医疗质量管理考核标准(医务科)
医务科工作质量考核标准
日期： 年 月 日 得分：
考核项目
考核标准
分值
得分
质量管理
每月Байду номын сангаас明细的工作计划。每月对全院临床、医技科室查房1次，（查房内容有计划进行）无计划、未组织、总结，每少一项扣2分。
8
每月根据业务查房的结果（查看原始记录及汇总），分析存在问题，每月召开一次科主任例会，对问题进行协调解决，并落实整改情况，未召开例会扣2分，未对业务科室问题进行汇总分析扣2分，无相应措施及对策扣2分。编写《医疗质量简报》于每月8日之前上交到质管办，分析存在问题，采取相对应的措施及对策，并落实整改情况，未编写简报扣2分，无相应措施及对策扣2分，未落实整改情况扣1分。
4
病案管理
每月及时督促临床各科室按时上交出院病历，并按要求整理、装订、编写索引、首页信息录入、疾病分类编码、上架保管等，未做到每项扣1分。
5
病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用病案，每损坏、丢失等扣10分/份。
5
转介管理
做好转介工作监管、统计工作，对未完成转介服务科室有监管处罚记录，缺少1个科室扣5分。
5
病历管理
每月做好各科室病历质量监督工作，做到有抽查，有记录，有反馈，有督促，有总结，每少一个科室扣1分。
10
诊疗规范
每月检查各科室开展诊疗、检查情况，协助药剂科对合理用药、急救药品管理情况进行督查，对专病专治和跨专科会诊的执行情况进行督查，并对违规现象落实处罚制度，无督查记录扣3分，发现不合理现象未按要求进行讲评、通报、制定整改措施、落实奖惩制度，每1例扣1分。做好院内会诊组织管理工作，每月汇总会诊情况并进行总结分析。每少一次扣1分。
医务科医疗工作质量考核评分标准
查投诉记录；4、每月检查抢救室的物品是否完备；4、查统计信息。
①因未及时组织抢救，或科间不协助，拖延、推诿影响对危重病人的抢救的，扣科室管理分4分；造成严重后果者，同时按医院《进一步加强医疗安全管理的若干规定》进行处罚。
②抢救物品一项不合格扣科室管理分1分；贵重仪器无专人保管扣科室管理分2分。
（续前页）
被考核
科室
考核内容
考核方法
扣分标准
全
院
各
临
床
科
室
抢救制度
5、严格执行危重病人抢救制度。急、危重病人入院必须迅速组织抢救。
抢救室设备保持良好，抢救药品齐全，有抢救常规和抢救记录。抢救设备完好率100%。贵重仪器设备有专人保管。
急诊科接到救护呼叫白天应在5分钟内出车，夜间应在10分钟内出车。
急诊危重病人抢救成功率≥80%。
（续前页）
被考核
科室
考核内容
考核方法
扣分标准
全
院
各
临
床
科
室
讨
论
制
度
8、严格执行疑难病例讨论制度、术前讨论制度和死亡病例讨论制度。
疑难危重病人应及时组织科内讨论和科间会诊。
住院病人超过5天仍未能确诊或治疗难度很大者，要及时会诊。必要时，报医务科审定，组织院内大会诊或请院外专家会诊。
4、月末查看各科室会诊记录本、疑难病例及死亡病历讨论记录本，并抽查调阅相关病历；
首
诊
负
责
制
4、严格执行首诊负责制度。
严禁推诿、拒诊病人。
急诊科有权决定病人的收治。
病人转院需经医务科或院总值审批。
医务科对各科室考核标准
4
养护不到位扣2分,维修无记录扣2分.
13、定期参加医院组织的中医药知识培训
5
少一次扣1分
14、其它科室对急诊的满意度〉90%。
4
W90%扣2分，W80%扣4分。
科室综合考核
年 月 日被考核科室：门诊科考核部门:医务科总分：100分实际得分：得分等级:
科室综合考核
年 月 日 被考核科室:内科考核部门：医务科总分：100分 实际得分：得分等级:
考核内容
分值
扣分标准
得分
1、对本科室制度、职责清楚。
5
一条不清楚扣2分
2、诊断符合率达到90%以上.
5
〈90%扣2分，〈80%扣4分
3、治愈好转率达到90%以上，中医治疗率290%。
4
每项未达标扣2分
4、中医病历合格率达到90%以上，书写正确规范.
8、急诊手术执行知情告知制度并同意签字。
10
无签字不得分，告知不详扣5分。
9、作好登记统计工作数字,准确.
5
统计不全扣2分。
10、各种技术操作规范化，认真负责。严防医疗差错及事故的发生。
15
操作不规范扣5分，一次差错扣15分。
11、按医院规定参加并组织科内的业务学习。
8
一次缺一人扣2分，记录不全扣2分。
4
每项不符合扣2分
5、中医病历合格率达到90%以上，书写正确规范。
4
〈90%扣2分，＜80%扣4分
6、处方合格率95%以上，中药处方260%,中药饮片处方230%
6
处方合格率＜95%扣2分,中药处方＜60%扣2分，中药饮片处方＜30%扣2分
7、择期手术术前平均住院日^3天。
医院医疗质量管理考核标准(医务科)
第一部分非手术科室医疗质量管理查核标准（100 分）查核项目查核标准查核方法分值扣分标准1、科室有质量与安全管理小组。
1、检查科室质量与安全管理质量小组1、每项不切合要求扣 2 分。
2、质量与安全管理小组有质控计划。
质控记录。
2、科室质量与安全管理小组3、质量与安全管理小组展开质控工作并有活动记录，2、能否准时参加医院及科室会议。
未展开质控活动扣10 分。
一、科室质量起码每个月活动一次。
3、能否实时传达会议内容。
3、未展开三基工作的扣10 分。
4、质控工作能表现质量连续改良。
4、科务会、科周会能否记录齐备。
20 分管理工作5、准时参加医院、科室会议并实时传达内容。
5、科室排班等资料能否实时上报。
6、科室质控资料记录齐备。
6、三基三严培训查核能否展开，展开7、科室管理规范、切合标准。
成效。
8、仔细展开“三基三严”培训及查核工作。
1、严格履行国家有关法律法例及诊断规范、操作规程。
1、检查诊断工作中国家有关法律法例及2、严格履行人员准入制度。
诊断规范、操作规程履行落真相况。
3、严格履行技术准入制度。
2、检查科室人员准入履行状况（执业证、二、依法执业4、出门会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。
资格证）。
10 分每项不切合要求扣 2 分。
5、严格履行高风险诊断操作的资格允许受权制度。
3、检查科室展开新技术准入及质控记录。
4、有无擅自出门会诊、手术或讲座。
5、有无越权操作记录。
1、疾病诊断正确、规范，依照充足，需鉴其余要有鉴1、抽查住院病历、重点查核本科前5别诊断剖析。
位住院病种和疑难危大病例。
三、住院患者诊2、治疗实时、规范、安全、有效、经济。
2、主要诊断不切合（疑难病例除外）、每项不切合要求扣 2 分。
疗工作3、诊断计划应详细、可行，并在病历中做好记录。
诊断不全面、不规范或遗漏并发症10 分4、诊断工作切合诊断规范、循证医学、医学伦理学要的诊断。
求。
3、因未实时为患者实行应做的必需检查四、医疗文书质量五、医疗工作制度履行状况六、单病种管理及临床路径工作或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长辈。
医院医疗质量管理考核标准及奖惩表
2、严格按《执业医师法》规定，在核定的科目范围内执业，执业助理医师必须在执业医师指导下执业，做好各项签字，按照诊疗规范诊治病人并按规定收病人入院
科室超范围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负
3、准时门诊，不随意停诊
2人以上科室不停诊，单人科室有事停诊须请假，经医务科及行政院长同意。否则视为随意停诊，每次扣10分。
2、窗口服务质量
1、严格审方，准确划（核）价2、精确配药，二人复核，发药袋上注明用量、用法，耐心讲解药品服法与询问3、中药称量误差＜5%，现场检查或抽查处方，处方书写准确率低于92%扣5分，发药差错每例扣10分，病人投诉一次扣10分
3、药品质量
1、库房要做好通风排气，做好干湿温度记录；未做记录扣5分，记录不全扣2分
9、手术纪律
麻醉中，麻醉师坚守岗位，仔细观察病人，不接电话，发现一次违反扣2分，病人出现情况找不到人扣5分，出现接电话扣2分/人次
10、、麻醉药品管理与抢救管理
未专人或未加锁扣10分，帐物不符合10分，抢救药品不齐全扣2分，药品过期发现一次扣5分，并承担相应责任。
11、医疗器械管理
无专人管理扣5分，未经院领导同意借到院外扣10分/次，精密仪器保养差发现一次扣2分/次
2、严格按《执业医师法》规定执业，做好各项签字，按照诊疗规范收治病人
科室未实行属科管理、超范围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负，未按诊疗规程治疗病人扣5分/例
3、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定
合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室20分。
医疗质量安全管理考核标准
临床科室医疗质量安全管理目标查核标准附 1 ：（非手术科室 100 分手术科室 120 分）项分扣得基本要求缺点内容及扣分标准目值分分1、科主任负责质量管理与1、缺科室质量管理小组及制度扣连续改良工作，成立科室质 1 分4量管理小组及工作制度，体2、科室质量存在问题改良力度不够，现全面质量管理与连续改同样质量问题重复出现无改良扣 1 分进工作1、未按规定召开科室质控管理小2、每个月尾召开科室质控小组会议每缺一次扣0.5 分质3组会议，内容要表现全面、2、缺改良工作举措记录每缺一次量全过程质量管理，有记录扣0.5分管1、发现无资格医师独立值班每发理生一次扣 0.5 分202、发现无资格医师独立会诊每发分3、严格执行医师法、在未生一次扣 0.5 分5 获得执业医师资格，不可以独3、发现无资格医师独立手术每发立值班、手术、有创操作生一次扣 0.5 分4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0.5 分4、踊跃引进新技术、新业1、有展开新技术、新业务工作培务，有有关培训内容、议论、训加 5分目值分分记录和操作规程、有代表科2、有展开新技术、新业务的议论室特点及水平的技术项目记录和操作规程加 5 分3、有代表科室特点及水平的技术项目加 5分5、有“三基”培训计划1、无“三基”培训计划扣0.5 分有“三基”培训落实记2、无“三基”培训落实记录扣 1 分2录有“三基”操作查核记3、无“三基”操作查核记录扣 0.5 分录1、依据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣 0.5 分2、入径病历未按治疗方案执行每一例36、临床路径落实规范扣0.5分3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详尽记录并与医嘱符合，此中一项未做到扣 0.5 分1、未准时限要求订正诊断惯例扣 0.57、从头订正科内常有疾病分3诊断惯例各样手术操作常2、未准时限要求拟订各样手术操作扣规并落实0.5 分目值分分3、在医疗工作中未落实惯例发生一次1、有运转病历自查情况记录（每个月起码 5 份）42、有终末病历自查状况记录（每个月起码 5 份）医疗6 3、住院病历书写规范文书15分4、门诊病历书写规范55、门诊处方书写规范医1、有医疗规章制度疗4有诊断惯例服有技术操作规范扣 1 分1、无运转病历自查状况记录扣 1 分2、记录不完美扣 1 分3、无终末病历自查状况记录扣 1 分4、记录不完美扣 1 分1、单项反对病历及≤75分病历不可以出科室，每出科一份病历扣0.5 分2、病历中的缺点内容要在3 至 7 日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5分。
医院医务科对科室质量与安全管理指标五篇
医院医务科对科室质量与安全管理指标一、医疗质量与安全指标1、法定传染病报告率100％2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次）3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％8、2周内再入院发生率、1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日数≤3天，患者平均住院天数≤10天13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％18、产前检查复诊预约率≥60％二、护理质量管理指标1、医疗器械消毒灭菌合格率100％2、急救物品完好率100％3、手术安全核对率100％4、输液不良反应发生率05、住院期间患者压疮发生率06、住院期间患者跌倒、坠床发生率07、护理文书合格率≥95％三、医技质量管理指标共性质量目标（包括其他辅助科室）1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％2、检查报告误诊率≤3％3、报告及时性≥95％4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科：1、X光摄片甲片率≥90％2、废片率≤0.5％3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％4、大型X光机检查阳性率≥60％5、CT检查阳性率≥60％6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90％检验科：1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≥80）2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％4、尿沉渣异常复检率达100％5、报告单审核率达100％6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％病理科：1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟药剂科：1、处方复核率≥95％2、调配处方出门差错率≤1/100003、中药处方饮片误差≤±5％4、无假冒伪劣、过期药品5、药品供应满足率≥95％6、药品收入占总收入比例≤30％7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35％8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％四、药事质量管理指标1、药品收入占医疗总收入比例≤42％2、抗菌药物品种≤35种3、住院患者抗菌药物使用率≤60％4、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％5、抗菌药物使用强度力争控制40DDD以下6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30％7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时9、门诊患者注射剂药物处方比例≤20％五、院感质量管理指标1、清洁手术切口感染率≤0.5％2、清洁手术切口甲级愈合率≥97％3、呼吸机相关肺炎感染率≤16 ‰4、留置导尿所致泌尿系感染率≤4 ‰5、血管导管所致血行感染率≤4 ‰六、输血质量管理指标1、成分输血率≥95％2、临床用血审批合格率100％3、输血适应证合格率≥90％4、输血不良反应发生率05、输血前四项检查率100％6、输血时效控制：血浆、血小板、红悬、全血7、输血室间质评达标合格（省级）七、病案质量管理指标1、申请单书写合格率≥95％2、报告单合格率≥95％3、处方合格率：≥95％4、病历归档时间≤7天5、甲级病历合格率90％，无丙级病历八、临床路径： 1、40种临床路径管理病种2、临床路径管理入组率＞50％3、临床路径管理入组完成率＞90％4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平医院科室质量与安全目标一、综合目标1、严格按照上级有关要求，规范医疗行为，以树名医、创名科、建名院为主线，圆满完成签订的目标管理相关任务。
医院医疗质量管理考核标准
医院医疗质量管理考核标准医疗质量管理一直是医院工作中的重要环节，它涉及着医院的服务质量、医疗安全和患者满意度等方面。
为了保证医院医疗质量的持续提升，规范的考核标准非常必要。
本文将介绍一套医院医疗质量管理考核标准，以期为医疗机构提供一个有效的指导。
一、医疗质量管理的背景和意义医疗质量管理旨在通过规范化的管理措施，提高医疗服务的质量和安全水平，减少医疗事故的发生，最大限度地保障患者的权益和健康。
医疗质量管理的核心理念是持续改进，这需要医疗机构建立一套科学、完善的考核标准。
二、医疗质量管理考核的内容1. 医疗服务质量考核医院医疗服务质量是衡量医院综合实力的重要指标，包括医疗技术水平、诊疗流程、医疗设备和药品管理等。
该项考核可从医疗记录、医疗质量报告和患者满意度等方面进行评估。
2. 医院安全管理考核医院安全管理是保障患者生命安全和身体健康的基础工作。
考核内容包括医疗设备安全、药品安全、感染控制、急救能力等方面。
医院要建立安全管理制度，配备专门的安全管理人员，确保安全管理措施的落实。
3. 患者投诉处理考核医院应建立完善的患者投诉处理机制，及时处理患者的合理投诉，解决患者的问题，确保患者的权益得到有效保障。
考核内容包括投诉处理流程、处理时效、满意度调查等。
4. 医疗事故报告和处理考核医疗事故的发生是医院工作中的一种严重负面事件，医院必须建立健全的医疗事故报告和处理机制，保证医疗事故能够及时、准确地报告，并进行有效的处理。
考核内容包括医疗事故报告制度、事故调查流程、事故处理结果等。
5. 医护人员继续教育和培训考核医护人员继续教育和培训是提高医疗质量的重要手段。
考核内容包括医护人员参加继续教育的情况、培训计划和实施情况，以及培训效果评估等。
三、医疗质量管理考核的实施步骤1. 制定考核标准和指标医院应根据实际情况制定科学、合理的考核标准和指标，以确保考核的客观性和公正性。
考核标准和指标的制定应参考国家和地方相关政策和法规，结合医院自身的特点和实际情况。
医院医疗质量评估考核标准(医务科)
医院医疗质量评估考核标准(医务科)1. 背景医院医务科的主要职责是评估和监控医院的医疗质量，确保医院提供的医疗服务符合行业标准和患者需求。
为了有效履行这一职责，制定一套医院医疗质量评估考核标准是非常必要的。
2. 目的本文档旨在为医务科提供一套科学合理的医院医疗质量评估考核标准，以及考核方法和指标，帮助医务科更好地开展工作。
3. 考核标准医院医疗质量评估考核标准应涵盖以下方面：3.1 医疗安全- 确保医院医疗设备和设施的安全可靠性；- 确保医疗过程中患者和医务人员的人身安全；- 防范医疗事故的发生，及时处理和报告医疗事故。
3.2 医疗质量管理- 定期进行医疗质量评估和改进；- 建立和执行医疗质量管理制度；- 提高医务人员的专业水平和技术能力。
3.3 医疗服务质量- 提供符合规范和标准的医疗服务；- 提高患者满意度，并及时处理患者的投诉和建议；- 定期开展医疗服务满意度调查。
3.4 医疗文书管理- 确保医疗记录的准确性和完整性；- 提高医疗文书的规范性和可读性；- 确保医疗记录的保存和保密。
4. 考核方法和指标为了评估医院医务科的工作情况，可以采用以下考核方法和指标：- 定期组织对医务科的检查和评估；- 进行医疗安全事件的统计和分析；- 根据患者满意度调查结果评估医疗服务质量；- 定期审核医务科的服务质量管理制度和医疗文书。
5. 结论通过制定科学合理的医院医疗质量评估考核标准，医务科能够更好地履行对医疗质量的评估和监控职责，确保医院提供的医疗服务达到优质水平，并不断改进提升。
同时，考核方法和指标的运用可以客观评估医务科工作情况，为进一步提高医疗质量提供依据和指导。
医院医务科医疗质量管理考核标准
医院医务科医疗质量管理考核标准一、考核背景医院医务科作为医疗机构中负责医疗质量管理的部门，对医疗质量的监控和评估起着关键作用。
为了提高医疗质量管理水平，确保患者的安全和满意度，制定一套合理的医疗质量管理考核标准势在必行。
二、考核内容1. 临床质量管理(1) 临床路径管理的实施情况：根据疾病诊断和治疗过程，医务科需要评估医院是否开展了临床路径管理，并对其实施情况进行考核。
(2) 手术质量管理：手术是医疗过程中最重要的环节之一，医务科需考核手术室的运行规范、手术操作的安全性和术后效果等指标来评估手术质量管理的水平。
(3) 不良事件的管理与评估：医务科需对医院内的不良事件进行管理和评估，包括事后处理的及时性和处理结果的有效性等，以确保医疗质量的持续改进。
2. 人员管理(1) 人员素质考核：医务科应对医院医务人员的专业知识、技能水平和工作态度进行综合评估，以确保医疗服务的优质和安全。
(2) 岗前培训与继续教育：医务科应定期开展岗前培训和继续教育，培养医务人员的专业素养和提高工作技能，为提供高质量医疗服务提供保障。
(3) 人员数量与配置：医务科需根据医院的规模和需求，合理配置医务人员的数量和岗位，以确保医疗服务的连续性和高效性。
3. 资源管理(1) 医疗设备的采购与管理：医务科需对医疗设备的采购过程进行评估，包括设备的质量、使用效果和供应商的服务水平等。
此外，医务科还需对设备的维护和保养情况进行检查和考核。
(2) 药品和耗材管理：医务科需对医院内药品和耗材的采购、储存和使用情况进行考核，以确保药品安全和有效治疗。
(3) 资金管理：医务科需对医院的医疗质量管理所需的经费进行合理分配和使用，并对资金的使用情况进行监督和考核。
三、考核方法1. 审核评估：医务科可以通过定期的内部审核和外部专家的评估来了解医疗质量管理的实施情况和存在的问题，并提出改进建议。
2. 数据分析：医务科需对医疗质量管理相关的数据进行收集和分析，如手术质量指标、不良事件报告等，以发现问题和改进措施。
医院医务科医疗管理绩效考核指标
病人满意度调查
有计划地记录了解并征求病人及家属意见，定期进行满意度调查，工作有序，效果良好
直接领导
2
医师执业管理
制定组织并管理医师执业方面工作的计划，并严格按计划执行
直接领导
3
医师协会会员管理
制定医师直接领导
序号
否决性指标
指标解释
考核主体、信息 来源
1
医疗事故（一票否决）
3）介于其中按线性关系计算
病房巡视记录
6
医疗纠纷、差错处理及
时性
及时处理发生的医疗纠纷、差错等事件，无拖 延现象
1）及时处理，得100分
2） 每无故拖延天，减分，累计取低至50分
3）介于其中按线性关系计算
工作记录
7
病房巡视次数
病房巡视，查看重点病人和病区整体情况次数
1）=目标值,得100分
2） 比目标值每降低次，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
病房巡视记录
8
医疗质控环节检查
医疗质量控制的环节检查，无较重大冋题遗漏 未查出现象
1）发现所有较重大问题，得100分
2） 每遗漏未查出处，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
检查记录、相关投
诉
9
毒麻、精神药品管理
毒麻、精神药品管理工作，无一般性差错发生
1）无一般性差错发生，得100分
2）每出现一般性差错 _次，减_分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
相关通报、相关投 诉
10
放射防护监督
放射防护监督管理工作，无一般性差错发生
1）无一般性差错发生，得100分
2） 每出现一般性差错次，减分，累计最低至
医疗质量管理考核标准
医疗质量管理目的考核原则〔非手术科室 100 分手术科室 120 分〕
医疗效率指标
注：1、各病区医疗组长每月自查运行病历10 份。
2、科主任每月抽查各医疗组终末病历一份。
以上环节病历质量和终末病历质量检查成果于每月 30 之前上交病案室。
3、科室每月自查统计于 5 日前上交质控办，以上三项过期未交单项扣罚 10 分。
4、每季度科室三基考核〔试卷及成绩单〕上交质控办，过期未交单项扣罚 10 分。
医疗质量自查工作月报科室年月日
每月 5 日前交医务科科主任：质控员：
麻醉科质量自查工作月报
年月日
每月 5 日前交医务科科主任：质控员：
临床输血病历检查表。
医务科医疗质量考核表
一、组织机构(10 分) (1)医务科、质控科人员设置及工作情况(2)各类专业委员会及其会议记录(1)三级查房制度医务科、质控科(可由医务科兼)，专职 1-3 人，主任必须由临床医学专业或者从事管理岗位 5 年以上的其他卫生技术专业中级(含中级) 以上职称的人员担任(下文前已入职主任岗位达半年以上并能胜任质控工作者，职称标准可适当放宽) ;质控常态化(6 分)成立以 CEO 为主任的医疗质量和安全管理委员会，及其他各类专业委员会，每季召开一次会议，会议记录完整(4 分)认真执行三级查房制度(5 分)(1)现场查看医务科工作条件科长任命文件及其专业、职称和到岗时间(2)随机抽查 1个月质控台账(件执行)现场查阅档案、文件及资料(突击造假判 0 分)随机抽查 2 个科室各 5 份病历；查三级查房等制度是否落实无专职医务科长的扣 3 分，属非医学专业扣 2 分；符合豫备要求的医务科长，但超过 7 月31 日以后入职的，每超过一个月扣 0.25分，不足月的按日拆算(以合同和工资发放时间为准)无专职质控或者也未指定 2-3 名科主任定期质控扣 1 分；质控台账按月完成，每缺一个扣0.25 分，每缺 1 项扣0.05 分有文件成立得 2.5 分，少一个应设的专委会扣 0.5分，专委会会议少召开一次扣 0.25 分存在三级查房架构不全科室扣 1.5 分；三级查房未落实的病历，每少一次扣0.2 分；病历中少 3 次以上上级医师查房记录每份扣2 分；病程记录满页未打印每页扣 0.1 分；上级医师查房未签名，每少一次扣0.1 分(2)疑难病例讨论制度(3)会诊制度二、医疗质量(33 分)(4)急危重患者抢救制度(5)术前讨论制度定期组织院、科两级疑难病例讨论 (每季度至少一次)(2 分)认真执行院内多学科、科间会诊制度(2 分)严格执行危重患者抢救制度，工作流程、抢救记录及时、规范完整，药械准备齐全 (2 分)科室人员配备情况检查近 3个月的急诊科排班表，并检查在岗情况。
医院医务科考核标准
医院医务科考核标准医院医务科考核标准（100分）序号质量标准方法要点分值评分标准1.目标不明确扣0.5分，无各种计划落实定期检查、分析扣0.5分。
无总结扣1分。
如果没有明确的目标并且没有计划的实施，将被扣除0.5分。
如果没有定期检查和分析，并且没有总结，将被扣除0.5分。
2.制度不健全或不能及时修订扣1分，无检查记录扣1分，应急演练每少一次或无效果分析扣0.5-1分。
如果制度不健全或不能及时修订，将被扣除1分。
如果没有检查记录，将被扣除1分。
如果应急演练次数减少或者没有效果分析，将被扣除0.5-1分。
3.无协作机制、协议各扣0.5-1分，转诊记录不全扣0.5分。
指令性任务协调记录不全扣0.5分。
如果没有协作机制或协议，将被扣除0.5-1分。
如果转诊记录不全，将被扣除0.5分。
如果指令性任务协调记录不全，将被扣除0.5分。
4.无计划或计划未落实扣0.5-1分，无分析评价扣1分。
无急救培训、考核扣2分。
如果没有计划或计划未落实，将被扣除0.5-1分。
如果没有分析评价，将被扣除1分。
如果没有急救培训或考核，将被扣除2分。
5.无制度扣1分，无技能培训计划扣2分，无效果评价扣1分。
如果没有制度，将被扣除1分。
如果没有技能培训计划，将被扣除2分。
如果没有效果评价，将被扣除1分。
6.一项做不到扣1分。
如果有一项无法做到，将被扣除1分。
7.有五年业务发展规划、有年度工作计划、总结、有季度工作安排。
计划完成情况记录。
每季度有总结。
必须有五年业务发展规划、年度工作计划、总结以及季度工作安排。
必须记录计划完成情况，并且每季度有总结。
8.有健全的医疗工作制度及诊疗操作规程，有完善的院内外突发公共事件应急预案，并开展应急培训和演练，应急演练有记录及效果分析。
必须有健全的医疗工作制度和诊疗操作规程。
必须有完善的院内外突发公共事件应急预案，并开展应急培训和演练。
应急演练必须有记录和效果分析。
9.有与乡镇卫生院双向转诊协议及转诊记录。
医疗质量管理考核标准(医务科)
非手术科室：内一科、内二科、儿科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科手术科室:普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科辅检科室：影像科、功能科、检验(输血)科、病理科注： 1、医疗质量关键环节危（wei）险重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等 2、重点部门急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房3、医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分级：Ⅰ级事件(警告事件)——非预期的死亡，或者是非疾病自然发展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件(不良后果事件 )——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能伤害。
Ⅲ级事件(未造成后果事件)——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何伤害，或者有轻微后果而不需任何处理可彻底康复。
Ⅳ级事件(隐患事件)——由于及时发现错误，但未形成事实。
考核项目1.科室质量管理工作(15 分)2.依法执业(15 分)3.住院患者诊疗工作(10 分)4.医疗文书质量(10 分)5.医疗工作制度执行考核内容1.质控小组活动记录每月≥1次2.未按时参加医院及科室会议3.未及时传达会议内容4.科室会议记录不全5.科室质控资料记录不全6.科室排班等资料是否及时上报1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程2.无资格医师书写医疗文书或者医嘱无带教签字3.无资格医师独立值班 .会诊 .手术或者有创操作4.开展新技术新业务准入及质控记录5.私自外出会诊.手术或者讲座6.有高风险诊疗操作越权操作记录1.主要诊断不符合 (疑难病例除外).诊断不全面 .不规范或者遗漏并发症的诊断2.因未及时为患者施行应做的必要检查或者病情需要未请会诊致误诊 .漏诊 . 误治(含手术)或者病情加重.住院时间延长者3.不执行上级医师查房意见或者对上级医师查房意见无记录4.急会诊 10 分钟到位，常规会诊是否24 小时内完成5.诊疗工作不符合诊疗规范 .循证医学.医学伦理学要求1.抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量2.抽查申请单.处方，检查书写质量3.病历未及时打印视为未完成4.甲级病历≥95% ，无丙级病历抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况1.检查交接班记录 .病例讨论记录 .技得扣分标准扣分理由分1.每项不符合要求扣 2 分2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣 5 分每项不符合要求扣 2 分抽查住院病历 .重点考核本科前 5 位住院病种和疑难危重病例每项不符合要求扣 1 分1.每项病历缺陷扣 1 分2.每处医师未签字扣 0.2 分3.病历浮现拷贝扣 2 分4.浮现丙级病历该项不得分1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣 1 分2.每处医嘱未签字扣 0.2 分3.危重病人未及时下病危情况(10 分)考核项目6.单病种及临床路径管理(10 分)7.患者安全目标(10 分)8.医患沟通情况(5 分)9.医疗安全管理(5 分)10.出院病人随访(5 分) 11.医疗工作任务(5 分)术准入等相关记录2.查住院时间超 30 天患者管理记录3.违反医院首诊负责制.急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者4.输血适应症掌握情况5.成份输血使用率≥95%6.输血前检查项目齐全 .审批 .核对流程规范，均签署输血知情允许书7.严格执行输血技术操作规程8.积极开展自体血回输的临床应用考核内容1.检查单病种管理制度，查相关登记2.检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径 .入径率.变异分析 .有无患者知情允许书.满意度调查1.抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况2.检查危（wei）险值登记.处理记录3.检查口头医嘱执行情况4.检查不良事件报告情况5.检查毒麻精药品管理1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知执行情况包括病情 .诊疗计划 .特殊检查及操作.术前等2.对患者进行调查，了解沟通情况1.检查相关记录：不良事件登记上报记录.2.统计科室投诉情况3.有无私自外转病人或者院外取药1.检查每月随访登记记录，出院病人随访率大于 80%2.检查特定患者随访记录1. 完成医院下达的医疗任务情况2.检查科室对下级医疗机构进行技术指导.人员培训执行情况3.检查科室执行医院指令性任务情况或者未书写抢救记录扣 2 分4-8.考核要点一项达不到要求扣 1 分扣分标准1.未开展单病种管理扣 5分2.未开展临床路径工作扣 5分3.考核要点达不到要求每项扣 2 分1 项不合格扣2 分1.医患沟通 .知情告知不达要求，每项扣 0.2 分2.医患沟通不当引起医疗纠纷该项不得分1.不良事件未上报扣 1 分2.有过失投诉扣 1 分5.其他不符合要求每项扣 1分1.出院病人随访率不达标，每降低 1 个百分点扣 0.1 分2.无特定患者随访扣 1 分3.未进行随访不得分要点一项不符合要求扣 1分本月存在的问题及持续改进建议：扣分理由得分科室：考核项目1.科室质量管理工作(10 分)2.依法执业(10 分)3.住院患者诊疗工作(10 分)检查人：年月手术科室医疗质量管理考核标准(100 分)日期：年月日扣分理由1.每项不符合要求扣 2 分2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣 5 分情需要未请会诊致误诊.漏诊.误治(含手术)或者病情加重.住院时间延长者3.不执行上级医师查房意见或者对上级医师查房意见无记录4.急会诊 10 分钟到位，常规会诊是否 24 小时内完成5.诊疗工作不符合诊疗规范 .循证医学.医学伦理学要求抽查住院病历 .重点考核本科前 5 位住院病种和疑难危重病例每项不符合要求扣 1 分日得分1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程2.无资格医师书写医疗文书或者医嘱无带教签字3.无资格医师独立值班 .会诊.手术或者每项不符合要求扣 2分有创操作4.开展新技术新业务准入质控记录5.私自外出会诊.手术或者讲座6.有高风险诊疗操作越权操作记录1.诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或者遗漏并发症的诊断2.因未及时为患者施行必要检查或者病考核内容1.质控小组活动记录每月≥1次2.未按时参加医院及科室会议3.未及时传达会议内容4.科室会议记录不全5.科室质控资料记录不全6.科室排班等资料是否及时上报扣分标准4.医疗文书质量(10 分)5.医疗工作制度执行情况(10 分)6.单病种及临床路径管理(5 分) 考核项目7.手术管理(15 分)8.患者安全目标(10 分)9.医患沟通情况(5 分)10.医疗安全管理(5 分)11.出院病人随访(5 分)1.抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量2.抽查申请单.处方，检查书写质量3.病历未及时打印视为未完成4.甲级病历≥95% ，无丙级病历抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关核心制度的落实情况1.检查交接班记录 .病例讨论记录 .技术准入等相关记录2.检查住院超 30 天患者管理记录3.违反医院首诊负责制 .急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者4.输血适应症掌握情况5.开展成份输血，成份输血率≥95%6.输血前检查项目齐全 .审批.核对流程规范，均签署输血知情允许书7.严格执行输血技术操作规程1.检查单病种管理制度，查相关登记2.检查是否规范执行临床路径 .入径率.变异分析.有无患者知情允许书.满意度调查考核内容严格执行围手术期管理制度1.抽查病历，考核本科前 5 位住院病种，检查术前准备情况是否规范，检查术前小结.术前讨论执行情况，重点查术前诊断.手术适应症.术式.选择预防抗菌药.风险防范等是否适当2.术中管理.术后处置是否符合规范3.检查重大手术 .外请专家手术是否进行审批4.检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况1.检查危（wei）险值登记.处理记录2.检查口头医嘱执行情况3.检查不良事件报告情况4.检查毒麻精药品管理1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知执行情况包括病情 .诊疗计划 .特殊检查及操作.术前等2.对患者进行调查，了解沟通情况1.检查不良事件登记上报记录等2.统计科室投诉情况3.有无私自外转病人或者院外取药1.检查每月随访登记记录，出院病人随访率大于 80%2.检查特定患者随访记录1.每项病历缺陷扣 1 分2.每处医师未签字扣 0.2 分3.病历浮现拷贝扣 2 分4.浮现丙级病历该项不得分1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣 1 分2.每处医嘱未签字扣 0.2 分3.危重病人未及时下病危或者未书写抢救记录扣 2 分4-7.考核要点一项达不到要求扣 1 分1.未开展单病种管理扣 5 分2.未开展临床路径扣 5 分3.考核要点达不到要求每项扣 2 分扣分标准考核要点一项达不到要求扣 1 分1 项不合格扣2 分1.医患沟通 .知情告知不达标，每项扣 0.2 分2.医患沟通不当引起医疗纠纷该项不得分1.不良事件未登记 .上报各扣 1 分2.有过失投诉扣 1 分3.其他不符合要求扣 1 分/项1. 未进行随访不得分，每降低 1 个百分点扣 0.1 分2.无特定患者随访扣 1 分扣分理由得分本月存在的问题及持续改进建议：考核项目1.科室医疗质量与安全管理小组(10 分)2.人员管理(5 分)3.培训管理(10 分)4.急诊抢救工作的管理(10 分)检查人：年月急诊科医疗质量管理考核标准(100 分)检查日期：年月日考核内容扣分标准扣分理由1.查看工作计划和质控小组活动记录；2.查看工作制度及落实记录；3.科室紧急替代制度.人员联系方式是否有效及时更新；4.提问各级人员岗位职责；5.各项管理指标有数据统计，分析评价整改记录；1.固定急诊医师不少于在岗医师的75%；2.主治以上职称医师不少于 70%；3.科主任具有副高及副高以上职称1. 查看科室培训计划；2. 查看科室培训考核记录并是否按照规范进行；3. 查看排班本，执业是否合乎规范要求；4. 查看重点病种培训资料并提问有关人员；5.技能培训考核及再培训记录；1.查看抢救流程；2.查抢救记录是否主治以上主持.书写是否规范；每项不符合扣 4 分3.抢救记录符合要求4.是否定期有分析总结；日得分1.完成医院下达的医疗任务情况2.检查科室对下级医疗机构进行技术指导.人员培训执行情况3.查科室执行医院指令性任务情况要点一项不符合要求扣分12.医疗工作任务(5 分)1每项不符合扣 2 分每项不符合扣 3 分不扣科室分5.急诊留观患者的管理(10 分)6.急诊患者优先住院的管理(10 分)7.重点病种的管理(10 分)8.会诊管理(10 分) 考核项目9.预检分诊(5 分) 10.病情评估管理(10 分)11.科室级应急制度(5 分) 12.院前与院内交接(5 分)1.查看制度提问掌握情况；2.留观病人是否请专科会诊，48 小时是否上报，登记是否全面；3.医师查房时是否核对患者信息，危急值登记，处置有记录；1.急诊抢救患者优先住院的制度及机制；2.急危重症患者流向情况的分析记录；3.查看病历是否告知；4.滞留留观病人上报.处置登记本；1.重点病种急诊服务会诊是否及时；2.查看培训与教育记录；3.查看留观病历重点病种患者急诊诊疗过程的记录；4.查看按照病情分级登记，重点病种有服务时限的病历及登记本；1.急诊抢救预会诊的相关制度执行情况2.会诊记录.会诊登记本符合要求；3.会诊医师资质符合要求考核内容1. 查看检诊分诊人员排班本；2. 查看分诊登记本；3.查看检诊分诊人员培训记录4.查看定期分析检诊分诊总结记录；1.查看病历中急诊创伤患者“严重程度评估”记录2.查看定期对结果进行评价 .总结 .分析表；留观 . 门诊病人转科住院时要有注意事项告知内容急诊内.外科，院前急救科要有相应的应急预案，并实施演练，外科主要为多人创伤，门诊病人蓦地增多的应急预案内科为群体性的多人发病，门诊病人蓦地增多的应急预案1.查看院前急救登记本；2.查看急诊与住院科室交接登记每项不符合扣 5 分每项不符合扣 3 分每项不符合扣 2 分扣分理由每处不符合扣 2 分每处不符合扣 5 分每处不符合扣 5 分每处不符合扣 5 分本月存在的问题及持续改进建议：扣分标准得分检查人年月日门诊质量管理考核标准(100 分)考核项目1.组织纪律(8 分)2.出诊管理(6 分)3.科室质控小组(10 分)检查日期：考核内容1.各科室工作人员要提前到岗，按时开诊2 仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌3.坚守岗位，做到不迟到，不早退，不脱岗，不串岗4.不得为谋求经济利益向外介绍病人.检查与购药5.诊室内严禁医药代表及其它闲杂人员逗遛6.圆满完成医院下达的各项指令性任务1.门诊专家排班相对固定，每周例会交下周排班表2.因故不能按时出诊者，经科主任批准，提前 1 天报科室负责人3.认真落实普通门诊.专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量1.检查科室质量控制小组制度 .职责.质控记录完成情况2.检查上报资料年月日扣分标准1-3 每 1 人次不符合要求，扣 1 分4-5 每发现一次扣 1.5 分6 未按要求完成，扣 1 分；无记录扣 1 分；记录不完善扣 0.5 分1.未按时报送排班表，扣 2分2.擅自换班者，扣 1 分3.职责落实不到位，一次扣 1分每缺一项扣 2 分，未随工作的不断延伸完善，扣 1 分质控记录不规范，扣 3 分；未提出整改措施或者未落实到扣分理由得分4.突发事件应急能力(5 分)5.医疗文书书写(15 分)6.诊疗质量(15 分)考核项目7.传染病管理(10 分)8.优化服务流程(12 分)9.服务态度(5 分)10.诊疗秩序(6 分)11.窗口1.突发事件(包括突发公共卫生事件 .灾害事故等)应急预案，能及时.妥善处理医院内部发生的突发事件2.积极参加突发事件摹拟演练，并能积极救治病员3.严格落实防火 .防盗.防患者意外等制度，保证医院医务人员及患者安全1.门诊病历书写合格率≥90%2.门诊处方书写合格率≥95%3.各种申请单合格率≥95%1.严格落实门诊首诊负责制，记录健全，不得以任何理由推委病人2.急诊抢救病人及时积极组织抢救，院内急诊会诊在 10 分钟内到位3.对未能明确诊断的门诊患者及时组织会诊.留观或者收住院4.有无诊疗缺失5.严禁无适应症开大处方6.门诊与出院诊断符合率≥90%7.严格落实门诊会诊制度及多学科综合门诊管理制度8.门诊 3 日确诊率≥95%9.急诊抢救成功率≥80%考核内容1.诊断准确，填写疫情报告卡完整，报卡及时2.医护人员严格执行手卫生规范3.对确诊的传染病患者及时隔离 .治疗.留验.观察.妥善安排处理1.严格执行危（wei）险重症患者优先处置的制度和程序2.落实首诊负责制，不得以任何理由推委病人3.做好弹性排班，缩短高峰时段患者门诊等候时间4.开诊双休日门诊.节假日门诊5.积极开展同级医疗机构检验结果互认工作，实行“一单通”开展形式多样的卫生宣教1.加强医患沟通，主动服务，用心服务，尊重病人的知情允许权，工作中无因沟通不到位所导致的投诉2.病人满意度调查≥90%1.全面使用电子叫号系统接诊，维持良好的就诊秩序，一室一医一患2.查体等治疗性科室，对病人要赋予适当遮挡，以保护病人的隐私3.物品摆放整齐有序，环境整洁，无污水.污物1.门诊各窗口服务对象等候时间≤人，每一项扣 1 分未上报医务科，扣 2 分1.未及时妥善应对院内突发事件，扣 2 分2.不参加摹拟演练，扣 2 分3.执行制度不力发生意外，扣1 分每份病历不合格，扣 1 分每份处方不合格，扣 1 分每份申请单不合格，扣 1 分1.未按要求执行，一次扣 1分2.不符合要求，一次扣 1 分3.不符合要求，一次扣 1 分4.重度缺陷.中度缺陷.轻度缺陷，根据实际情况处罚5.违反规定扣 1 分/张6. 不达标，扣 1.5 分7.未落实，扣 1 分7.不达标扣 2 分.8.不达标，扣 1.5 分.扣分标准1.诊断错误，每例扣 1 分；疫情卡填写不完整，扣 0.5分，不及时报卡，扣 0.5 分2.未执行，一人次扣 0.5 分3.不及时完成工作，一项扣0.5 分1.未建立登记本，一次扣 2分2.未执行，发现一次扣 1 分3.人员配置不合理，一次扣 1分4.未执行扣 2 分5.未执行扣 1 分6.无专业宣传，扣 1 分投诉 1 人次，扣 1 分病人满意度调查低于 90%，扣 2 分；每月满意度排名最后 2 名，各扣 1 分一项不达标，扣 2 分一项不达标，扣 2 分扣分理由得分本月存在的问题及持续改进建议：检查人： 年 月检查日期：检查人员：扣分标准考核 项目1.麻醉 科室质 量与安 全管理 (15 分)2.麻醉医师资格分级授权管理(10 分) 3.患者 麻醉前 病情评 估和麻 醉前讨考核内容1.检查科室质量与安全管理小组质控记录 2.随机提问工作制度及岗位职责 3.查看诊疗规范的落实情况，查看各 种制度的培训记录 4.查看麻醉数据库 5.对麻醉质量有分析.总结.评价记录 1.检查科室人员技术准入情况 (资格 证书) 2.随机提问麻醉医师资格分级授权制度及流程3.有无越权麻醉记录4.查看科室对麻醉医师能力评价与再授权的档案资料 1.查看麻醉讨论记录及总结分析资料 2.抽查病历检查手术风险评估 .术前 麻醉准备及综合评估的执行情况 3.有无术前讨论制度及麻醉前病情评 估制度每项不符合要求扣 3 分每 项 不 符 合 要 求 扣 2.5 分1.每缺一项制度 2 分2.无麻醉讨论记录扣 1 分3.无讨论分析扣 2 分4.病例中的病情评估扣分理由得 分日管理 (8 分)10 分钟2.常规检验 .检查项目自检查开始到 出具结果时间≤30 分钟急诊常规检 查项目出具报告时间≤30 分钟，急 诊生化出具报告时间≤2 小时3.大型设备常规检查项目自检查开 始到出具检查报告时间≤ 24 小时， 影像常规检查项目自检查开始到出 具检查结果时间≤30 分钟，急诊影 像检查项目出具报告时间≤30 分钟考核内容1.查看术后镇痛治疗规范的培训记录2.提问麻醉医师掌握操作规范及流程的情况3.检查麻醉效果评价记录4.检查科室自查.分析整改资料5.检查病人术后镇痛的器械与药品使用情况1.麻醉科与手术科室和输血科查看有效沟通记录2.抽查病历，按临床用血管理检查3.检查用血效果评价记录4.抽查术中输血的制度与流程的知晓情况.执行情况5.查看术中用血的总结分析资料扣分理由每项不符合要求扣 2分每项不符合要求扣 2分考核项目8.术后患者镇痛治疗管理(10 分)9.自体输血及术中输血管理(10 分)扣分标准得分1.抽查病历，考核三步手术安全核查的执行情况2.检查麻醉单书写是否符合书写规范3.检查科室质控员检查资料与反馈记录1.意外及并发症及时报告2.有麻醉意外及并发症的处理规范及流程3.处理过程记录于病历/麻醉单中4.对麻醉意外和并发症专题讨论 ,定期自查.分析.整改1.监护结果和处理均有记录2.转出的患者有评价标准 (全身麻醉患者 Steward 评分)3.有患者转入 .转出麻醉复苏室交接流程，内容.时间等记录完整4.科室定期自查.分析.整改一项不符合要求扣 1分1、检查病历中每项缺陷扣 2 分2、麻醉单记录不规范每处扣 1 分3、麻醉单内容简单扣 1 分4.科室无资料扣 2 分材料检查每处不合要求扣 2 分每项不合要求扣 2 分论(10 分)4.麻醉计划及麻醉知情允许管理(15 分)6.麻醉过程中的意外与并发症处理(10 分)7.麻醉复苏室管理(10 分)本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日重症医学科质量考核标准(100 分)考核项目1.科室设置基本要求(10 分)2.科室技术资格管理(20 分)3.危重患者管理(20 分)检查日期：考核内容1.现场查看基本设置 .有效床位 .预留床位 .设施配备备用完好2.设备保养 .维护 .校验 .使用记录本设备有使用说明，及时设置设备报警数值(如心电图报警数值设置) ，设备备用完好3.查看科室人员配备 . 医师人数与床位数之比＞0．8 ∶ 1 ，护士人数与床位数之比达到 2．5~3 ∶ 14.查看信息数据传递情况及院感监控情况1.查看相关制度与程序 .医护人员准入资格证明2.医护人员培训考核材料 . 考核合格证书或者证明,无考核上岗视为不合格3.保洁员培训考核材料4.高风险授权资料.定期评估资料.再授权管理资料5.定期考核再培训.再授权资料6.现场提问或者演示重症医学科基本技能要求1.现场提问相关人员规章制度.岗位职责.各项技术规范流程.转入转出标准及相关流程.收治范围，抗生素使用相关管理规定 .分级查房制度及执行程序 .多学科协作与支持机年月日扣分标准考核要点不达标每项扣 2 分考核要点不达标每项扣 2 分提问不熟练每人次扣 1 分其他考核要点不达标每项扣 2 分扣分理由得分4.科室质控管理(20 分) 考核项目5. 指标管理(30 分) 制.落实核心制度的相关规定与措施2 数据统计显示符合率合格3 转入转出无推委现象4 培训考核资料5 科室定期开展针对性质量评价6 查阅病历及排班本，体现分级查房制度 .主治医师以上负责诊疗活动7.查阅病历要求体现专科支持，并能定期分析总结制定整改措施持续改进8.其他考核要点不达标每项扣 2 分1.查阅管理小组成员.工作计划.工作记录相关制度规范2.管理小组活动记录，分析总结记录 .要求有数据体现3.完整的质量管理资料，体现持续改进成效运用情况4.提问相关应急预案5.医疗安全不良事件报告制度落实情况5.统计情况.并提问相关流程6. 有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案考核内容1.抗菌药物临床应用相关指标 .抗菌药物合理使用率≥90%2.非预期的 24/48 小时重返重症医学科率.3.呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率4.中心静脉导管相关性血行性感染率.5.导尿管相关的泌尿系感染率6.重症患者预期死亡率与实际死亡率7.重症患者压疮发生率8 各类导管管路滑脱与再插率9.人工气道脱出例数等10.转入转出患者与标准的符合率≥90%11.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理有持续改进的具体措施，数据资料显示持续改进有成效.考核要求每项不合格扣 2 分提问回答不合格每项扣 1 分扣分标准扣分理由本月存在的问题及持续改进建议：得分。
医务科医疗工作质量考核评分标准
被考核
科室
考核内容
考核方法
扣分标准
麻
醉
科
麻醉准备及管理
24.麻醉前认真检查药品器械,严格执行技术操作规范。
麻醉过程中不擅离职守,严密观察,认真记录,随时处理各种险情,保证病人安全。麻醉成功率要求达98%以上。
不定期抽查,查看麻醉记录单,由手术者评价麻醉结果。
一项做不到扣科室管理分1分。
②麻醉成功率每降低1%,扣科室管理分1分。
③麻醉过程擅离职守,扣科室管理分5分。给病人造成损害者,按医院《进一步加强医疗安全管理的若干规定》处罚。
③麻醉过程擅离职守，扣科室管理分5分。给病人造成损害者，按医院《进一步加强医疗安全管理的若干规定》处罚。
麻醉准备及管理
25.严格执行麻醉前访视和麻醉结束后随访制度。
重大手术应进行麻醉前讨论。
查看麻醉记录、复苏记录等,了解病房医生。
首
诊
负
责
制
4.严格执行首诊负责制度。
严禁推诿、拒诊病人。
急诊科有权决定病人的收治。
病人转院需经医务科或院总值审批。
1.每周到门诊、急诊现场抽查,了解病人及有关医师反映,查看入院卡片。
2.统计投诉记录。
2、统计投诉记录。
①首诊负责制度不落实每次扣科室管理分2分。
②拒收、推诿病人或未经批准介绍病人到外院住院者扣科室管理分4分。
麻
醉
药品
、
手术
器
械
管理
29、麻醉急救药品及剧毒药品要固定品种数量,专柜存放,专人管理,用后随时补充。
贵重仪器设备有专人保管。
不定期抽查药品器械及有关记录。
①急救药品等一项不合格,扣科室管理分1分。
急诊科医疗质量管理标准及考核标准
现场检查
当项不达标不得分
2、急诊医生在接诊5-10分钟内完成病史询问,物理检查处置,完成病历记录。
5
3、被通知的医师必须在接电话10分钟内到位。急诊会诊到位时间≦10分钟。
5
4、重大抢救急诊科主任10分钟到位,至少有一位副高职以上医师负责。
5
5、要求10分钟内各种器械仪器到位。
5
6、急诊观留时间平均不超过72小时。
2、有质量管理小组及工作记录
3
查质量管理小组工作记录
无资料不得分未履职倒扣分
3、执行首诊负责制
3
现场检查病历
无资料不得分
4、质量缺陷有信息反馈、无责任事故
3
查资料
发现1例不得分
5
三、终末质量
48
1、急救药品完好率100%
4
现场检查
发现缺一种药扣1分
2、设备完好率100%
4
下降1%扣1分
3、急诊处方合格率≥95%
4
现场检查当日处方
下降1%扣1分
4、急诊流观病历合格率≥90%
4
现场检查病历
发现一例不合格扣1分
5、急诊抢救成功率80%
3
查统计室报表
下降1%扣1分
6、急诊病人护送率100%ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
4
查登记
出现一例未护送扣1分
7、申请单合格率100%
3
现场检查申请单
现场检查当日处方
8、留观甲级病历≥90%
4
查统计室报表
现场检查病历
9、传染病漏报率0
4
现场检查
现场检查当日处方
10、死亡病历讨论100%
3
查登记
现场检查病历
医院医疗服务质量控制考核指标(医务科)
医院医疗服务质量控制考核指标(医务科)医院医疗服务质量控制考核指标（医务科）1. 引言本文档旨在制定适用于医务科的医院医疗服务质量控制考核指标。
为确保医疗服务的高质量和持续改进，医务科应当按照以下指标进行评估和考核。
2. 指标一：临床工作绩效评估医务科临床工作绩效的指标包括但不限于以下内容：- 门诊患者的平均就诊时间；- 门诊就诊等候时间；- 门诊患者满意度调查结果；- 门诊医生开具的合理用药比例。
3. 指标二：医疗纪录管理评估医务科医疗纪录管理的指标包括但不限于以下内容：- 病历书写规范性；- 病历资料完整性；- 病历的及时归档和检索；- 病历信息的保密性。
4. 指标三：医学知识和技术水平评估医务科医学知识和技术水平的指标包括但不限于以下内容：- 医务科医生的专业资质；- 高级技术操作的成功率；- 不良事件和并发症的发生率；- 医务科医生参加继续教育的情况。
5. 指标四：医患沟通和人文关怀评估医务科医患沟通和人文关怀的指标包括但不限于以下内容：- 医务科医生的沟通技巧和反馈能力；- 对患者的关怀和照顾程度；- 患者对医务科医生专业素质的评价；- 医务科医生遵循的伦理准则。
6. 指标五：队伍建设和管理评估医务科队伍建设和管理的指标包括但不限于以下内容：- 医务科人员的组织纪律和职业道德；- 岗位责任的落实情况；- 人员培训和绩效考核制度；- 岗位晋升和人员流动情况。
7. 结论通过以上指标的评估和考核，医务科可以更好地了解自身的服务质量水平，并及时进行改进和提升。
医疗服务的高质量是医院的核心竞争力，医务科应当持续关注和优化这些指标，以确保患者的满意度和医疗质量的持续提高。
以上内容仅作为参考，具体的考核指标还需根据医务科的实际情况进行适当调整和补充。
质控指标（医务科）
质控指标（医务科）⼆级综合医院医疗质量与安全管理控制指标（医务科）⼀、评审细则中所涉及指标1.平均住院⽇≤10天。
2.继续医学教育学分完成率＞90%。
3.急诊⼈员设备操作与技能考核合格率⼤于70%（85%、95%）；急救设备完好率100%。
4.医嘱、处⽅合格率≥95%。
5.术前准备制度落实执⾏率≥95%；⼿术标记执⾏率≥95%；⼿术核查⼿术风险评估执⾏率≥95%。
6.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务⼈员报告。
每百张开放床位年报告≥10件（15件、20件）；医护⼈员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。
重⼤医疗过失⾏为和医疗事故报告率100％。
7.落实培训及考核计划，在岗⼈员参加“三基”培训覆盖率≥95%；在岗⼈员参加“三基”考核合格率≥95%。
8.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点⼈群的培训率⼤于70%（85%、95%）。
9.有事实说明，应⽤质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室⼤于40%（60%）。
10.随机抽查住院病历及⼿术登记⽂件与实际授技名单符合率≥95%。
11.对符合进⼊临床路径标准的患者达到⼊组率不低于80%，⼊组完成率不低于70%。
12.甲级病历率≥90%，⽆丙级病历。
13.⼿术医师资格分级授权管理制度与规范性⽂件，⼿术医师知晓100%；医院有⼿术医师能⼒评价与再授权的制度与程序，⼿术医师知晓100%。
14.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
15.Ⅰ类切⼝（⼿术时间≤2⼩时）⼿术，预防性抗菌药使⽤⽐例≤30%。
16.⼿术主⼑医师在术后24⼩时内完成⼿术记录（特殊情况下，由⼀助书写，主⼑签名）；⼿术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。
术后⾸次病程记录在术后即刻书写完成。
17.肿瘤⼿术切除组织送检率100%；⼿术离体组织送检率100%。
18.⿇醉医师资格分级授权管理、制度，⿇醉医师知晓100%19.⿇醉前病情评估与讨论的病历记录完整性100%；知情同意书内容完整性100%；⿇醉师参加⼿术安全核查并签字达100%；⿇醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。
医院医务科医疗质量管理考核标准
医院医务科医疗质量管理考核标准医院医务科是医疗机构中负责医疗质量管理的重要部门，在提供安全高效的医疗服务方面扮演着关键角色。
为了确保医务科的工作符合医疗质量管理的要求，制定一套科学合理的考核标准是必不可少的。
本文将针对医院医务科医疗质量管理的考核标准进行论述。
一、医院医务科的职责医务科是医院质量管理工作的重要部门，其主要职责包括但不限于以下几点：1. 核查和监督医疗行为：医务科需要负责对医疗行为进行核查和监督，确保医疗行为符合医疗伦理和法律法规的要求；同时也需要关注医疗行为中的错误和不合规行为，提出改进建议并进行整改。
2. 质量指标设定和考核：医务科需要参与医疗质量指标的设定，并根据这些指标制定相应的考核标准；同时，在实施过程中对各项指标进行监测和考核，评估医疗质量水平。
3. 协调各科室之间的配合：医务科需要与各科室进行紧密合作，协调医疗过程中的各项工作，确保各个环节衔接流畅、协调一致。
4. 不良事件管理：医务科需要负责医疗不良事件的管理工作，包括事件的报告、调查、分析和处理，以及对类似事件的预防措施的制定和监督。
二、医院医务科医疗质量管理考核标准的制定制定医疗质量管理考核标准需要充分考虑医务科的职责和医疗质量管理的要求，下面是几个参考因素：1. 知识和技能要求：医务科的工作人员应具备医疗质量管理相关知识和技能，例如了解医疗质量管理的基本理论、掌握质量评估方法和工具等。
2. 绩效目标：考核标准应设定明确的绩效目标，例如设定医疗质量改进的目标、医疗不良事件的降低目标等。
3. 质量指标：制定考核标准时，应根据医疗质量管理的要求，确定适当的质量指标，例如手术并发症率、感染率、药品错误率等。
4. 过程管理和结果管理：考核标准应包括过程管理和结果管理两个方面，既要关注医务科的工作过程是否规范有效，又要关注医疗质量的结果是否达到预期。
三、医院医务科医疗质量管理考核的操作方式为了进行医疗质量管理考核，医务科可以采取以下操作方式：1. 文件审查：对医务科的相关文件进行审查，包括质量管理相关的政策、流程、考核报告等，评估医务科是否按照规定开展工作。
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XXXXX医院
医疗安全质量管理考核记录本
医务科
2016年月
检查科室
非手术科室：
内一科、内二科、儿科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科
手术科室:
普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科
辅检科室：
影像科、功能科、检验(输血)科、病理科
注：1、医疗质量关键环节
危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等
2、重点部门
急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房
3、医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分级：
Ⅰ级事件(警告事件)——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件(不良后果事件)——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件(未造成后果事件)——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件(隐患事件)——由于及时发现错误，但未形成事实。
非手术科室医疗质量管理考核标准(100分)科室：日期：年月日
检查人：年月日
手术科室医疗质量管理考核标准(100分)
科室：日期：年月日
本月存在的问题及持续改进建议：
检查人：年月日
急诊科医疗质量管理考核标准(100分)
检查日期：年月日
本月存在的问题及持续改进建议：
检查人年月日
门诊质量管理考核标准(100分)
检查日期：年月日
本月存在的问题及持续改进建议：
检查人：年月日
麻醉科医疗质量管理考核标准(100分)
检查日期：检查人员：
本月存在的问题及持续改进建议：
检查人：年月日
重症医学科质量考核标准(100分)
检查日期：年月日
得
得
本月存在的问题及持续改进建议：
检查人：年
月日
检验科质量管理考核标准(100分)检查日期：检查人员：
本月存在的问题及持续改进建议：
检查人：年月日
输血质量管理考核标准(100分)
检查日期：年月日
本月存在的问题及持续改进建议：
检查人：年月日
医学影像科质量管理考核标准(100分)
检查日期：年月日
本月存在的问题及持续改进建议：
检查人：年月日
功能科质量管理考核标准(100分)
检查日期：年月日
本月存在的问题及持续改进建议：
检查人：年月
日。