电子病历操作手册

1.1 电子病历1.1.1功能说明电子病历是指基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警告、提示和临床决策支持系统的能力。

它建立在医院医疗活动全面信息化的基础上，提供主动的、智能化的服务。

根据医生在病历输入过程中的实际要求，将病历分成以下几个类别，各类别病历的基本操作是相似的，增加各病历的方法不太一样，下面把各类别的病历做简单说明。

●入院病历每次引入的病历都是以一份新的病历为单位存放在系统中的。

●病程病历病程则是以段落为单位将病程内容存放在一份病历中。

●会诊病历会诊病历则是在操作之前，要增加病历主题。

如下图5-3-1-1所示，可直接输入主题的名称，也可通过【引用会诊】功能按钮将会诊申请中的内容作为病历主题。

图5-3-1会诊病历●特殊诊疗病历特殊病历则是在操作之前，要增加病历主题。

如下图5-3-1-2所示，可直接输入主题的名称，也可通过【引用手术】功能按钮将手术申请中的内容作为病历主题。

图5-3-1-2 特殊诊疗病历其他病历其他病历的方法同入院病历一样。

1.1.2操作步骤选择某一个病人，点击业务工作站图5-0-2中入院记录，进入默认第一份电子病历主界面，如图5-3-2-1所示：图5-3-2-1入院记录1.1.2.1 新病历点击【新病历】按钮，弹出如下图5-3-2-2所示窗口。

窗口右边有三个TAB页，其中病历模版中显示的是当前用户所在科室的公用模版；个人模版显示的是当前用户自己定义的模版，是用户通过导出模版功能给自己维护的模版，此列表中的内容不受科室限制；病种模板是有病种关联的病历模板。

图5-3-2-2新增病历选择某个模板类型，然后选择相应科室，如上图5-3-2-2所示。

选择“科室模板|住院内科”，列表中将显示科室模板中住院内科下属的病历模板，选中要引入的模板，点【确定】按钮，则增加的新的病历显示在入院记录树型结构下，显示如下图5-3-2-3所示。

图5-3-2-3新增病历1.1.2.2 编辑点击【编辑】按钮，则将会始具有“查看”状态的病历变为“书写”状态。

如上图的5-3-2-3中，右上角的“书写”二字。

另外在编辑下面会显示出“编辑助手”窗口，我们可以通过该窗口来修改字体的大小和字体的颜色，目前我们只提供红色和黑色。

1.1.2.3 保存点击【保存】按钮，将保存病历信息。

【注意】：如果病程记录为空，将不能保存。

如下图5-3-2-4所示。

图5-3-2-4病程内容为空提示1.1.2.4 删除选择要删除的病历，点击【删除】按钮，则提示“是否要删除当前病历”，确认则删除完成，该病历将不显示昨天的病历夹中。

1.1.2.5 完成选择病历，点击【完成】按钮，系统自动检验病历的完整性、一致性，并给出提示信息和检测到的问题，双击可定位元素。

如图5-3-2-5所示。

图5-3-2-5病历完整性、一致性检测【注意】：窗口右下栏提示病历处于完成状态时，在病历签名处点击，输入密码，点击【确定】，完成电子签名，如图5-3-2-6，下文“清签名”部分将再提及。

注：上级医生签名完成即为审阅完成。

图5-3-2-6密码输入1.1.2.6 打印选择要打印的病历，点击【打印】按钮，则弹出打印的窗口如下图5-3-2-7所示。

确认后则进行打印操作。

【注意】：如果“系统选项|病历扩展（系统级）”中的“修正诊断的元素识别名称”中有维护元素名称，则在点击【打印】时，会弹出提示信息“是否需要打印修正诊断？”，点击【是】则会连同修正诊断一起打印。

图5-3-2-7打印1.1.2.7 续打要定位打印的标志位，点击【续打】按钮，则从选择的页开始打印。

【注意】：先点选“续打“按钮，再点”打印“按钮，进行打印。

1.1.2.8 复制、粘贴、剪切选择要复制的内容，点击【复制】或者【剪切】按钮，鼠标定位到要复制到的位置，点【粘贴】按钮。

【注意】：剪切的内容原处将被删除，而复制的还仍然存在。

1.1.2.9 引病历点击【引病历】按钮，则弹出如下图5-3-2-8所示窗口。

图5-3-2-8引病历查询病历的方式有以下三种：●“当前患者以前记录”默认选择，“住院号码”栏自动显示该病人的住院号，同时显示该住院号患者已有的病历。

用户也可以自行修改检索条件。

●“相同诊断类似记录”点击此按钮，系统会自动检索到“主要诊断”与当前病人一样的，且病历类别也相同的所有病历。

用户也可以自行修改检索条件。

●“自定义”，用户根据需要设置查询条件。

●引用选中内容：选择某一个病历，双击打开病历，可以点击【引用选中内容】，则引入选中内容。

如果没打开病历直接点击【引用选中内容】按钮，则提示如下图5-3-2-9所示的提示信息。

图5-3-2-9提示信息●全文引用：选择某一个病历。

如果没打开的病历直接点击引入按钮，则提示如下图5-3-2-10所示的提示信息。

双击打开病历，可以点击【全文引用】，弹出提示信息“你确定要全文引用当前打开的病历”选择确定后，则弹出提示信息“只引用模板吗？”，选择【是】则只引用模板，否则引用该病历内容。

【注】：病程记录不允许全文引用。

图5-3-2-10提示信息1.1.2.10 插符号鼠标定位要插入符号的位置，则点击【插符号】，则弹出如下图5-3-2-11所示的窗口。

用户可通过该窗口插入各种类型的符号。

另外也可以直接插入当前登陆医生的姓名和不同格式的当前日期。

图5-3-2-11插符号在窗口选择欲插入的符号的类型，选择符号是文本、上标、下标，确认后则插入符号在鼠标所在位置。

1.1.2.11 调模板点击【调模板】按钮，弹出如下图5-3-2-12所示窗口。

图5-3-2-12调模板操作步骤可参照电子病历中的“【新病历】”的操作。

【注意】：新病历增加会改变病历的名称，而调模板只是调入内容，并不改变病历在目录结构中的名称。

1.1.2.12 调病种点击【调病种】按钮，弹出如下图5-3-2-13所示窗口。

选择病种模板，双击，弹出如下图5-3-2-14所示窗口。

图5-3-2-14病历模板的段落关联点击【预览模板】按钮，预览专科病种模板，如下图5-3-2-15所示窗口。

图5-3-2-15专科病种模板预览点击【确定】按钮，加载到当前病历中相对应的段落位置。

1.1.2.13 引数据点击【引数据】按钮，弹出如下图5-3-2-16所示窗口。

图5-3-2-16引用项选择【注意】：左栏分“临床记录”、“住院病历”、“其它”三部分，各部分别包含“病历引用”、“手术安排”；“临时医嘱”、“长期医嘱”、“检验报告”；“特殊符号”、“常用字典”。

选择引用项，点击【引用】按钮，病历中将添加选中引用项的内容。

1.1.2.14 清签名点击【清签名】按钮，跳出当前病历的签名记录，点击【确定】，签名清除，弹出如下图5-3-2-17所示窗口。

图5-3-2-17签名记录选择1.1.2.15 助手光标定位要增加元素的位置，例如：“主诉”段落，点击【助手】按钮，弹出如下图5-3-2-18所示窗口，选择要增加的元素，双击或者右击弹出“添加实例”增加元素。

图5-3-2-18助手【注意】：要定位到另一个段落时，则按任意键触发。

元素列表信息将更新到该段落所对应的元素信息。

1.1.2.16 撤消、恢复“撤销”将之前操作过程的最后一步操作还原。

“恢复”可以恢复之前撤销的内容。

例如：删除“数值”元素，点击【撤销】按钮，将“数值”元素还原。

1.1.2.17 导出模板模板类型有：个人模板、公共模板，通过【导出模板】功能，分类保存病历模板,便于医生书写病历时调用。

点击【导出模版】按钮，弹出提示信息如下图5-3-2-19所示，弹出“请输入新模板的名称”窗口，如图5-3-2-20所示，选择模板类型，根据需要修改模板名称，点击【确定】后，即成功导出。

导出的模版将在模版选择窗口中对应模板类型中显示出来。

图5-3-2-19导出模板提示信息图5-3-2-20导出模板●请选择关联病种：该选项是供医生输入的，医生可以从下拉框中选择病种也可自己另行输入，系统会自动将内容存放在下拉列表中。

医生下次啊再输入同样病种时就只需要从下拉框中选择了。

●请选择关联疾病：系统会自动获取当前病人的入院诊断并填入该信息框。

医生也可自己录入疾病，此处是跟诊断字典关联的用户可通过“助记码”录入。

●请输入模板名称：系统会自动获取当前病历的类别和当前病人的诊断信息作为模板名称，用户也可以修改或补充。

【注意】：关联病种是根据医生来关联的，医生录入关联病种时只会看到自己之前录入过的关联病种。

1.1.2.18 另存文档将病历另存为文档存放到指定的位置。

格式包括“*.doc、*.htm、*.txt”，点击【另存文档】，弹出“请输入导出的文件名”窗口，如图5-3-2-21所示，输入文件名称，点击【保存】。

图5-3-2-21另存病历模板窗口1.1.2.19 更新信息点击【更新信息】按钮，将病历中的病人基本信息与数据库中的信息保持同步。

1.1.2.20 常用语在病历中选中需要的常用语后选择导出模版，此时系统弹出提示窗口，如图5-3-2-22所示，选择是后可看到图5-3-2-23所示窗口，窗口中的常用语名称显示的是所选文字所在段落的段落名称，允许用户选择或输入关联病种(关联病种只是一个名称，另外还增加了关联疾病，如果该病人有诊断信息则名称括号中将显示出病人的入院诊断名称。

，导出成功后可在常用语窗口中看到导出的内容。

图5-3-2-22图5-3-2-23导出常用语●请选择关联病种：该选项是供医生输入的，医生可以从下拉框中选择病种也可自己另行输入，系统会自动将内容存放在下拉列表中。

医生下次啊再输入同样病种时就只需要从下拉框中选择了。

●请选择关联疾病：系统会自动获取当前病人的入院诊断并填入该信息框。

医生也可自己录入疾病，此处是跟诊断字典关联的用户可通过“助记码”录入。

●请输入模板名称：系统会自动获取当前所选内容的所在段落名称和当前病人的诊断信息作为常用语名称，用户也可以修改或补充。

选择常用语，弹出窗口如图5-3-2-24所示，窗口中有三个显示方式：所有、个人、科室。

此处的科室是根据病人的科室来确定的。

导出的常用语在“我的模版”窗口中可进行相关维护或注销。

图5-3-2-24【注意】：在“系统选项”病历扩展（系统级）中“引用病历时允许的中文字数”设置常用语的字数。

“0”表示不限制。

1.1.2.21 修改标题用于修改病程记录的标题。

选中需要修改标题的病程记录，点击【修改标题】，弹出“请输入病程标题”窗口，如图5-3-2-25所示，医生和时间的修改可以在“医生”下拉框和“时间”框进行选择，所做的修改将会显示在“预览”框中。

【注意】：此功能仅用于病程记录。

图5-3-2-25输入病程标题1.1.2.22 刷新页面由于某些原因，界面可能会模糊或者出现其他的异常情况，这时点击【刷新页面】，可以使界面恢复正常。