电子病历操作手册

1.1 电子病历

1.1.1功能说明

电子病历是指基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警告、提示和临床决策支持系统的能力。它建立在医院医疗活动全面信息化的基础上，提供主动的、智能化的服务。

根据医生在病历输入过程中的实际要求，将病历分成以下几个类别，各类别病历的基本操作是相似的，增加各病历的方法不太一样，下面把各类别的病历做简单说明。

●入院病历

每次引入的病历都是以一份新的病历为单位存放在系统中的。

●病程病历

病程则是以段落为单位将病程内容存放在一份病历中。

●会诊病历

会诊病历则是在操作之前，要增加病历主题。如下图5-3-1-1所示，可直接输入主题的名称，也可通过【引用会诊】功能按钮将会诊申请中的内容作为病历主题。

图5-3-1会诊病历

●特殊诊疗病历

特殊病历则是在操作之前，要增加病历主题。如下图5-3-1-2所示，可直接输入主题的名称，也可通过【引用手术】功能按钮将手术申请中的内容作为病历主题。

图5-3-1-2 特殊诊疗病历

其他病历

其他病历的方法同入院病历一样。

1.1.2操作步骤

选择某一个病人，点击业务工作站图5-0-2中入院记录，进入默认第一份电子病历主界面，如图5-3-2-1所示：

图5-3-2-1入院记录

1.1.

2.1 新病历

点击【新病历】按钮，弹出如下图5-3-2-2所示窗口。窗口右边有三个TAB页，其中病

历模版中显示的是当前用户所在科室的公用模版；个人模版显示的是当前用户自己定义的模版，是用户通过导出模版功能给自己维护的模版，此列表中的内容不受科室限制；病种模板是有病种关联的病历模板。

图5-3-2-2新增病历

选择某个模板类型，然后选择相应科室，如上图5-3-2-2所示。选择“科室模板|住院内科”，列表中将显示科室模板中住院内科下属的病历模板，选中要引入的模板，点【确定】按钮，则增加的新的病历显示在入院记录树型结构下，显示如下图5-3-2-3所示。

图5-3-2-3新增病历

1.1.

2.2 编辑

点击【编辑】按钮，则将会始具有“查看”状态的病历变为“书写”状态。如上图的5-3-2-3中，右上角的“书写”二字。另外在编辑下面会显示出“编辑助手”窗口，我们可以通过该窗口来修改字体的大小和字体的颜色，目前我们只提供红色和黑色。

1.1.

2.3 保存

点击【保存】按钮，将保存病历信息。

【注意】：如果病程记录为空，将不能保存。如下图5-3-2-4所示。

图5-3-2-4病程内容为空提示

1.1.

2.4 删除

选择要删除的病历，点击【删除】按钮，则提示“是否要删除当前病历”，确认则删除

完成，该病历将不显示昨天的病历夹中。

1.1.

2.5 完成

选择病历，点击【完成】按钮，系统自动检验病历的完整性、一致性，并给出提示信息和检测到的问题，双击可定位元素。如图5-3-2-5所示。

图5-3-2-5病历完整性、一致性检测

【注意】：窗口右下栏提示病历处于完成状态时，在病历签名处点击，输入密码，点击【确定】，完成电子签名，如图5-3-2-6，下文“清签名”部分将再提及。

注：上级医生签名完成即为审阅完成。

图5-3-2-6密码输入

1.1.

2.6 打印

选择要打印的病历，点击【打印】按钮，则弹出打印的窗口如下图5-3-2-7所示。确认后则进行打印操作。

【注意】：如果“系统选项|病历扩展（系统级）”中的“修正诊断的元素识别名称”中有维

护元素名称，则在点击【打印】时，会弹出提示信息“是否需要打印修正诊断？”，

点击【是】则会连同修正诊断一起打印。

图5-3-2-7打印

1.1.

2.7 续打

要定位打印的标志位，点击【续打】按钮，则从选择的页开始打印。

【注意】：先点选“续打“按钮，再点”打印“按钮，进行打印。

1.1.

2.8 复制、粘贴、剪切

选择要复制的内容，点击【复制】或者【剪切】按钮，鼠标定位到要复制到的位置，点【粘贴】按钮。

【注意】：剪切的内容原处将被删除，而复制的还仍然存在。

1.1.

2.9 引病历

点击【引病历】按钮，则弹出如下图5-3-2-8所示窗口。

图5-3-2-8引病历

查询病历的方式有以下三种：

●“当前患者以前记录”默认选择，“住院号码”栏自动显示该病人的住院号，同时显示

该住院号患者已有的病历。用户也可以自行修改检索条件。

●“相同诊断类似记录”点击此按钮，系统会自动检索到“主要诊断”与当前病人一样的，

且病历类别也相同的所有病历。用户也可以自行修改检索条件。

●“自定义”，用户根据需要设置查询条件。

●引用选中内容：选择某一个病历，双击打开病历，可以点击【引用选中内容】，则引入

选中内容。如果没打开病历直接点击【引用选中内容】按钮，则提示如下图5-3-2-9所

示的提示信息。

图5-3-2-9提示信息

●全文引用：选择某一个病历。如果没打开的病历直接点击引入按钮，则提示如下图

5-3-2-10所示的提示信息。双击打开病历，可以点击【全文引用】，弹出提示信息“你

确定要全文引用当前打开的病历”选择确定后，则弹出提示信息“只引用模板吗？”，

选择【是】则只引用模板，否则引用该病历内容。

【注】：病程记录不允许全文引用。