医保病历审核制度

医疗保险病历处方审核制度

医疗保险病历处方审核制度医疗保险病历处方审核制度一：引言本文档旨在规定医疗保险病历处方审核的相关制度，旨在确保医疗保险病历和处方的准确性和有效性，提升医疗保险服务的质量和效益。

二：审核流程1. 病历审核1.1 医保病历基本信息核实医保病历基本信息包括患者姓名、性别、年龄、医保号码等核实患者基本信息的一致性和准确性。

1.2 病情对应检查项目审核病历中患者的病情和医生开具的检查项目是否一致，确保检查项目的必要性和合理性。

1.3 病情对应治疗方案审核病历中患者的病情和医生开具的治疗方案是否一致，确保治疗方案的科学性和有效性。

2.1 药品审核审核处方中所开具的药品种类、剂量、使用频次等，确保药品的准确性和合理性。

2.2 用药禁忌审核审核处方中患者存在的用药禁忌情况，确保患者不会因用药而产生不良反应。

2.3 重复用药审核审核处方中患者是否存在重复用药的情况，确保可能产生的药物相互作用和不良反应风险。

三：审核标准和指标1. 审核标准1.1 病历审核标准根据医学常规和临床标准，审核医保病历的基本信息、病情和治疗方案的准确性和合理性。

1.2 处方审核标准根据药学常规和临床标准，审核处方中药品的准确性和合理性，以及患者的用药禁忌和重复用药情况。

2.1 医保病历审核指标包括医保病历基本信息核实的准确率和一致性、病情对应检查项目的一致性以及病情对应治疗方案的一致性等。

2.2 处方审核指标包括药品审核的准确率和合理性、用药禁忌审核的准确率和重复用药审核的准确率等。

四：审核责任与要求1. 审核责任所有涉及医疗保险病历和处方的医疗人员，包括医生、药剂师、护士等，都应具有审核病历和处方的责任，确保医疗保险服务的准确性和合规性。

2. 审核要求2.1 审核时限病历审核和处方审核应在规定的时间内完成，确保患者能够及时获得医疗服务。

2.2 审核文档记录审核过程中的每一步骤都应有详细的文档记录，包括审核人员、审核时间、审核结果等，以备查档和追责之需。

医疗保险病历、处方审核制度

医疗保险病历、处方审核制度医疗保险病历、处方审核制度1.审核目的1.1 确保医疗保险病历和处方的合理性和准确性。

1.2 防止滥用医疗保险资源，防治医疗欺诈行为。

1.3 保证医疗保险经费的合理使用。

2.审核范围2.1 所有提交给医疗保险机构的医疗保险病历和处方均需要进行审核。

2.2 审核范围涵盖医疗服务项目、药品、检查、检验等。

3.审核流程3.1 医疗机构提交医疗保险病历和处方。

3.2 医疗保险机构接收并进行初步审核。

3.3 初步审核合格的病历和处方进行详细审核。

3.4 审核结果通知医疗机构。

3.5 医疗机构根据审核结果进行调整并重新提交。

3.6 随机抽查审核以确保审核质量。

4.审核要求4.1 医疗保险病历的要求：4.1.1 病历必须包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史等必要内容。

4.1.2 病历中医生记录必须清晰、准确并符合医疗常规。

4.2 处方的要求：4.2.1 处方必须包含医生姓名、患者姓名、药品项目、用药剂量等信息。

4.2.2 处方中的药品必须符合医保目录规定，且用药剂量合理。

5.审核标准5.1 医疗保险病历审核标准：5.1.1 病历中的基本信息是否完整准确。

5.1.2 病历中的诊断是否符合国家规定。

5.1.3 病历中的医生记录是否与诊断一致。

5.2 处方审核标准：5.2.1 处方中的药品是否在医保目录中。

5.2.2 处方中的药品剂量和用法是否合理。

5.2.3 处方中的药品是否存在相互作用和重复用药现象。

6.附件本文档涉及的附件包括：6.1 医保目录清单。

6.2 审核结果通知单样本。

6.3 审核异常处理流程。

7.法律名词及注释7.1 医保目录：国家规定的医疗保险支付范围内的药品、检查项目和治疗服务项目的清单。

7.2 医疗欺诈：指在医疗保险过程中，以虚构病情、伪造诊断、滥用医疗资源等方式欺骗医疗保险机构获取不当利益的行为。

7.3 初步审核：对提交的医疗保险病历和处方进行初步的查看和判断。

7.4 详细审核：对初步审核合格的病历和处方进行更为细致的审核，确保诊断和处方的合理性。

医疗保险病历、处方审核制度

医疗保险病历、处方审核制度医疗保险病历、处方审核制度1. 目的本文档旨在规范医疗保险病历和处方审核的流程和要求，以确保保险公司和医疗机构之间的合作顺利进行，并保障参保人的权益。

2. 审核机构2.1 医疗保险病历审核机构2.1.1 负责对医疗保险病历进行审核，包括病历的完整性、准确性、合理性等方面的评估。

2.1.2 审核机构应由具备相应医学背景和知识的专业人员组成。

2.2 处方审核机构2.2.1 负责对处方进行审核，包括药品名称、用量、适应症等方面的评估。

2.2.2 处方审核机构应由具备药学背景和知识的专业人员组成。

3. 病历审核流程3.1 病历提交3.1.1 医疗机构应在患者就诊后及时将病历提交给保险公司。

3.1.2 病历应包括诊断记录、检查报告、医嘱等相关文档。

3.2 病历审核3.2.1 审核机构应对提交的病历进行审核，确认病历的完整性和准确性。

3.2.2 对于存在问题的病历，审核机构应及时与医疗机构沟通，要求补充或修改。

3.3 病历审核结果通知3.3.1 审核机构应将审核结果以书面形式通知医疗机构和患者。

3.3.2 通知内容应包括审核结果、存在的问题和处理意见等。

4. 处方审核流程4.1 处方提交4.1.1 医疗机构应在开具处方后及时将处方提交给保险公司。

4.1.2 处方应包括药品名称、用量、适应症等相关信息。

4.2 处方审核4.2.1 审核机构应对提交的处方进行审核，确认药品的合理性和适应性。

4.2.2 对于存在问题的处方，审核机构应及时与医疗机构沟通，要求调整或修改。

4.3 处方审核结果通知4.3.1 审核机构应将审核结果以书面形式通知医疗机构和患者。

4.3.2 通知内容应包括审核结果、存在的问题和处理意见等。

5. 附件本文档附带以下附件：- 病历审核表格- 处方审核表格6. 法律名词及注释6.1 医疗保险医疗保险是一种社会保险制度，旨在为参保人提供医疗费用的补偿和保障。

6.2 病历病历是医疗机构记录患者病情、诊断和治疗过程的文件，用于医疗保险报销和医疗记录的参考。

终末病历审核管理制度

终末病历审核管理制度一、制度目的为了规范医疗机构终末病历审核工作，提高终末病历质量，保障患者权益，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医疗机构所有科室的终末病历审核工作。

三、审核内容1. 完整性：病历是否包含了患者的相关信息，如主诉、既往病史、体格检查、诊断、治疗方案等。

2. 准确性：诊断是否符合临床表现和检查结果，治疗方案是否合理有效。

3. 符合性：病历记录是否符合医疗法规和规范，是否规范填写个人签名和章。

4. 时间性：病历是否及时完成，是否规定时间内审核。

四、审核人员1. 主任医师：负责制定审核标准和指导审核工作。

2. 专家组：由医疗机构相关专家组成，负责对重要病例、疑难病例进行审核。

3. 临床医师：负责日常终末病历审核工作。

五、审核流程1. 病历书写完成后，由临床医师初步审核，填写审核意见。

2. 初步审核完成后，转交给主任医师进行复核，审查并给予审定意见。

3. 需要专家组审核的病历，由主任医师进行甄选，将病历转交给专家组评审。

4. 审核过程中如有不符合要求的病历，需退回修改，直至符合标准为止。

六、审核标准1. 病历内容包括主诉、现病史、既往病史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等必备内容。

2. 病历书写清晰规范，不得涂改、乱写、遗漏信息。

3. 诊断和治疗方案必须符合临床实际，不得虚假，不符合规范的要进行修改。

4. 个人签名和章必须真实有效，不得代签或者乱签。

七、审核结果1. 完成审核的病历，标注审核意见并归档。

2. 未通过审核的病历，要及时退回修改，直至符合标准为止。

3. 审核结果需告知相应医务人员，确保错误得到及时纠正。

八、审核总结1. 定期对审核工作进行总结和评估，发现问题及时改进。

2. 监测审核质量和效率，优化审核流程，提高审核的准确性和时效性。

3. 培训医务人员，提高终末病历书写和审核水平，确保医疗质量。

以上为终末病历审核管理制度的内容，医疗机构应严格执行本制度，确保医疗质量和患者安全。

医院医保管理制度

医院医疗保险管理制度医保管理工作制度根据会东县医疗保障局和相关医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。

参保人员就诊时，应核对社保卡和身份证。

遇就诊患者与参保身份证和社保卡不符合时，告知患者不能以社保卡上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保报销政策，对不能确认外伤性质、原因的不得使用社保卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。

对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供社保卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《四川省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

住院病人必须在服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。

严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。

医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。

否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。

各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。

医疗机构病历管理规定（2019修订）_规章制度_

医疗机构病历管理规定(2019修订）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。

已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。

第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。

医疗机构病历管理规定(2013版)

二十一、病历管理的内部审计
21.1医疗机构应当建立病历管理内部审计制度，定期对病历管理活动进行审计。
21.2病历管理内部审计应当覆盖病历书写、保存、使用、销毁等各个环节，确保管理制度的有效执行。
21.3医疗机构应当设立专门的内部审计机构或指定专人负责病历管理内部审计工作。
21.4内部审计结果应当作为医疗机构改进病历管理、完善内部控制的重要依据。
二十五、病历管理的实施与监督
25.1医疗机构应当制定详细的病历管理实施方案，确保各项规定落到实处。
25.2医疗机构应当加强对病历管理工作的监督，定期检查实施情况，及时发现问题并督促整改。
25.3医疗机构应当建立健全病历管理责任追究制度，对违反规定的行为进行严肃处理。
25.4医疗机构应当通过持续改进，不断提高病历管理的科学化、规范化、法制化水平，为构建和谐医患关系、提升医疗服务质量贡献力量。
4.4病历销毁时，应当有病历质量管理组织成员现场监督。
4.5医疗机构应当建立病历保护制度，对未销毁的病历进行妥善保管。
4.6医疗机构应当对病历保护情况进行定期检查，发现问题及时整改。
五、病历管理培训与考核
5.1医疗机构应当定期组织病历管理培训，提高医务人员病历管理意识和能力。
5.2病历管理培训内容包括：
3.1医疗机构应当建立健全病历保存制度，确保病历的安全、保密、便于查阅。
3.2病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不得少于十五年。
3.3医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损毁、被盗。
3.4医疗机构应当建立病历使用制度，明确病历使用范围、权限、程序。
3.5医务人员因诊疗需要查阅病历，应当经过患者或其近亲属同意。
十四、病历管理的跨机构协作
14.1医疗机构应当与其他医疗机构开展病历管理协作，实现病历信息共享，提高医疗服务质量。

医保病历审核制度
一、每月对各科室病历审核一次，在院病人按病区依次轮流检查，抽查约5%的在院病人数，出院病人抽查约5%的出院病人数。

检查项目如下：
1、是否符合出、入院标准。

2、确认所患疾病是否属于医保范围内。

3、合理检查、合理治疗、合理用药，配药量符合规定。

4、收费合理，符合医保规定。

5、避免挂床住院、挂名住院。

6、单价50元以上的自费项目，应有自费项目同意书。

7、使用控制医疗项目如：CT（包括ECT）、MRI、白蛋白、进口胸腺肽、干拢素、单价100元以上的其他贵重药品、单价5000元以上的特殊材料，应有控制医疗项目审批表。

8、住院病人无冒名顶替，在院病人进行身份验证。

二、病历质量由医务科负责。

医保病历审核制度

培育医院内部合规文化，使全体员工认识到病历审核工作对医院发展的重要意义，形成共同遵守的良好氛围。
二十、实施与监督
20.1实施细则
制定具体的病历审核实施细则，明确各环节的操作流程和责任人，确保制度落实到位。
20.2监督机制
建立监督机制，对病历审核制度实施情况进行定期检查，及时发现问题并督促整改。
20.3持续改进
8.2制度完善
根据实际工作中遇到的问题和经验，不断优化和完善病历审核制度，提高管理水平和医疗服务质量。
8.3创新实践
鼓励在符合政策法规的前提下，开展病历审核管理创新实践，提升审核工作的科学性和前瞻性。
九、监督与评价
9.1社会监督
9.2内部监督
设立内部监督机制，对审核工作进行不定期检查，确保审核工作的公正性和透明度。
建立科学的考核评价体系，将审核人员的绩效与工作质量、整改效果等因素挂钩，确保审核工作的公正性和有效性。
16.3晋升通道
为审核人员提供晋升通道，鼓励优秀人才在病历审核岗位上长期稳定工作。
十七、风险防控
17.1风险识别
定期进行风险识别和评估，分析病历审核过程中可能出现的风险点，制定相应的预防措施。
17.2风险应对
2.2职责分工
（1）医保办：负责制定医保病历审核制度、组织实施病历审核工作、对审核结果进行汇总分析及反馈。
（2）医务科：负责对病历质量进行监督、指导，对存在问题进行整改。
（3）财务科：负责对医保基金使用情况进行监督，确保医保基金安全。
三、病历审核内容
3.1医疗服务行为合规性审核
（1）诊断及治疗项目是否符合医保政策规定。
4.2审核时间
每月进行一次全面审核，特殊情况可随时进行。
4.3审核程序

医疗保险病历处方审核制度

医疗保险病历处方审核制度医疗保险病历处方审核制度1·引言本文档旨在规范医疗保险病历处方审核的相关流程和标准，旨在提高医保资金的使用效率和减少滥用和浪费。

该制度适用于所有涉及医疗保险病历处方审核的相关工作人员和机构。

2·审核范围2·1 医疗保险病历审核的对象范围包括但不限于住院病历、门诊病历、特殊病人的病历等。

2·2 医疗保险处方审核的对象范围包括但不限于药品处方、治疗项目处方等。

3·审核流程3·1 病历/处方提交：医疗机构需将病历和处方以电子或纸质形式提交给审核机构。

3·2 审核录入：审核机构将收到的病历和处方进行录入，并进行初步审核。

3·3 初审：审核机构对病历和处方进行初步审核，包括对病历的真实性和合法性进行确认，对处方的合理性和规范性进行评估。

3·4 复审：初审通过的病历和处方需进行复审，以确保审核结果的准确性和一致性。

3·5 审核结果通知：审核机构将审核结果通知给医疗机构，包括审核通过、审核不通过或有条件通过等结果。

4·审核标准4·1 对于病历的审核，需确保病历记录真实完整，诊断与病情符合，医疗行为合规合法。

4·2 对于处方的审核，需确保药品和治疗项目的准确性和规范性，遵循医疗保险规定，提供合理高效的治疗方案。

5·审核要求5·1 审核机构应设立相关专业人员组成的审核队伍，确保审核工作的专业化和准确性。

5·2 审核机构应建立完善的信息系统，实现审核工作的电子化管理和信息共享。

5·3 审核机构应定期进行内部培训和外部交流，提高审核人员的专业水平和工作效能。

6·保密与监督6·1 审核机构及相关工作人员需保护审核情报的安全性和保密性，不得泄露相关信息。

6·2 监督机构应加强对审核机构的监管，确保审核工作的公正性和透明性。

医保病历审核管理制度

医保病历审核管理制度第一章总则第一条为规范医保病历审核工作，提高审核质量，保障医保资金的合理使用，根据相关法律法规和政策文件，制定本制度。

第二条本制度适用于医疗机构内进行医保病历审核的所有工作人员，包括审核人员、医师、质控人员等。

第三条医保病历审核是医保机构对医疗机构提交的病历资料进行审核，确定医疗行为是否符合医保政策规定的一项工作。

第四条医保病历审核应当遵循公开、公平、公正的原则，确保审核工作的透明和公正性。

第二章审核流程第五条医保病历审核包括初次审核和复核两个环节，具体流程如下：（一）初次审核：医疗机构内的审核人员对病历资料进行初次审核，确定是否符合医保政策规定；（二）复核：医保机构内的专业人员对初次审核通过的病历进行复核，确保审核结果的准确性。

第六条初次审核和复核的时间限制为5个工作日，如有特殊情况需延长审核时间，需提前向主管部门报备。

第七条审核结果应当及时反馈给医疗机构，并告知审核结论及审核意见，医疗机构应当及时整改。

第三章审核标准第八条医保病历审核应当根据国家相关政策文件和医疗标准进行审核，主要包括以下几个方面：（一）诊断是否符合国家诊断标准；（二）治疗方案是否符合国家治疗指南；（三）病历资料的真实性和完整性。

第九条审核人员应当严格按照审核标准进行审核，不得随意改变审核结果，确保审核的准确性和客观性。

第十条审核人员在审核中发现不符合政策规定的病历资料应当及时通知医疗机构，并要求整改，如发现违规行为应当立案调查。

第四章审核管理第十一条医保病历审核工作由医保机构负责组织实施，每年定期对审核人员进行培训和考核，提高审核人员的业务水平和审核质量。

第十二条医保机构应当建立完善的医保病历审核档案，保存审核记录和结果，确保审核过程的可追溯性。

第十三条医保机构应当加强对审核人员的监督和管理，建立健全的激励和惩罚机制，激发审核人员的积极性和责任感。

第五章附则第十四条本制度经医保机构审批后实施，如有需要修改的地方，需重新经医保机构审批。

病历管理制度十八项内容

病历管理制度十八项内容一、病历书写规范1.书写规范：病历应按照医学术语和规范进行书写，字迹清晰，不得使用潦草的字体。

2.科学记录：医生应尽量全面和准确地记录患者的病情、诊断和治疗过程，不得出现模糊、含糊不清的表述。

3.签名标识：每一份病历必须由责任医生亲自签名，不能委托他人签名，签名之后应年月日。

4.病历单元：病历应按照科室和病历号的方式进行编制，确保每一份病历都有明确的病历号码。

二、病历审核与修正1.审核制度：医疗机构应设立病历审核岗位，由专门人员对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。

2.修正规定：如发现病历中有错误或遗漏，医生应在病历上进行标记，并按规定程序进行修正，修正时应注明原因和修正日期。

三、病历归档保存1.归档标识：每一份病历应注明归档日期和归档责任人，确保病历的归档和保存有据可查。

2.归档分类：病历应按照病种和时间进行分类归档，方便查找和使用。

四、病历保密1.保密责任：医疗机构和医生必须保护患者的隐私，不得泄露病历中的个人信息。

2.访问权限：医疗机构应设立合理的权限管理制度，确保只有授权人员可以访问病历。

五、病历审批和查询1.病历审批：医疗机构应设立病历审批岗位，对需要提交审批的病历进行审核，确保病历的合规性和规范性。

2.病历查询：医疗机构应为医生和相关人员提供方便快捷的病历查询系统，以便及时获取病历信息。

六、病历传递和共享1.传递方式：医疗机构应建立病历传递的规范方式，例如借阅记录和传真记录，确保病历的传递及时、准确。

2.信息共享：医疗机构应与其他医疗机构建立病历共享的机制，方便患者就医和医生之间的交流。

七、病历质控1.质控监测：医疗机构应设立病历质控岗位，监测病历质量，及时发现和纠正问题。

2.质控指标：医疗机构可以制定病历质控指标，对病历的准确性、完整性和时效性进行评估。

八、病历培训与教育1.培训计划：医疗机构应制定病历书写和管理的培训计划，定期进行培训，提高医生和相关人员的病历质量。

医疗机构病历管理规定范本

医疗机构病历管理规定范本一、总则医疗机构病历是医务人员在医疗活动中对患者基本情况、诊断治疗过程以及康复、预防、保健等情况进行记录的文书资料。

病历记录是医疗机构医务人员的主要工作之一，是临床医疗的核心内容之一，对于保障医疗质量，提供良好的医疗服务具有重要意义。

为规范病历管理，提高病历质量，保护患者利益，制定本规定。

二、病历记录的要求（一）规范性1. 病历记录应符合医学史实，客观、真实、准确、完整地记录患者的病情和诊疗过程。

2. 病历记录应按照规定的格式进行，包括病史摘要、主诉、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、治疗记录、疗效评估等内容。

3. 病历记录应遵循医疗机构的相关规章制度，包括规定的纸质病历册和电子病历标准。

（二）及时性1. 病历记录应及时完成，避免延误病情和治疗。

2. 医务人员应严格遵守病历记录的时间要求，准确记录病情变化和医疗措施。

3. 对于需要转科或转院的患者，应及时完成病历转交手续并记录相关信息。

（三）保密性1. 病历记录应严格遵守患者隐私保密的原则，禁止泄露患者个人信息。

2. 病历记录不得任意涂改、塞填，所有修改应注明修改时间、修改者和修改内容。

3. 病历记录只能由医务人员进行，禁止非相关人员查阅和使用。

三、病历管理的责任（一）医务人员的责任1. 医务人员应按照规定的流程和要求正确记录病历，保证病历的真实性和准确性。

2. 医务人员应按照规定的时间要求完成病历记录，并及时更新病情和治疗信息。

3. 医务人员应妥善保管病历，禁止私自携带或外借病历。

4. 医务人员应严格遵守病历保密的规定，不得泄露患者个人信息。

（二）医疗机构的责任1. 医疗机构应制定具体的病历管理制度，明确医务人员的病历记录要求和流程。

2. 医疗机构应提供符合规定的病历录入工具和设备，保证病历的完整性和安全性。

3. 医疗机构应建立严格的病历管理制度，包括病历审核、病历归档、病历查询等。

4. 医疗机构应加强对医务人员的病历管理培训，提高病历质量和管理水平。

病历审核制度

病历审核制度
为了进一步加强医院病历收费审核管理，落实责任，做到病历收费审核的及时性，准确性，特制定以下制度：
1、根据医院相关规定，住院病历审核时间为病人出院前一天。

2、病历审核完成后审核员要及时让各科室通知病人办理出院手续，若发现收费错误情况则审核员应及时通知科主任和护士长进行相关补救措施，进行这次审核并上报物价办。

3、办理审核人员负责登记科室病历收费情况并签字，每
月按医院规定上报物价办，并在医院进行公示。

4、病历审核员严格按照医嘱记录审核其与清单费用是否
相符。

病历中若出现重复记费或漏收费等问题，按医
院奖惩条例处罚各科室。

5、为了明确责任要求各科室对送达与取回的病历进行详
细的登记，审核人员在审核时，若发现医疗文书不完
整，及时通知相关科室，避免错收费。

本规定自发布日期执行。

1。

医院病历审核管理制度

医院病历审核管理制度1. 前言病历是医院管理和医疗服务的基本文书，具有紧要的医务、法律、科研、教学和质量管理价值。

为规范病历的编写和审核工作，确保医疗质量和信息安全，特订立本《医院病历审核管理制度》。

2. 适用范围本制度适用于医院全部临床科室，包含住院病历、门诊病历、急诊病历等全部病历。

3. 编写和审核要求3.1 编写要求1.病历必需依照病历编写规范和模板进行编写，包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案、疾病转归等内容。

2.病历应当真实可靠，内容准确完整，避开模糊、夸大、虚假等情况的发生。

3.病历中不得显现与患者无关的信息，不得包含任何鄙视、羞辱、泄露个人隐私等内容。

3.2 审核要求1.审核人员应具备相应的临床医学知识和专业背景，熟识病历编写规范和要求。

2.审核人员应认真核对病历的各项内容，确保与实际病情相符合，确保病历的合规性和科学性。

3.审核人员应及时发现和矫正病历中的错误、疏漏和不合规范的地方，并记录审核看法。

4. 病历审核流程4.1 审核分级为保证审核质量，本医院采用分级审核制度，包含初级审核、专科审核和终审。

4.2 初级审核初级审核重要由病历部的审核人员负责，具体流程如下：1.审核人员依照病历审核范围和要求，对病历的编写规范性进行初步审核。

2.审核人员检查病历的格式、必填项目、诊断和治疗方案的规范性等内容。

3.审核人员记录审核看法，及时与医生沟通并反馈修改看法。

4.3 专科审核专科审核由各临床科室主任或专家组负责，具体流程如下：1.科室主任或专家构成员对经初级审核的病历进行进一步审核。

2.专科审核人员依据自身临床实践和专业知识，对病历的诊断和治疗方案进行核对和修订。

3.专科审核人员记录审核看法，并与初级审核人员和医生进行沟通和协商，确保病历的科学性和可靠性。

4.4 终审终审由医务部的审核专家组负责，具体流程如下：1.终审专家组对经过初级和专科审核的病历进行最终的审核。

病历查阅、借阅和复印制度

病历查阅、借阅和复印制度根据中华人民共和国《医疗纠纷预防与处理条例》和国家卫建委《医疗机构病历管理规定》制定本制度。

一、病历的查阅1、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。

查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。

查阅的病历原件不得带离病案科。

3、病案科受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

二、病历的借阅1、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门，中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

2、本院医生借阅病，必须在医务部办理借阅手续，除特殊原因，三个工作日内归还病案室。

查阅的病历资料原件不得带离病案科、归档病案科的纸质病历，不得更换、涂改，对归档后补交检查、检验、病检单等，注明补交时间。

3、病案的使用限于：再住院患者的病案调用；临床病例讨论、死亡病例讨论，医院对医泞事故处理的调用；公检法、医疗保险、社会保障，患者等机构和个人所需要病案的调阅和复印提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。

查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。

三、病历的复印1、医院指定病案管理科工作人员负责受理复制病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

医保病历自评自审制度

医保病历自评自审制度一、目的为加强住院医保病历质量管理及质量持续改进，提升医院环节质量管理，规范住院病历书写，进一步提高医保服务质量，强化对医保患者运行病历的实时监控与评价，为医保参保人就诊及办理相关业务提供资料依据，结合医院实际情况，特制定本制度,请各科遵照执行：二、在医院医疗质量与安全管理委员会的指导下，医务科对住院病历检查、评价、报告等工作全面负责。

三、医务科负责组织质控科、医保办等相关职能部门依据《关于医院对运行病历监控管理的规定》和《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》对住院病历书写质量和医保政策落实情况进行检查，各职能部门对住院病历书写质量和医保政策落实情况出现的问题提出整改措施，责任落实到具体科室、责任科室负责人。

四、各科室主任（负责人）是本科病历书写质量管理第一责任人，对住院病历检查、评价、问题整改等工作全面负责。

五、住院病历书写质量评估、检查以《病历书写规范》和《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》规定的内容为标准。

六、住院病历检查形式住院病历查检采取定期检查和随机抽查相结合方式。

1.定期检查住院病历由医务部、医保办、护理部、药学部等职能部门，每周对运行病历进行抽查，对检查发现的问题及时通知科室在后续工作中整改。

2.随机抽查住院病历根据有关要求，医保办组织人员不定期随机抽查住院病历医保政策落实情况。

七、各科室对每份医保患者出院病历，积极开展自评自审。

八、病案室对归档病历进行审核，发现问题及时上报。

九、医保办将各科室对医保政策和管理规定落实情况纳入医院的质控范围。

十、根据自评自审结果，将不合格病历上报质控科，由质控科完成评价复核、汇总及通报被检科室，对追踪复查后仍未整改的病历提交院办公会讨论，参照《医院奖惩管理办法》处罚，并给予通报批评。

门诊病历完整性审查管理制度

门诊病历完整性审查管理制度第一章总则第一条规定目的为了加强门诊病历的管理，确保病历的完整性和准确性，提高医疗质量，保障患者的合法权益，订立本规章制度。

第二条适用范围本规章制度适用于本医院全部门诊病历的完整性审查管理。

第三条审查内容门诊病历完整性审查包含但不限于以下内容： 1. 登记信息是否完整和准确； 2. 病历格式和规范是否符合相关法律法规和医院要求；3. 体格检查和病史记录是否详实和准确；4. 医嘱是否规范和完整；5. 医疗费用是否合理和准确。

第二章审查标准第四条登记信息1.患者的个人信息必需完整记录，包含姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等；2.假如患者为儿童、老年人或者特殊群体，应当记录其监护人或者紧急联系人的信息；3.假如患者为医院员工或家属，应当记录其员工编号或家属关系。

第五条病历格式和规范1.门诊病历必需使用医院统一的格式，在临床信息记录上应当包含医生姓名、日期和签名；2.病历纸张必需具有防伪措施，防止窜改和伪造；3.病历各项内容必需依照相关法律法规的要求进行填写，不得有涂改和空缺。

第六条体格检查和病史记录1.医生在进行门诊体格检查时，必需进行全面的体格检查并详实记录；2.病史记录应当包含患者的主诉、既往史、过敏史、家族史等内容；3.医生应当认真听取患者的描述，认真记录患者的症状、体征和试验室检查结果。

第七条医嘱1.医生开立医嘱时，必需依照规范的格式填写，包含药物名称、剂量、用法、用量等信息；2.医嘱必需与患者的病情相符，不得存在疏漏和错误；3.医嘱必需经过医生的签字、核对和审查，确保准确性和有效性。

第八条医疗费用1.医疗费用必需依照国家规定和医院相关政策执行；2.医疗费用必需与医嘱和实际使用的药品、治疗项目相符；3.医疗费用应当认真明细列示，以便患者核对和理解。

第三章审查程序第九条审查时机1.门诊病历的完整性审查应在就诊完成后及时进行；2.如发现病历存在不完整或不规范的情况，应立刻反馈给责任医生进行增补或修改。

医保病历处方审核制度范本

医保病历处方审核制度范本一、总则第一条为了规范医保病历处方审核工作，确保医保基金合理使用，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗保险条例》、《医疗机构医保管理暂行办法》等法律法规，制定本制度。

第二条医保病历处方审核制度适用于参加医疗保险的医疗机构、医保经办机构和医疗保险参保人员。

第三条医保病历处方审核工作应当坚持客观、公正、公开、便民的原则，确保医疗保险基金的安全和合理使用。

第四条医疗机构应当建立健全医保病历处方审核制度，明确审核人员职责，规范审核工作流程，保障医疗保险基金的安全和参保人员的合法权益。

二、审核人员及职责第五条医疗机构应当指定具备相关专业背景和工作经验的医务人员负责医保病历处方审核工作。

第六条医保病历处方审核人员的主要职责：（一）对医疗保险参保人员的医疗费用进行审核；（二）对医疗机构提交的医保病历处方信息进行审核；（三）对医疗保险基金支付的医疗费用进行结算；（四）对医疗机构的医保管理工作进行指导和监督；（五）及时向医疗机构反馈医保病历处方审核结果，并提出改进建议。

三、审核内容第七条医保病历处方审核内容包括：（一）病历资料的完整性、真实性和规范性；（二）处方的合理性、规范性和准确性；（三）医疗费用的合理性、合规性和准确性；（四）医疗保险政策规定的执行情况；（五）其他需要审核的内容。

第八条医保病历处方审核人员应当根据审核内容，对医疗机构提交的医保病历处方信息进行逐项审查，并提出审核意见。

四、审核流程第九条医疗机构应当建立健全医保病历处方审核流程，确保审核工作的高效、规范进行。

第十条医疗机构应当及时将医保病历处方信息提交给医保经办机构，医保经办机构应当在规定时间内完成审核工作。

第十一条医保经办机构应当将审核结果及时反馈给医疗机构，医疗机构应当根据审核意见进行整改。

五、违规处理第十二条医疗机构、医务人员和参保人员有违反医保病历处方审核制度的行为，按照相关法律法规和政策规定进行处理。

六、附则第十三条本制度自发布之日起施行。