认知行为治疗理论的新进展

认知行为治疗理论的新进展

作者：佚名文章来源：网络点击数：76 更新时间：2011-5-31

认知—行为治疗(cognitive-behavior therapy，CBT)这个术语，表示治疗者综合运用了行为治疗（通过调节行为本身来直接减少失调情绪和行为）和认知治疗（通过改变个人的评价和思考模式来减少失调情绪和行为）两种方法。这两类治疗干预方法都基于同样的一种假设，即先前学习导致了当前的适应不良。治疗的目的是要通过消除这种学习来减少不适当行为或提供新的、更具有适应性的学习经验。

在实际的临床工作中，认知—行为治疗的实践者们大多相信，症状的改变是伴随著认知的改变而发生的，这种认知变化是由于各种治疗干预的后果。这些干预包括了对新行为的尝试、对不适当思维模式的分析以及帮助个人学会一些更为适当的自我谈话。虽然各种治疗干预（包括药物治疗）都可以附带地引起认知改变，但是越来越多的研究证据表明，在行为治疗以及在认知—行为治疗中的每一步疗效改进都与认知的改变密切相关。所取得的效果在后来的维持也经常与认知评价水平有关。[1][2]尽管认知改变与认知—行为治疗具有如此高的一致性，但是对于认知—行为治疗的实际作用机制的认识依然很有限，并且对于当事人经过治疗到底学到了什么以及其改变的发生机理仍然存在很大分歧。

一、传统认知—行为治疗理论的局限

对一些心理症状的认识上，持续了比较长时间的争论，如在学习使用言语媒介时出现的相关焦虑障碍问题。传统上，行为主义者认为，这种障碍是由于学习造成了对一种恐惧刺激和一种回避反应之间建立了暂时联系的后果，并且这种条件性恐惧是不受个体意识中的信念影响的。[3]尽管看起来，焦虑障碍患者意识中的信念和愿望经常会在表面上表现出与其总的恐惧和强迫性回避经验无关。但大量的观察，尤其是对恐惧症及强迫症患者的观察，证明许多恐惧障碍的不合理性和治疗上的无效都与简单说服过程有关。[4]

在70年代的时候，西方绝大多数行为治疗者由于仅仅看到了这种强迫症状方面，从而导致他们拒绝推荐患者接受进一步通过对意识中思想的改变来影响其对行为体验的认知治疗。不过从另一方面来说，当时的认知治疗者们也只是刚刚开始感受到这一问题，比较泛泛地强调对患者一般的不满意状况进行关注，而在对这些恐惧情境作出觉察、解释以及选择相应的解决策略来进行治疗方面还没有有效的手段。尽管当时的许多经验性研究已经证明了意识中的信念确实时常会影响

个人的感受和行为，并且当时有关情绪和情感的认知理论也发展很迅速，但是由于在认知和行为这两项研究上缺乏理论交*（例如，在认知治疗中不重视外部行为，而在行为治疗中则又缺乏对言语媒介的重视），从而导致在很长一段时间中，彼此之间进行了许多无谓的争论。随著时间的推移，这种差异在许多实践层面上开始逐渐得到解决，譬如，从事实际临床工作的认知治疗者们就不愿意放弃那些非常有实效的行为治疗技术，并且常常实际地去推动一种在认知和行为治疗中的结合，以班杜拉为例，他就强调，改变行为是改变不适当信念的十分有效的办法。

[5]同样，许多行为治疗者们也开始对一些行为治疗的长期效果作重新评估，一些具有比较严谨结构的认知方法被引入到经验性评价中，并且他们开始对认知治疗在方法上的简单便捷和能够应用于对许多不同障碍（诸如抑郁、疼痛障碍、一般性焦虑障碍等）治疗中去的这样一个特点产生了兴趣。

当然，在理论层面上看，这种知识和行为治疗研究的融合并不是很成功。首先，行为治疗技术在处理各种与环境有关的消极回避行为问题上已经证明是非常有效的。譬如，行为治疗在解决恐惧症、创伤性应激障碍、强迫症以及病理性悲伤过度方面已经有了自己的一整套方法。而另一方面，认知治疗技术也已经不仅可以成功地应用于治疗各种环境适应障碍，而且也适用于其他各种更为一般的问题，如抑郁、一般性焦虑障碍以及人格障碍等，其治疗重点强调发生于各种情境中的行为模式。两种治疗方法的不同侧重客观上导致了各自的不同理论倾向。其次，认知治疗的发展并不与某个系统的心理学理论线索有关。在这一领域中影响更多的往往是一些临床个案，其治疗实践的有效性已经超越了它在理论上的认识水平。各个治疗者分别使用了一些各不相同的的术语，这些术语所表述的内涵也有很大出入。譬如，Beck等人把对抑郁障碍认知治疗的主要目标描述为是对适当的内在假设或图式的改变。在这里，这种内在假设(underlying assupmtions)被表述为各种情境性信念，它的外在表述如“假如我不能成功，我就将永远不会快乐”；图式则被表述为是一种稳定的认知结构，它包括了对信息进行描绘和分类的各种规则。不过Beck等人经常在对这些术语的使用上也相互替换。图式这一术语也开始被用来表示所谓的核心信念，如“我是坏人”。[6]

在对于区分相对更容易触及、属于意识范畴的认知（如自动思维）和所谓更为深层而难以触及的认知（如图式及内在假设）方面，Beck等人与其他一些重要学者如Ellis的看法是一致的。[7]但是，Beck对“图式”这一术语的表述，虽然对于治疗者来说很有用，但是他并没有清楚地与认知心理学家使用的概念加以比较和区分。Beck认为，图式的内容包括了那些在意识反省中能够触及的先决知识。他并没有讨论这种知识可能具有的比较隐含或程式化的方面，而是更加强调其形式的一面。然而另一方面，认知心理学家们则认为尽管个体时常可能参考图式过程中所包含的监控内容，但是，人们可能并没有能够直接触及图式中知识的途径，它可能是既不可能通过意识去触及，也难以完全经由语言来描绘。

其他有影响的认知理论，如阿伯森等人有关抑郁的失望理论或班杜拉关于行为改变的自我效能理论则并没有对这种可触及的与潜在的认知之间加以区分，而

只是关心对意识中的归因或期待进行改变的问题。显然，不同的认知学者或治疗者们在对于很多理论问题的看法上还缺乏共识。现实的要求导致了对当代认知和情绪理论的呼唤。

二、认知—行为治疗理论的重新建构

由于以下三方面的发展，导致有关的理论研究得到了突破。首先，在有关动物学习理论与信息加工研究之间取得了有效的整合；其次，人们普遍接收了潜意识过程在对日常生活中认知活动的广泛影响作用；以及有关识别意识评价和潜意识学习与一般的情绪和行为之间关系的理论研究的进展。

以往，人们一般相信，认知主要是存在于意识之中的。这一观点在陈仲庚先生的有关文献中表现得尤其明显。陈仲庚认为，“行为主义心理学研究的是S-R 之间的确定规律。新行为主义在S-R之间加了一个因素O，但这个因素是指有机体状态(Organism)，而不是意识。认知理论认为在S-R之间存在著的是意识、经验因素，可以记之为C(Consciousness)”。[8]但是，后来的认知和社会心理学家们（如Epstein）则提出了存在著两种具有不同功能和状态的认知系统的说法。

[9]其中一种是自主的和存在与意识之外的，包括大量的平行信息过程；另外一种则是相对需要通过努力和包含有意识经验的。心理学研究大量数据支持有关认知过程对包括大量信息的处理以及进行快速和完整的外部意识活动所具有的潜在影响。虽然人们对于这个过程不能很好地觉察到，但我们可以觉察其产品，比如，以思维和想象的形式。这种过程受到了先前学习的影响，并且新近的刺激也会激发出一种相对比较固定的、周期性反应。

相反，意识过程是在通过缓慢与审慎的方式来对可利用的信息片断进行加工的。而与此同时，它对于新信息的接收是显示出特别的敏感和适应，从而使得行为可以具有很大的变通性。进一步的实验和神经生理方面的证据也都表明存在著暗含的和明显的两种不同的记忆系统，从而支持了这种有关大量的储存在记忆中的信息可能是记忆无法触及的假设。[10]

当代的情绪理论和情境理论都支持这样一种观点，即情绪反应可能会同时受到紧张驱力或重复出现的有关类似事件的潜意识学习以及有关的意识中知识经验的影响。Brewin把与之相类似的研究过程应用于心理治疗中。他提出，个人的知识，可以是通过他们对在潜意识中重复情境所做出的平行反应过程而获得的，即所谓的情境可触及的知识(situationally accessible knowleege)，也可以是通过存在于这些情景中的比较有限的意识经验来获得，即所谓的言语可触及的知识(verbally accessible knowledge)[11]在这里，言语可触及的知识可能会扼要地被得到审慎回顾，情境可触及的知识则只能在当环境输入与记忆中所存储的信息相匹配时被自动地加以回顾。因此，在当呈现记忆中所保留的类似事件时，个体可能会意识到情绪、思维、想象及行为冲动的自动反应。当这种潜在的表达仍然是不可触及的时候，它的产品对意识而言已经是可及的并允许个人根据储存在记忆中的资料进行推论。