施工现场燃气管道及设施确认表

燃气输配工程设计施工验收技术用表汇总

P
空气或惰性气体
1.5P
液化天然气
P
空气或惰性气体
1.5P
表17试压用压力表的精度等级、分格值及表盘直径
量程MPa
精度等级
最小表盘直径mm
最小分格值MPa
0-0.16
0.4
150
0.0005
0-1.0
0.4
150
0.005
0-1.6
0.4
150
0.01
0-2.5
0.25
200
0.01
0〜4.0
0.25
3kV〜IOkV
—
3.0
35kV〜66kV
——
4.0
市政管道
<300mm
同管道直径，但不小于0.10
同左
>300mm
0.30
0.30
注1：电气机车铁路除外；注2：表中“一”表示不做规定。
表4架空燃气管道与建（构）筑物的水平净距
单位为米
名称
水平净距
甲、乙、丙类生产厂房和库房
3
铁路和有轨电车（至最近轨道）
150
2
DN300-DN600
150
150
200
3
>DN600
150
200
300
表6配套计量仪表最大允许误差
最大允许误差
±0.5℃
0.2%
0.35%
0.3%
0.5%
0.7%
表7站内设置的仪表传输数据
进、出站参数
功能
指示
记录
累计
流量
+
+
十
压力
+
+
—

03厂内燃油、燃气管道安装单位工程验收表格

目录
厂内燃油、燃气管道安装单位工程施工质量验收表 (1)
XXXXX分部工程施工质量验收表 (2)
XXXXX分项工程施工质量验收表 (3)
管道外观检查及清理检验批施工质量验收表 (4)
管道预制检验批施工质量验收表 (5)
阀门检查安装检验批施工质量验收表 (6)
管道支吊架安装检验批施工质量验收表 (6)
厂内燃油、燃气管道安装检验批施工质量验收表 (9)
厂内燃油、燃气管道严密性试验检验批施工质量验收表 (12)
厂内燃油、燃气管道系统清洗检验批施工质量验收表 (14)
流量测量装置安装记录 (16)
管道、管件检查记录 (17)
支吊架安装调整记录 (18)
阀门检查（检修）、试验验收记录 (19)
安全阀热态调试记录 (20)
电动阀门调整验收记录 (21)
隐蔽工程验收签证单 (22)
严密性试验验收签证单 (23)
管道试压前检查记录表 (24)
管道系统吹洗（冲洗）签证单 (25)
补偿装置安装记录 (26)
强制性条文执行情况检查表 (26)
厂内燃油、燃气管道安装单位工程施工质量验收表
机组工程编号
XXXXX分部工程施工质量验收表。

燃气管道及附属设施安全检查表

一般隐患
管道穿越
现场检查查阅资料
当燃气管道穿越铁路、公路、河流和主要干道时，应采取不影响交通、水利设施并保证燃气管道安全的防护措施。
一般隐患
现场检查查阅资料
河底穿越燃气管道时，管道至河床的覆土厚度应根据水流冲刷条件及规划河床标高确定。对于通航的河流，应满足疏浚和投锚的深度要求。燃气管道穿越河流两岸的上、下游位置应设立标志。
一般隐患
标志标识
现场检查查阅资料
地表应安装燃气管道走向标志标识。
一般隐患
4
架空管道
管道标识
现场检查查阅资料
架空敷设的燃气管道应设置安全标志。
一般隐患
防撞措施
现场检查查阅资料
当燃气管道架空敷设、燃气管道出地敷设时，应采取防止车辆冲撞等外力损害的措施。
一般隐患
沿墙敷设
现场检查查阅资料
沿建筑物外墙的中压燃气管道距住宅或公共建筑物门、窗洞口的净距不小于0.5 m，沿建筑物外墙的低压燃气管道距住宅或公共建筑物门、窗洞口的净距不小于0.3 m。
重大隐患
3
管道及附属设施
管道埋深
现场检查查阅资料
车行道下燃气管道的最小直埋深度不应小于0.9m。
一般隐患
现场检查查阅资料
人行道及田地下燃气管道的最小直埋深度不应小于0.6m。
一般隐患
管道铺设
现场检查查阅资料
燃气管道不应在排水管（沟）、供水管渠、热力管沟、电缆沟、城市交通隧道、城市轨道交通隧道和地下人行通道等地下构筑物内敷设。当确需穿过时，应采取有效的防护措施。
一般隐患
预防措施
现场检查查阅资料
高层建筑立管有防沉降措施；高层架空管设置了补偿和减振措施。
一般隐患
穿墙保护措施

燃气工程现场安全检查表

燃气工程现场安全检查表燃气工程现场安全检查表一、现场基本情况1. 工程项目名称：2. 工程地点：3. 建设单位：4. 施工单位：5. 工程总负责人：6. 安全生产管理人员：7. 现场人数：8. 工程进度：二、现场安全管理情况1. 是否按照规定进行安全计划编制？2. 是否按照标准要求进行现场布置和标识？3. 是否与现场所在地的公共设施无冲突？4. 是否按照要求制定工作方案？5. 是否按照要求做好安全防护工作？6. 是否配备了安全员、消防员和急救人员等？7. 是否对施工人员进行安全教育和培训？8. 是否进行了安全生产标准化评估？三、现场安全设备、工具和用具1. 是否按照规定选用安全设备和工具？2. 是否按照要求使用安全设备和工具？3. 是否有损坏或报废的安全设备和工具？4. 是否按照要求使用安全用具和保护装置？5. 是否按照要求使用安全标志和标识？4. 是否按照要求进行施工围栏的设置和拆除？5. 是否进行了施工现场临时用电设施的安全检查？四、现场作业安全情况1. 是否进行了现场安全交底？2. 是否按照工程设计方案和技术规范进行作业？3. 是否按照要求做好孔洞、开挖和挖坑支护工作？4. 是否按照要求做好管道、设备和管线的固定和支架工作？5. 是否按照要求做好焊接、切割、用火和用电等工作？6. 是否按照要求做好管道、设备和管线的封堵和隔离工作？7. 是否按照要求进行了气体检测和动火作业安全预防？8. 是否按照要求进行了危险化学品的存储、使用和处置？9. 是否按照要求进行了燃气泄漏应急处理？五、现场环境安全情况1. 是否按照要求做好工地周边环境保护和卫生工作？2. 是否按照要求做好施工现场渣土和垃圾的清理和分装工作？3. 是否按照要求处理施工造成的扬尘和噪声污染？4. 是否按照要求设置了通风换气和防护设施？5. 是否存在易燃易爆和有毒化学品存放和使用的隐患？六、现场安全自查情况1. 是否按照要求定期进行安全自查？2. 是否按照要求制定安全整改方案并及时落实？3. 是否按照要求报告相关安全事故和隐患？4. 是否按照要求对重大危险源进行现场监测和管理？5. 是否按照标准要求记录安全自查和整改情况？七、总结和建议1. 安全生产管理和工作弱项和优点是什么？2. 对施工现场安全管理和工作有哪些建议和意见？3. 如何加强施工现场安全管理和工作的监督和检查？4. 其他需要的说明和建议。

燃气管道交工表格模板

燃气管道交工表格模板
附录A：交工技术文件表格模板
卷内目录
第页/共页
图纸会审记录
设计交底会议纪要
施工组织设计（方案）报审表工程名称：工程编号：
工程开工报审表工程名称：工程编号：
开工报告
技术、安全及文明施工交底记录
工程材料、构配件、设备报审表工程名称：工程编号：
材料、构配件及设备检查记录
合格证汇总表
材料、构配件及设备合格证粘贴单
特种工登记表
特种工上岗证复印件粘贴单
施工测量放线记录
工序质量报验单
阀门试验记录
沟槽开挖验收记录
沟槽回填、示踪线及警示标志施工检查记录
管道焊缝分布单线图
全自动热熔焊接打印数据粘贴表
钢质管道焊接检查记录
钢质管道焊缝返修检查记录
焊口无损检测情况统计表
埋地钢质管道补口、补伤及防腐层质量检查记录
隐蔽工程验收记录
管道除锈、刷漆检查记录
管道、管件及附属设施安装检查记录
调压设施及阀门井安装质量检查记录
设备及附件防雷接地测试记录
管道系统吹扫记录
室外燃气管道强度试验记录
室外燃气管道严密性试验记录
室内燃气管道强度试验记录
室内燃气管道严密性试验记录
牺牲阳极埋设检查记录
测试桩安装记录
牺牲阳极电参数测试记录
交工设备及材料一览表
定向钻测量成果图
定向钻测量成果表
工程竣工报验单工程名称：工程编号：
竣工验收单
变更洽商单
现场签证单
竣工报告。

施工现场燃气安全检查表

8
食堂燃气管线无破损现象，连接处无损坏现象。
结果统计：
符合项；不符合项
检查人员：
检查日期：年月日
3
施工现场作业区及生活区严禁带入、使用和储存液化石油气。
4
严禁使用液化石油气进行防水作业。
5ห้องสมุดไป่ตู้
自有食堂使用市政燃气的，要建立健全燃气使用各项规章制度和安全管理制度,制定切实可行的应急预案和事故处理办法。
6
食堂应设有专职或兼职安全员，负责燃气灶具、阀门、管道等设施使用过程中的安全管理。
7
使用燃气的食堂应安装燃气泄漏报警器。
施工现场燃气安全检查表
项目名称：xxxxxxxx
序号
检查项
检查结果
需要说明的问题
符合
不符合
1
建设单位将地下管线资料移交施工单位，并会同施工单位、管线单位签署施工现场地下管线保护三方协议。
2
施工总承包单位要将防范施工破坏地下管线纳入本企业安全生产责任制，牵头制定和落实地下管线保护专项施工方案、应急预案及相关具体措施。（点击关注☞建筑10大技术类公众号）施工现场地下管线安全保护方案，需经建设单位、监理单位审定。

现场地下管线及设施确认表

施工现场管线及设施、安全保护措施说明
目前，先进行探沟开挖工作，探明管线后再进行导墙、地连墙施工，施工过程中采取的保护措施为：
1、施工前，采用管线探测仪对管线进行探测，并对施工班组进行现场管线交底，明确管线的类型、埋深及走向；
2、施工前，执行动土令制度；
3、施工过程中，进行现场监护；
4、管线位置设置标识牌和警示标志；
现场地下管线及设施确认表
填表日期：
工程名称
施工单位
中国交通建设股份有限公司
监理单位
深圳市中弘策工程顾问有限公司
具体地点
盾构左线站前明挖段
管线类型
给水管、污水管
管线具体情况说明
明挖段纵向穿越基坑DN800、DN1000给水管，埋深约1.5m，未通水，根据原管线图纸，临时废除处理，后续再根据设计情况进行恢复；斜穿基坑DN300给水管，埋深1.8m，在地连墙前进行改迁处理。
5、面层混凝土采用破碎锤进行破除，下面土层采用人工开挖；发现不明管线，探明清楚，妥善处理后，方可进行下一步施工。
监理单位：
签字：
管线改迁单位：
签字：
产权单位：
签字：

燃气管道安装记录表式1509

燃气工程记录表式目录目录施工测量放线报验单工程名称：施工单位：燃监：001 编号：本表一式两份，监理单位，施工单位各一份管道工程沟槽质量检验评定表编号：施工单位：燃监：002年月合格焊工登记表燃监：003 编号：年月日焊条烘干记录工程名称：编号：燃监：004年月日管道工程焊接外观质量检验评定表工程名称：燃监：005 编号：注：外观检验标准见焊接作业指导书年月日施工单位：焊口探伤检查记录施工单位：燃监：006-1编号：质检员：年月日焊口探伤检查结果评定表检测单位：编号：施工单位：燃监：006-2年月日管道工程接口防腐质量检验评定表燃监：007 编号：年月日聚乙烯热收缩套（带）粘结力质量检验评定表编号：燃监： 008工程名称：施工单位：管道工程下管许可证年月日管道工程安装座标标高质量检验评定表编号：燃监：010施工单位：年月日管道设备强度、焊口检验和严密性试验记录汇总表工程名称：燃监：10-1制表：审核：管道隐蔽工程验收记录011年月日系统清洗记录汇总表单位工程名称：燃监： 011-1制表：审核：年月日天津燃气建设工程质量监督站制管道工程回填土质量检验评定表施工单位：编号：燃监：012燃气工程设备、材料合格证及检验报告汇总表工程名称：审核：天津市燃气建设工程质量监督站制燃监： 012-1制表：井室、井盖检验表施工单位：编号：013凝水缸安装检验表补偿器安装预拉伸记录编号：施工单位：燃监：015燃气工程管道强度试验记录施工单位：编号：燃监：016燃气工程管道气密性试验记录施工单位：编号：燃监：017管道及设备清洗记录牺牲阳极阴极保护工程验收记录燃监：020 编号：阴极保护测试桩工程验收记录编号：燃监：021管道工程电子标识球安装质量检验评定表编号:工程名称：燃监：022年月日注：1、球型ID 电子标识器统一编码ID1~n2、球型电子标志器统一编码M1~n电子标识器信息记录及评定表工程名称：施工单位：编号：燃监： 023注：编号以本工程标识器统一编码记录日期：管道里程、转角、测试、标志桩埋设记录技术联系单025户内立管质检报告施工单位：编号：户内管道安装质量检验评定工程名称：施工单位：工程量：户PE管道工程焊接外观质量检验评定表工程名称：施工单位：设备型号：。

燃气管道施工交工验收表

燃气－38
39
沟槽开挖检查记录
燃气－39
40
沟槽回填记录
燃气－40
41
管道构筑物施工检查记录
燃气－41
42
跨越管道就位检查测量记录
燃气－42
43
管道穿越施工记录
燃气－43
44
牺牲阳极埋设记录
燃气－44
45
牺牲阳极电参数测试记录
燃气-45
46
管道清管记录
燃气－46
47
燃气管道压力试验记录
燃气－47
48
燃气－56
57
隐蔽工程记录
燃气－57
58
管道里程、转角、测试、标志桩埋设记录
燃气－58
59
管道线路基础测量复核记录
燃气－59
60
管道竣工测量成果图
燃气－60
61
分项工程质量评定表
燃气－61
62
分部工程质量评定表
燃气－62
63
单位工程质量评定表
燃气－63
64
交工验收证书
燃气－64
65
交工技术文件移交书
燃气－29
30
无损检测委托单
燃气－30
31
射线照相检验报告
燃气－31
32
超声波检验报告
燃气－32
33
磁粉检验报告
燃气－33
燃气管道安装质量记录表格目
序号
表格名称
表格编号
备注
34
渗透检验报告
燃气－34
35
焊缝返修通知单
燃气－35
36
热处理前联合检查会签
燃气－36
37
热处理记录
燃气－37

燃气管道设施与操作检查表

查阅竣工资料并沿线检查
存在上述可能危害管道的情况不得分
8
5.埋地燃气管道上不得有建筑物和构筑物占压
沿线检查
一处不符合不得分
8
6.地下燃气管道保护范围内有建设工程施工时，应有建设单位、施工单位和燃气企业共同制定的燃气设施保护方案，燃气企业应当派专业人员进行现场指导和全程监护
查阅燃气设施保护方案，巡线记录和施工监护记录
现场检查
存在一处未进行有效隔断不得分
4
5.埋地管道的地基土层条件和稳定性
调查管道沿线土层状况
液化土、沙化土或已发生土壤明显移动的，或经常发生山体滑坡、泥石流的不得分；沼泽、沉降区或有山体滑坡、泥石流可能的扣1分；土层比较松软，含水率较高，有沉降可能的扣0.5分
2
2.管道附件
1.管道上的阀门和阀门井应符合下列要求：
对土壤腐蚀性进行检测
土壤腐蚀性分级为强不得分；中扣1分；土壤细菌腐蚀性评价强不得分；较强扣1.5分；中扣1分
2
4.埋地钢质管道外表面应有完好的防腐层，防腐层的检测应符合现行行业标准《城镇燃气埋地钢质管道腐蚀控制技术规程》CJJ95的相关要求
查阅防腐层检测报告
从未检测不得分；未按规定要求定期检测扣4分
现场检查并查阅检测记录和排流保护效果评价
无相应措施不得分；有措施但达不到要求扣2分
4
表2 聚乙烯燃气管道设施与操作检查表
评价单元
评价内容
评价方法
评分标准
分值
1.管道敷设
1.埋地聚乙烯燃气管道与热力管道之间的间距应符合现行行业标准《聚乙烯燃气管道工程技术规程》CJJ63的相关要求
查阅竣工资料并结合现场检查
一
一
(1)在次高压、中压燃气于管上，应设置分段阀门，并应在阀门两侧设置放散管。在燃气支管的起点处，应设置阀门

燃气工程表格模板

工程开工报审表工程名称：编号：Ａ１－致：（监理单位）我单位承担的 /分包工程的准备工作已完成，并已报验通过下列容：□工程施工组织设计（Ａ３.１１－）□首道工序的分项施工方案（Ａ３．1２－）□施工起重机械设备（A３.1 4－）□项目部施工安全管理体系(A3.2－ )□工程用材料和设备（Ａ３.3１－、Ａ３.3２－、Ａ３.3３－）□分包单位资质(A3.6－ )□施工测量（Ａ３.7－）□工程安全防护措施费使用计划报审表(A4.4－）申请于2013 年月日开工，请核准。

附件：１、项目经理部管理人员情况一览表及有关证件。

２、进场材料、设备的名称、数量、规格和性能一览表。

３、特殊工种人员的、上岗证一览表及有关证件。

４、施工合同对以上３条容的对应要求。

承包单位项目经理部（章）：项目经理：日期：项目监理机构签收人及时间承包单位签收人及时间监理审核意见：□同意。

□不同意。

项目监理机构(章): 专业监理工程师：总监理工程师：日期：注：1、承包单位项目经理部应提前48小时提出本报审表。

2、建设单位应已取得由建设行政主管部门核发的建筑工程施工许可证。

工程开工报告施工组织设计／方案报审表Ａ３.1工程名称：编号：Ａ３.1－致：（监理单位）兹报验：□１单位工程施工组织设计□２分部(子分部)/分项工程施工方案□３特殊工程专项施工方案□ 4 施工起重机械设备安装、拆卸方案□ 5本次申报容系第 1 报，申报容公司技术负责人／项目经理部已批准。

附件：√1施工组织设计。

□ 2 施工方案。

承包单位项目经理部（章）：项目经理：日期:项目监理机构签收人及时间承包单位签收人及时间专业监理工程师审查意见:专业监理工程师：日期: 总监理工程师审核意见：项目监理机构(章):总监理工程师：日期：注：承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。

Ａ３.2施工安全生产管理体系报审表工程名称：编号：Ａ３.2－致：（监理单位）兹报验：工程施工安全生产管理体系，请核查和批准。

####天然气燃器具安装确认单(20180318)

四、安装确认 2.安装人员是否告知在安装过程中如对原有设备、管件及配件造成了损坏，安装人员应给予赔偿？
1.安装人员是否用U型压力计（或肥皂泡沫）就已安装的天然气管道，以及因安装燃器具而使用过的原件和阀门等，进行严密性检验，确认在工作压力下无天然气泄漏。
2.安装人员是否视检已安装的冷、热水管，以及因安装燃器具而使用过的原冷、热水管、管件和阀门力下无水泄漏现象？ 3.燃器具的电源插头与插座是否配合紧密？电气配置是否安全、正确？
五、安 4.安装人员是否用试电笔或用万用表等仪器对燃器具外壳可能漏电部位进行了检查且告知您没有漏电装完毕检查
检查
5.燃器具使用功能是否能够良好实现？控制部件是否正常运行？
6.安装人员是否向您介绍和讲解燃器具的使用、维护、保养知识？并向您说明用户所具有的权利和责 7.安装人员在燃气具器安装完成后，进行试机运行前，是否向您介绍安全使用天然气常识？ 8.安装人员是否指导您看了使用说明书？
素影响？且已为日后维修、保养、更换是□ 否□
其他连接方式可能会出现的风险？是□ 否□
人员应给予赔偿？是□ 否□
装燃器具而使用过的原天然气管道、管是□ 否□
热水管、管件和阀门等，确认在工作压是□ 是□ 是□ 否□ 否□ 否□
查且告知您没有漏电现象？
是□
否□ 否□ 否□ 否□
户所具有的权利和责任？
########天然气有限公司
品牌天然气燃器具安装确认书
尊敬的用户：
为确保您所购买的燃器具的安全使用，必须严格按照国家规定及产品说明书的要求正确安装和使用天然气燃器明确您的天然气燃器具安装和使用情况，请配合入户安装人员，并仔细填写下列内容：用户姓名：产品名称型号：产品安装单位：#######天然气有限公司地址：机身编号：购买日期：

施工现场燃气管道及设施安全保护协议样本

施工现场燃气管道及设施安全保护协议样本Signing an agreement can protect the legitimate rights and interests of both parties in accordance with the law and avoid many unnecessary disputes( 协议范本 )甲方：______________________乙方：______________________日期：_______年_____月_____日编号：MZ-HT-001587施工现场燃气管道及设施安全保护协议样本甲方：________（建设单位或其委托的监理单位）乙方：__________________________（施工单位）丙方：______________________________________根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》（国务院393号令）、《吉林省燃气管理条例》、《吉林市燃气管理办法》、《吉林省安全生产条例》《城市燃气管理条例》（国务院583号令）等法律法规的规定，为保护磐石市城区内施工现场燃气管道及设施的安全，防止事故发生，经叁方协商，达成以下施工现场燃气管道及设施的安全保护协议：第一条甲方在工程开工前，应将城建档案部门出具的地下综合管线查询结果，及位于磐石市路街的工程的施工单位（乙方）、施工范围、内容、工期以及建设红线总平面图等资料提供给丙方，并委派专人负责与丙方具体联络事宜。

第二条丙方接到甲方提供的有关资料后，核准施工范围及影响区域内地下燃气管道及设施的走向及位置，并在三个工作日内，到现场向甲方、乙方确认燃气管道及设施的走向及位置。

第三条燃气管道及设施的具体位置应以现场探查核实为准。

施工前甲方应按照丙方提供的探坑位置进行人工断面开挖，以确定施工现场燃气管道的实际具体位置。

某燃气管道工程施工专用表格

原计划起止日期
实际起止日期
施工负责人
施工单位
苏州工业园区燃气工程竣工报告
业主监理工程性质
业主代表施工单位
造价
预定验收日期
质监负责人
监理单位
逾期或提前竣工原因
负责人
建设单位
路名
管件定位卡
竣工图号桩号
名称
型号定位图
规格
复核:
编制
路名
管件定位卡
竣工图号桩号
名称
型号定位图
工程名称：
型号规格
放线定位草图北
9.5 米 0+825
道路中心线 9.5 米
0+600
9.5 米 0+362
监
设
理
计
施工单位（盖章）
放线人：观测人：复核人：
单位
单位
建设单位或其它单位
工程名称: 承包单位：
桩号
管位
设计管位
测量记录
天气：
年
实测管位
借转
月日编号:
偏差
质检：
测量员：
施工员：
单位工程：施工单位检验部位
线导电性检查记录和压力试验记录。
PE 管焊接质量抽查记录
承包单位：
填表日期：
编号
管材、管件规格
焊工
加热时间
冷却时间
翻边宽度
翻边高度
错边
外观
检查人
检查时间
示意图:
质检：
技术负责人:
监理：
管道焊接质量检验评定表
承包单位：
工程名称桩号及部位材料规格焊接材料焊缝形式
项次检测项目