视力检查表
学生视力筛查表
班级：手机：
日 视力筛查登记表
班主任：
女生中视力正常为 名，4.9至4.8 名；4.7至4.4 名；4.3至4.0 合计视力正常为 名，4.9至4.8 名；4.7至4.4 名；4.3至4.0 参查戴镜人数 名，戴镜后视力正常 名，戴镜后视力仍不正
备注：男女分两列或两页填写。
应参查学生男生 名，女生 名；实参查男生
男生中视力正常为 名，4.9至4.8 名；4.7至4.4 名；4.3至4.0
班级：手机：日
期
近视弱视防治研究所
视力筛查登记表
班主任：近视弱视防治研究所
备注：男女分两列或两页填写。
应参查学生男生 名，女生 名；实参查男生 男生中视力正常为 名，4.9至4.8 名；4.7至4.4 名；4.3至4.0 女生中视力正常为 名，4.9至4.8 名；4.7至4.4 名；4.3至4.0 合计视力正常为 名，4.9至4.8 名；4.7至4.4 名；4.3至4.0 参查戴镜人数 名，戴镜后视力正常 名，戴镜后视力仍不正。
视力检查表
姓名
邓雅雯 王家辉 高锐 刘庭莉 刘振宇 陈光辉 胡黔 杨志鹏 陈开胜 陈慧琪 吴虹宵 李彤 桂莉菲 方阳 林靖翔
性别
女 男 女 女 男 男 男 男 男 女 女 女 女 男 男
2014年春 2014年秋
刘会超 邓成杰 马榕 傅梦
男 男 女
女
视力检查表
姓名
许长灶 刘辉 连昌鸿 林婉盈 廖欣怡 陈建宏 王佳豪 王鑫烽 赵宇薇 李斯元 陈雅欣 何清玲 曹乐乐 田雨蒙 张扬 谢玲 李文杰 张笑茹 罗璐瑶 张慧婷 万纤纤 刘佳莉 刘佳茜 段永杰 曹楚玲 熊心悦 熊心怡 余雅晴 何欣 李美怡
性别
男 男 男 女 女 男 男 男 女 男 女 女 女 男 女 女 男 女 女 女 女 女 女 男 女 女 女 女 男 女
学生体质健康标准测试视力监测表
姓名：
年级：
右眼裸眼视力
左眼裸眼视力
右眼屈光球镜S
右眼屈光柱镜C
右眼屈光轴位A
左眼屈光球镜S
左眼屈光柱镜C
左眼屈光间：
测试地点：
提示:测试时请家长陪同，注意安全
测试单位盖章
年月日
学生体质健康标准测试视力监测表
姓名：
年级：
右眼裸眼视力
左眼裸眼视力
右眼屈光球镜S
右眼屈光柱镜C
右眼屈光轴位A
左眼屈光球镜S
左眼屈光柱镜C
左眼屈光轴位A
是否为角膜塑形镜（OK镜）佩戴者
测试时间：
测试地点：
提示:测试时请家长陪同，注意安全
测试单位盖章
年月日
视力测试表
视力测试表1. 引言视力是人类感知外界环境最重要的感觉之一。
视力测试是评估一个人眼睛健康和视觉能力的关键工具。
本文档旨在提供一个标准的视力测试表，帮助人们进行简单而有效的视力测试。
2. 视力测试2.1 测试对象视力测试适用于任何人，特别是那些怀疑自己视力有问题的人。
2.2 测试方法使用本视力测试表前，请确认以下条件：•确保测试环境明亮而清晰。
•确保测试者没有低头或抬头的姿势，确保头部与测试表平行。
•测试者应该摘掉眼镜或隐形眼镜。
2.3 测试步骤请按照以下步骤进行视力测试：1.将测试表放在与测试者的眼睛之间的合适位置上。
2.测试者应该用一个眼睛遮住另一个眼睛（如果要测试双眼，请使用手指遮住左眼，右眼遮住右眼）。
3.测试者应该逐行朗读测试表上的文字，从上到下，由大到小。
4.当测试者无法正确朗读一行的文字时，记录该行文字的字号大小。
5.重复步骤2-4，对另一个眼睛进行测试。
2.4 测试结果根据测试者朗读正确文字的字号大小，可以作出以下判断：•6/6（或20/20）：正常视力。
•6/9（或20/30）：轻微近视。
•6/12（或20/40）：中度近视。
•6/18（或20/60）：重度近视。
•小于6/18（或20/60）：严重近视。
2.5 注意事项•视力测试只能初步评估一个人的视力状况，如果怀疑有视力问题，应及时咨询眼科专家。
•测试时应避免任何干扰因素，如强光或反光。
3. 结论通过使用本视力测试表，我们可以简单而准确地评估一个人的视力状况。
视力是重要的生活技能之一，保持良好的视力对个人的生活和工作都至关重要。
如果发现有视力问题，请及时就医寻求专业帮助。
以上是视力测试表的简单介绍，希望对您有所帮助。
使用时请遵守测试步骤和注意事项，如有疑问请咨询专业眼科医生。
眼科视力检查表(完整版)
眼科视力检查表（完整版）患者信息：姓名：性别：年龄：联系电话：检查日期：检查医生：检查项目：（请在相应的方框内打勾或填写具体数值）视力检查：□ 近视力□ 远视力□ 散光裸眼视力：左眼：__________（填写视力数值）右眼：__________（填写视力数值）矫正视力：左眼：__________（填写视力数值）右眼：__________（填写视力数值）眼压检查：眼压：__________（填写眼压数值）眼底检查：□ 视盘正常□ 视盘模糊□ 视盘萎缩□ 黄斑变性□ 其他，请注明__________________眼底检查结果：_______________________________________________________________________________________角膜曲率测量：左眼：__________（填写角膜曲率数值）右眼：__________（填写角膜曲率数值）眼轴长度测量：左眼：__________（填写眼轴长度数值）右眼：__________（填写眼轴长度数值）眼位检查：□ 正常□ 斜视□ 眼球震颤□ 其他，请注明__________________眼位检查结果：_______________________________________________________________________________________眼睑检查：□ 睑板结构正常□ 睑板畸形□ 睑缘炎症□ 麦脓肿□ 其他，请注明__________________眼睑检查结果：_______________________________________________________________________________________结膜检查：□ 结膜无充血□ 结膜充血□ 结膜炎□ 结膜出血□ 其他，请注明__________________结膜检查结果：_______________________________________________________________________________________角膜检查：□ 角膜正常□ 角膜溃疡□ 角膜炎□ 角膜异物□ 其他，请注明_________________角膜检查结果：_______________________________________________________________________________________测量耳眼距离：左眼：__________（填写数值，单位：mm）右眼：__________（填写数值，单位：mm）眼球运动检查：□ 四肌麻痹□ 外展受限□ 调节功能障碍□ 其他，请注明__________________眼球运动检查结果：_______________________________________________________________________________________补充说明：_______________________________________________________________________________________总结：_______________________________________________________________________________________注意事项：1. 本检查表仅用于眼科视力检查，请在正确的医疗机构进行检查，由专业医生操作。
视力检查表
视力检查表一、基本信息姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 检查日期：__________二、视力检查1. 远视力检查（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________2. 近视力检查（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________3. 矫正视力（如有需要）（1）球镜度数：右眼__________ 左眼__________（2）柱镜度数：右眼__________ 左眼__________（3）轴位：右眼__________ 左眼__________（4）瞳距：__________4. 色觉检查（1）色觉正常：__________（是/否）（2）色觉异常：__________（是/否）5. 眼位检查（1）内斜视：__________（是/否）（2）外斜视：__________（是/否）（3）斜视度数：__________（1）眼底正常：__________（是/否）（2）眼底异常：__________（是/否）（3）异常描述：__________三、检查结果1. 远视力：右眼__________ 左眼__________2. 近视力：右眼__________ 左眼__________3. 矫正视力：右眼__________ 左眼__________4. 色觉：__________5. 眼位：__________6. 眼底：__________四、建议1. 如有视力问题，请及时就医，根据医生建议佩戴合适的眼镜或进行相关治疗。
3. 注意眼部卫生，避免揉眼、过度用眼等不良习惯。
4. 如有眼部不适，请及时就医，避免病情加重。
视力检查表一、基本信息姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 检查日期：__________二、视力检查1. 远视力检查（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________ 3. 矫正视力（如有需要）（1）球镜度数：右眼__________ 左眼__________（2）柱镜度数：右眼__________ 左眼__________（3）轴位：右眼__________ 左眼__________（4）瞳距：__________4. 色觉检查（1）色觉正常：__________（是/否）（2）色觉异常：__________（是/否）5. 眼位检查（1）内斜视：__________（是/否）（2）外斜视：__________（是/否）（3）斜视度数：__________6. 眼底检查（1）眼底正常：__________（是/否）（2）眼底异常：__________（是/否）（3）异常描述：__________三、检查结果1. 远视力：右眼__________ 左眼__________2. 近视力：右眼__________ 左眼__________3. 矫正视力：右眼__________ 左眼__________4. 色觉：__________5. 眼位：__________6. 眼底：__________四、建议1. 如有视力问题，请及时就医，根据医生建议佩戴合适的眼镜或进行相关治疗。
自测视力表简E字表、C字表、散光表
自测视力表(简E字表、C字表、散光表)自测散光表核心提示：可用下图测试自己的眼睛是否具有散光。
检测方法：检查时，分别遮挡（不得按压眼球）一只眼睛，用另一只眼睛注视上图，看看各方向的线条，是否粗细均匀一致。
判定结果：１、若裸眼看到散光表各方向线条粗细均匀一致时，表明该眼无散光现象。
2、若配戴矫可用下图测试自己的眼睛是否具有散光。
检测方法：检查时，分别遮挡（不得按压眼球）一只眼睛，用另一只眼睛注视上图，看看各方向的线条，是否粗细均匀一致。
判定结果：１、若裸眼看到散光表各方向线条粗细均匀一致时，表明该眼无散光现象。
2、若配戴矫正眼镜的眼，看到散光表各方向线条粗细均匀一致时，表明被检眼散光已得到充分矫正。
3、当被检眼看到散光表中，某一线条粗且黑或格外清晰，说明该眼可能有散光。
特别说明：自测结果仅供参考，准确结果需经专业验光确定。
散光表法的负散光轴向的推演欧阳永斌关键词：散光表法；负散光轴向；推演；原理散光表检查中，以被检眼所见的最清晰线对应的小钟点读数×30来确定该眼的负散光轴向。
这一负散光轴位的计算方式非常简单，但是其推演过程却一直是初学验光者难以理解之处。
本文借助于图、表、数学关系式来阐述散光表检查中负散光轴的推演过程。
1．因为被检眼的方向定位参照物与检查眼的方向定位参照物的差别等因素的存在，使得被检眼对散光表上清晰线条的方向感知还需要再经过多次对应关系的转换才能够追踪到其负散光轴向。
转换过程包括以下四个环节：钟表用的钟点数转换单位为顺时针圆周度；顺时针圆周度对应转换为以散光表为参照物的TABO法标记；物像之间的镜面关系要求以散光表为参照物的TABO标记转换为以被检眼为参照物的TABO标记；后焦线形成的清晰像方向取其垂直位即为眼屈光的负散光轴方向。
2．图、数学关系式的推演过程2.1．散光表的钟点数标记A1（图1）转化为顺时针圆周度标记A2（图2），二者之间的数学关系式为：A2=A1×30。
视力检查报告表
视力检查报告表---
姓名：[请输入姓名]
性别：[请输入性别]
年龄：[请输入年龄]
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检查结果
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结论和建议
根据视力检查结果，得出以下结论和建议：
1. 左眼近视度数为[请输入左眼近视度数]度，右眼近视度数为[请输入右眼近视度数]度。
建议佩戴适当度数的近视眼镜或隐形眼镜以纠正视力问题。
2. 左眼散光度数为[请输入左眼散光度数]度，右眼散光度数为[请输入右眼散光度数]度。
建议咨询专业眼科医生以确定是否需要配戴散光眼镜。
3. 左眼瞳孔直径为[请输入左眼瞳孔直径]毫米，右眼瞳孔直径为[请输入右眼瞳孔直径]毫米。
正常瞳孔直径范围为2-5毫米，当前瞳孔直径在正常范围内。
请您根据以上检查结果和建议，咨询专业眼科医生以获得进一
步的治疗或纠正视力的建议和方案。
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备注：本报告仅提供视力检查结果和简要建议，具体的诊断和
治疗方案需要结合个人情况进行综合判断。
建议持续关注眼睛健康，定期进行视力检查。
视功能视力量表
视功能视力量表功能视力检查总表测查一、基本情况1,眼睛外观的描述______________________________________2.医生建议戴的眼睛_____________实际戴的眼镜___________3.近视力：左_______________右_______________4.远视力：左_______________右_______________5.视野：左_____________ 右_______________6.颜色视力：左______________ 右_____________ 较好眼______7.最好的注视姿态：____________8.畏光________遮光的建议__________________二、远距离视力(教室内)9.能否看清：投影仪___________幻灯片________________10.在教师中的座位：正前排左前排右前排其他11.远距离注视器的使用12.时间方面的特殊需要，然后休息三、近距离视力（教室内）13.喜欢通过什么方式改善视觉功能（手指、指点、打记号）手指__ _14.阅读印刷字体的大小（相当于几年级）15.适宜的印刷字体的大小：语文数学课外书复印材料字典其他16. 近距离注视器：光学注视器：放大镜手持支架式倍数距离形状闭路电路放大器：最大放大率最小放率使用距离非光学注视器：阅读架记号笔大格书写纸窗式阅读器特殊的照明要求：四、行走技能17.能否独立行走：教室内校园内公共场合18.能否独立乘坐：校车公共汽车19.为独立行走所做的调整：20.其他功能视力表一、近距离作业1.阅读印刷字普通课本：阅读距离速度大字课本：阅读距离速度字号报纸：阅读距离速度电话号码本：阅读距离速度以上阅读所需要的助视器：2.能够使用标准课本标准字典地图轮廓地图教室设备标准音乐符号横线纸标准化测验图书馆索引卡3.对书面印刷字的特殊要求：适宜的行间距适宜的字间距纸的颜色对比能够利用的图片二、用近视力阅读3.阅读时的行为（身体因素）有异常姿态吗？斜眼闭着或遮着一只眼吗？使用者光设备会好些吗？有最佳视野吗？会移动眼睛进行聚焦吗？会移动物体进行聚焦吗？使用阅读架能改善是功能吗？时常揉眼睛吗？时常说眼睛疲劳吗？抱怨视力模糊吗？抱怨有重影吗？明显烦躁吗？明显紧张吗？时常说头痛、恶心、眩晕吗？4.逐字逐词阅读及技巧能将书拿在恰当的位置保持最大视野吗？知道怎样翻书吗？能找到页码吗？能找到每一页的开始位置吗？能逐字逐词阅读吗？追踪的方式：头手指单眼双眼在同一行内漏读一些字吗？换行有困难吗？跳行串行读错一些相似的字吗？会认读多笔画字码？会读带点的字吗？会阅读商品阅读功能标识（如果需要，使用注视器）吗？有漏读、重读现象吗？长时间阅读理解能力下降吗？阅读水平达到班级平均水平吗？使用窗式阅读架或类似导航标记器吗？5.照明近距离作业需要特别照明，觉得阅读等有用喜欢的照明（强光、中等光、弱光）需要遮眼来避光明显畏光纸面反光会感到阅读困难由于畏光或者照明因素教师的作为需要特殊的安排三、近视力书写7.写字有姿势异常吗？需要特殊书写工具（钢笔或记号笔）吗？需要特殊书写纸吗？抄写课文有困难吗？抄写时会漏掉偏旁部首吗？能书写多笔画字码？能书写带点的字吗？书写的字自己能够阅读吗？抄写完成作业需要额外的时间吗？四、远距离课堂作业8.使用望远镜吗？为避免折射需要特殊的座位安排吗？为视野因素需要特殊的座位安排吗？看黑板的距离看投影的距离看电视的距离抄写黑板字需要额外的时间吗？功能视力量表（定向与行走）测查1.知道左右吗？2.有平衡问题吗？3.有协调问题吗？4.能转头或动眼来帮助观察吗？5.晚上能有效利用视力吗？6.在教室外活动自如吗？7.在教书、寝室、图书馆等地方活动自如吗？8.能安全上下楼吗？9.在教室外游戏吗？10.骑自行车吗？11.能独立上下校车吗？12.能看见并利用人行横道吗？13.能分清人行横道上真的物体和阴影吗？14.能看见街道标牌吗？15.能看清交通灯的颜色和位置吗？16.能独立穿过街道吗？17.懂的交通标志的意义吗？18.通过街道前注意汽车吗？19.通过街道前倾听汽车声音吗？20.能在远处找到远处回家的路线吗？21.能单独去商店买东西吗？22.坐在行进的车辆上能力用大的路标定位吗？23.在不熟的地方行走自如吗？24.能选择交通工具吗？25.能单独乘坐公共汽车吗？26.懂得怎样利用地图吗？27.能单独去拜访朋友或邻居吗？28.知道自己的住址和电话号码吗？29.在家做家务吗？30.在家有限制他行走的因素吗？1.找到开水房：2.自己打水：3.倒出热水：4.使用热水瓶并放回原处：5.找到食堂：6找到排队口：7.看到菜单价格和供应的食物：8.找到自己的餐具：9.打开和盖上餐具：10.找到座位：11.将食物、汤安放在桌子上：12.用匙子用餐：13.用筷子用餐：14在餐桌上传递食物：15.独立用餐：一、在多远距离能够发现物体，并对其加以描述在多远距离能够发现运动的物体，并对其加以描述在多远距离发现空中额球在多远距离能够发现物体，并对其加以描述在多远距离能对地面上运动的物体进行视觉追踪在多远距离能模仿教师的姿势和表情利用望远镜等辅助器材二、其他视力因素畏光程度应该利用窗帘、帽檐、太阳镜遮光应该使用安全眼镜运动必须带眼镜三、基本能力自信地步行自信地跑步在跑到线上跑步走到障碍物之前能看到障碍物障碍物多大投掷抓握拍球运球踢球攀爬跳绳打秋千游戏四、教育适应能够参与的普通体育活动能够参与的普通体育游戏能够参与的经过改变、调整的体育活动除了视力外其他健康问题影响该儿童参与的活动。
视功能五项常规检查评估表
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；. 视功能五项常规检查评估表编号：
姓名：性别：年龄：年级：地址：电话：
习惯阅读距离：平均每天学习时间：手机电脑电视
主诉：
裸眼原镜视力：OD: OS: OU: 视力下降发现时间：
验光1：OD: OS: OU: 电脑综合散瞳足矫全矫
验光2：OD: OS: OU: 检影综合散瞳足矫全矫
验光3：OD: OS: OU: 综合检影足矫全矫
备注：
Worth-4dots:正常内隐斜外隐斜内显斜外显斜主导眼：OD OS Von Graefe水平远眼位：（正常值：1±2）近眼位：（正常值：3±3）AC/A：+1.00：－1.00：正常值：3~5∆/D正常低高NRA:正常低高正常值：+2.00~3.00 (AC/A:正内负外) BCC:正常超前滞后正常值：+0.25~0.75 (BCC:横下竖上）PRA:正常低高正常值：－1.50~3.50
AMP:移近移远法预置镜片负镜片法
Flippers:镜：卡：OD：cpm OS: cpm OU: cpm
检查评估：
验光师：年月日解决方法：
视光师：年月日。