高分辨MRI在直肠癌中的应用实例
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侵犯肛门括约肌复合体：部分括约肌切除+结肠Biblioteka Baidu肛门重建
侵犯范围更大者不能保留括约肌
冠状面高分辨率T2WI显示低位直肠癌－肛管癌侵犯肛门内括约肌右侧（右白箭头），内括约肌右侧（弯箭） 通过线状高信号内括约肌平面与耻骨直肠肌（左白直箭）分离；蓝箭头为肛门外括约肌
淋巴结
Langman, Gerald; Patel, Abhilasha; Bowley, Douglas. Size and Distribution of Lymph Nodes in Rectal Cancer Resection Specimens. Diseases of the Colon & Rectum. 58(4):406-414, April 2015.
•
高分辨率T2WI评价侵犯固有肌层外深度准确、重复性好： —— 与组织学检查误差﹤0.5mm
欧洲多中心研究
浸润深度8mm：T3b
浸润深度19mm：T3c
T4b肿瘤：肿瘤与精囊腺间间隙消失，精囊腺包膜增厚、粘连
环周切缘C
环周切缘是否阳性
• 环周切缘内1mm内存在肿瘤、转移淋巴结或血管侵犯都提示阳性
T2 期 肿 瘤
T3 期 肿 瘤
肿瘤侵犯固有肌层外深度-T3亚分期
• • TNM分期：不考虑侵犯固有肌层外深度；但临床实践上十分重要 AJCC直肠癌分期标准按MRI诊断报告显示侵犯固有肌层外深度进行了修订：
T3a-T3c
• •
直肠癌T3期：占80%，分布不均；5年生存率依侵犯固有肌层外深度而不同 T3进展期（ T3bc）：﹥ 5mm 不考虑LN转移，肿瘤特异性生存率85% → 54% T3早期（T3a） 和T2期治疗方案及预后相仿；不同于T3进展期
病理报告
LN（—）
直肠癌术前分期的方法
最新的NCCN指南（Version 1.2015）——一篇对比超声内镜、CT和MRI直肠 癌术前分期准确性的Meta分析（基于90个临床研究）提示： MRI和超声内镜的敏感度最高（94%） 少有研究采用CT进行直肠癌术前局部分期，但可用于远处转移评估 淋巴结评价的准确性和特异性：CT（55%，74%），超声（67%, 78%）， MRI（66%，76%）
正交轴位 冠状位
低 信 号 固 有 肌 层
矢状位
高 信 号 黏 膜 下 层
低 信 号 黏 膜 层
MRI高分辨扫描T2WI
前缘系膜 筋膜增厚
病变处肠壁低信 号肌层消失，侵 犯邻近系膜脂肪 （T3期）
正常肠壁肌层 （低信号）
正交轴位 重点观察肌层是否完整及浸润深度、系膜筋膜是否受累
无明确增大的淋巴结；有一些非常小的淋巴结，信号正常，边界清楚 DWI上小淋巴结显示较常规T2WI清楚
超出了固有肌层 – T3期 准确判断侵犯固有肌层外深度
2. 盆腔淋巴结形态学评价：提高鉴别良恶性淋巴结准确性 —— 直径判断LN良恶性价值局限
关键图像解读－T2WI横断位（第9个序列）
下段直肠（黏膜下层较厚）
中段直肠
• 黏膜层：稍低信号 • 黏膜下层：稍高信号 • 肌层：中等低信号
关键图像解读－T2WI冠状位、失状位（第6、5个序列）
冠状位
矢状位
• 黏膜层：稍低信号 • 黏膜下层：稍高信号 • 肌层：中等低信号
T（T staging）
T分期
• 高分辨率MRI（T2WI）清楚显示直肠壁解剖 结构；以及肿瘤与黏膜下层、固有肌层的关系 1. T1期 局限在黏膜下层（高信号） 2. T2期 侵犯但不超出固有肌层（低信号） 3. T3期 超出固有肌层但局限在直肠系膜脂肪 4. T4期 累及腹膜反折或邻近组织
T2WI：系膜筋膜呈细线状低信号 肿瘤与直肠系膜筋膜的间距 （肿瘤外缘、直肠系膜内的肿瘤组织边缘、癌栓或转移性淋巴结与其的间距，采用最短者）
组织学检查：肿瘤和环周切缘距离﹥1mm，局 部复发率↓ 高分辨率T2WI：测量距离≤1mm，表明CRM 侵犯 注意：距离包括CRM — 肿瘤边缘、直肠系膜 内播散灶、癌栓、转移LN
轴位高分辨率T2WI显示肿瘤穿透进入直肠系 膜脂肪（白箭）但未侵犯直肠系膜筋膜
肿瘤累及直肠系膜脂肪（黑箭）
腹膜反折
腹膜反折-T4a
• 腹膜反折离开膀胱上部至直肠前方，
形成直肠膀胱陷凹 • T2WI：矢状 — 线状低信号 轴位 — V字形，附于直肠前方 • • 最佳显示：矢状或冠状高分辨率T2WI 肿瘤与腹膜反折关系重要 ：分期 — T4a
只有CT和MRI可评价髂血管旁、肠系膜内等淋巴结 当肠腔狭窄时，超声内镜难以进入；对检查者的依赖性较高
方法
• 直肠癌术前MRI评价的关键序列：高分辨率T2WI
轴位图像 - 垂直于肿瘤平面
• 特点：
薄层 - 3mm 分辨率 - 0.5-0.8mm
•
作用：
局限于固有肌层 – T2期
1. 确定肿瘤与肠壁关系：
诊断报告
描述： • 位置：中段，远端距肛门66mm，右前壁肿块突向肠腔，环周约1/3-1/2
大小：31×40×68mm
强化：明显不均匀强化
• 肿瘤T分期：突破肌层并向外浸润，深度约＜3mm；直肠系膜筋膜受累， 邻近器官未见明确侵犯，腹膜反折未见异常 • 肿瘤与肛门括约肌关系：肛门内、外括约肌、肛提肌均未受累 • 淋巴结转移：右侧直肠系膜内多个淋巴结，直径3-8mm，信号及强化均匀，边缘规则 • 邻近结构：前列腺、精囊腺及膀胱未见异常；未见盆腔积液。 诊断： 1.中位直肠癌（T3a期），直肠系膜筋膜前缘受累（环周切缘前部阳性）。 2.直肠系膜脂肪多发淋巴结，未见转移征象。 3.肛周肌肉未见受累。
正常淋巴结：边缘光整，信号均匀，强化均匀
T2WI平扫；冠状位
增强扫描；冠状位
T2WI平扫；正交轴位
增强扫描；冠状位
直肠系膜淋巴结侵犯：直肠系膜淋巴结边缘不规则且 信号不均匀，位于直肠右侧，征象表明淋巴结转移
T2WI平扫；冠状位
增强扫描；冠状位
直肠系膜左侧一淋巴结边缘不规则、信号不均匀，征象表明淋 巴结转移；因淋巴结紧邻直肠系膜筋膜，提示环周切缘阳性
高分辨MRI在直肠癌中的应用实例
How to Evaluate Rectal Cancer with MRI: Case Review
CASE 男性，60岁，大便习惯改变伴黏液血便2个多月
CT平扫 轴位 直肠前壁不规则增厚、边缘毛糙
CT增强 轴位
CT增强 冠状位
CT增强 矢状位
MRI高分辨扫描T2WI
正常腹膜反折
T4a肿瘤：腹膜反折受累
肛周肌肉（Anal complex）
肛门括约肌
• • • • 组成：内括约肌（平滑肌），外括约肌（骨骼肌） 外括约肌复合体：肛提肌大部分下部、耻骨直肠肌吊带和外括约肌 耻骨直肠肌吊带上界 —— 肛管外科上界；最佳显示：冠状面 肿瘤与耻骨直肠肌吊带上界关系 —— 手术是否保留括约肌
侵犯范围更大者不能保留括约肌
冠状面高分辨率T2WI显示低位直肠癌－肛管癌侵犯肛门内括约肌右侧（右白箭头），内括约肌右侧（弯箭） 通过线状高信号内括约肌平面与耻骨直肠肌（左白直箭）分离；蓝箭头为肛门外括约肌
淋巴结
Langman, Gerald; Patel, Abhilasha; Bowley, Douglas. Size and Distribution of Lymph Nodes in Rectal Cancer Resection Specimens. Diseases of the Colon & Rectum. 58(4):406-414, April 2015.
•
高分辨率T2WI评价侵犯固有肌层外深度准确、重复性好： —— 与组织学检查误差﹤0.5mm
欧洲多中心研究
浸润深度8mm：T3b
浸润深度19mm：T3c
T4b肿瘤：肿瘤与精囊腺间间隙消失，精囊腺包膜增厚、粘连
环周切缘C
环周切缘是否阳性
• 环周切缘内1mm内存在肿瘤、转移淋巴结或血管侵犯都提示阳性
T2 期 肿 瘤
T3 期 肿 瘤
肿瘤侵犯固有肌层外深度-T3亚分期
• • TNM分期：不考虑侵犯固有肌层外深度；但临床实践上十分重要 AJCC直肠癌分期标准按MRI诊断报告显示侵犯固有肌层外深度进行了修订：
T3a-T3c
• •
直肠癌T3期：占80%，分布不均；5年生存率依侵犯固有肌层外深度而不同 T3进展期（ T3bc）：﹥ 5mm 不考虑LN转移，肿瘤特异性生存率85% → 54% T3早期（T3a） 和T2期治疗方案及预后相仿；不同于T3进展期
病理报告
LN（—）
直肠癌术前分期的方法
最新的NCCN指南（Version 1.2015）——一篇对比超声内镜、CT和MRI直肠 癌术前分期准确性的Meta分析（基于90个临床研究）提示： MRI和超声内镜的敏感度最高（94%） 少有研究采用CT进行直肠癌术前局部分期，但可用于远处转移评估 淋巴结评价的准确性和特异性：CT（55%，74%），超声（67%, 78%）， MRI（66%，76%）
正交轴位 冠状位
低 信 号 固 有 肌 层
矢状位
高 信 号 黏 膜 下 层
低 信 号 黏 膜 层
MRI高分辨扫描T2WI
前缘系膜 筋膜增厚
病变处肠壁低信 号肌层消失，侵 犯邻近系膜脂肪 （T3期）
正常肠壁肌层 （低信号）
正交轴位 重点观察肌层是否完整及浸润深度、系膜筋膜是否受累
无明确增大的淋巴结；有一些非常小的淋巴结，信号正常，边界清楚 DWI上小淋巴结显示较常规T2WI清楚
超出了固有肌层 – T3期 准确判断侵犯固有肌层外深度
2. 盆腔淋巴结形态学评价：提高鉴别良恶性淋巴结准确性 —— 直径判断LN良恶性价值局限
关键图像解读－T2WI横断位（第9个序列）
下段直肠（黏膜下层较厚）
中段直肠
• 黏膜层：稍低信号 • 黏膜下层：稍高信号 • 肌层：中等低信号
关键图像解读－T2WI冠状位、失状位（第6、5个序列）
冠状位
矢状位
• 黏膜层：稍低信号 • 黏膜下层：稍高信号 • 肌层：中等低信号
T（T staging）
T分期
• 高分辨率MRI（T2WI）清楚显示直肠壁解剖 结构；以及肿瘤与黏膜下层、固有肌层的关系 1. T1期 局限在黏膜下层（高信号） 2. T2期 侵犯但不超出固有肌层（低信号） 3. T3期 超出固有肌层但局限在直肠系膜脂肪 4. T4期 累及腹膜反折或邻近组织
T2WI：系膜筋膜呈细线状低信号 肿瘤与直肠系膜筋膜的间距 （肿瘤外缘、直肠系膜内的肿瘤组织边缘、癌栓或转移性淋巴结与其的间距，采用最短者）
组织学检查：肿瘤和环周切缘距离﹥1mm，局 部复发率↓ 高分辨率T2WI：测量距离≤1mm，表明CRM 侵犯 注意：距离包括CRM — 肿瘤边缘、直肠系膜 内播散灶、癌栓、转移LN
轴位高分辨率T2WI显示肿瘤穿透进入直肠系 膜脂肪（白箭）但未侵犯直肠系膜筋膜
肿瘤累及直肠系膜脂肪（黑箭）
腹膜反折
腹膜反折-T4a
• 腹膜反折离开膀胱上部至直肠前方，
形成直肠膀胱陷凹 • T2WI：矢状 — 线状低信号 轴位 — V字形，附于直肠前方 • • 最佳显示：矢状或冠状高分辨率T2WI 肿瘤与腹膜反折关系重要 ：分期 — T4a
只有CT和MRI可评价髂血管旁、肠系膜内等淋巴结 当肠腔狭窄时，超声内镜难以进入；对检查者的依赖性较高
方法
• 直肠癌术前MRI评价的关键序列：高分辨率T2WI
轴位图像 - 垂直于肿瘤平面
• 特点：
薄层 - 3mm 分辨率 - 0.5-0.8mm
•
作用：
局限于固有肌层 – T2期
1. 确定肿瘤与肠壁关系：
诊断报告
描述： • 位置：中段，远端距肛门66mm，右前壁肿块突向肠腔，环周约1/3-1/2
大小：31×40×68mm
强化：明显不均匀强化
• 肿瘤T分期：突破肌层并向外浸润，深度约＜3mm；直肠系膜筋膜受累， 邻近器官未见明确侵犯，腹膜反折未见异常 • 肿瘤与肛门括约肌关系：肛门内、外括约肌、肛提肌均未受累 • 淋巴结转移：右侧直肠系膜内多个淋巴结，直径3-8mm，信号及强化均匀，边缘规则 • 邻近结构：前列腺、精囊腺及膀胱未见异常；未见盆腔积液。 诊断： 1.中位直肠癌（T3a期），直肠系膜筋膜前缘受累（环周切缘前部阳性）。 2.直肠系膜脂肪多发淋巴结，未见转移征象。 3.肛周肌肉未见受累。
正常淋巴结：边缘光整，信号均匀，强化均匀
T2WI平扫；冠状位
增强扫描；冠状位
T2WI平扫；正交轴位
增强扫描；冠状位
直肠系膜淋巴结侵犯：直肠系膜淋巴结边缘不规则且 信号不均匀，位于直肠右侧，征象表明淋巴结转移
T2WI平扫；冠状位
增强扫描；冠状位
直肠系膜左侧一淋巴结边缘不规则、信号不均匀，征象表明淋 巴结转移；因淋巴结紧邻直肠系膜筋膜，提示环周切缘阳性
高分辨MRI在直肠癌中的应用实例
How to Evaluate Rectal Cancer with MRI: Case Review
CASE 男性，60岁，大便习惯改变伴黏液血便2个多月
CT平扫 轴位 直肠前壁不规则增厚、边缘毛糙
CT增强 轴位
CT增强 冠状位
CT增强 矢状位
MRI高分辨扫描T2WI
正常腹膜反折
T4a肿瘤：腹膜反折受累
肛周肌肉（Anal complex）
肛门括约肌
• • • • 组成：内括约肌（平滑肌），外括约肌（骨骼肌） 外括约肌复合体：肛提肌大部分下部、耻骨直肠肌吊带和外括约肌 耻骨直肠肌吊带上界 —— 肛管外科上界；最佳显示：冠状面 肿瘤与耻骨直肠肌吊带上界关系 —— 手术是否保留括约肌