由栏目如填写不下时，可另附纸说明。
医疗服务价格项目成本构成测算表
注：应附设备、贵重卫生材料、试剂进货单据及使用说明书复印件
表三：
有关单位和专家讨论意见表。
2020福建省属公立医院新增医疗服务项目价格表
09
射波刀立体放疗系 统），必要时开启呼吸同步追踪系统（synchnony
统
追踪系统，Cyberknife特有的），建立运动数字
模型，确认准确度，消除6维位置误差。每15-60
秒千伏级的X线系统正交采集一次图像，及时修正
误差。每次治疗时间60-90分钟。图文报告。
除外 内容
计价 单位
价格
说明
金额：元
附件
省属公立医院新增医疗服务项目价格表
序 号
计算机编码
项目编码
财务项目
1 060399000000 603990000 化验费
2 060400000000 604000000 化验费 3 060402000000 604020000 化验费 4 060403000000 604030000 化验费
5 060405000000 604050000 治疗费
30分钟次3029060436000000604360000mbzrg001治疗费09膀胱功能训练向患者介绍膀胱功能训练方法和目的等相关知识取得患者配合判断膀胱类型选择适宜的膀胱训练方法按既定程序讲解并示范操作动作指导患者和家属学习训练方法观察有无放射性排尿有无植物神经反射亢进有无血压升高膀胱压力升高记录训练效果避免因训练方法不当而引起的尿液返流
录器安置术 根据选择的植入部位做切口，制备皮下囊袋，将 高妙器放进皮下囊袋后，逐层缝合皮下组织及皮
植入式心 电事件记 录器
次
肤。
08
植入式心电事件记 皮肤清洁处理，将原植入的心电事件记录器从囊 录器取出术 袋中取出，逐层缝合皮下组织及皮肤。
次
13 060414000000 604140000 手术费
费用。
次
医疗保险定点医疗机构新增、变更医保服务项目申请表模板
医技人员
（人数）
项目收费（元）
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
申请前应用情况
申请
材料
1、医务人员（医师、护士、技师、药师）相关证件的原件及复印件；
2、省物价部门对该诊疗项目的定价证明材料；
3、获得临床准入资格或有关部门批准应用的有效证明；
4、药监部门颁发的《医疗器械注册证》及医疗器械生产企业许可证原件及复印件；
5、与现有同类项目的比较（优、缺点）；
6、产品说明书、购置合同与发票原件及复印件。
填表说明：申请前应用情况即行政部门批准后项目开展情况，包括开展数量及费用情况。
医疗保险定点医疗机构新增、变更医保服务项目申请表模板
填表日期：
医疗机构名称（章）
注册地址
医疗机构类别
医疗机构性质
①非营利性□ 营利性□
②公立□ 民营□
法人代表及
联系电话
医保名称
涉及临床科室
新增大型医疗器械
涉及医技科室
其他
变更
项目
变更前
变更后
人员
配置
医师（人数）
注册护士
青岛市医疗服务项目价格表
结核菌培养 苯丙氨酸测定(PKU) 苯丙氨酸测定(PKU)：化学发光法 血清肌酸激酶测定:干式免疫法 血清肌红蛋白测定:干式免疫法 血清C肽测定:化学发光法 抗甲状腺球蛋白抗体测定(TGAb)：化学发光法 乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg) 乙型肝炎表面抗体测定(Anti-HBs) 乙型肝炎e抗原测定(HBeAg) 乙型肝炎e抗体测定(Anti-HBe) 乙型肝炎核心抗体测定(Anti-HBc) 血管紧张素Ⅰ测定 血管紧张素Ⅱ测定 真菌药敏试验 血液涂片特殊染色及酶组织化学染色检查 血清高密度脂蛋白胆固醇测定:干化学法 血清低密度脂蛋白胆固醇测定:干化学法 血清药物浓度测定:干化学法 前脑利尿钠肽:化学发光 血小板聚集试验 甲状腺过氧化物酶抗体 抗环瓜氨酸多肽抗体 抗核周因子抗体 葡萄糖-6-磷酸异构酶 人微小病毒B19抗体检测 人微小病毒B19DNA检测 人乳头瘤病毒HPV检测 脑脊液中白血病细胞检测 淋病抗原检测
次 次 单侧 每部位 每部位 项 项 包括紫外线、激光 每个照射区
3000 1100 300 1000 1000 1 8 5 √ √ 20% 20%
√ √ √ 试行 试行
√
二.调整项目
210200001c 210200002c 250301001a 250301002a 250301010a 250302001a 250303001a 250303002a 250304001a 250304002a 250304003a 250304004a 250304005a 250304006a D D G G G G G G G G G G G G 磁共振平扫1.0-3.0T(不含3.0T) 磁共振增强扫描1.0-3.0T(不含3.0T) 血清总蛋白测定:干化学法 血清白蛋白测定:干化学法 脑脊液总蛋白测定:干化学法 葡萄糖测定:干化学法 血清总胆固醇测定:干化学法 血清甘油三酯测定:干化学法 钾测定:干化学法 钠测定:干化学法 氯测定:干化学法 钙测定:干化学法 无机磷测定:干化学法 镁测定:干化学法 每部位 每部位 项 项 项 次 项 项 项 项 项 项 项 项 850 900 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 20% 20% 急救、抢救病人使用时，发生的费用纳 入统筹金支付范围，其他人使用自费。 急救、抢救病人使用时，发生的费用纳 入统筹金支付范围，其他人使用自费。 急救、抢救病人使用时，发生的费用纳 入统筹金支付范围，其他人使用自费。 急救、抢救病人使用时，发生的费用纳 入统筹金支付范围，其他人使用自费。 急救、抢救病人使用时，发生的费用纳 入统筹金支付范围，其他人使用自费。 急救、抢救病人使用时，发生的费用纳 入统筹金支付范围，其他人使用自费。 急救、抢救病人使用时，发生的费用纳 入统筹金支付范围，其他人使用自费。 急救、抢救病人使用时，发生的费用纳 入统筹金支付范围，其他人使用自费。 急救、抢救病人使用时，发生的费用纳 入统筹金支付范围，其他人使用自费。 急救、抢救病人使用时，发生的费用纳 入统筹金支付范围，其他人使用自费。 急救、抢救病人使用时，发生的费用纳 入统筹金支付范围，其他人使用自费。 急救、抢救病人使用时，发生的费用纳 入统筹金支付范围，其他人使用自费。
浙江省新增试行医疗服务项目和价格表、核医学检查项目价格调整表
调查基本膳食状况、疾病状况、用药史等(含婴儿母乳
2
110200902 营养状况评估-营养筛查
喂养状况)，计算每日膳食能量及营养素摄入量，测定 能量消耗，测量人体身高、体重、腰围、臀围、上臂围
、上臂肌围等，计算体重指数，进行综合营养评定。
3 120100901 高危压疮防范护理
对卧床、截瘫、便失禁、坐轮椅病人及大手术后、营养 不良、病危、病重、意识不清等病人进行压疮风险评分 评估，根据评估结果采取对应预防措施：（一）使用减 压工具（二）避免局部刺激（三）促进血液循环、 （四）改善机体营养
在麻醉恢复室内，监测仪连续血压、心电、血氧饱和度 监测，经气管内导管或面罩吸氧，吸痰，拔除气管导管 等呼吸道管理或呼吸机支持，静脉输液，麻醉作用拮抗 等
次
30
例
100
序号 项目编码
项目名称
项目内涵
除外内容 计价单位 价格 备注
指深达后弹力层的板层角膜移植术。手术区消毒，开
38
330404901 全植床深板层角膜移植术
项
900
次
230 限于7周岁以内
次
50
序号 项目编码
项目名称
28 310401904 耳石复位治疗
29 310510901 种植体周围翻瓣刮治术 30 310607901 高压氧舱专用遥测监护
项目内涵
除外内容 计价单位 价格 备注
用于眩晕治疗。让受试者戴上红外摄像眼罩平卧于测试 床上，不断变换体位，先行位置试验。依据位置试验的 结果确定耳石症的诊断，明确受累半规管的位置和侧 别，根据诊断结果进行耳石手法复位，如为垂直半规管 良性阵发性位置性眩晕(BPPV)。选用Epley手法复位法 、水平半规管BPPV采用翻滚复位法，如多个不同半规管 同时受累，则选用综合耳石复位法。治疗中，可能出现 恶心呕吐等不同程度迷走神经兴奋症状。复位过程中通 过红外成像系统观察眼震情况判断耳石复位情况。