麻醉科医疗质量控制管理规范内容

麻醉科医疗质量控制管理

目录

第一节麻醉科药品、设备管理制度

1．麻醉科毒、剧、麻醉类药品的管理和登记制度2．麻醉设备管理、维护、物品消毒登记制度

3．麻醉科特殊危险物品管理制度

第二节各级人员岗位职责

1．科主任职责

2．主任医师职责

3．主治医师职责

4．总住院医师职责

5．住院医师职责

6．助理医师职责

7．麻醉护士职责

8．工程技术人员职责

第三节麻醉科工作制度

1．岗位责任制度

2．麻醉科主治医师负责制

3．麻醉（急诊）术前术后访视、讨论制度

4．麻醉术前知情告知签字制度

5．危重疑难病例讨论制度

6．死亡病例讨论制度

7．麻醉科医疗事故防范制度（医疗事故预防）

8．麻醉并发症登记制度

9．麻醉重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

10．麻醉记录单书写规范（管理）规定

11．麻醉科值班、交接班制度

12．会诊制度

13．抢救工作制度

14．麻醉科手术安全核查制度

15．医德医风考评制度

第四节临床麻醉工作程序

1．临床麻醉工作流程

2．麻醉科手术安全核查流程

3．手术患者术前确认工作流程

4．重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序第五节麻醉分级操作规定

麻醉科医疗质量控制管理

第一节麻醉科药品、设备管理制度

1、麻醉科毒、剧、麻醉类药品的管理和登记制度

1、麻醉科执业医师应当进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训和考核，必须取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格，方可开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具该种处方。

2、具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品。

3、麻醉药品和第一类精神药品使用保险柜储存，实行双人双锁管理，储存指定专人负责，明确责任，交接班有记录。

4、麻醉科指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度，定期组织检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。管理人员应当掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。

5、麻醉药品、第一类精神药品只限于在本院内临床使用。麻醉药品注射剂型仅限于本科内使用。

6、麻醉医师应当根据患者病情、手术情况以及所选择的麻醉、镇痛方法合理选择麻醉药品、第一类精神药品的种类、剂型、剂量，并在手术日晨向管理麻醉药品、第一类精神药品的专职人员提出申请，由管理专职人员发放相应的麻醉药品、第一类精神药品，并有记录在案。

7、麻醉结束后，执业医师使用专用处方开具麻醉药品和精神药品，处方格式及单张处方最大限量按照《麻醉药品、精神药品处方管理规定》执行。

8、执业医师对患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂型的，应当在麻醉结束后交回原批号的空安瓿，并记录收回的空安瓿数量。

9、收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿由专人负责计数，并同处方一起交回住院药房，凭空安瓿和处方领取新的麻醉药品、第一类精神药品。

10、值班医师应当和管理麻醉药品、第一类精神药品的专职人员交接班，当面核对麻醉药品、第一类精神药品的数量、剂型，并签名记录在交接班本上。值班期间随时锁上储存专柜，专柜钥匙随身携带，值班完毕交回专柜钥匙。节假日期间，值班医师之间相互交接班，并签名记录在交接班本上。

11、发现麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的，应当立即向院医务科、院保卫科以及上级公安机关、卫生行政部门、药品监督管理部门报告。

12、具有麻醉药品、第一类精神药品处方资格的执业医师，违反规定开具麻醉药品、第一类精神药品处方，或者未按临床应用指导原则的要求使用麻醉药品、第一类精神药品的，报医务科取消其麻醉药品、第一类精神药品处方资格，造成严重后果的，报上级机关处理。未取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格的执业医师不能擅自开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

2、麻醉设备管理、物品消毒登记制度

麻醉科设备管理制度

1.科内各种设备有一览表、设备卡片并设专入管理。

2.设备设置专门管理人员

3.各设备定期检查，其中麻醉机、监护仪每天麻醉前均需检查，每月由设备员检查维护一次并登记。

4.麻醉后设备应脱离电源，整理各种导线。

5.设备出现故障后使用人员应在当天报告设备员，设备员在一周内安排维修并进行维修登记。

6.血液回收机设定专用登记本，使用后登记。

7.纤维支气管镜使用后需用清水清洗，交设备员消毒后备用。

8.血液回收、纤支镜、肌松监测、BIS、A-LINE、神经剌激仪等设备需经过培训后才可以单独使用，进修医生、实习医生不得单独使用。

9.遵守医院其他设备相关规定

麻醉用具保管消毒制度

1、由专人负责麻醉用具的请领、保管。

2、在每个病人进行麻醉操作前后，麻醉者均应用肥皂或消毒剂及流水洗手。入手术室前应按规定着装。

3、麻醉机、回路、抽吸设备等处理：

⑴每个病人麻醉结束后，所有可废弃的物料如吸痰管、气管导管、牙垫、螺纹管等一次性用品，应按感染质控管理要求处理，不能废弃的物品如呼吸囊、双腔导管待应用流水冲洗后放入薰箱进行消毒。

⑵所有不废弃的金属器具应进行高压灭菌消毒。

⑶咽喉镜在每次使用后，用水及消毒液冲洗，酒精擦净，遇有传染病者，必须用消毒水浸泡。检查电源处于备用状态。

⑷麻醉结束后用去污剂抹洗麻醉机、手推车、监护仪等。

4、椎管内及局部阻滞设备处理：

⑴使用一次性穿刺包，使用前检查有效期，包装完整情况，及消毒标志，不合格者应更换。

⑵硬膜外导管、连接器、注射器等使用后应废弃不用。

5、药物及液体：

⑴一般来说，麻醉科使用的药物大多是单剂量，如一病人未用完原则上应废弃不再使用。

⑵静脉输液的液体及输液管、针头输液完毕应按医院有关规定处理。

⑶二氧化碳吸收剂钠石灰，当不再有化学活性时，应废弃。容器在使用前用清洁剂浸泡后再用水冲洗，然后放在架子上晾干。清洁容器应放回麻醉机。

6、隔离的结核病人、乙肝病人等按规定特殊处理，尽量选用一次性用品。

7、物品定期作细菌培养，并把报告单粘贴在执行记录本内，超标者应分析寻找原因及时纠正。

3、麻醉科特殊危险物品管理制度

各班要清理手术间，关好门窗、水电、防火防盗。

各班电器、氧气用后随时关闭，严禁烟火，易燃易爆物品标志明显。

做好毒、麻、限制药品管理工作，专柜专锁专人管理，前后班交接清楚，同时做好登记。急救物品（急救车物品、药品）保证做到五定（定物、定量、定位、定人管理、定时检查）三及（及时检查、及时消毒、及时补充），保证抢救设备性能正常，急救药品充足。

手术室护送病人推车，及时检查保持性能正常，防止病人坠床。

特殊设备、精密仪器专人负责，定期保养检查，并做好性能状态登记。