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重症肺炎病例模板范文
重症肺炎病例模板范文重症肺炎病例分析。
一、患者基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 既往病史。
- [列出相关疾病，如高血压病史X年，一直规律服用降压药；糖尿病史X年，采用胰岛素/口服降糖药控制血糖等]- 吸烟史：[吸烟量（包/天）×吸烟年限]，已戒烟/未戒烟；饮酒史：[饮酒量（两/天）×饮酒年限]，已戒酒/未戒酒。
二、现病史。
1. 发病初期症状。
- 患者于[发病日期]开始出现咳嗽，初为干咳，后逐渐出现咳痰，痰液性质为[白色黏痰/黄色脓痰等]。
- 伴有发热，体温最高可达[具体体温数值]，发热类型为[稽留热/弛张热等]，使用[退烧药名称]后体温可暂时下降，但易反复。
- 同时出现气促，活动后加重，休息时也有轻度气促感，自觉呼吸费力。
- 全身症状包括乏力、肌肉酸痛等，食欲明显减退。
2. 病情进展。
- 在发病后[X]天，患者症状加重，咳嗽剧烈，咳痰增多且不易咳出。
气促进一步加重，安静状态下也有明显呼吸困难，伴有发绀，口唇、指甲床等部位呈现青紫色。
- 精神状态变差，出现嗜睡、意识模糊等表现。
三、体格检查。
1. 生命体征。
- 体温：[测量体温]，血压：[具体数值]，心率：[具体数值]，呼吸频率：[具体数值]（正常成人呼吸频率为12 - 20次/分钟，重症肺炎患者呼吸频率常明显增快）。
2. 一般状况。
- 患者呈急性病容，神志[嗜睡/意识模糊等状态]，精神萎靡。
皮肤黏膜干燥，有发绀现象。
3. 肺部体征。
- 视诊：胸廓对称，呼吸运动减弱（由于肺部炎症导致通气功能障碍）。
- 触诊：语颤增强（肺部实变时语颤传导增强），可触及胸膜摩擦感（炎症累及胸膜时可出现）。
- 叩诊：肺部呈浊音（实变区域叩诊为浊音）。
- 听诊：双肺可闻及大量湿啰音，部分区域可闻及支气管呼吸音（提示肺部实变）。
四、辅助检查。
1. 实验室检查。
- 血常规。
- 白细胞计数：[具体数值]，中性粒细胞比例：[具体数值]（重症肺炎时白细胞计数常升高，中性粒细胞比例增高，提示细菌感染可能）。
典型病例收集模板
典型病例收集模板这天呢，咱们医院接诊了一个老李，他是个典型的“硬汉”，自己在外面做生意，身体倍儿棒，整天跑东跑西，喝酒吃肉什么的，感觉啥事都能扛。
可谁知，平时挺能吃能喝的他，最近却总是说胃不舒服，胃胀、食欲差，偶尔还恶心想呕吐。
开始的时候，他自己觉得就是不小心吃多了点，也没放在心上。
可一拖就是好几天，症状越来越严重，眼看着就像是人不像人，鬼不像鬼的。
直到有一天，他实在忍不住了，感觉胃痛得像是刀割一样，才终于决定来医院看看。
说实话，我见过不少人从“没事儿”到“得病”的转变，但像他这么猛的，我还真是头一次见。
进了诊室，老李一屁股坐在椅子上，看着我笑了笑，说：“医生，我这不就是吃撑了呗？你看看我这体格，身体倍儿棒，吃点儿东西不应该出问题才对。
”我听着这话，心里不禁有些嘀咕，感觉他真是把自己当成了铁人，啥病都不会找上他似的。
你说这不就是那种典型的“逢场作戏”的人吗，问题都能推到吃多了、喝多了上。
可我还是没急着开口，而是细心地问了一下他的症状，结果越听越觉得不对劲。
胃胀、没食欲，甚至有点儿呕吐感，这一看，胃病的可能性大得很。
于是，我让他做了胃镜检查。
你们知道吧，这一做，才发现问题的大头。
检查结果显示，老李的胃部有溃疡，而且看起来还挺严重。
唉，真是“纸包不住火”，他以为自己就是吃撑了，结果胃都“爆炸”了，问题远比想象的复杂。
这可真不是闹着玩的事，溃疡放着不管，迟早会引发一系列麻烦。
当我把结果告诉他时，他的脸一下子就绿了。
老李是个直性子的人，看到我皱着眉头，赶紧问我：“医生，完了吧？是不是得做手术？”我笑了笑，安抚他说：“放心吧，现在科技发达，胃溃疡这种事，药物治疗大部分能搞定，手术的机会不大。
”听到这儿，老李稍微松了口气，虽然他看上去有点儿像个没见过大风大浪的小孩，但我能理解。
毕竟谁都不想听到医院里“手术”这俩字，谁都不想让自己的人生进了那个“刀口”里面。
接下来的日子里，我给他开了一些药，告诉他吃药的同时，饮食上也得小心点，最好清淡一点，别像以前那样大鱼大肉，反正胃已经给你发出了警告，得认真对待才行。
护理病例模板
护理病例模板
一、基本信息
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
住院号：XXXXXX
入院日期：XXXX年XX月XX日
出院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：XXX
二、病史摘要
患者于XXXX年XX月XX日因XXX症状入住我院，入院时体温为℃，脉搏为次/分，呼吸为次/分，血压为/mmHg。
患者自述有XXX病史，无药物过敏史。
三、护理评估
身体状况：患者目前病情稳定，无并发症。
心理状况：患者情绪稳定，对治疗有信心。
社会支持：家庭支持良好，家属对患者的病情关注度高。
认知情况：患者对疾病和治疗方法有一定的了解。
四、护理诊断与目标
护理诊断：XXX
护理目标：通过护理措施，使患者达到以下目标：XXX
五、护理措施
病情观察：密切观察患者的病情变化，记录生命体征数据。
基础护理：保持患者床单位整洁，协助患者洗漱、进食、排泄等。
药物治疗：遵医嘱给予药物治疗，观察患者用药反应。
心理护理：与患者沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。
健康教育：向患者及家属宣传疾病知识和注意事项。
六、护理效果评价
通过护理措施的实施，患者的病情得到有效控制，护理目标基本实现。
患者在认知、心理、生理等方面均有所改善。
同时，家属对患者的病情关注度更高，对护理工作满意度较高。
护理病例汇报模板范文
护理病例汇报模板范文尊敬的各位同事：大家好！今天我要给大家分享一个特别的护理病例，这个病例就像一场奇妙的闯关游戏，而我们医护人员就是游戏里的超级英雄，一路带着患者过关斩将呢！一、患者基本情况。
这位患者是一位名叫[患者姓名]的[年龄]岁大叔，他可是个十足的老烟枪，每天至少得抽一包烟，就像烟囱一样，烟雾缭绕的。
大叔在[入院日期]因为咳嗽、咳痰，还老是觉得喘不上气儿被家人送到咱们医院来了。
二、入院时的状况。
大叔刚入院的时候呀，那模样可有点吓人。
面色就像冬天里没洗干净的白萝卜，有点发灰又透着白，嘴唇也紫紫的，就像刚吃了一大串紫葡萄没擦嘴似的。
他呼哧呼哧地喘着粗气，每喘一下都感觉像在拉风箱，整个人虚弱得就像霜打的茄子。
我们给他做了一系列检查，这一查可不得了，血压像调皮的小孩坐过山车似的忽高忽低，血糖也像个小恶魔在捣乱，高得超出正常范围不少呢。
肺部就更糟糕了，就像被一群小怪兽入侵了一样，满是炎症，那些阴影在片子上看着就很让人心慌。
三、护理评估。
1. 身体评估。
大叔的呼吸频率快得像小兔子在蹦跶，一分钟都能达到[X]次了。
而且呼吸浅得很，感觉就像在水面上轻轻地吹泡泡，没有什么力气。
他的体温也有点不正常，像小火炉似的，烧到了[体温数值]℃，整个人热烘烘的。
再看看他的四肢，因为缺氧和身体不舒服，肌肉软软的，就像刚出锅的面条，没有什么弹性。
2. 心理评估。
大叔的心情就像乌云密布的天空，很低落。
他总是担心自己的病治不好，还不停地叹气，那叹气声就像一阵一阵的冷风，吹得人心里凉凉的。
他跟我们说，他还想继续抽烟，觉得没烟抽的日子简直没法过，这可让我们有点头疼呢。
四、护理措施。
1. 呼吸护理。
我们就像贴心的小管家一样，时刻关注着大叔的呼吸。
给他安排了吸氧，那氧气管就像一个神奇的小吸管，源源不断地把新鲜氧气送进大叔的身体里。
刚开始大叔还不太习惯，老是想把氧气管拔掉，我们就像哄小孩一样，耐心地跟他解释吸氧的好处，慢慢地大叔也就接受了。
病历模板最新版
主诉：患者无自觉症状，要求口腔检查。
现病史：近日，患者偶然发现牙面有棕色斑块，无任何不适，但影响美观，来诊。
检查：C6牙合面有褐色斑点，探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端，无刺激痛，无激发痛。
建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，树脂充填诊断：C6浅龋主诉：右下后牙酸痛不适半月现病史：半月前，患者自觉对酸甜食物敏感，过冷过热食物能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。
近日来，症状日趋严重，影响进食，来诊。
检查：C6牙合面龋洞，探（-），叩（-），冷（+），无松动。
建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，锌基垫底，充填诊断：C6中龋主诉：右下后牙进食时疼痛一周余现病史：一周前，患者进食时食物嵌塞疼痛，冷热刺激疼痛明显，但进食后刺激去除症状立即消失，无自发痛。
近日来，症状越来越严重，影响进食，来诊。
检查：C7牙合面龋洞，探（+），叩（-），冷（++），无松动，一过性冷热刺激痛。
X线片示龋洞较大，无穿髓。
建议：C7窝洞充填术。
处理：C7去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。
（或氢氧化钙垫底，充填）诊断：C7深龋主诉：右上后牙进食时疼痛不适两周余现病史：患者进食时，冷热刺激疼痛明显，进食后疼痛缓解，影响进食，来诊。
检查：A6合面银补，探（+），叩（-），冷（+），无松动。
X线片示：在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝，边缘不光滑。
建议：A6重新窝洞充填术处理：A6去补，去龋，，备洞，锌基双层垫底，充填。
诊断：A6继发龋主诉：右下后牙充填体脱落一周余检查：C6充填体部分脱落，窝洞暴露建议：C6重新窝洞充填术处理：C6去补，洞形修整，充填诊断：C6补脱主诉：右上后牙不适两周余现病史：两周前，患者右上后牙冷热刺激及酸甜食物刺激疼痛，对冷刺激更敏感，刺激去除后，疼痛随即消失，无自发性疼痛。
检查：C4颊侧牙颈部可见深楔状缺损（合面龋洞或可查及患牙有深牙周袋），探（-/+），叩（-），冷(++）,无松动。
病例报告模板
病例报告模板
病例报告模板
患者基本信息：
姓名： [患者姓名]
性别： [患者性别]
年龄： [患者年龄]
就诊日期： [就诊日期]
主诉：
[患者主诉，描述患者的症状和不适]
现病史：
[详细描述患者的病史，包括症状的起始时间、病情进展、就诊前尝试的治疗方法等]
既往史：
[患者的过往疾病史，包括手术史、慢性疾病史、过敏史等]
体格检查：
一般情况：[患者的一般状况，如意识清楚、精神状态良好等] 体温：[患者体温]
脉搏：[患者脉搏]
呼吸：[患者呼吸状况]
血压：[患者血压]
身高：[患者身高]
体重：[患者体重]
辅助检查：
[列出患者进行的辅助检查，如血液检查、尿液检查、影像学检查等，并附上检查结果]
初步诊断：
[根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步给出的疾病诊断]
治疗计划：
[根据初步诊断给出的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等]
随访计划：
[给出患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等]
疾病进展：
[记录患者的疾病进展情况，如病情好转、恶化、稳定等]
治疗效果评估：
[根据患者的治疗效果给出评估，如症状减轻、病情稳定、副作用等]
讨论与总结：
[对患者的病情进行讨论和总结，包括病因、治疗方法、康复措施等的分析]
签名：
[医生签名]
日期：[报告日期]。
医院病历模板【范本模板】
入院记录姓名: 籍贯：性别: 单位：年龄: 入院日期:婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度：住址及联系电话:主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛,牙龈出血，无声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难,无咽痛，无胸痛,无咯血、无低热、盗汗、消瘦。
循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥.消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛,无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血,无黑便史。
泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常,无排尿困难,无颜面水肿，无水肿。
内分泌与代谢系统:无口渴、多饮,多尿,消瘦,无畏寒、多汗、视力模糊,无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。
无双手震颤、性格改变。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统：无头晕,无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。
神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史.否认“高血压、冠心病”病史。
否认有“肝炎、结核”等传染病史。
预防接种史不详。
无外伤及手术史。
磺胺药过敏。
个人史:生于原籍，无疫区及疫地久居史。
无化学性、放射性物质接触史。
无其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育2女1子。
爱人及子女均体健。
家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。
否认家族遗传病史.体格检查体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位,神志清楚，查体合作。
身高cm,腰围cm，体重kg，体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常,无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣.皮肤粘膜温度正常,湿度正常，未见黄疸。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
病例汇报模板
诊断思路分析
01
02
03
04
根据病例特点，列出可能的诊 断。
分析每种诊断的依据和不足。
结合患者病史、体格检查和实 验室检查结果，进行综合评估
。
最终确定诊断，并给出诊断依 据。
治疗策略探讨
01
根据诊断结果，制定相 应的治疗方案。
02
分析不同治疗方案的优 缺点，选择最适合患者 的治疗方案。
03
讨论治疗过程中的注意 事项和可能出现的并发 症。
04
制定随访计划，评估治 疗效果。
经验教训分享
总结本次病例诊治过程中的经验教训 。
分享诊治过程中的亮点和创新点，为 类似病例提供参考。
分析诊治过程中存在的问题和不足， 提出改进措施。
强调团队协作在病例诊治中的重要性 。
05
专家意见与建议
专家对病例的评价
病例选择具有代表性 ，能够体现该类疾病 的典型特征。
初步诊断
根据患者的症状、体征、病史及初步检查结果，给出初步诊 断。
诊断依据
详细列出支持初步诊断的症状、体征、病史及检查结果。
治疗方案及实施情况
治疗方案
根据初步诊断，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等 。
治疗实施情况
记录治疗过程中的具体操作、用药情况、手术过程等，以及患者的反应和病情 变化。
病情变化与转归
病情变化
详细记录患者在治疗过程中病情的变化情况，包括症状缓解、体征改善、并发症 发生等。
转归情况
描述患者的最终治疗结果，如治愈、好转、未愈或死亡等。
最终诊断及评估
最终诊断
根据患者的病情变化和治疗结果，给 出最终诊断。
诊断评估
对本次诊断和治疗过程进行总结和评 估，包括治疗效果、经验教训、改进 措施等。同时，可以对相关医学问题 进行讨论和展望。
病例分析万能模板
（一）慢性阻塞性肺病老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸＋过清音=肺气肿老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=COPD慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病（二）肺炎青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎发绀＋鼻扇征（+ ）、三凹征（+ ）＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰儿童＋阵发性刺激性咳嗽＋关节疼=支原体肺炎（三）支气管哮喘青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘（四）肺癌中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽(or 痰中带血)＋毛刺(边缘不整齐)=肺癌（五）呼吸衰竭老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫给＋血气=呼吸衰竭PaO2 < 60 mmHgⅠ型呼衰PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHgⅡ型呼衰pH 〈7 。
35 酸中毒pH 〉7 。
35 碱中毒慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血＋结核中毒症状＋抗生素治疗不好转=肺结核胸廓膨隆＋气管偏＋语颤减弱＋叩浊＋呼吸音减弱＋心界移位＋心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状＋胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大胸腔积液＋心包积液＋腹腔积液=多浆膜腔积液肺结核病史＋心包炎体征=结核性心包炎可能性大心包炎体征:颈静脉怒张＋肝颈静脉回流征阳性＋肝大＋心音低钝=自包积液心尖负性搏动＋心脏浊音界不大＋心音低钝=缩窄性心包炎陈旧结核病灶＋膀胧刺激征＋肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核膀胧刺激征：尿频、尿急、尿痛（七)胸部闭合性损伤胸外伤＋骨擦音=肋骨骨折胸外伤＋广泛皮下气肿(or 握雪感)＋气管偏、叩鼓、呼吸音消失＋高压气体=张力性气胸胸外伤＋气管移位、叩浊、呼吸音减弱＋液性暗区＋肋隔角消失＋弧形高密度影=胸腔积液（血胸）（八）高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层劳力性呼吸困难＋夜间憋醒＋不能平卧=左心功能不全颈静脉充盈＋肝大和肝颈静脉反流征阳性＋双下肢水肿=右心功能不全（九)心律失常青中年患者＋阵发性心慌＋突发突止＋E CG ( QRS 波室上型＋未见明显P 波)=阵发性室上速（十）冠心病中老年患者＋吸烟史＋胸痛＞30 分钟＋服用硝酸甘油不缓解＋ST 段弓背抬高=心梗①Vl ——v6 广泛前壁心梗②Vl -—v3 前间壁心梗③V3 –v6 局限前壁心梗④11 、111 、AVF 下壁心梗中老年患者＋吸烟史＋胸痛3 - 5 分钟＋服用硝酸甘油缓解＋ST 段水平下移=心绞痛(十一)心力衰竭高血压＋呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸)＋肺部干湿哆音＋左心扩大=左心衰水肿(踩水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）＋胸腔积液＋肝大、肝颈征（+ ）=右心衰（十二）心脏瓣膜病胸骨左缘第3 肋间隙舒张期叹气样杂音＋毛细血管搏动征(+ )=主动脉瓣关闭不全（十三）休克出血＋P↑、Bp↓＋四肢湿冷、脉压变小=失血性休克P 〉100 次／分＋R > 20 次/分＋Bp9O / 70 mmHg ＋脉压≤20 mmHg =休克早期青年＋上感染症状＋急性左心衰＋心大=心肌炎P ↑、Bp↓＋脉搏细速、四肢发凉=休克体征左心衰＋休克体征=心源性休克（十四)胃食管反流病反酸＋胸骨后烧灼感＋胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎(十五）胃炎饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀＋除外其它典型腹部疾病=急性胃炎（十六）消化性溃疡周期性、节律性上腹痛＋呕血、黑便=胃溃疡（十七）溃疡性结肠炎脓血便＋消瘦＋结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结（十八）肛门、直肠良吐病变肛门疼痛、便血＋暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔（十九)肝硬化中年患者＋乙肝病史＋蜘蛛痣＋脾大＋移动性浊音阳性=肝硬化中年患者＋上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血（二十）胆石病、胆道感染Charcot 三联征＋B 超(强回声光团）=胆石症＋化脓性胆管炎＋梗阻性黄疽(二十一)急性胰腺炎暴饮暴食、慢性胆道病史＋骤发剧烈上腹痛＋后腰背部放射＋腹膜刺激征＋WBc ↑＋血钙杏＋AST↑=急性胰腺炎胰腺炎＋Grey -Turner 征(左侧腹青紫斑)、Cullen 征（脐周青紫斑）＋腹穿（洗肉水样）=急性胰腺炎（出血坏死型)（二十二)急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔)转移性右下腹痛＋麦氏点压痛＋WBC↑、N ↑=急性阑尾炎阴dao出血＋绒毛膜促性腺激素（+ ）＋停经史＋剧烈腹痛=宫外孕(异位妊娠）溃疡病史＋剑突下突发剧痛＋腹膜刺激征＋隔下可见游离气体=溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎) 腹痛、吐、胀、闭＋香蕉／液平=肠梗阻女性＋排便后(体位变化)＋突发下腹痛＋张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转刮宫手术史＋白带异常＋下腹痛＋脓血性分泌物＋宫颈举痛(+ )=急性盆腔炎（二十三）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）喜吃热烫＋进行性吞咽困难＋胸骨后烧灼样疼痛＋进食硬噎感=食管或贡门癌体重减轻＋大龛影＋粘膜僵硬粗糙=胃癌体重下降＋排便习惯改变＋便潜血＋cEA =结肠癌乙型病史＋右上腹痛加重＋体重下降＋AFP↑＋B 超占位=肝癌无痛性进行性黄疽＋体重下降＋尿胆红素阳性＋肿大胆囊＋肝内胆道扩张=梗阻性黄疽：胰头癌可能性大（二十四）腹部闭合性损伤（胆、肝、脾、肠、肾损伤）右上腹外伤史＋右上腹腹痛（向右肩放射）＋腹膜刺激体征和移动性浊音＋血红蛋白↓=肝破裂左季肋部外伤史＋全腹痛＋腹腔内出血=脾破裂腹中部外伤＋腹膜刺激体征＋腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂腰部外伤＋血尿=肾外伤(二十五）腹外病老年男性＋腹压增高＋右下腹肿物（站立明显，平卧缩小)＋进人阴囊=腹股沟斜病（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎发热＋黄染＋肝大＋肝区有压痛和叩击痛＋尿胆红素(+ ）＋尿胆原（+ ）=黄疽原因待查:急性黄疽型肝炎可能性大（二十七)细菌性痢疾脓血便＋里急后重＋发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大（二十八）艾滋病发热、乏力、消瘦＋输血史、冶游史＋抗HIV ( + )=艾滋病（二十九）急、慢性肾小球肾炎咽部感染史＋青少年＋血尿＋尿蛋白＋（水肿眼睑颜面）＋血压高补体C3↑=急性肾小球肾炎血尿＋蛋白尿＋水肿＋高血压＞l 年=慢性肾小球肾炎（三十)尿路感染已婚女性＋发热＋膀胱刺激征=下泌尿道感染尿路损伤史＋尿路刺激症反复发作史＋腰痛、发热＋肾区叩痛＋血WBc 升高=慢性肾盂肾炎急性发作中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎(三十一）慢性肾衰原发病＋加重诱因＋GFR下降＋实验室代谢紊乱=慢性肾衰（三十二）尿路梗阻腰痛，活动后血尿＋腰区疼痛＋B 超＋血、尿尿酸升高=尿路结石50岁以上男性＋尿频、排尿困难＋B 超=前列腺增生(三十三）贫血慢性失血＋化验(小细胞低色素性贫血)＋血清铁降低=缺铁性贫血贫血史＋无肝脾肿大＋贫血貌＋三系减少、网址红细胞减少=再障？贫血表现、脾大＋巩膜黄染＋HB 、网址红细胞增多=溶血性贫血（三十四）紫癜多部位皮肤载膜出血＋血小板减少＋骨髓检查:巨核细胞增多，成熟障碍=ITP(三十五）白血病急性发病、发热、出血＋HB 、PLT 降低＋骨髓象显著增生=急性白血病(三十六）甲亢代谢亢进、多系统兴奋＋甲状腺肿大＋甲状腺眼征＋T3 、T4 升高=甲亢（三十七）糖尿病三多一少＋血糖升高＋并发症状=糖尿病(三十八）系统性红斑狼疮青年女性＋多系统损害＋ANA ( + )、抗双链DNA 抗体、抗sIn 抗体=SLE(三十九)类风湿关节炎多个外周关节受累、对称性关节炎＋RF （+ ）=类风湿关节炎（四十）骨折外伤史＋畸形＋反常活动＋骨擦音（感)+ X 线=骨折（四十一)CO 中毒C0 接触史＋血液COHB 升高＋口唇樱桃红= C0中毒（四十二）有机磷中毒呕吐物大蒜味＋毒覃碱样和烟碱样表现=有机磷中毒（四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）患儿＋发热＋上感＋前囟张力高、颈有抵抗、克氏征（+ ）＋脑脊液=化脑(四十四)脑血管疾病(脑出血、脑梗死）老年患者＋高血压病史＋急性起病＋意识障碍、定位体征=脑出血老年患者＋高血压病史＋TIA 病史＋偏瘫＋病理征＋CT 未见到病灶=脑梗死(四十五)闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）脑外伤＋中间清醒期(昏迷—清醒-昏迷)+ CT 梭形血肿=硬膜外血肿(四十六）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌）育龄女性＋月经量多＋子宫增大＋贫血＋超声结节=子宫肌瘤早婚＋阴dao排液、接触性出血＋宫颈赘生物＋活检=宫颈癌老年女性＋盆腔包块＋腹腔积液＋cA125 =盆腔包块,卵巢癌可能性大（四十七)小儿腹泻发热＋蛋花汤＋季节/日期=急性轮状病毒肠炎眼窝深凹陷＋皮肤弹性差＋无尿=重型血钾＜3。
病例模板
姓名：籍贯：性别：家庭住址：年龄：工作单位：婚姻状况：入院日期：民族：采集日期：职业：病史陈述者：主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征+持续时间—就诊原因现病史：1起病情况与患病的时间2.主要症状的特点3.病因与诱因4.病情的发展与演变5.伴随症状6.诊治经过7.病程中的一般情况既往史：既往健康状况，过去曾经患过的疾病。
特别是与现病有密切关系的疾病，区别于现病史。
传染病史（有或无）预防接种史（有或无）外伤手术史及输血史（有或无）过敏史个人史: 社会经历职业和工作条件习惯与嗜好吸烟：--年，--支/日，戒烟--年饮酒：--年，--ml/日冶游史婚育月经史（女性）:家族史：体格检查T：P：R：BP:一般状况：发育（）；营养（）；体位（）；面色（）；表情（）；神志（）；皮肤：色泽（），弹性（），（有无）水肿、（有无）出汗紫癜、（有无）皮疹、（有无）色素沉着、（有无）血管蛛、（有无）瘢痕、（有无）创伤、（有无）溃疡、（有无）结节。
并明确记述其部位、大小及程度等。
淋巴结全身或局部表浅淋巴结（有无）肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。
头部头颅大小（），外形（）；眉发分布（）；眼部眼裂大小（），眼睑及眼球运动（），角膜（），结膜（），巩膜（）。
瞳孔（大小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应），视野及视力（）。
耳部耳廓（），外耳道（有无）分泌物，乳突（有无）压痛，听力（）。
鼻部（有无）畸形、鼻翼（有无）扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔（），鼻窦（）。
口腔口唇（），牙齿（）；牙龈（）。
伸舌时（有无）偏位，震颤；口腔粘膜（）悬雍垂（），吞咽（）。
颈部（是否）对称，（有无）强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气管（）。
甲状腺（），如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节、震颤、压痛、杂音等。
胸部胸廓（），肋间（），胸壁（）、肋骨及肋软骨（）。
普通感冒病历模板
普通感冒病历模板一、基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____就诊日期：＿____二、主诉患者因“鼻塞、流涕、咳嗽X天”就诊。
三、现病史患者X天前无明显诱因出现鼻塞，起初为单侧，后逐渐发展为双侧，伴有大量清水样鼻涕，频繁打喷嚏。
X-1天前开始出现咳嗽，为干咳，无咳痰，咳嗽呈阵发性，夜间咳嗽较明显，影响睡眠。
无发热、畏寒、头痛、头晕、乏力、肌肉酸痛等不适。
自行服用“感冒灵颗粒”治疗，症状无明显缓解。
四、既往史患者平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。
五、个人史患者出生并居住于本地，否认疫区、疫水接触史，否认吸烟、饮酒史。
六、家族史患者家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传疾病史。
七、体格检查1、生命体征体温：具体温度℃脉搏：具体次数次/分呼吸：具体次数次/分血压：具体数值mmHg2、一般情况神志清楚，精神尚可，营养良好，步入诊室，查体合作。
3、头颈部头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发。
眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约具体数值mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻粘膜充血、水肿，鼻甲肥大，鼻腔内有大量清水样分泌物。
口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及结节。
4、胸部胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
5、心脏心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第具体位置肋间锁骨中线内具体数值cm 处，无震颤，心界不大，心率具体次数次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
6、腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音正常。
7、四肢四肢活动自如，无畸形，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。
皮肤感染病历模板范文
皮肤感染病历模板范文# 皮肤感染病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如：办公室职员、建筑工人等]5. 联系方式：[电话号码]6. 就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
“大夫啊，我这皮肤不知道咋回事，可难受了，又红又肿，还疼得很呢。
”患者指着自己皮肤上的病变部位，皱着眉头说道。
三、现病史。
患者大概在[X]天前，发现自己[具体部位，如大腿外侧]皮肤有点痒。
当时也没太在意，就随手挠了挠。
可是呢，这一挠就坏事儿了。
过了一天，痒的地方就开始发红，而且面积还慢慢变大了，就像被什么东西在皮肤上画了个小红圈，这个圈还越画越大。
又过了两天，红的地方不仅肿起来了，还特别疼，就像有人在那里使劲儿掐一样。
患者自己在家尝试用了点[具体药名，如果有]止痒药膏，可是一点用都没有，这才着急忙慌地来医院了。
这几天也没干啥特别的事儿，就是正常上下班，吃的东西也和平常一样，没吃啥以前没吃过的怪东西。
不过患者想起来，在发病前一天，在那个部位被蚊子咬了一口，当时只是觉得有点痒，也没太当回事儿。
四、既往史。
患者身体还算可以，以前没什么大病。
就小时候得过一次麻疹，早就好了。
也没有什么慢性病，像高血压、糖尿病之类的都没有。
对药物也没有什么过敏的，就有一次打青霉素的时候，护士在旁边观察了半天，也没发现有啥过敏反应。
五、家族史。
家里人身体都挺健康的。
父母都健在，没有什么遗传性的皮肤病，家族里也没有那种经常得皮肤病的人。
患者开玩笑说：“我们家的皮肤都还挺争气的，就我这不知道咋搞的，这么倒霉。
”六、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来精神还不错，就是被这个皮肤问题折腾得有点烦躁。
体温正常，血压、心率啥的也都在正常范围内。
2. 皮肤专科检查。
在患者的[具体发病部位]，可以看到一块直径大约[X]厘米的皮肤病变。
这块皮肤明显发红，颜色就像熟透了的红苹果一样，但是可没有苹果那么可爱。
而且肿得比较厉害，用手指轻轻一按，患者就喊疼，就像按在一个刚被蜜蜂蛰过的包上一样。
病例模板-范本模板
病例模板
一、病例特点
1、病史:患者1年前无明显诱因下，间断出现进肉眼血尿，呈肉眼全程血尿伴血块，无
尿频、尿急、尿痛、发热等症状，就诊于县人民医院查超声示：“左肾皮质内实性团块"，进一步查MRI示：“左肾占位性病变（肾盂癌可能性大）含并左输尿管上段受侵，可疑淋巴结转移"，未治疗；今为求进一步诊治来我院就医，在门诊诊断为“左肾盂肿瘤"收入院.患者自患病以来,精神状态良好，食欲食量良好，睡眠状况良好，体重无明显变化，大便正常,小便同上所述.
2、查体：T36.5℃P80次/分R20次/分Bp 140/80mmHg，发育正常，营养良好,
神志清楚，正常面容,表情自如，自主体位，查体合作。
3、专科检查:腹平软无压痛及反跳痛，双肾区无压痛，趾骨上膀胱区无压痛，未触及肿
块，双侧腹股沟未触及肿大淋巴结。
4、辅助检查：左肾占位性病变（肾盂癌可能性大）合并左输尿管上段受侵,可疑淋巴结
转移。
二、拟诊讨论：
1、初步诊断:左肾盂肿瘤
2、诊断依据：患者既往病史、体检及辅助检查.
3、鉴别诊断：1、左肾癌2、左肾盂癌3、左肾囊肿
三、诊疗计划:
1、完善血常规、凝血四项、血糖、血型、离子、肝肾功能、乙肝、丙肝、抗HIV、梅
素等血象检查；尿常规、心电图、胸片、彩超、CT等相关辅助检查。
上呼吸道感染病例模板
Xxx乡卫生院住院病历姓名：xxx 性别：x 年龄：xx岁婚姻：xx 住院号：xxx民族：汉族住址：xxxxxxx入院时间：10：20 记录时间：10：30病史陈述着：患者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天现病史：患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。
患者自患病以来神志清、精神欠佳，饮食及睡眠尚可，大小便正常，体重无明显增减。
既往史：否认有“心脏病、糖尿病”等病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认手术及外伤史，无输血史。
个人史：出生于原籍，否认有疫区及牧区长期生活居住史，无牛、羊、犬密切接触史，无烟酒等特殊不良嗜好，否认冶游史。
月经史：15 3-5/28-30 50婚姻生育史：适龄婚育，爱人及子女均体健。
家族史：否认家族中有任何遗传病史。
体格检查T：36.5℃P:86次/分R: 18次/分BP:130/90mmHg 发育正常，营养中等，面容正常，自动体位，步入病房，神志清楚，检查合作；皮肤粘膜色泽正常，无皮下出血及瘀斑瘀点,无水肿，未见肝掌及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑及结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约0.3cm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口唇红润口唇粘膜无紫绀，齿列齐，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔色泽正常，扁桃体正常无肿大，咽无充血；颈软无抵抗，颈动脉波动正常，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无结节肿大及压痛，胸廓对称，胸骨无压痛及叩击痛，双侧乳房对称，乳房触诊无压痛结节，双侧乳头无异常分泌物；呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖波动无异常，叩诊心浊音界无扩大，心律齐68次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，肠鸣音3-5次/分，未闻及高调及气过水声，脊柱生理弯曲正常存在，棘突及棘旁压痛阴性，双上肢及双下肢活动自由，未见明显异常；肛门及外生殖器未查，生理反射正常存在，病理反射未引出。
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一、腰部酸痛伴右下肢麻木5年，加重1周。
患者于入院前5年，因劳动后出现右侧腰背疼痛，呈持续性酸痛，不放射至下肢，可忍耐，劳累后加重，休息后缓解，并伴右下肢麻木，上述情况反复出现。
无发热、尿频、尿急，无下肢麻木，发冷、间歇性跛行及下肢肌肉萎缩等情况。
曾至中医院诊治，查CT提示"腰5/骶1椎间盘突出，腰5前下缘骨质缺损"，住院治疗后症状好转。
以后腰痛症状反复发作，自服药物后缓解。
患者于2天前，无明显诱因下，再次出现腰背酸痛，伴活动障碍，双下肢麻木无力。
遂来我院就诊，现为进一步治疗，门诊拟"腰椎间盘突出症"收入本科。
T 36.7°C P 78次/min R 19次/min BP 110/60mmHg。
发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜充血，两侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，4次／分钟。
右侧横突压痛，右下肢直腿抬高试验（+），双“4”字实验（+）。
肛门、外生殖器未见异常，脊柱、双肾无扣击痛。
生理反射存在，病理反射未引出。
心血常规：RBC3.6×1012L，HGB124g/L, WBC 4.9×109/L，Gran% 61.5%, Gran#2.98×109/L。
电图示：1窦性心律2.正常范围心电图。
B超示：慢性胆囊炎。
腰椎平片示：腰椎退行性病变。
今晨查房患者神志清，精神可，自诉仍感腰部及右下肢疼痛，晨起加重，查体：T36.3℃P78次/分BP120/70mHg R20次/分。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率78次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，右侧横突压痛，右下肢直腿抬高试验（+），继续给与舒经活血对症治疗，继观。
二胃癌术后10月，反酸伴食管烧灼痛3天患者于入院前1年，无明显诱因出现，无规律性上腹痛，腹痛为中上腹刀割样痛，呈持续性无放射，进食后疼痛不缓解。
并伴食欲不振、厌食、柏油样便，无头痛头晕及恶心呕吐，无咳嗽咳痰及咯血，无大汗淋漓及端坐呼吸，无视物模糊及意识障碍，在当地卫生所以“胃炎”治疗1周后（具体用药及剂量不详）症状缓解不明显，并出现消瘦、乏力。
遂前往张掖市人民医院，行胃镜检查考虑为胃癌，病理活检报告示"胃窦低分化腺癌"，住院行胃大部切除术后病情好转出院。
与入院前3天再次出现乏力、纳差，反酸、食管烧灼痛，今日为进一步治疗随来我院，门诊经检查后以“胃癌术后”收住，自发病以来神志清，精神差，饮食休息欠佳，小便如常。
T 36.5 P 82次/分R 21次/分BP135/85mmhg 发育正常、营养中等、神清、精神欠佳、慢性病容、步入病房、自动体位、查体合作、对答切题。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结五肿大。
头颅五官端正无畸形、眼睑无浮肿、巩膜无黄染、结膜无苍白、双瞳孔等大等园约3MM 对光放射灵敏。
耳廓对称无畸形、乳突无压痛外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲通气良好，口唇无发绀伸舌局中咽无充血扁桃体无肿大。
颈软无抵抗颈静脉无充盈颈动脉无异常波动气管居中甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致语颤无增减双肺呼吸音粗双肺下野未闻及湿罗音。
心前区无隆起心尖搏动无抬举性及弥散未触及震颤叩诊心界无扩大心音有力心率82次/分律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦于左上腹部可见一长约10cm竖型切口，无红肿，未见肠型蠕动波腹软全腹无压痛反跳痛及肌紧张肝脾未触及肿大肾区无叩击痛移动性浊音阴性肠鸣音4次/分。
脊柱四肢无畸形脊柱生理弯曲存在活动自如四肢关节无肿痛各关节活动自如无杵状指(趾）双下肢无浮肿。
二阴未查生理反射存在病理反射未引出张掖市人民医院腹部彩超示：肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、双肾声像图未见异常。
胃镜示：1.食管-胃吻合术后2.糜烂性胃炎3.吻合口深溃疡。
病检示：1.胃窦小弯侧粘膜慢性炎2.慢性溃疡。
血常规示：WBC：5.9X109/L,HB:153g/L，胸片示心、肺、膈未见明显异常。
今晨查房，患者神志清，精神差，自诉反酸、烧灼痛症状较前稍缓解。
查体：T 36.5 P 82次/分R 21次/分BP135/85mmhg 双肺呼吸音粗双肺下野未闻及湿罗音。
心率82次/分律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦于左上腹部可见一长约10cm竖型切口，无红肿，未见肠型蠕动波腹软全腹无压痛反跳痛及肌紧张。
目前治疗有效，继续同前治疗。
三反复头痛、头晕5年余，加重伴失眠半月患者于入院前5年余，于劳累、情绪紧张后出现头痛，呈搏动性并伴头昏、注意力不集中、入睡困难、易醒、多梦等症状但无发热、恶心、呕吐、精神障碍，无视力障碍、耳鸣、听力减退，无眼球震颤、共济失调，无腹痛、腹泻等消化道症状，自服“脑心通、安神补脑液”后症状可缓解，未引起患者重视。
于本次入院前半月，患者无明显诱因，出现头痛、头晕症状，并较前加重伴失眠，自服上述药物后症状不缓解。
为求进一步治疗，遂前往张掖市人民医院就诊，经检查确诊为"脑梗塞"，住院治疗7天后，上述症状缓解（具体用药不详）。
为方便治疗，逐来我院就诊，门诊检查后以"脑梗塞”收住入院。
患者自发病以来未出现肢体麻木、近记忆减退、四肢肌张力增高或减退、饮水发呛、吞咽困难等神经症状。
T 36.5 P 56次/分R 21次/分BP100/70mmhg 发育正常、营养中等、神清、精神欠佳、慢性病容、步入病房、自动体位、查体合作、对答切题。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结五肿大。
头颅五官端正无畸形、眼睑略浮肿、巩膜无黄染、结膜无苍白、双瞳孔等大等园约3MM 对光放射灵敏。
耳廓对称无畸形、乳突无压痛外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲通气良好，口唇无发绀伸舌局中咽无充血扁桃体无肿大。
颈软无抵抗颈静脉无充盈颈动脉无异常波动气管居中甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致语颤无增减双肺呼吸音清双肺未闻及湿罗音。
心前区无隆起心尖搏动无抬举性及弥散未触及震颤叩诊心界无扩大心音有力心率56次/分律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦未见肠型蠕动波腹软全腹无压痛反跳痛及肌紧张肝脾未触及肿大肾区无叩击痛移动性浊音阴性肠鸣音4次/分。
脊柱四肢无畸形脊柱生理弯曲存在活动自如四肢关节无肿痛肌力4级，无杵状指(趾）双下肢无浮肿。
肛门及外生殖器未查，生理反射存在，病理反射未引出心电图: 窦性心律，ST段呈缺血型变化。
腹部B超示：肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、双肾声像图未见异常。
生化全项大致正常。
血常规示：WBC：6.0X109/L，RBC: 4.06X1012/L，Gran%：74.3%今晨查房，患者神志清，精神可，自诉头痛、头晕症状较前稍缓解。
查体：T 36.5、P 66次/分、R 21次/分、BP100/70mmhg.双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹（-），目前治疗有效，继续同前治疗。
四咳嗽、咳痰7天，加重1天患者于入院前7天，因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，咳嗽以晨起及夜间为著，咳白色泡沫样痰，量多不易咳出，无痰中带血，无胸痛胸闷及呼吸困难，无高热寒战及畏寒，无低热乏力及食欲减退，无大汗淋漓及端坐呼吸，自服消炎药（具体用药及计量不详）后上述症状未见好转，与入院前1天，咳嗽咳痰症状明显加重，咳嗽呈持续性且剧烈，咳白色粘稠痰，量多不易咳出，无明显体重减轻及午后低热，无咳粉红色泡沫样痰，无胸痛胸闷及咯血，无视物模糊及意识障碍，今日为进一步治疗随来我院，门诊经检查后以“肺部感染”收住，患者自发病以来神志清精神差，饮食休息欠佳，大小便如常。
血常规：RBC 4.5×1012L，HGB168g/L, WBC 6.1×109/L，Gran% 69.4%, Gran#4.22×109/L。
心电图示：1.窦性心律2.电轴左偏。
B超示：肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、双肾声像图未见异常。
胸片示：双肺炎症。
空腹血糖:8.9mmol/L.今晨查房，患者神志清，精神可，自诉咳嗽咳痰症状稍好转，查体：T 36.2 P 67次/分R 20次/分BP 110/70mmhg。
双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音。
心音有力心率67次/分律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
今日给予抗炎、止咳、化痰对症治疗，继观。
双侧手指及足趾关节肿胀伴疼痛4月余，加重伴晨僵一周。
患者自诉于4月前，无明显诱因出现双侧手指及足趾关节肿胀、疼痛，无膝、肘关节疼痛，不伴有心慌气短症状，无头疼头晕，无肢体麻木及活动功能障碍，无偏身感觉障碍，无关节畸形，无水肿，无皮疹及紫癜，发病后，患者曾前往当地村卫生所就诊，给予输液治疗（具体用药及剂量不详）后，患者上述略有好转。
于入院前1周患者上述渐加重伴晨僵，活动后缓解，遂于今日来我院治疗，门诊检查后以："类风湿性关节炎"收住入院。
今晨查房，患者神志清，精神差，饮食休息尚可，大小便如常。
查体：T36.4℃P66次/分BP100/70mHg R20次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，心率66次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾未及，余未见明显异常，自诉仍感四肢小关节肿痛，活动时犹为明显，晨起各关节僵硬，治疗同前，继观.1、血常规示：WBC：4.0X109/L，RBC: 3.5X1012/L，HGB：141g/L，PLT：148X109/L；2、血沉：27mm/ h，抗“O”：阴性，类风湿：阳性。
3、心电图示：窦性心律4、X线示：关节类风湿样改变双侧膝关节疼痛、肿胀半年，加重伴活动受限一周患者自诉于入院前半年，无明显诱因出现双侧膝关节肿胀、疼痛，但无晨僵、其他关节受累、皮下结节，无肢体麻木及活动功能障碍，无偏身感觉障碍、关节畸形，无皮疹及紫癜，不伴有心慌气短、头疼、头晕等症状，发病后，患者曾前往当地村卫生所就诊，给予输液治疗（具体用药及剂量不详）后，患者上述症状略有好转。
于入院前1周患者关节疼痛、肿胀症状渐加重并伴活动受限，休息后加重，自服“丹参片、阿莫西林”等药物后症状缓解不明显，为求进一步治疗遂于今日来我院，门诊检查后以："关节炎"收住入院。