2015年四川省肾病质控中心标准(2015.6.8)

透析治疗区
光线充足，配有空调、保持空气清新； 地面用防滑、防酸材料 每10台机器设置洗手水池一个；
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在透析治疗区内设置透析单元（有一台机器和一张床组 成）每个透析单元不少于3.2平方米，床（椅）间距不小于 0.8米； 透析治疗室内应设置护士站，以方便护士观察病情 配备有供氧装置、中心负压吸引或可移动负压抽吸装置 治疗车物品放置正确 复用间面积根据透析室规模设置 复用间具有通风排气设施，通风良好 有排水设施，排水能力充足 有温控设备：温度保持在4-20°C； 有空气消毒设备； 复用透析器贮存区应复用处理间分开 透析器复用间 有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证全 自动或半自动复用机，复用透析机必须有压力和容量监测 有用于复用技术人员的面罩和防护衣 设有紧急眼部冲洗水龙头，确保复用工作人员一旦被化学 物质飞溅损伤时能即刻有效地冲洗。 污染区 有符合要求用于处理污物的污物处理间和污物通道 规范设置清洁，半清洁区，污染及特殊污染区洗污池； 严格分区洗涤及使用抹布及拖布 污物处理室 放置用于存放清洁，半清洁区，污染及特殊污染区污物桶 放置锐器处理容器(容量不超过2/3) 各区洗污池和污物桶标识清楚。 透析设备 有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证 建立水机独立工作档案：包括水处理机工作运行记录；保 养维护记录；更换滤器、沙滤罐、活性炭、树脂、反渗膜 记录；消毒记录；机器故障记录。 水处理机
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湿库房
清洁库房
存放透析器、管路、穿刺针等耗材，面积根据科室消耗品 现场查看 量确定，物品存放整齐, 符合卫生部《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）III类 现场查看，空气培养结果 环境标准 物品放置整齐，离地20cm，离墙>5cm。分类及标识清楚 现场查看 不能与值班室或其他功能房共用 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看，空气培养结果 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看
度、职责、诊 疗规范、工作 流程、应急预 案 有符合指南的诊疗规范 建立有符合国家要求的技术操作规程 有符合科室实际工作的工作流程 有透析中急性并发症处理流程 有突发事件的应急管理预案 血透室环境 整体环境 清洁区： 水处理间应为水处理装置占地面积的1.5倍 地面承重符合要求 地面墙面有防水处理 设置地漏 有良好的隔音和通风条件 有能避光的窗帘，避免日光直射 有温控设备； 盐缸内盐量充足 配液间面积符合配液需要 地面墙面有防水处理 周围无污染源 设置地漏 配有空气消毒装备和温控设施 符合卫生部《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）III类 环境标准 有能满足A液和B浓缩液配置需要且安全的搅拌桶（准确的 容量刻度、配液桶加盖、不连接水温加热装置） 存放透析干粉和透析液，面积适中 地面墙面有防水处理； 设置地漏； 配有空气消毒装备 物品放置整齐，离地20cm 符合卫生部《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）III类 按要求划分了清洁区、半清洁区和污染区；设置隔离治疗 间或隔离区域；标识清楚；治疗区与工作区干净整洁；门 窗、门把、办公桌面、资料柜等无污迹；物品放置整齐。
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透析机
透析器和滤器 有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证； 水质监测 每月一次在以下位置采样送细菌培养:反渗水输水管末端， 细菌培养 储水箱，透析室1/4透析机透析液进入透析器前（轮流检 查，每台机器每年1次）位点细菌培养菌落计数均<200CUF 内毒素检测 至少每季度1次 <2EU/ml 硬度 至少每周一次，达标 游离氯 至少每周一次，达标 化学污染物 每年一次，达AAMI标准 配制A\B液的干粉应有国家食品药品监督管理局颁发的注册 证、生产许可证 配制之前有两人核查确认溶质和溶液剂量投放正确后方可 配制 配制好的透析液装入符合国家药典、国家/行业标准对药用 塑料容器规定的容器中 透析液配制 每月检测一次透析液电解质浓度并达透析液要求 每月一次透析液细菌培养并达标 配制好的A,B浓缩液应标明配液时间 A浓缩液在配制后一周使用、B浓缩液在配制后24小时之内 使用 配完透析液后及时清洗，配液缸放液口应加保护罩 清洗配液缸排水管应悬挂，不能直接放入污水管 查看记录和原始化验单 查看记录和原始化验单 查看记录和原始化验单 查看记录和原始化验单 查看记录和原始化验单 查看相关证件 查看相关记录 现场查看 查看记录和原始化验单 查看记录和原始化验单 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看
查看相关证件 查看病历 查看病历 查看培训记录和操作过程 查看相关记录 查看复用透析器 现场查看 查看当日透析病人的复用记 录 随机抽查透析器了解消毒液 浓度是否达标 随机抽查透析器消毒液残留 现场查看 现场查看
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查看科室文件与实际工作的 吻合度 查看科室文件 查看病历和相关原始资料 查看病历和相关原始资料 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看
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有国家食品级药品监督局颁发的注册生产许可证，并明确 标识为可复用透析器或滤器方可复用 使用复用透析器的病人必须签有复用知情同意书 有血液传播性疾病患者（HBV,HCV，HIV等）不能复用透析 复用技术人员经过培训，正确掌握复用操作程序 建立有复用机器使用档案（技术信息和操作信息） 复用后的透析器应保持外观正常、无结构损害，端口封闭 良好 透析器复用 复用后的透析器标识清楚：标明姓名、复用次数、复用时 间、测定的容积和压力，复用者签名。 透析器复用次数：低通量透析器复用<10次。高通量<20次 复用透析器使用前检测消毒液浓度并作记录 复用透析器经冲洗后，在治疗前检测消毒剂残余量并作记 用3%Renalin消毒透析器帽盖 透析器储存规范，做到单个存放，标识清晰。 院内感染控制 透析室有针对医生、护士、工人和患者的院感培训 透析室的医生、护士、工人100%接受院感培训并接受考 核，有培训记录和考核成绩 新病人有输血9项检测，检测率100% 传染病监测 长期透析病人每6月复查输血9项，检测率 100% 乙肝、丙肝病人应分区分机进行隔离透析 隔离的患者使用的血压计、听诊器、治疗车、机器等有明 显的标识 隔离患者的排班表、病历应有标识，并分开存放 隔离病人 护理人员相对固定，照顾乙肝，丙肝病人的护理人员不能 同时照顾普通病人 为隔离区病人配备专门的治疗车，有条件单位可配专门治 疗室 透析管路预冲后必须4小时之内使用，否则重新消毒 消毒物品应用 院感培训
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消毒物品应用 重复使用的消毒物品应标明消毒有效期，超出期限不能使 用 透析治疗室配备有足够的方便使用的消毒洗手液，速干手 医务人员手卫 消毒剂、干手物品或设备 生 工作人员在操作中严格执行手卫生规范 每次透析结束以后，对机器表面进行消毒并有记录 机器消毒 每次透析结束以后，对机器内部进行消毒并有记录 每班透析结束以后，对透析单元的物体表面，地面进行消 空气物体表面 毒并有记录 消毒 每日透析结束以后，按照要求对透析室进行空气消毒并有 执行者签名的记录 每月对透析准备间、透析治疗室、水处理室、配液间的空 感染控制的监 气、物体表面、机器表面以及工作人员手进行病原微生物 测 监测，保留原始记录 合格率 100% 空气细菌数<500cfu/m3 物体、机器表面细菌数<10cfu/cm2 医务人员手细菌数<10cfu/cm2 新发乙肝率0% 新发丙肝率0% 透析器及管路不毁形 污物处理 丢弃的透析器等一次性专用耗材有交接登记 透析患者管理 透析病历：病人一般情况，CKD病史、合并症及并发症、通 路情况、传染病情况、药物过敏史 透析治疗单：病人透析当天生命体征，治疗处方、治疗观 察记录、复用透析器残余监测、并发症处理、透后情况 有患者长期服药记录 至少每三月有一次阶段小结 有血液透析治疗知情同意书 有透析器复用知情同意书 身份证复印件 透析病历保存既往病历保存5年以上 至少每3月检测以下指标 检查率100% 透析前血压<150/90mmHg 50% Kt/V>1.3 70%
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现场查看，总体评价
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水处理间
配液间
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面积根据科室人员情况确定，满足医务人员工作需要； 医务人员办公 配有工作所需的电脑，资料柜、办工桌等 室与生活区 有条件设置餐饮室、淋浴房、值班室、卫生间等。 医务人员更衣 与工作人员通道相连，配有更衣柜。 室 符合卫生部《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）III类 环境标准； 具有空气消毒装置、空调等； 储备物品存放规范； 物品分类标识清楚，且在有效期内。 透析治疗准备 临时存放的重要物品或高值耗材应上锁，并交接管理 区 配备操作用的治疗车、抢救车、抢救设备：除颤器、简易 呼吸器 抢救车：抢救药入柜，品种数量齐备，交接管理规范 抢救设备：管理规范，处于功能状态
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水处理机
工作运行记录：包括每日反渗水产量、水质电导度和各工 作点压力，记录显示运行正常； 按照厂家要求定期对水处理系统进行维护、更换滤器、沙 滤罐、活性碳、反渗膜并有记录 按照厂家要求定期对水处理系统进行消毒，并保证消毒剂 残余量在安全范围并有记录 有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证 建立每一台透析机独立工作档案包括工作运行记录和维护 、维修记录；工作运行记录包括：每日工作状态、每班消 毒记录。维护维修记录包括记录常规检查维护、故障、更 换零件和维修等记录等；
血液透析质量控制检查内容
项目 血透室人员 (20分) 具有主治医师以上资格，三级以上医院应有副高以上专业 技术职务任职资格。 透析室负责人 具有三级医院肾脏专科和血液透析培训1年以上经历或具有 肾脏专科硕士学位以上的医生 ） 20台以内的机器至少有两名医生，20台以上的机器每增加 20台增加1名执业医生 透析室医生 具有三级医院肾脏专科和血液透析培训6月以上或具有肾脏 专科硕士学位以上的医生 主管护师以上职称担任护士长 具有在三级以上医院进修培训经历或省级专科培训基地学 护士长 习且考试合格 10台以上机器应单独设立护士长，不能由病房护士长兼任 三级医院专科进修培训3月以上/省专科培训合格 护士 每台血液透析机至少配备0.4名护士或护士同时管理病人不 得超过5台 20台以上应有专职技师，20台以下应有兼职技师 技术人员 具有在三级以上医院进修培训经历 有切合本科室实际的医疗工作制度 有切合本科室实际的护理工作制度 有明确的工作人员岗位和职责 透析室工作制 有消毒隔离与感染控制制度 度、职责、诊 疗规范、工作 有透析液和透析用水质量检测制度 流程、应急预 案 查看执业医师证 查看进修培训证书和相关证 件 查看执业医师证书，排班表 查看进修培训证书 查看执业证书和医院任命书 查看进修培训证书和专科培 训证书 询问护士长工作 查看进修证书和相关证件 每月透析次数与护士人数的 比例 查看相关证书 查看相关证书 查看科室文件与实际工作的 吻合度 查看科室文件与实际工作的 吻合度 查看科室文件与实际工作的 吻合度 查看科室文件与实际工作的 吻合度 查看科室文件与实际工作的 吻合度 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 2 2 2 2 2 2 标 准 检查方法 分值
半清洁区 病人候诊区与 根据病人量设置候诊区，以不拥挤，舒适为度，有条件设 现场查看 更衣室 置病人更衣柜 根据病人量和 工作流程设置接诊区，用于检查病人、透析 病人接诊区 现场查看 治疗处方制定和开具各种化验单等 符合卫生部《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）III类 现场查看ห้องสมุดไป่ตู้空气培养结果 环境要求； 应有双路电力供应或应急供电设备； 具备满足治疗区域空气消毒的消毒装置 现场查看 现场查看