因病致贫与因贫致病的路径分析

在私营卫生机构为医疗服务主要提供者的泰国，为促 进健康和医疗的公平性，政策选择将不得不重新考虑。 国内类似的研究是汤胜蓝等的关于城市居民疾病直接 经济负担的分析。文章通过对享有不同医疗保障人群 和不同类别家庭两周患病就诊和一年住院费用的分析, 发现享受公费/医保的病人的次均门诊和住院费用均高 于其他类别人群,而家庭类别则以机关/事业单位职工 家庭的门诊和住院费用较高。不同类别家庭病人次均 门诊或住院费用均以机关、事业单位家庭最高，而人 均自付费用占收入的比重则以这类家庭为最低，这一 方面由于机关、事业家庭人均收入较高，另一方面由 于这些家庭成员中享受公费医疗和医疗保险的比例较 大，可以获得较高比例的费用减免；而国有企业职工 家庭无论医疗总费用或自付费用均较高，说明国有企 业职工家庭的经济负担两市均较重;在有些企业,由于 不能及时兑现应报销的医药费,其职工的实际负担可能 更重。提高我国城市卫生服务利用的公平性是卫生服 务体制改革的考虑之一。

Pannarunothai & Mills研究了泰国城市地区的医疗服 务的需求和健康负担的公平问题，数据来自泰国家庭 健康调查，包括致病方式、医疗途径和自付医疗费用 支出。研究发现医疗保障（医疗保险、医疗救助）的 获得与否与疾病的自报次数和住院次数有很大的关系。 对于社会经济条件差的群体，不存在较为严重的接受 不到医疗服务的问题，因为在泰国人口密集的城市里， 有多种不同标准、级别的医疗服务机构，人们可以根 据自己的能力来选择不同的供给者，这种情况的必然 后果是不同的收入阶层将呈现不同的健康支出模式— —处于社会低层、社会经济条件差的人往往没有较好 的健康条件，而这些人被医疗保障（医疗保险、医疗 救助）覆盖的可能性还最小，他们不得不为自己的健 康自掏腰包，相比于本来自身的健康条件就较好，而 且还有医疗保险等保障制度覆盖公务员群体，社会经 济条件差的人群花在健康方面的钱占他们收入的比例 很高。

国内关于疾病对家庭生活影响的研究非常欠缺，或者 说以家庭为单位来研究疾病负担的相关研究非常有限， 特别是对疾病导致家庭陷入贫困的过程分析更是稀少。 汤胜蓝等曾做过针对城市居民疾病直接负担的研究， 曾以家庭为单位，详细分析、比较了疾病对不同类型 家庭中的疾病患者、其他成员的影响。其他关于疾病 影响的研究或者把对家庭的影响作为研究中的很小部 分，或者只是就疾病对社会、对个人的影响展开阐述。 宏观层面的疾病影响和微观层面的疾病影响都有许多 的研究，唯独中间层面的家庭影响研究不多。因此有 学者提出“应把疾病对家庭的影响作为疾病负担评价 的内容。尽管国内外有一些可贵的探索，但疾病家庭 负担的研究还需重点解决以下问题： 已开展的研究病 种太局限，对不同疾病家庭负担的层面及其在整体家 庭负担中的重要程度研究较少，缺乏不同类型的家庭 中不同成员的疾病负担研究。在综合评价疾病负担以 确定优先卫生问题时，忽略了疾病的家庭负担这一重 要组成部分”。

Leonard对非洲国家乍得医疗卫生服务系统的 研究，就是分析国家的卫生服务体系对患者求 医行为影响，进而影响患者及其家庭生活的例 子。乍得国家的公共医疗系统名存实亡，而且 私人卫生机构刚刚起步，供给不足，费用昂贵， 居民的医疗费用多是由个人支付，总之看病成 了家庭很重的负担，特别是对低收入家庭看病 更成为难题。Leonard利用关于乍得家庭健康 和医疗可及性的纵向调查数据，研究了低收入 家庭在治疗疟疾方面的应对策略。研究发现在 疟疾的病发区，在卫生医疗系统之外寻求治疗 的现象非常普遍，所调查的低收入家庭很是倚 重非正规的药品市场来治疗疾病。
1、医疗卫生筹资体系的作用

医疗卫生筹资体系的研究以及关于家庭社会资 源的研究是分析疾病对家庭生活影响的一个重 要前提。因为研究疾病对家庭生活的影响主要 通过疾病负担，包括直接经济负担、间接经济 负担、心理负担等途径来展现，而一个国家的 医疗卫生筹资体系，包括医疗卫生服务的可及 性、医疗卫生的收费、社会医疗保险的覆盖情 况、医疗服务Fra Baidu bibliotek量等因素都是影响病人寻求治 疗的重要方面，同时患者或家庭的社会资源的 拥有情况，如获得亲属、社区帮助的可能性， 获得贷款的可能性，也是患者求医选择的影响 因素。

然而，患者自我治疗以及对非正规医药市场的 倚重是乍得当前的医疗卫生组织机构和输送方 式迫使患病的低收入家庭不得不做出的选择， 并不是因为这些家庭对自己行为的危险性缺乏 认识。低收入家庭通过自我治疗和非正式途径 获得医疗服务，如通过间歇的、不理想的治疗 来暂时缓解但并不能治愈疾病；乍得家庭经常 忽视健康问题，通过投入到每天的劳动或者其 他活动中去来转移对健康问题的关注；当疾病 成为家庭的灾难时，往往是因为家庭已经没有 能力继续“简单”的医疗，治疗不得终止。

公共卫生设施和服务的收费以及积极促进私营卫生服 务机构的发展是为解决医疗卫生提供不足而采取的应 对措施，上世纪八九十年代许多中低收入国家，包括 中国，都采取了医疗卫生设施和服务收费的改革，然 而这些改革使得疾病越来越成为家庭的负担。面对公 共医疗卫生设施和服务的收费改革对家庭生活带来的 影响，原来作为公共医疗卫生收费改革的主要倡导者 的世界银行也不得不承认医疗卫生服务的个人自付费 用支出对贫困和非贫困家庭会产生不同的影响。也有 许多国际机构在积极倡导取消公共医疗卫生收费，特 别是初级的医疗卫生服务，如英国政府的国外救助机 构、国际发展组织也在积极和非洲一些国家磋商取消 初级医疗卫生服务收费制度。
因病致贫和因贫致病的路径分 析
张秀兰 北京师范大学社会发展与公共政策研究 所
因病致贫和因贫致病的路径分析：文献分析 和理论框架

疾病对家庭来说是不是“灾难”？要回答这个问题， 我们首先要清楚对家庭来说什么是灾难。根据家庭规 模、结构、收入的不同，灾难的定义也变得模糊。疾 病含有灾难性，疾病对家庭的“灾难性”主要表现在 大病对低收入或者中等收入家庭生活的破坏。治疗疾 病的自付医疗费用支出所占家庭收入的比例超过一定 界限就构成灾难，因为一旦医疗花费超过家庭收入的 一定比例（比如10％）就会使本来就有限的家庭收入 的可支配度更小，就可能会迫使家庭缩减其他方面的 已经是最低需求的消费、变卖生产性财产、债台高筑， 从而陷入贫困或更深的贫困。特别是对患有慢性疾病 的家庭，持续的医疗费用将是妨碍家庭发展和生活水 平提高的最大阻力。