护理质量管理委员会工作汇报
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促进护理质量评价指标的信息化建设
具体工作实施情况 开展多种形式的质控，如夜查房、季度检查及专项检查
制定护理质量管理委员会职责及工作制度 审核通过护理管理委员会各职能小组成员名单
制定规范化培训轮科管理规定 更新护理管理制度、流程
制定粤北人民医院专科护士管理办法
工作实施情况 配合医院网络建设，启用电子版护理评估五大量表
重点科室、重点环节、重点时段的管理 不良事件分区域专人分管，制定不良事件报告补充规定 季度不良事件的讨论、跟进，四个项目管理工作的跟进
3 护理质量管理目标中专科质量指标未结合专科实际进行细分 3 医院未建立大数据统计系统，护理部统计各科室数据困难
4 项目管理工作未真正达到自上而下的管理目的，临床未很好配合 5 护理质量管理的效果不显著，未做到前瞻性护理质量管理，实际工
作趋于事件发生后的补救处理
03 2018年护理质量管理委员会工作计划
护理质量管理委员会 工作汇报
主要内容
A
2017年护理质量管理委员会工作计划
B
2017年护理质量管理委员会工作总结
E
2018年护理质量管理委员会工作计划
01 2017年护理质量管理委员会工作计划
2017年护理质量管理委员会工作计划
1
落实护理质量管理委员会职责
1 一般病人护理质量监测指标
专科质量指标（新生儿科、产
急诊护理 接诊护士分诊准确率：99.36% 急性心肌梗死绿色通道平均停留时间合格 率:85%
2017年管理委员会计划目标完成情况
03 护理工作质量指标
查对制度落实合格率 不良事件报告处理符合率 使用药物错误的发生率或发生例数：69例 急救设备器材及药品完好合格率：100% 无菌物品合格率：100% 器械清洗合格率：99.71% 包装合格率或包装不合格件数：99.89% / 722件 湿包发生率(件数)：264件
2
设定护理质量及安全管理目标
1 科、ICU、血透护理、手术护理、
急诊护理）
3
护理质量管理实施方法
1 护理工作质量指标
02 2017年护理质量管理委员会工作总结
2017年管理委员会计划目标完成情况
01 一般病人护理质量监测指标
压疮高风险患者评估率:100% 住院患者或高风险患者压疮发生率: (7例) 住院患者手术室压疮发生率：0.1% 跌倒/坠床高风险患者评估率:100% 住院患者跌倒发生率:0.83‰ 住院患者或高风险患者跌倒/坠床伤害程 度:(I级1例，II级53例，III级24例) 非计划拔管发生率或例次：47例 住院患者误吸高风险评估率 住院患者或高风险患者误吸发生率 误吸并发窒息发生率
进一步完善和丰富质量管理工作内涵，积极组织创建系统配 套的文件材料，继续完善各项制度、流程
2018年护理质量管理委员会工作计划
加强护理质量管理控制体系建设，充分发挥管理职能
将服务缺陷管理纳入护理质量管理范畴，从病人满意度中查找不足
1
讨论围绕
修订各科护理质量持续改进记录本，将持续质量改进记录本与 等级医院评审相关要求衔接整合
我们需要的是怎样的安全质量管理？
可行：不能太高，也不能太低 明确：尽量量化、统一，可衡量 有明确的时间限制 提高的项目不能太多
调整护理管理的思路
我们需要的是怎样的安全质量管理？
质控目标 的制定
常规共性目标，维持标准化（未达标、要达标） 专科特有项目目标
2018年护理质量管理委员会工作计划
进一步明确2018年护理质量与安全管理工作的重点是紧紧围绕医院等 级评审做好相关工作
全院QCC开展工作的跟进 等级医院评审工作的落实
工作实施情况 修改绩效考核方案 改革病区组长选拔方式，以全院公开选拔的方式择优竞聘 落实规范化培训、层级培训及护理管理培训
完成星级护士、星级护士站及优质护理服务个案的评比
召开护理质量管理委员会会议9次，对工作阶段总结、 分析及持续治疗改进
存在问题
1 各指标中，率与例数的确定未完全结合临床实际 2 各科护士长对指标数据统计理解不一，致上报数据错误、失真
新生儿科 住院新生儿烧伤、烫伤发生率:0 鼻中隔压伤发生率:0
产科 产后出血发生率：3.01‰ 产房阴道分娩产后出血发生率：1.95‰ 产科病房产后出血发生率：1.88‰ 使用催产素并发症发生率:9.2‰ 阴道分娩新生儿产伤发生率:1.6‰
阴道分娩新生儿骨折发生率:0.08‰ 足月新生儿(阴道分娩)重度窒息发生率:0.04‰ 新生儿臂丛神经损伤发生率:0 阴道分娩尿储留发生率:3.4‰
误吸并发肺炎发生率 高危药物外渗的发生率或例次:11例 患者走失高风险患者评估率 患者走失发生率：3例 输血/输液反应例次：3例 导管相关血流感染发生率 尿管相关泌尿系感染发生率 手术相关肺部感染发生率 排便失禁患者失禁性皮炎发生率 患者足下垂的发生率
2017年管理委员会计划目标完成情况
02 专科质量指标
手术护理 手术患者、手术部位及术式错误发生例数：0 手术患者身份信息正确率:99.99%
手术部位标识正确率：99.98% 手术同意书内容合格率：99.99% TIME OUT正确执行率：0.71% 手术过程中异物遗留发生例数：0 术中物品清点不符发生率:0% 手术标本遗失发生数（例）：1 手术标本留置不合格率:0% 手术标本漏送的发生率：0.01%
建立长效机制，努力提高护理质量与安全管理水平，督导各小组履行 职责，使各小组工作制度化、科学化、规范化
强化管理，由分管副院长亲自督导，护理部主任亲自负责，按照全 年工作目标推进各项工作有序进行，落实安全责任，强化安全措施
1
讨论围绕
加强各部门合作，强化质量安全，联合医务科、后勤管理科、 设备科等共同商讨患者安全问题，加强安全管理
ICU ICU中心静脉置管相关血流感染发生率:0.331‰ 使用呼吸机患者卧位不正确发生率:49‰
ห้องสมุดไป่ตู้
2017年管理委员会计划目标完成情况
02 专科质量指标
血透护理 患者血压控制合格率:50.3% 患者营养状况合格率:79.72% 透析充分性达标率:54.51% 患者血管通路（包括自体内瘘/人工血管/深静 脉置管）感染发生率:0.68% 内瘘、人造血管堵塞（栓塞）发生率:(内瘘 0.95%;10月份开始有1例人造血管堵塞)
具体工作实施情况 开展多种形式的质控，如夜查房、季度检查及专项检查
制定护理质量管理委员会职责及工作制度 审核通过护理管理委员会各职能小组成员名单
制定规范化培训轮科管理规定 更新护理管理制度、流程
制定粤北人民医院专科护士管理办法
工作实施情况 配合医院网络建设，启用电子版护理评估五大量表
重点科室、重点环节、重点时段的管理 不良事件分区域专人分管，制定不良事件报告补充规定 季度不良事件的讨论、跟进，四个项目管理工作的跟进
3 护理质量管理目标中专科质量指标未结合专科实际进行细分 3 医院未建立大数据统计系统，护理部统计各科室数据困难
4 项目管理工作未真正达到自上而下的管理目的，临床未很好配合 5 护理质量管理的效果不显著，未做到前瞻性护理质量管理，实际工
作趋于事件发生后的补救处理
03 2018年护理质量管理委员会工作计划
护理质量管理委员会 工作汇报
主要内容
A
2017年护理质量管理委员会工作计划
B
2017年护理质量管理委员会工作总结
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2018年护理质量管理委员会工作计划
01 2017年护理质量管理委员会工作计划
2017年护理质量管理委员会工作计划
1
落实护理质量管理委员会职责
1 一般病人护理质量监测指标
专科质量指标（新生儿科、产
急诊护理 接诊护士分诊准确率：99.36% 急性心肌梗死绿色通道平均停留时间合格 率:85%
2017年管理委员会计划目标完成情况
03 护理工作质量指标
查对制度落实合格率 不良事件报告处理符合率 使用药物错误的发生率或发生例数：69例 急救设备器材及药品完好合格率：100% 无菌物品合格率：100% 器械清洗合格率：99.71% 包装合格率或包装不合格件数：99.89% / 722件 湿包发生率(件数)：264件
2
设定护理质量及安全管理目标
1 科、ICU、血透护理、手术护理、
急诊护理）
3
护理质量管理实施方法
1 护理工作质量指标
02 2017年护理质量管理委员会工作总结
2017年管理委员会计划目标完成情况
01 一般病人护理质量监测指标
压疮高风险患者评估率:100% 住院患者或高风险患者压疮发生率: (7例) 住院患者手术室压疮发生率：0.1% 跌倒/坠床高风险患者评估率:100% 住院患者跌倒发生率:0.83‰ 住院患者或高风险患者跌倒/坠床伤害程 度:(I级1例，II级53例，III级24例) 非计划拔管发生率或例次：47例 住院患者误吸高风险评估率 住院患者或高风险患者误吸发生率 误吸并发窒息发生率
进一步完善和丰富质量管理工作内涵，积极组织创建系统配 套的文件材料，继续完善各项制度、流程
2018年护理质量管理委员会工作计划
加强护理质量管理控制体系建设，充分发挥管理职能
将服务缺陷管理纳入护理质量管理范畴，从病人满意度中查找不足
1
讨论围绕
修订各科护理质量持续改进记录本，将持续质量改进记录本与 等级医院评审相关要求衔接整合
我们需要的是怎样的安全质量管理？
可行：不能太高，也不能太低 明确：尽量量化、统一，可衡量 有明确的时间限制 提高的项目不能太多
调整护理管理的思路
我们需要的是怎样的安全质量管理？
质控目标 的制定
常规共性目标，维持标准化（未达标、要达标） 专科特有项目目标
2018年护理质量管理委员会工作计划
进一步明确2018年护理质量与安全管理工作的重点是紧紧围绕医院等 级评审做好相关工作
全院QCC开展工作的跟进 等级医院评审工作的落实
工作实施情况 修改绩效考核方案 改革病区组长选拔方式，以全院公开选拔的方式择优竞聘 落实规范化培训、层级培训及护理管理培训
完成星级护士、星级护士站及优质护理服务个案的评比
召开护理质量管理委员会会议9次，对工作阶段总结、 分析及持续治疗改进
存在问题
1 各指标中，率与例数的确定未完全结合临床实际 2 各科护士长对指标数据统计理解不一，致上报数据错误、失真
新生儿科 住院新生儿烧伤、烫伤发生率:0 鼻中隔压伤发生率:0
产科 产后出血发生率：3.01‰ 产房阴道分娩产后出血发生率：1.95‰ 产科病房产后出血发生率：1.88‰ 使用催产素并发症发生率:9.2‰ 阴道分娩新生儿产伤发生率:1.6‰
阴道分娩新生儿骨折发生率:0.08‰ 足月新生儿(阴道分娩)重度窒息发生率:0.04‰ 新生儿臂丛神经损伤发生率:0 阴道分娩尿储留发生率:3.4‰
误吸并发肺炎发生率 高危药物外渗的发生率或例次:11例 患者走失高风险患者评估率 患者走失发生率：3例 输血/输液反应例次：3例 导管相关血流感染发生率 尿管相关泌尿系感染发生率 手术相关肺部感染发生率 排便失禁患者失禁性皮炎发生率 患者足下垂的发生率
2017年管理委员会计划目标完成情况
02 专科质量指标
手术护理 手术患者、手术部位及术式错误发生例数：0 手术患者身份信息正确率:99.99%
手术部位标识正确率：99.98% 手术同意书内容合格率：99.99% TIME OUT正确执行率：0.71% 手术过程中异物遗留发生例数：0 术中物品清点不符发生率:0% 手术标本遗失发生数（例）：1 手术标本留置不合格率:0% 手术标本漏送的发生率：0.01%
建立长效机制，努力提高护理质量与安全管理水平，督导各小组履行 职责，使各小组工作制度化、科学化、规范化
强化管理，由分管副院长亲自督导，护理部主任亲自负责，按照全 年工作目标推进各项工作有序进行，落实安全责任，强化安全措施
1
讨论围绕
加强各部门合作，强化质量安全，联合医务科、后勤管理科、 设备科等共同商讨患者安全问题，加强安全管理
ICU ICU中心静脉置管相关血流感染发生率:0.331‰ 使用呼吸机患者卧位不正确发生率:49‰
ห้องสมุดไป่ตู้
2017年管理委员会计划目标完成情况
02 专科质量指标
血透护理 患者血压控制合格率:50.3% 患者营养状况合格率:79.72% 透析充分性达标率:54.51% 患者血管通路（包括自体内瘘/人工血管/深静 脉置管）感染发生率:0.68% 内瘘、人造血管堵塞（栓塞）发生率:(内瘘 0.95%;10月份开始有1例人造血管堵塞)