女性盆腔肌筋膜疼痛综合征的盆底物理治疗

女性盆腔肌筋膜疼痛综合征的盆底物理治疗Author:Rhonda K Kotarinos, DPT, MSSection Editor:Linda Brubaker, MD, FACOGDeputy Editor:Kristen Eckler, MD, FACOG翻译:张晓薇, 主任医师，教授译审:樊伯珍, 主任医师Contributor Disclosures我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。

引言盆底物理治疗是一概括的术语，用于描述接受了高级训练的物理治疗师对盆底功能障碍的各种治疗方法。

盆底功能障碍是一些疾病的总称，例如盆腔器官脱垂、大便失禁或尿失禁和慢性盆腔痛，肌筋膜疼痛综合征是可伴发尿路症状和肠道症状的慢性盆腔痛的一种潜在病因。

对于存在盆腔器官脱垂和失禁问题的女性，治疗师研发了一套针对盆底和相关结构薄弱的治疗方案，相关结构包括但不限于腹壁和骨盆带肌肉系统[1]，此方案可能包括盆底肌肉训练、生物反馈和电刺激治疗。

(参见“女性盆腔器官脱垂的流行病学、危险因素、临床表现和处理”和“女性尿失禁的治疗”和“成人大便失禁的病因和评估”)许多专家认为即使不是大多数，也有许多慢性盆腔痛女性具有一定程度的盆腔肌筋膜疼痛综合征，此综合征中盆腔痛由盆底肌肉缩短、紧张和触痛引起，且常存在盆腔肌筋膜疼痛的触发点。

肌筋膜疼痛指盆底肌肉组织、盆腔结缔组织及相关肌筋膜的疼痛[2]。

肌筋膜触发点既可为活动的，也可为潜伏的。

活动的肌筋膜触发点可重复产生患者所描述的症状。

潜伏的肌筋膜触发点不会产生自发性疼痛，但可能使其所在的肌肉发生运动障碍[3]。

(参见“女性骨盆肌筋膜疼痛综合征的临床表现和诊断”)盆腔肌筋膜疼痛综合征的处理也可应用盆底肌肉训练、生物反馈和电刺激治疗。

然而，由于此综合征存在独特的病理生理改变，包括肌肉长度与张力关系和神经功能的改变，也可能会应用其他形式的盆底物理治疗。

这些改变还可能与内脏病变有关。

(参见“女性骨盆肌筋膜疼痛综合征的临床表现和诊断”，关于‘发病机制’一节)转诊至物理治疗临床医生可联系美国物理治疗学会以获得其区域擅长于盆底功能障碍治疗的物理治疗师列表，临床医生和物理治疗师应建立良好的工作关系，以便物理治疗师需要医疗支持来推进治疗时，例如注射或针刺操作，能够与临床医生沟通。

患者评估检查内容—物理治疗师评估的3大方面为肌肉骨骼系统、盆底肌及骨盆软组织。

已有数个专家团队研发出了评估盆底肌筋膜疼痛的标准化、可重复的筛查性检查[7,8]。

●骨骼肌肉系统—包括评估姿势、步态、脊柱和四肢关节活动度、相关肌肉的长度与力量关系，以及记录疼痛分布情况。

需评估特定肌肉的肌筋膜疼痛触发点，并评估患者的姿势障碍。

相较于无盆腔痛的对照女性，会阴盆腔痛者报道的姿势异常更多，包括胸腰连接综合征、骨盆不稳定、骨盆四边形板功能障碍及脊椎旁肌张力过高[9]。

尚不确定姿势异常由盆腔痛综合征引起，抑或前者促进了后者。

●盆底肌肉—可将1-2根手指插入阴道或直肠，触诊以了解盆底肌肉状况；利用盆底仪器检查可能有利于评估(如，体表肌电图，将在下文讨论)，以获得关于盆底肌肌力和紧张力/僵硬度的更多信息。

●软组织—包括：手动评估评估结缔组织区域的营养状况变化和限制，肌肉和其他组织的肌筋膜疼痛触发点，以及神经组织的易激惹性和活动度。

在MAPP研究中，具有泌尿系统症状的盆腔痛综合征患者，无论性别，均比纤维肌痛的对照患者和健康对照者更有可能发生盆腔压痛(会阴体、肛提肌、闭孔内肌、会阴肌及双合诊检查时的盆腔器官)、骨性骨盆压痛(耻骨联合、髂后上棘和尾骨)，以及骨盆外区域性压痛(腹部、侧腰和背部)[7]。

疼痛映射图—与患者一起完成疼痛映射图有助于定位疼痛触发点(参见下文‘疼痛触发点’)，要求患者在人体简图上标出其疼痛部位。

此外，应用不同的颜色或标记记录疼痛的特点和其他症状，例如用红色或B标记烧灼痛、蓝色或I标记搔痒以及绿色或A标记疼痛(图1)。

疼痛的严重程度按0分(无疼痛)至10分(极度疼痛)记录。

临床医生也可用同一类型的图谱来记录她/他对营养状况改变、结缔组织受限、压痛、瘢痕组织和疼痛触发点的客观发现。

此图表将是病历的固定组成部分，是记录病情变化和评估疾病进程的有用工具。

姿势—不良姿势会引起肌肉和其他软组织的过度牵拉，易于发生相应的损伤和疼痛。

长期的不良姿势可导致肌肉及支持性结缔组织牵张力减弱、肌肉和结缔组织适应性地缩短，以及形成疼痛触发点。

疼痛相关的神经组织拉伸和/或压迫可能会造成神经动力学改变，肌肉及其相关筋膜的机械张力异常(不平衡)也可造成姿势功能碍或运动失衡，从而引起疼痛触发点及其相关疼痛[10]。

无论哪种情况，必须识别及解决姿势性劳损。

姿势评估包括动态和静态评估；从侧面站立方向观察耳、肩、髋部、膝和踝部是否在同一垂直线上？从正面和背面站立方向观察头和脊柱是否保持直线，以及两手臂是否离腰部等距？两侧肩膀、髋部和膝部是否处于同一高度？上背部或腰部是否过度弯曲？两侧膝盖是否正向前方？静态姿势评估可显示出常见的结构异常，例如两侧腿长不一或肌群缩短，这些异常会造成身体结构力线对线不良。

过度腰椎前凸伴骨盆前倾已被认为是“典型的盆腔疼痛姿势”[11]。

动态评估是观察患者行走、从坐到站和上下楼梯的情况，评估这些活动以观察可能与运动性疼痛相关的动态姿势性适应。

关节活动度—关节活动度评估用于确定是否存在任何特定的关节结构功能障碍，评估包括骨运动(如，关节骨的伸展、屈曲、内收、外展或旋转)和关节面运动(即，关节面之间的小滑动、滚动或旋转运动)。

对于盆腔肌筋膜疼痛患者，应评估躯干和下肢关节，以及需要特别注意腰椎骨盆复合体，包括骶尾关节和髋关节。

肌肉长度评估应与关节活动度测试同时进行，其可进行主动或被动的评估。

关节活动度降低的一个原因是适应性肌肉缩短，但疼痛触发点也会因抑制作用而限制关节活动度。

腹部和盆腔肌肉组织—应评估所有与骨盆直接相关(28块肌肉直接附着于骨盆)以及间接相关的肌肉，需要特别注意腹部肌肉组织，因为其与盆底功能密切相关。

虽然腹部肌肉和盆腔肌肉的协同激活常常正常且有益，但疼痛触发点(如，手术瘢痕)引起的腹壁肌肉异常过度激活或激惹会造成盆底肌肉假性强直[1]，还应评估腹壁是否存在腹直肌分离。

(参见“腹直肌分离”)评估盆底肌肉时，检查者将1个或2个手指插入阴道/直肠内，从后正中线开始横向骨盆侧壁方向触诊，然后再向前触诊。

当盆底肌肉缩短且拉紧时，即使患者完全配合，检查者仍可能难以将润滑的手指插入患者的阴道。

进入阴道/直肠后，检查者手指可触诊有无肌肉紧束带和瘢痕组织，并评估阴道/直肠在盆底组织上的活动度。

紧绷的盆底肌肉群形成大块坚实的肌肉层，常伴有多个感觉像“小提琴弦”的紧束带，上面可能存在疼痛触发点。

对这些紧束带施加压力常会引起痛感，疼痛常被放射到下腹部或髋部、阴道/直肠、膀胱或尿道。

尤其当触发点被激活时，可引起患者疼痛。

由于肌肉功能障碍可发生于肌肉长度－张力功能曲线的任一端上(肌肉过长或过短)，在开始治疗前，确定收缩-舒张周期中哪个节点出现问题非常重要。

要确定这一点，手动盆底检查被分为两个部分：动态和被动检查。

动态检查是指在盆底肌肉主动收缩时对其进行手指触诊，检查患者能否单独地且主动完成肛提肌的向心收缩？如果可以，收缩的力度、幅度和质量如何？还应注意两侧的肛提肌有无差异。

力量可通过使用徒手肌力测定量表(如，Brink量表)来描述，Brink量表在3个方面的评分为4分制：收缩压力、检查者手指的垂直位移度，以及收缩的持续时间[12]。

收缩的性质可用肌纤维平稳、急促或齿轮样募集来描述，幅度是指盆底肌向心和离心收缩期间所记录的手指位移量。

向心收缩后，嘱患者放松，并询问其是否感觉到向心收缩后肌肉放松(“你能感觉到你的肌肉放松了吗？”)。

评估动态离心收缩时，嘱患者像开始排尿一样使盆腔向下坠或放松，不用Valsalva动作、用力或向下推挤。

恢复休息位置期间用手指触诊软组织结构，以被动评估离心收缩后肌肉放松；再次询问患者对此活动的自我感觉。

全面的软组织评估包括有条理地对软组织、肌肉疼痛触发点、神经易激惹性，以及结缔组织受限和瘢痕进行触诊检查。

触诊正常时患者产生按压感，手指触诊和/或软组织被动活动产生疼痛则为异常。

如果条件允许，可应用生物反馈仪器补充此评估，可选择体表肌电图或者经阴道或经直肠探头的压力检测。

这些形式的评估目前均无标准，但获得的信息有助于客观监测一旦开始治疗时患者的疾病进展情况。

软组织评估—盆腔肌筋膜疼痛综合征患者的评估包括某些部位结缔组织的全面软组织触诊，这些部位包括腹壁、腹股沟韧带、耻骨弓上区域、腰部、臀部、外阴和下肢。

应注意皮肤颜色、外形、温度、弹性、饱满度和体积的改变。

在继发于反射性血管收缩相关及微血管长期器械性压迫相关营养改变的内脏-躯体牵涉区，皮肤可变为红棕色。

鲜红的皮肤线状风团称为皮肤划纹症，可在异常区域触诊时出现。

对软组织进行浅部触诊和深部触诊，可涂抹少量的按摩乳膏方便此检查。

临床医生通过浅部触诊对皮肤质量及移动能力，以及质地、温度和弹性进行触觉性评估。

检查者手指应捻动皮肤和软组织(包括任何瘢痕)以评估各层的移动度。

触诊更深的皮下组织和肌肉组织，以评估其张力/僵硬度、易激惹性、韧性、黏弹性、剪切性(即，评估组织各层间的移动度)和液体含量，同时还应注意筋膜层的质地改变。

软组织层应具有流动性，可随其他皮下组织自由移动。

结缔组织受限(即，增厚和抵抗牵拉、伸展、剪切运动和皮肤滚动)也称为皮下结节(subcutaneous panniculosis)，发生于内脏痛和肌筋膜疼痛触发点相关牵涉区的皮下组织。

内脏性或触发点牵涉痛躯体部位的营养改变(即，营养中断造成的改变)，是反射诱导性血管收缩的结果。

可使用描述性词语来记录观察到的组织变化，例如可压陷的-僵硬、粗糙-光滑以及局限-弥散。

尽管检查者使用相对轻柔的手法按压，但检查明显受限的组织时会引起锐痛/撕裂痛[1]；触诊皮下组织的小压痛肿块(像一团口香糖)可能会产生疼痛[1]。

记录瘢痕组织的位置，并评估其活动性及产生的局部痛或牵涉痛。

疼痛触发点—疼痛触发点是肌肉组织中的痛觉敏感区域，触诊时可使牵涉区产生疼痛。

含有疼痛触发点的肌肉通常较短、薄弱、易疲劳且放松较慢[1]，疼痛触发点也可存在于盆底的皮肤、瘢痕组织、筋膜及韧带中。

疼痛触发点的评估应包括与骨盆直接相关或所牵涉到的肌肉，盆底、骨盆带和腹壁肌肉内存在的触发点可产生症状，轻则表现为不明确的耻骨弓上区或盆腔不适感，重则引起严重疼痛。

大收肌内的触发点可产生中央盆腔的牵涉痛，而肛提肌内的触发点可产生阴道的牵涉痛，尿生殖隔内的触发点可产生膀胱或尿道的牵涉痛。

定位疼痛触发点时，临床医师将手指垂直于受检肌肉的肌纤维方向触诊，当感觉到一条紧束带时，触诊的手指转为平行于肌肉纤维的方向，并寻找紧束带内的最痛点。