妇产科诊疗指南和规范

妇产科诊疗指南和规范

妇产科

第一节急性盆腔炎

第二节慢性盆腔炎

第三节功能失调性子宫出血

第四节流产

第五节霉菌性阴道炎

第六节早孕

第一节急性盆腔炎

【病史采集】

1．常有产后、流产后或盆腔手术感染史，慢性盆腔炎史，原发或继发不孕史。

2．常有高热、寒战、头痛、食欲不振、下腹部疼痛、腹胀、腰痛、白带增多，有时在排尿、排便时出现疼痛症状。

【体格检查】

1．身体状况：急性面容，体温高、心率快，下腹部刺激征、肌紧张、压痛、反跳痛；

2．阴道检查：可见阴道及宫颈充血，有时阴道内有脓性分泌物，宫颈举痛，子宫稍大有压痛，两侧附件增厚，有明显压痛，甚至扪及包块。

【辅助检查】

1．血、尿常规，白细胞升高达1.5~3万／mm3，中性粒细胞增加。

2．血沉。

3．宫腔物培养、药物敏感试验。

4．血培养、药物敏感试验。

【鉴别诊断】

1. 急性阑尾炎。

2. 异位妊娠。

3．卵巢囊肿蒂扭转。

【诊断要点】

根据病史、症状和体征可作出初步诊断。此外，还需作必要的化验，如血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹隆穿刺物检查。急性盆腔炎的临床诊断标准，需同时具备下列3项：1.下腹压痛伴或不伴反跳痛；2.宫颈或宫体举痛或摇摆痛；

3.附件区压痛。

【治疗原则】

1．一般治疗：卧床休息，半卧位。补充营养水分，纠正水电解质紊乱。高热时用物理降温。避免不必要的妇科检查以免炎症扩散。重症病人要注意生命体征变化，及时发现休克及盆腔脓肿破裂。

2．抗炎治疗：根据病情、药物敏感试验选择抗生素。以广谱抗生素为宜。也可同时加用灭滴灵。

3．手术治疗：如积极抗炎治疗，体温不见下降者或疑有盆腔脓肿形成或破裂，应及时行剖腹探查，切开脓肿。如脓肿位置较低，向后穹窿膨出时，可作阴道后穹窿切开引流。

4．中医中药治疗。

第二节慢性盆腔炎

【病史采集】

1．曾有急性盆腔炎的病史。

2．有下腹痛、腰痛、肛门坠胀、白带增多、低热、精神不振、全身不适以及失眠等，常在劳累、性交后、排便时及月经后加重。

3．月经失调，周期不规则，经量增多，经期延长或伴有痛经。

4．常有继发不孕史。

【妇科检查】

子宫常呈后位，活动受限，有输卵管炎时可摸到增粗的输卵管并有压痛。在有输卵管积水或卵巢囊肿时，在一侧或两侧可扪及囊性肿块，周围有粘连，不易活动；有盆腔结缔组织炎症时两侧有增厚或压痛，子宫骶骨韧带增粗有压痛，变硬。

【辅助检查】

1．血常规、血沉；

2．必要时取宫腔分泌物培养；

3．有块状物时作超声检查。

【诊断要点】

慢性盆腔炎的诊断根据病史、症状和体征，一般即可做出诊断。有急性盆腔炎史以及症状和体征明显者，诊断多无困难。但是有时患者自觉症状较多，而无明显盆腔炎病史及阳性体征，应该更加慎重诊断慢性盆腔炎。

【鉴别诊断】

与子宫内膜异位症、输尿管卵巢囊肿等相鉴别。

【治疗原则】

1．一般治疗：解除思想顾虑，增强治疗信心，注意营养及劳逸结合。

2．物理治疗：常用超短波、短波、激光等。

3．抗生素及皮质激素的联合治疗：第一周用强的松5mg qid 口服，第二周5mg tid，第三周5mg bid，第四周5mg qd，第一、二周时加用抗生素，以后单用激素。

4．药物治疗粘连：糜蛋白酶、透明质酸酶、菠萝蛋白酶。

5．手术治疗：如炎性包块久治无效且反复发作者，盆腔内肿块尚不能排除卵巢肿块，盆腔粘连而产生肠梗阻者可手术治疗。保守治疗无效且年龄在40岁以上者可作全子宫及双侧附件切除术。

6．中医中药治疗。

【预防】

注意个人卫生及消毒隔离，避免感染，积极彻底治疗急性盆腔炎。

第三节功能失调性子宫出血

【病史采集】

1．一般情况，年龄、胎次、产次、分娩史、月经史、一般健康情况，有无慢性病等；

2．月经异常的情况，发病时间、诱因、出血量、持续时间、出血性质、出血前有无停经史等；

3．有无引起贫血或阴道出血的内外科疾病，如缺铁性贫血、凝血功能障碍及生殖道外伤等。

【体格检查】

1．全身检查结合病史，进行系统检查，除外全身性疾病所致的月经异常；

2．妇科检查除外盆腔及生殖道的器质性病变如炎症、肿瘤、妊娠并发症、宫内节育器等。

【辅助检查】

1．化验检查：血、尿常规，血、尿HCG测定，内分泌激素测定；

2．器械检查：B超、阴道镜、宫腔镜、腹腔镜检查；

3．特殊检查：诊断性刮宫、基础体温测定、宫颈粘液结晶、阴道脱落细胞检查、子宫碘油造影等。

【诊断要点】

根据月经异常的情况、基础体温的测定、子宫内膜病检、B超观察卵泡的生长发育及内分泌激素的测定，可将功能失调性子宫出血分为无排卵性功能失调性子宫出血和有排卵性月经失调。

无排卵性功能失调性子宫出血，子宫内膜由于缺乏孕激素的作用，在单纯雌激素的作用下，表现出四种不同的增生性变化：子宫内膜腺囊型增生过长、子宫

内膜腺瘤型增生过长、增生期子宫内膜、萎缩型子宫内膜。

有排卵性月经失调又由于孕激素作用时间的长短而分为黄体功能不足和黄体萎缩不全两种类型。

【鉴别诊断】

必须排除生殖道局部病变或全身性疾病所导致的生殖道出血，如更年期、老年期妇女的子宫内膜癌易误诊为功血，青春期女孩的阴道或宫颈部恶性肿瘤，育龄妇女粘膜下肌瘤易诊断为功血。应注意与下列疾病鉴别：

1．异常妊娠及妊娠并发症，如流产、宫外孕、滋养细胞疾病等；

2．生殖器肿瘤，如子宫肌瘤、子宫内膜癌、卵巢肿瘤等；

3．生殖道感染，如子宫内膜炎、子宫肌炎、宫颈息肉等；

4．全身性疾病，如高血压、血液病、甲状腺功能的改变；

5．性激素类药物使用不当。

【治疗原则】

1．内科治疗：

（1）一般治疗：休息，服用维生素、补血药，纠正贫血。

（2）止血：一般止血药物，如止血敏、安络血、止血芳酸等，性激素类药物，如雌激素、孕激素类药物。

（3）调整周期：性腺素控制模仿生理性月经周期，适用于青春期功血，一般要用药2-3个周期。

（4）促排卵：用于青春期与生育期妇女，止血和调整周期后，促使卵巢功能恢复和排卵，常用药物有克罗米酚、人绝经后促性腺激素等，对于更年期妇女，则以调整周期、减少经量为原则。