目标导向液体治疗在危重腹部外科患者中的应用优秀课件
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《外科液体治疗进展》课件
作用
外科液体治疗在手术中起到维持血压、调节体液平衡、提供能量和营养物质的作用，对于危重病人的治疗也有着至关重要的作用。
历史回顾
从早期的简单输液技术到现代的个体化治疗，外科液体治疗经历了漫长的发展历程。
02
外科液体治疗的种类与选择
作为最常用的晶体液，具有补充水分和钠离子的作用。
生理盐水
含有电解质和少量的糖，可用于补充体液和电解质。
临床应用
个体化液体治疗已在多个临床领域得到广泛应用，如重症监护、急诊、手术等。研究表明，其能够提高治疗效果，降低病死率。
详细描述
总结词
人工胶体液在临床中的应用与研究进展
目前人工胶体液主要用于休克、心肺复苏等危重病的救治，其使用方法、剂量和适应症仍需进一步研究和探讨。
近年来，人工胶体液在临床中逐渐得到应用和研究，其对于某些危重病救治具有较好的效果。
《外科液体治疗进展》ppt课件
CATALOGUE
目录
外科液体治疗概述外科液体治疗的种类与选择外科液体治疗的应用领域外科液体治疗的新技术与新进展外科液体治疗的挑战与展望
01
外科液体治疗概述
定义
外科液体治疗是指在外科手术或危重病治疗过程中，通过输液、输血等方式补充体液、电解质和营养物质，以维持正常的血液循环和生理功能的治疗方法。
总结词
总结词
急性呼吸窘迫综合征患者常出现呼吸困难和低氧血症，需要大量补液以维持呼吸功能。
详细描述
急性呼吸窘迫综合征是一种严重的呼吸系统疾病，常常伴随着呼吸困难和低氧血症。为了维持患者的呼吸功能和生命体征，需要给患者进行大量的补液治疗。补液的种类和量需要根据患者的病情和实验室检查结果进行计算和调整，同时还需要注意防止补液速度过快引起的肺水肿和心功能不全等问题。
外科液体治疗在手术中起到维持血压、调节体液平衡、提供能量和营养物质的作用，对于危重病人的治疗也有着至关重要的作用。
历史回顾
从早期的简单输液技术到现代的个体化治疗，外科液体治疗经历了漫长的发展历程。
02
外科液体治疗的种类与选择
作为最常用的晶体液，具有补充水分和钠离子的作用。
生理盐水
含有电解质和少量的糖，可用于补充体液和电解质。
临床应用
个体化液体治疗已在多个临床领域得到广泛应用，如重症监护、急诊、手术等。研究表明，其能够提高治疗效果，降低病死率。
详细描述
总结词
人工胶体液在临床中的应用与研究进展
目前人工胶体液主要用于休克、心肺复苏等危重病的救治，其使用方法、剂量和适应症仍需进一步研究和探讨。
近年来，人工胶体液在临床中逐渐得到应用和研究，其对于某些危重病救治具有较好的效果。
《外科液体治疗进展》ppt课件
CATALOGUE
目录
外科液体治疗概述外科液体治疗的种类与选择外科液体治疗的应用领域外科液体治疗的新技术与新进展外科液体治疗的挑战与展望
01
外科液体治疗概述
定义
外科液体治疗是指在外科手术或危重病治疗过程中，通过输液、输血等方式补充体液、电解质和营养物质，以维持正常的血液循环和生理功能的治疗方法。
总结词
总结词
急性呼吸窘迫综合征患者常出现呼吸困难和低氧血症，需要大量补液以维持呼吸功能。
详细描述
急性呼吸窘迫综合征是一种严重的呼吸系统疾病，常常伴随着呼吸困难和低氧血症。为了维持患者的呼吸功能和生命体征，需要给患者进行大量的补液治疗。补液的种类和量需要根据患者的病情和实验室检查结果进行计算和调整，同时还需要注意防止补液速度过快引起的肺水肿和心功能不全等问题。
危重患者液体管理ppt课件
Non-dialyzed patients
Kidney International 2009;76:422–427
Persistent time of fluid overloaded state associated with mortality
Mortality increased as the percentage of dialysis days in fluid-overloaded state (18% to 62%)
– 700ml进入细胞内 – 250ml进入细胞间隙 – 50ml停留在血管中
• 葡萄糖溶液没有扩容作用！ • 补充水分 • 补充能量 • 作为溶媒
常用胶体液组成成分
溶液 成分 率
分子量 取代级 Na Cl 半衰期 血浆增容
• 平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失 衡的发生率较低
• 大量补液时，应选择平衡液
高渗液与等渗液
• 高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用， 因而可用于脑水肿的高危人群
• 现有资料有限，关于其疗效，尤其是安全性需 要进一步的证实
• 有适应症的患者可以尝试给药，7.5%生理盐水 ，单次剂量2-4ml/kg，每日2-3次
Mortality (%)
60
Hale Waihona Puke Standard therapy
EGDT
50
40
30
20
10
0 In-hospital mortality (all patients)
28-day mortality
60-day mortality
Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377
目标导向液体治疗在危重腹部外科患者中的应用 ppt课件
● 血常规、生化大致正常
ppt课件
16
入院辅助检查-腹平片 目标导向液体管理与术后转归
ppt课件
17
病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
围术期容量变化分析 ——术前容量状态
急性广泛前壁心梗：
限制性容量治疗
机体代偿机制：
SV降低导致交感兴奋 HR，SVR BP维持基本正常 静脉血管张力
潜在容量不足被掩盖
1. 用TEE监测SV 进行优化处理的患者，胃肠功能的恢复更 快，术后恶心和呕吐的发生率较低，住院时间减少。
2. 术中GDT可以改善高危患者手术的预后，降低患者的病死 率和住院时间。
3. 接受重大腹部手术的高危患者，运用SVV指导的GDT治疗， 减少术后并发症和住院时间。
4. 非高危患者接受择期全髋关节置换术和腹部大手术的研 究也得出类似结果。
术中输液过多
术中输液过少
增加心肺并发症
组织低灌注性缺血
不利于胃肠功能恢复→术
后肠梗阻
脏器功能损害
影响组织氧合
延迟伤口愈合
影响凝血功能
增加神经外科脑水肿风险
ppt课件
5
GDT
围 术 期 管 理
ppt课件
6
低风险
患者
ASAⅠ～Ⅱ
预计失血＜500ml
手术：乳腺、口腔科、眼科、
妇科、内分泌科（除嗜铬细胞
ppt课件
12
病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
女性患者，67岁，以广泛前壁心梗2周，急腹症2天收住院。 拟在全身麻醉下行开腹探查术。 入院检查：血压：120/60mmHg, 心率：80bpm, 吸氧下SpO2:95% 听诊双肺：双肺底细湿罗音 UCG: 心室壁运动异常，EF%：45%(入院） 既往病史：冠心病史10年，高血压病史20年，平时药物控制。
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16
入院辅助检查-腹平片 目标导向液体管理与术后转归
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17
病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
围术期容量变化分析 ——术前容量状态
急性广泛前壁心梗：
限制性容量治疗
机体代偿机制：
SV降低导致交感兴奋 HR，SVR BP维持基本正常 静脉血管张力
潜在容量不足被掩盖
1. 用TEE监测SV 进行优化处理的患者，胃肠功能的恢复更 快，术后恶心和呕吐的发生率较低，住院时间减少。
2. 术中GDT可以改善高危患者手术的预后，降低患者的病死 率和住院时间。
3. 接受重大腹部手术的高危患者，运用SVV指导的GDT治疗， 减少术后并发症和住院时间。
4. 非高危患者接受择期全髋关节置换术和腹部大手术的研 究也得出类似结果。
术中输液过多
术中输液过少
增加心肺并发症
组织低灌注性缺血
不利于胃肠功能恢复→术
后肠梗阻
脏器功能损害
影响组织氧合
延迟伤口愈合
影响凝血功能
增加神经外科脑水肿风险
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5
GDT
围 术 期 管 理
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6
低风险
患者
ASAⅠ～Ⅱ
预计失血＜500ml
手术：乳腺、口腔科、眼科、
妇科、内分泌科（除嗜铬细胞
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12
病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
女性患者，67岁，以广泛前壁心梗2周，急腹症2天收住院。 拟在全身麻醉下行开腹探查术。 入院检查：血压：120/60mmHg, 心率：80bpm, 吸氧下SpO2:95% 听诊双肺：双肺底细湿罗音 UCG: 心室壁运动异常，EF%：45%(入院） 既往病史：冠心病史10年，高血压病史20年，平时药物控制。
危重病人的液体疗法PPT课件
液体疗法的注意事项和限制
总结词
液体疗法的实施需要注意一些事项和限制，包括避免 过度输液、注意电解质的补充、关注病人的反应等。
详细描述
过度输液可能导致组织水肿、心肺功能不全和肺水肿 等并发症，因此需要严格控制输液量和速度。同时， 在补充电解质时需要特别注意，避免出现高钾血症、 高钠血症等严重并发症。此外，关注病人的反应也是 必要的，如出现异常情况应及时处理。对于一些特殊 病人，如心功能不全、肾功能不全等，液体疗法的实 施需谨慎，需根据具体情况制定个体化的治疗方案。
液体疗法的实施原则和方法
总结词
液体疗法的实施需要遵循一定的原则和方法，包括评估病人状况、制定治疗计划、选择适当的液体和 输液方式等。
详细描述
在实施液体疗法之前，需要对病人进行全面的评估，了解其基础疾病、体液丢失的原因和程度以及内 环境状况。根据评估结果，制定个性化的治疗计划，包括需要补充的液体量、种类和输液速度等。选 择适当的液体和输液方式也是关键，需要根据病人的具体情况和医生的经验进行选择。
03 危重病人液体疗法的管理
液体平衡的管理
维持体液平衡
选择合适的补液种类
通过监测患者的体重、血压、尿量等 指标，评估患者的体液状况，并根据 需要调整补液量，以维持体液平衡。
根据患者的电解质紊乱、酸碱平衡失 调等情况，选择合适的电解质溶液或 胶体溶液进行补充。
控制补液速度
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
补液速度应根据患者的病情和心肺功 能进行调整，避免过快或过慢的补液 速度导致的不良后果。
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液体疗法在危重病人中的重要性
总结词
液体疗法在危重病人的治疗中具有至关重要的作用，它能够纠正脱水、休克和电解质紊乱等病理状态，维持机体 内环境的稳态。
《危重病人液体治疗》课件
心率
心率是反映心脏功能的重要指标，通过监 测心率变化，可以评估患者的循环血量和
心脏功能。
中心静脉压
中心静脉压是反映右心功能和全身血容量 的重要指标，通过监测中心静脉压变化，
可以评估患者的循环血量和右心功能。
血压
血压是反映患者血流动力学状态的重要指 标，通过监测血压变化，可以评估患者的 循环血量和血管收缩状态。
重要性
对于危重病人，液体治疗是至关重要 的，它能够维持生命体征的稳定，预 防和纠正休克、组织灌注不足等严重 并发症，提高病人的生存率。
液体治疗的分类
晶体液
血液制品
如生理盐水、平衡盐溶液等，主要用 于补充血容量和维持电解质平衡。
如红细胞、血小板、凝血因子等，用 于补充血液成分、改善凝血功能。
胶体液
如白蛋白、血浆等，用于提高血浆渗 透压、增加血容量和维持组织灌注。
酸碱平衡是生命活动的基本保障，危重病人由于缺氧、感染等原因，可能出现酸碱失衡的情况。医生需要通过监 测病人的pH值等指标，及时调整输液配方中的缓冲液量，以维持酸碱平衡。
维持血容量稳定
总结词
保持足够的血液循环量，防止休克。
详细描述
危重病人常常出现血容量不足或过多的情况，导致休克或水肿。医生需要通过监测病人的血压、心率 等指标，及时调整输液速度和量，以维持血容量稳定，保证重要器官的血液供应。
液体治疗的目标
维持正常血容量和血流动力学状 态
通过补充或限制液体摄入，调整病人血容 量和血流动力学状态，以维持正常的血压 、心输出量、组织灌注等生理指标。
纠正电解质和酸碱平衡紊乱
根据病人电解质和酸碱平衡的检查结果， 通过液体治疗调整电解质和酸碱平衡，以 维持内环境的稳定。
改善组织灌注
心率是反映心脏功能的重要指标，通过监 测心率变化，可以评估患者的循环血量和
心脏功能。
中心静脉压
中心静脉压是反映右心功能和全身血容量 的重要指标，通过监测中心静脉压变化，
可以评估患者的循环血量和右心功能。
血压
血压是反映患者血流动力学状态的重要指 标，通过监测血压变化，可以评估患者的 循环血量和血管收缩状态。
重要性
对于危重病人，液体治疗是至关重要 的，它能够维持生命体征的稳定，预 防和纠正休克、组织灌注不足等严重 并发症，提高病人的生存率。
液体治疗的分类
晶体液
血液制品
如生理盐水、平衡盐溶液等，主要用 于补充血容量和维持电解质平衡。
如红细胞、血小板、凝血因子等，用 于补充血液成分、改善凝血功能。
胶体液
如白蛋白、血浆等，用于提高血浆渗 透压、增加血容量和维持组织灌注。
酸碱平衡是生命活动的基本保障，危重病人由于缺氧、感染等原因，可能出现酸碱失衡的情况。医生需要通过监 测病人的pH值等指标，及时调整输液配方中的缓冲液量，以维持酸碱平衡。
维持血容量稳定
总结词
保持足够的血液循环量，防止休克。
详细描述
危重病人常常出现血容量不足或过多的情况，导致休克或水肿。医生需要通过监测病人的血压、心率 等指标，及时调整输液速度和量，以维持血容量稳定，保证重要器官的血液供应。
液体治疗的目标
维持正常血容量和血流动力学状 态
通过补充或限制液体摄入，调整病人血容 量和血流动力学状态，以维持正常的血压 、心输出量、组织灌注等生理指标。
纠正电解质和酸碱平衡紊乱
根据病人电解质和酸碱平衡的检查结果， 通过液体治疗调整电解质和酸碱平衡，以 维持内环境的稳定。
改善组织灌注
围术期目标导向液体治疗PPT
开发新型监测技术
开发更加精确、实时的监测技术，以 提高围术期液体治疗的效果和安全性 。
06
结论
总结
围术期目标导向液体治疗是一种以病人为中心的 治疗方式，通过监测病人的生理指标和液体平衡 状态，调整输液量和速度，以维持病人正常的生 理功能和内环境稳定。
围术期目标导向液体治疗需要医生、护士和病人 之间的密切合作，共同制定治疗方案，并实时监 测和调整治疗方案。
病人应该积极配合医生和护士的治疗 方案，遵守治疗方案的要求，及时报 告不适症状和异常情况。
护士应该密切监测病人的生理指标和 液体平衡状态，及时发现异常情况并 报告医生进行处理。
医疗机构应该提供先进的监测设备和 技术，加强医护人员的培训和管理， 确保围术期目标导向液体治疗的顺利 实施和病人安全。
维持酸碱平衡
通过调节呼吸和药物治疗 ，保持血液酸碱度在正常 范围。
选择合适的液体和输注速率
根据治疗目标选择合适的液体
如晶体液、胶体液或血液制品等。
根据患者的病情和体重确定输注速率
一般从小剂量开始，逐渐增加输注速率以满足治疗需求。
监测和调整治疗方案
监测患者的生命体征
如心率、血压、呼吸等，以及实验室检查结果的变化。
围术期目标导向液体治疗可以减少不必要的输液 ，降低病人发生心肺疾病的风险，提高手术效果 和病人康复质量。
围术期目标导向液体治疗需要使用先进的监测设 备和技术，如中心静脉压监测、脉搏血氧饱和度 监测等，以确保准确监测病人的生理指标和液体 平衡状态。
对临床实践的建议
医生应该根据病人的具体情况和手术 需求，制定个性化的围术期目标导向 液体治疗方案，并实时监测和调整治 疗方案。
。
实验室检查
进行血液和尿液的相关检查，以评 估患者的电解质和酸碱平衡状态。
围术期目标导向液体治疗PPT课件
GDT核心
? GDT从危重患者推广到了ICU、急诊科、围 术期……
?Chest. 1992 Jul;102(1):208-15.
小结1
? GDT的概念从提出至今已经有二十年的时间 ? 以科学的、经过验证的参数指导临床治疗 ? 从危重患者推广到了ICU、急诊科、围术期 ? 维持氧供需平衡，维持组织灌注、保证器官功能
?CCE的计算原理
?收缩功 率函数
?重脉点
?整个心 动周期功 率函数
?i ?j
?Romano SM and Pistolesi M: Assessment of cardiac output from systemic arterial pressure in humans. Crit Care Med 2002; 30:1834-41; Romano SM: Cardiac cycle efficiency: a new parameter able to fully evaluate the dynamic interplay of the cardiovascular system. Int J Cardiol 2012; 155:326-7.
?GOAL DIRECTED THERAPY
围术期目标导向液体治疗
进展与争议
目标导向液体治疗
一、GDT策略回顾
?GDT概念 ?GDT历史起源 ?GDT核心原则 ?GDT决策指标 ?GDT决策树
二、GDT研究进展
? 心脏手术 ? 非心脏手术 ? 液体选择 ? 加速康复外科
三、GDT争议探讨 ? GDT有效性
?N Engl J Med. 1995 Oct 19;333(16):1025-32.
?死
GDT历史
目标导向液体治疗在危重腹部外科患者中应用
2020/11/14
7
GDT循证医学证据增加，迅速成为ICU、急诊和麻醉
的常用诊疗方法
✓ 早期研究，严重的败血症和感染中毒性休克患者
✓ 近几年，几个严重脓毒症和感染中毒性休克患者的随机对 照研究也证明目标导向治疗可以将死亡率显著减少。
2020/11/14
8
ICU
败
血 症 患 者
或 急 诊
的
管
理
2020/11/14
30
病例分析2
目标导向液体管理与术后转归
2020/11/14
31
病例分析2
目标导向液体管理与术后转归
■ 术前禁食禁饮
术前两天开始 每天补液：3440ml
脂肪乳剂：1440ml 5%葡萄糖氯化钠：1000ml 5%葡萄糖：1000ml
2020/11/14
32
病例分析2 ■ 术前检查
● 血常规、生化大致正常
2020/11/14
14
入院辅助检查-腹平片 目标导向液体管理与术后转归
2020/11/14
15
病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
围术期容量变化分析 ——术前容量状态
急性广泛前壁心梗：
限制性容量治疗
机体代偿机制： SV降低导致交感兴奋 HR，SVR BP维持基本正常
静脉血管张力
目标导向液体管理与术后转归
针对该病例
程式化补液应该给予多少容量？
2020/11/14
42
病例分析2
目标导向液体管理与术后转归
■ 围术期输液指南
输入液体总量：
补偿性扩容 生理需要量 累积缺失量 继续损失量 第三间隙总量
2020/11/14
43
液体治疗目标导向PPT学习课件
CO = HR * SV
SV = Sd(AP) * χ
→ CO = HR * Sd(AP) * χ
通过波形的上升 来识别心跳
从心跳的时间周 期计算出心率
脉搏压(PP)和每搏量 (SV)成比例
应用统计分析计算
Sd(AP)来推算 PP特性
在每一次心跳的基础上进 行计算
自动校准血管的差异性 (顺应性和阻力)
11
胸腔内压力对CVP的影响
机械通气病人胸腔内压力增加，引起CVP升高 （粘膜内压力）
右心舒张期回心血量减少 同时腹内压增加—引起内脏血管收缩，增加回心
血量—缩小胸腔内压力对CVP的影响 神经-体液因素亦可增加回心血量 右心室压力在此期间不发生变化 在PEEP期间，回心血容量减少
23
容量治疗的监测参数 (目标导向的工具)
每博量变异度SVV或脉搏压变异度PPV 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV
心排量CO 每搏量SV
中心静脉血氧饱和度ScvO2
血管外肺水（EVLW） 肺血管通透性指数（PVPI）
24
容量反映值 SVV / PPV 反映前负荷
7
非压力容积(静止)压力容积与
压力容积(Vs)：静脉系统内产生压力的容量 非压力容积：系统内“静止”的容量(Vu) “管道”理论---tub analogy：
压力容积与非压力容积的比例改变导致了CVP 的变化！而并非整体容积的改变！
----导致CVP变化的主要因素！
8
静脉系统的功能表明压力(CVP) 监测不能准确反映容量状态
10
5 Responders
n = 16
0
33
Michard et al. AJRCCM 2000
SV = Sd(AP) * χ
→ CO = HR * Sd(AP) * χ
通过波形的上升 来识别心跳
从心跳的时间周 期计算出心率
脉搏压(PP)和每搏量 (SV)成比例
应用统计分析计算
Sd(AP)来推算 PP特性
在每一次心跳的基础上进 行计算
自动校准血管的差异性 (顺应性和阻力)
11
胸腔内压力对CVP的影响
机械通气病人胸腔内压力增加，引起CVP升高 （粘膜内压力）
右心舒张期回心血量减少 同时腹内压增加—引起内脏血管收缩，增加回心
血量—缩小胸腔内压力对CVP的影响 神经-体液因素亦可增加回心血量 右心室压力在此期间不发生变化 在PEEP期间，回心血容量减少
23
容量治疗的监测参数 (目标导向的工具)
每博量变异度SVV或脉搏压变异度PPV 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV
心排量CO 每搏量SV
中心静脉血氧饱和度ScvO2
血管外肺水（EVLW） 肺血管通透性指数（PVPI）
24
容量反映值 SVV / PPV 反映前负荷
7
非压力容积(静止)压力容积与
压力容积(Vs)：静脉系统内产生压力的容量 非压力容积：系统内“静止”的容量(Vu) “管道”理论---tub analogy：
压力容积与非压力容积的比例改变导致了CVP 的变化！而并非整体容积的改变！
----导致CVP变化的主要因素！
8
静脉系统的功能表明压力(CVP) 监测不能准确反映容量状态
10
5 Responders
n = 16
0
33
Michard et al. AJRCCM 2000
围术期目标导向治疗课件
1967年Shoemaker发现，危重病的存活病例在 心脏指数、机体供氧方面明显高于死亡病例。 提出了在危重病人中以循环和呼吸系统为主要目 标的治疗：通过补液或使用血管活性药物和供氧， 将心脏指数（Cardiac index, CI）及氧输送量提高
到一个超常状态,即CI>4.5 L/(min·m2)，氧输 送量超过650 ml/(min·m2)
第21页，幻灯片共40页
吸气时胸腔内负压增大，从腔静脉回到右 心房的血量增多，右心室输出量增多，肺 循环的血管扩张，血容量增大。呼气时发 生相反的变化过程
第22页，幻灯片共40页
GDFT对术后转归及器官功能的影响
可显著降低术后恶心、呕吐、肠麻痹等并发症的发
生率，促进胃肠功能恢复，缩短住院日及ICU的时间，
第11页，幻灯片共40页
混合静脉血氧饱和度SvO2 =动脉血氧饱 和度- [氧消耗÷ ( 1.34× 心排出量× 血红 蛋白量) ]
反映氧输送及氧消耗的关系，反映组织灌 注及氧合状态最敏感的指标
第12页，幻灯片共40页
不论心排量高低， ScvO2、 SvO2均显著 相关 ，两者数值很接近 （房室间隔缺损 除外 ）
第30页，幻灯片共40页
使用PAC指导GDFT后病人的术后转归不一 致 的原因
各研究选择PAC的时机不一致，而危重病人早期治
疗可能更重要 PAC本身是创伤性监测，使用后可能发生并发症，对
术后转归产生影响 使用PAC需要培训和较多的经验积累
第31页，幻灯片共40页
经食道多普勒（OD）
第32页，幻灯片共40页
发射穿过组织，分析反射光，可测定脑及其他器官包 括骨骼肌、肾的氧合
胃张力计可通过测定胃粘膜pH值的变化评价内脏的
到一个超常状态,即CI>4.5 L/(min·m2)，氧输 送量超过650 ml/(min·m2)
第21页，幻灯片共40页
吸气时胸腔内负压增大，从腔静脉回到右 心房的血量增多，右心室输出量增多，肺 循环的血管扩张，血容量增大。呼气时发 生相反的变化过程
第22页，幻灯片共40页
GDFT对术后转归及器官功能的影响
可显著降低术后恶心、呕吐、肠麻痹等并发症的发
生率，促进胃肠功能恢复，缩短住院日及ICU的时间，
第11页，幻灯片共40页
混合静脉血氧饱和度SvO2 =动脉血氧饱 和度- [氧消耗÷ ( 1.34× 心排出量× 血红 蛋白量) ]
反映氧输送及氧消耗的关系，反映组织灌 注及氧合状态最敏感的指标
第12页，幻灯片共40页
不论心排量高低， ScvO2、 SvO2均显著 相关 ，两者数值很接近 （房室间隔缺损 除外 ）
第30页，幻灯片共40页
使用PAC指导GDFT后病人的术后转归不一 致 的原因
各研究选择PAC的时机不一致，而危重病人早期治
疗可能更重要 PAC本身是创伤性监测，使用后可能发生并发症，对
术后转归产生影响 使用PAC需要培训和较多的经验积累
第31页，幻灯片共40页
经食道多普勒（OD）
第32页，幻灯片共40页
发射穿过组织，分析反射光，可测定脑及其他器官包 括骨骼肌、肾的氧合
胃张力计可通过测定胃粘膜pH值的变化评价内脏的
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✓ 近几年，几个严重脓毒症和感染中毒性休克患者的随机对 照研究也证明目标导向治疗可以将 诊
的
管
理
其他GDT相关研究
1. 用TEE监测SV 进行优化处理的患者，胃肠功能的恢复更 快，术后恶心和呕吐的发生率较低，住院时间减少。
2. 术中GDT可以改善高危患者手术的预后，降低患者的病死 率和住院时间。
• 手术：乳腺、口腔科、眼科、
妇科、内分泌科（除嗜铬细胞 瘤、类癌）、整容手术、骨科 和泌尿外科的小手术
• 血管通路
– 一个/两个外周静脉
• 监测
– ASA标准监测+/ - PVI（窦 性心律，全身麻醉，机械 通气，潮气量> 7ml/Kg）
• 监测PVI的基础上，按3〜 5ml/Kg/h补液
• 患者
入院辅助检查-ECG
目标导向液体管理与术后转归
■ 心电图（4-26）:V1-5 T波倒置，Ⅰ、avl T波倒置
入院辅助检查-UCG
目标导向液体管理与术后转归
● 超声心动图：
EF 57%（外科术前） 左室壁节段性运动异常 肺动脉瓣反流（轻度） 三尖瓣反流（轻度） 左室舒张功能减低
入院辅助检查-Lab
SVI HR 心肌氧供需失衡恶性循环
BP=HRSVSVR
■ 防止因容量变化导致循环崩溃的策略
麻醉诱导前启动血管收缩剂，抑制麻醉以及肠毒素吸收所致血管
张力改变 基于术前心功能状态，容量补充应适当保守 脆弱心功能需要药物支持 精确监测心肌收缩力、前负荷（容量）、后负荷十分重要 APCO+CVP可达到此目的
目标导向液体治疗在危重 腹部外科患者中的应用
术中输液过多
术中输液过少
增加心肺并发症 不利于胃肠功能恢复→术
后肠梗阻
影响组织氧合 延迟伤口愈合 影响凝血功能 增加神经外科脑水肿风险
组织低灌注性缺血 脏器功能损害
GDT
围 术 期 管 理
低风险
• 患者
– ASAⅠ～Ⅱ – 预计失血＜500ml
病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
术中管理-APCO联合CVP
精准的循环指标监测 优化血流动力学参数
■ SVI/CI 心脏收缩功能
■ SVV 心脏前负荷
■ SVRI 心脏后负荷
病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
SVV的产生机制
机械通气吸气相
胸腔内压
肺静脉毛细血管
被挤压，使得肺 血管阻力 PVR立 刻上升
3. 接受重大腹部手术的高危患者，运用SVV指导的GDT治疗， 减少术后并发症和住院时间。
4. 非高危患者接受择期全髋关节置换术和腹部大手术的研 究也得出类似结果。
病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
女性患者，67岁，以广泛前壁心梗2周，急腹症2天收住院。 拟在全身麻醉下行开腹探查术。 入院检查：血压：120/60mmHg, 心率：80bpm, 吸氧下SpO2:95% 听诊双肺：双肺底细湿罗音 UCG: 心室壁运动异常，EF%：45%(入院） 既往病史：冠心病史10年，高血压病史20年，平时药物控制。
– ASA Ⅱ～ Ⅲ – 预计失血＜ 1500 ml
• 手术：外周血管造影、腹部、
头颈部手术、骨科大手术、 泌尿外科、肾移植
• 血管通路
– 一个或两个外周静脉
• 监测
– ASA标准监测+/ - PVI （窦性心律，全身麻醉， 机械通气，潮气量> 7ml/Kg） 和/或无创心脏 输出量监测
• 如监测无创心排，输液管 理以最大限度地提高SV为 目标（LiDCO)
目标导向液体管理与术后转归
● 心梗三项（4-26）：
CK-MB 23.6 ng/ml，Myo 30.5 ng/ml， cTnI 4.73 ng/ml
● 胸片（4-27）：
双肺纹理重，左上肺陈旧病变
● 血气分析（5-9）：
pH 7.387, PaCO2 38.4mmHg, PaO2 66.2mmHg
● 血常规、生化大致正常
维持稳定血压需要容量补充
病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
围术期容量变化分析 ——术前容量状态
术前容量状态总体评价：
限制性容量治疗对于维护脆弱心功能有益 急腹症潜在降低血管张力削弱代偿机制 麻醉药物抑制已经建立的代偿机制
对潜在容量不足影响较大 准确容量判断存在挑战性 循环崩溃可能性很大
病例分析1
入院辅助检查-腹平片 目标导向液体管理与术后转归
病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
围术期容量变化分析 ——术前容量状态
急性广泛前壁心梗：
限制性容量治疗 机体代偿机制：
SV降低导致交感兴奋 HR，SVR BP维持基本正常 静脉血管张力
潜在容量不足被掩盖
急腹症：
腹压增高影响容量指标准确判定，如CVP 脓毒素血症导致SIRS iNOS表达 ，容量与阻力血管张力下降
中等风险 无有创动脉血压监测
中等风险+有创动脉血压监测
监测：ASA标准监测
+/ -SVV（窦性心律， 全身麻醉，机械通 气，潮气量> 7 ml/kg ）和/或APCO 或无创心脏输出量 监测（食管多普勒 超声，LiDCO）
GDT循证医学证据增加，迅速成为ICU、急诊和麻醉
的常用诊疗方法
✓ 早期研究，严重的败血症和感染中毒性休克患者
目标导向液体管理与术后转归
术前评估-复杂的医学状况
高
急性小肠梗阻
排
低
脓毒血症或脓毒症性休克
阻
低
排
急性广泛前壁心梗
高 阻
心肌收缩功能受损
病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
围术期容量变化分析—术中容量状态
■ 麻醉药物对该患者容量和循环的影响
麻醉药物抑制机体已经建立的代偿机制 阻力血管与容量血管张力
前负荷与后负荷急剧下降 严重低血压
肺静脉毛细血管内大量血 液被挤压入左心室
左心室血量增多，导 致此时 SV 立刻上升
肺静脉系统血量 肺静脉系统血
供给下降
量输出上升
肺静脉系统血量空虚
左心室血量补给减少，延迟性SV
病例分析1
SVV公式
危重患者与血流动力学
SVmax SVmin
SVV = SVmax - SVmin
病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
术中管理-麻醉监测
■ ECG， HR， 心律， ST段 ■ NIBP， APCO-ABP/CI/SVI/SVV
■ SpO2 ■ BIS ■ CVP, 联合APCO，监测SVRI ■ T（体温）， U（尿量） ■ PETCO2，PAW，Vt, RR, 呼吸流量环
■ 血气+电解质+血乳酸
的
管
理
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1. 用TEE监测SV 进行优化处理的患者，胃肠功能的恢复更 快，术后恶心和呕吐的发生率较低，住院时间减少。
2. 术中GDT可以改善高危患者手术的预后，降低患者的病死 率和住院时间。
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• 血管通路
– 一个/两个外周静脉
• 监测
– ASA标准监测+/ - PVI（窦 性心律，全身麻醉，机械 通气，潮气量> 7ml/Kg）
• 监测PVI的基础上，按3〜 5ml/Kg/h补液
• 患者
入院辅助检查-ECG
目标导向液体管理与术后转归
■ 心电图（4-26）:V1-5 T波倒置，Ⅰ、avl T波倒置
入院辅助检查-UCG
目标导向液体管理与术后转归
● 超声心动图：
EF 57%（外科术前） 左室壁节段性运动异常 肺动脉瓣反流（轻度） 三尖瓣反流（轻度） 左室舒张功能减低
入院辅助检查-Lab
SVI HR 心肌氧供需失衡恶性循环
BP=HRSVSVR
■ 防止因容量变化导致循环崩溃的策略
麻醉诱导前启动血管收缩剂，抑制麻醉以及肠毒素吸收所致血管
张力改变 基于术前心功能状态，容量补充应适当保守 脆弱心功能需要药物支持 精确监测心肌收缩力、前负荷（容量）、后负荷十分重要 APCO+CVP可达到此目的
目标导向液体治疗在危重 腹部外科患者中的应用
术中输液过多
术中输液过少
增加心肺并发症 不利于胃肠功能恢复→术
后肠梗阻
影响组织氧合 延迟伤口愈合 影响凝血功能 增加神经外科脑水肿风险
组织低灌注性缺血 脏器功能损害
GDT
围 术 期 管 理
低风险
• 患者
– ASAⅠ～Ⅱ – 预计失血＜500ml
病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
术中管理-APCO联合CVP
精准的循环指标监测 优化血流动力学参数
■ SVI/CI 心脏收缩功能
■ SVV 心脏前负荷
■ SVRI 心脏后负荷
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SVV的产生机制
机械通气吸气相
胸腔内压
肺静脉毛细血管
被挤压，使得肺 血管阻力 PVR立 刻上升
3. 接受重大腹部手术的高危患者，运用SVV指导的GDT治疗， 减少术后并发症和住院时间。
4. 非高危患者接受择期全髋关节置换术和腹部大手术的研 究也得出类似结果。
病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
女性患者，67岁，以广泛前壁心梗2周，急腹症2天收住院。 拟在全身麻醉下行开腹探查术。 入院检查：血压：120/60mmHg, 心率：80bpm, 吸氧下SpO2:95% 听诊双肺：双肺底细湿罗音 UCG: 心室壁运动异常，EF%：45%(入院） 既往病史：冠心病史10年，高血压病史20年，平时药物控制。
– ASA Ⅱ～ Ⅲ – 预计失血＜ 1500 ml
• 手术：外周血管造影、腹部、
头颈部手术、骨科大手术、 泌尿外科、肾移植
• 血管通路
– 一个或两个外周静脉
• 监测
– ASA标准监测+/ - PVI （窦性心律，全身麻醉， 机械通气，潮气量> 7ml/Kg） 和/或无创心脏 输出量监测
• 如监测无创心排，输液管 理以最大限度地提高SV为 目标（LiDCO)
目标导向液体管理与术后转归
● 心梗三项（4-26）：
CK-MB 23.6 ng/ml，Myo 30.5 ng/ml， cTnI 4.73 ng/ml
● 胸片（4-27）：
双肺纹理重，左上肺陈旧病变
● 血气分析（5-9）：
pH 7.387, PaCO2 38.4mmHg, PaO2 66.2mmHg
● 血常规、生化大致正常
维持稳定血压需要容量补充
病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
围术期容量变化分析 ——术前容量状态
术前容量状态总体评价：
限制性容量治疗对于维护脆弱心功能有益 急腹症潜在降低血管张力削弱代偿机制 麻醉药物抑制已经建立的代偿机制
对潜在容量不足影响较大 准确容量判断存在挑战性 循环崩溃可能性很大
病例分析1
入院辅助检查-腹平片 目标导向液体管理与术后转归
病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
围术期容量变化分析 ——术前容量状态
急性广泛前壁心梗：
限制性容量治疗 机体代偿机制：
SV降低导致交感兴奋 HR，SVR BP维持基本正常 静脉血管张力
潜在容量不足被掩盖
急腹症：
腹压增高影响容量指标准确判定，如CVP 脓毒素血症导致SIRS iNOS表达 ，容量与阻力血管张力下降
中等风险 无有创动脉血压监测
中等风险+有创动脉血压监测
监测：ASA标准监测
+/ -SVV（窦性心律， 全身麻醉，机械通 气，潮气量> 7 ml/kg ）和/或APCO 或无创心脏输出量 监测（食管多普勒 超声，LiDCO）
GDT循证医学证据增加，迅速成为ICU、急诊和麻醉
的常用诊疗方法
✓ 早期研究，严重的败血症和感染中毒性休克患者
目标导向液体管理与术后转归
术前评估-复杂的医学状况
高
急性小肠梗阻
排
低
脓毒血症或脓毒症性休克
阻
低
排
急性广泛前壁心梗
高 阻
心肌收缩功能受损
病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
围术期容量变化分析—术中容量状态
■ 麻醉药物对该患者容量和循环的影响
麻醉药物抑制机体已经建立的代偿机制 阻力血管与容量血管张力
前负荷与后负荷急剧下降 严重低血压
肺静脉毛细血管内大量血 液被挤压入左心室
左心室血量增多，导 致此时 SV 立刻上升
肺静脉系统血量 肺静脉系统血
供给下降
量输出上升
肺静脉系统血量空虚
左心室血量补给减少，延迟性SV
病例分析1
SVV公式
危重患者与血流动力学
SVmax SVmin
SVV = SVmax - SVmin
病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
术中管理-麻醉监测
■ ECG， HR， 心律， ST段 ■ NIBP， APCO-ABP/CI/SVI/SVV
■ SpO2 ■ BIS ■ CVP, 联合APCO，监测SVRI ■ T（体温）， U（尿量） ■ PETCO2，PAW，Vt, RR, 呼吸流量环
■ 血气+电解质+血乳酸