医院获得性肺炎诊治指南PPT课件
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医院获得性肺炎诊断和治疗指南PPT课件
医院获得性肺炎诊断和治疗指南
太湖县人民医院内一科 主讲人：余林飞
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1
前言
❖ 医院获得性肺炎(hospital acquiredpneumonia HAP),亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia NP),是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于 人院48h后在医院(包括老年护理院、康复院) 内发生的 肺炎。
❖本指南从HAP的特点出发，并在一定程度 上融入一些医院感染预防与控制的理论与 实践，对临床处理提供指导，以期提高 HAP 的诊断水平，促进抗生素合理应用， 减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减 少发病。
3
HAP 的临床诊断依据
❖同CAP：
❖ 1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病 症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
11
HAP的抗菌治疗
❖⑧真菌首选:氟康唑，酵母菌(新型隐球菌) 、酵 母样菌(念珠菌属) 和组织胞浆菌大多对氟康唑 敏感。两性霉素B 抗菌谱最广，活性最强，但不 良反应重,当感染严重或上述药物无效时可选用。 替代:5-氟胞嘧啶(念珠菌、隐球菌) 、咪康唑 (芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念 珠菌) 、伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隐球菌等) 。 ⑨巨细胞病毒首选:更昔洛韦单用或联合静脉用 免疫球蛋( IVIG) 或巨细胞病毒高免疫球蛋白。 替代:磷甲酸钠。
12
HAP的抗菌治疗
❖3、疗程
7
HAP的抗菌治疗
❖ 1、经验性治疗 ❖①轻、中症HAP :常见病原体:肠杆菌科细菌。
流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄 色葡萄球菌(MSSA) 等。 ❖ 抗菌药物选择:第二、三代头抱菌素(不必包括具 有抗假单孢菌活性者)β内酰胺类/β内酰胺类酶 抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉 素联合大环内酯类。
太湖县人民医院内一科 主讲人：余林飞
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1
前言
❖ 医院获得性肺炎(hospital acquiredpneumonia HAP),亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia NP),是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于 人院48h后在医院(包括老年护理院、康复院) 内发生的 肺炎。
❖本指南从HAP的特点出发，并在一定程度 上融入一些医院感染预防与控制的理论与 实践，对临床处理提供指导，以期提高 HAP 的诊断水平，促进抗生素合理应用， 减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减 少发病。
3
HAP 的临床诊断依据
❖同CAP：
❖ 1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病 症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
11
HAP的抗菌治疗
❖⑧真菌首选:氟康唑，酵母菌(新型隐球菌) 、酵 母样菌(念珠菌属) 和组织胞浆菌大多对氟康唑 敏感。两性霉素B 抗菌谱最广，活性最强，但不 良反应重,当感染严重或上述药物无效时可选用。 替代:5-氟胞嘧啶(念珠菌、隐球菌) 、咪康唑 (芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念 珠菌) 、伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隐球菌等) 。 ⑨巨细胞病毒首选:更昔洛韦单用或联合静脉用 免疫球蛋( IVIG) 或巨细胞病毒高免疫球蛋白。 替代:磷甲酸钠。
12
HAP的抗菌治疗
❖3、疗程
7
HAP的抗菌治疗
❖ 1、经验性治疗 ❖①轻、中症HAP :常见病原体:肠杆菌科细菌。
流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄 色葡萄球菌(MSSA) 等。 ❖ 抗菌药物选择:第二、三代头抱菌素(不必包括具 有抗假单孢菌活性者)β内酰胺类/β内酰胺类酶 抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉 素联合大环内酯类。
最新医院获得性肺炎(HAP)诊治指南最新综述课件ppt
入选的HAP指南
加拿大医学微生物学与感染性疾 病学会指南(2008年)
美国胸科学会和美国感染性 疾病学会指南(2005年)
亚洲HAP工作组 专家共识(2008年)
英国抗微生物与化疗学 中华医学会呼吸病
会指南(2008年)
学分会指南 (1999年)
葡萄牙肺病与重症监 护学会指南(2007年)
各指南对HAP及VAP的定义相似
美国指南
HAP：患者入院后≥48h发生的肺炎 VAP：气管插管>48后发生的肺炎
HCAP：下列患者发生的肺炎
– 近30天内接受静脉注射治疗、伤 口护理或化疗
– 家庭护理或长期居住护理机构 – 最近90天内在急性护理医院住院
时间≥2天 – 近30天内在医院或门诊接受透析
HAP:医院获得性肺炎；VAP:呼吸机相关性肺炎；HCAP:健康护理相关性肺炎
1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42–S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):3588-416 3、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.
医院获得性肺炎(HAP)诊 治指南最新综述
HAቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ/VAP给临床造成沉重负担
➢ 医院获得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎(VAP)是院内常见重 度感染性疾病，临床发病率和病死率高
• 发病率： − HAP是美国目前第二大常见院内获得性感染。我国HAP 发病率1.3 %-
3.4 % ,是第一位的医院内感染(占29.5%)
医院内获得性肺炎PPT课件
抗菌药物选择
静脉-内酰胺类 ＋ 静脉大环内酯
静脉-内酰胺类 ＋ 静脉氟喹诺酮类
2020/10/13
10
社区获得性肺炎的经验性抗菌治疗
第Ⅳb组 需住ICU、绿脓杆菌感染可能性大
常见病原体
抗菌药物选择
绿脓杆菌
抗绿脓-内酰胺类（静脉）
肺炎链球菌（包括DRSP） ＋ 抗绿脓氟喹诺酮（静脉）
军团菌
2020/10/13
4
重症肺炎的判断
1条主要标准 或 2条次要标准
2020/10/13
5
重症肺炎的判断指标
主要标准
休克＞4小时 需要机械通气 急性肾衰：
尿量＜80ml/h，或Cr＞2mg/dl 48小时内肺浸润影范围增大＞50％ 意识障碍
2020/10/13
6
重症肺炎的判断指标
次要标准
抗菌药物选择
联合抗绿脓抗菌药治疗 （同CAP Ⅳb组）
必要时联合万古霉素 (MRSA可能较大时)
估计真菌感染可能时应选用 有效抗真菌药物。
2020/10/13
12
抗菌治疗推荐
绿脓杆菌－－－－－-内酰胺类 ＋ 氨基糖甙类 大肠杆菌－－－－－碳青霉烯类或氟喹诺酮类 肺炎克雷白杆菌－－碳青霉烯类 不动杆菌属－－－－碳青霉烯类，大多为寄殖菌 MRSA －－－－－－ 很大程度上是寄殖菌 厌氧菌－－－－－－通常不需专门治疗
如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素。
2020/10/13
8
降阶梯治疗 De-Escalation Therapy
肺炎病人（尤其HAP）的高死亡率是初始治疗不当 的结果。
治疗不当：抗菌治疗遗漏了某些致病原；致病菌对 所选抗菌药耐药。给药途径，剂量，时间间隔。
医院获得性肺炎PPT课件
5
HAP的流行病学
❖ 病死率：美国HAP 18.8%， HCAP 19.8%，VAP 29.3%，为院 内感染的首要死因（2006ATS年会），HAP全因死亡率达30% 70% 国内：24.1%（51篇4468例）
❖ 不仅增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担；美 国每例HAP住院延长79天，多花费4万美元；每年为此花费 1220亿美元；上海延长31天，每例多花费万余元
❖合格标本
应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细 胞少，而白细胞较多
❖不合格标本
指唾液或唾液严重污染 的痰标本，含鳞状上皮 细胞多，而白细胞少
气管吸出物具有较好的敏感性和特异性
诊断和更改治疗方案应参考气管分泌物培养出的病原菌
气管吸出 物
（106/ml)
纤支镜
引导保护性 毛刷
（103/ml)
远端气道
34
抗菌药应给予足够剂量
第2组经验治疗的成人IV用药剂量※
★头孢吡肟 ★头孢他定 ★亚胺培南 ★美罗培南 ★哌拉西林/他唑巴坦 ★头孢哌酮/舒巴坦 ★阿米卡星 ★左氧氟沙星 ★万古霉素 ★利耐唑胺
痰细菌学检查
❖采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰 ， 3% 高渗盐水雾吸导痰。
❖送检：尽量在 0.5h 内送检，最长不得>2h ❖ 接种：镜检筛选合格标本：
鳞状上皮 <10/低倍, 多核WBC >25/低倍,或二者 比例 <1: 2.5 琼脂平板和巧克力平板，4区划线法接种半定量 培养
12
细胞学筛选标本
3
医疗护理相关性肺炎（HCAP）
★ 感染前90天内曾住院，住院时间≥2天 ★ 住在老年护理院或康复机构中 ★ 感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或
《医院获得性肺炎》课件
《医院获得性肺炎》PPT 课件
在本课件中，我们将介绍医院获得性肺炎的定义与概述，病因与传播途径， 主要症状与表现，预防方法与措施，诊断与治疗原则，数据与统计分析，以 及未来发展趋势与展望。
医院获得性肺炎的定义与概述
介绍医院获得性肺炎是指在住院期间发展出的肺炎，并解释其严重性和影响。
医院获得性肺炎的病因与传播 途径
解释医院获得性肺炎的常见病因和如何通过接触、空气传播和医疗器械传播。
医院获得性肺炎的主要症状与表现
描述医院获得性肺炎的典型症状和患者可能展现的一般表现。
医院获得性肺炎的预防方法与 措施
提供预防医院获得性肺炎的关键方法和可行的措施，包括手卫生、消毒和病 房清洁。
医院获得性肺炎的诊断与治疗 原则
阐述医院获得性肺炎的常用诊断方法和治疗原则，包括抗生素治疗和支持性 护理。
医院获得性肺炎的数据与统计分析
提供关于医院获得性肺炎的最新数据和统计分析结果，以概述其现状和趋势。
医院获得性肺炎的未来发展趋 势与展望
探讨医院获得性肺炎的未来发展趋势和展望，包括预防措施的改进和科学研 究的重要性。
在本课件中，我们将介绍医院获得性肺炎的定义与概述，病因与传播途径， 主要症状与表现，预防方法与措施，诊断与治疗原则，数据与统计分析，以 及未来发展趋势与展望。
医院获得性肺炎的定义与概述
介绍医院获得性肺炎是指在住院期间发展出的肺炎，并解释其严重性和影响。
医院获得性肺炎的病因与传播 途径
解释医院获得性肺炎的常见病因和如何通过接触、空气传播和医疗器械传播。
医院获得性肺炎的主要症状与表现
描述医院获得性肺炎的典型症状和患者可能展现的一般表现。
医院获得性肺炎的预防方法与 措施
提供预防医院获得性肺炎的关键方法和可行的措施，包括手卫生、消毒和病 房清洁。
医院获得性肺炎的诊断与治疗 原则
阐述医院获得性肺炎的常用诊断方法和治疗原则，包括抗生素治疗和支持性 护理。
医院获得性肺炎的数据与统计分析
提供关于医院获得性肺炎的最新数据和统计分析结果，以概述其现状和趋势。
医院获得性肺炎的未来发展趋 势与展望
探讨医院获得性肺炎的未来发展趋势和展望，包括预防措施的改进和科学研 究的重要性。
医院获得性肺炎 ppt课件
大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌
*2抗01生9/8素/2的0 选择须根据当地的流行病学资料。
迟发性HAP可能的病原体： 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)* 不动杆菌属 *
MRSA
嗜肺军团菌
24
2010 年 14 家医院 9225 株大肠埃希菌耐药率（% ）
医院获得性肺炎的诊断与防治
2019/8/20
1
基本概念
医院获得性肺炎(HAP) ：
入院48小时以后发生的肺部炎症
呼吸机相关性肺炎(VAP) ：
气管插管后48—72小时发生的肺部炎症
医疗护理相关性肺炎 (HCAP) ：
发生在以下条件下的肺炎：
感染的90天内急病住院≥2天 住在老年护理院或康复机构中 感染前30天内接受过静脉抗菌药物治疗、化疗或伤口护理 在医院或门诊定期接受血液透析
上海 延长31天，每例多花费万余元
2019/8/20
5
发生率（%）
HAP发生的危险因素
100%
77.0%
75%
50% 25%
9.1%
34.7%
23.8%
29.2%
8.7%
38.6% 17.3%
0%
抗菌药物使用 免疫功能受损
入住ICU COPD
意识障碍 糖尿病
机械通气 皮质激素应用
在高危因素构成中抗菌药物使用最多见， 其次为机械通气和入住ICU
7
Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care
*2抗01生9/8素/2的0 选择须根据当地的流行病学资料。
迟发性HAP可能的病原体： 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)* 不动杆菌属 *
MRSA
嗜肺军团菌
24
2010 年 14 家医院 9225 株大肠埃希菌耐药率（% ）
医院获得性肺炎的诊断与防治
2019/8/20
1
基本概念
医院获得性肺炎(HAP) ：
入院48小时以后发生的肺部炎症
呼吸机相关性肺炎(VAP) ：
气管插管后48—72小时发生的肺部炎症
医疗护理相关性肺炎 (HCAP) ：
发生在以下条件下的肺炎：
感染的90天内急病住院≥2天 住在老年护理院或康复机构中 感染前30天内接受过静脉抗菌药物治疗、化疗或伤口护理 在医院或门诊定期接受血液透析
上海 延长31天，每例多花费万余元
2019/8/20
5
发生率（%）
HAP发生的危险因素
100%
77.0%
75%
50% 25%
9.1%
34.7%
23.8%
29.2%
8.7%
38.6% 17.3%
0%
抗菌药物使用 免疫功能受损
入住ICU COPD
意识障碍 糖尿病
机械通气 皮质激素应用
在高危因素构成中抗菌药物使用最多见， 其次为机械通气和入住ICU
7
Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care
《医院获得性肺炎》PPT课件
治疗
包括抗感染治疗,呼吸治疗如吸氧和 机械通气,免疫治疗以及痰液引流等, 其中以抗感染治疗最重要.
重症HAP或VAP最初经验性抗生素治疗 覆盖面不足会增加病死率.对重症HAP的
最初经验性治疗应覆盖铜绿假单胞菌、 不动杆菌和MRSA等高耐药菌.
ATS/IDSA推荐的HAP抗菌药物选择
HAP分类 无MDR危险 因素 早发 任何严重程 度 有MDR危险 因素
1、肺炎发病前90天内用过抗菌药物 2、肺炎发病前住院时间已超过5天 3、所在社区和医院高发的细菌耐药率 4、存在卫生保健相关肺炎（HCAP）的危险因素
1）之前90天内曾住院超过2天 2）住在疗养院及其他医疗机构 3）家中输液治疗（包括抗生素） 4）30天内进行透析治疗 5）家庭伤口护理 6）家庭成员存在MDR病原体 5、疾病或治疗引起的免疫抑制
呼吸机相关肺炎〔ventilator associaled pneumonia,VAP〕是指建立人工气道〔气 管插管/切开〕同时接受机械通气24小时 后,或停用机械通气和拔除人工气道48小 时内发生的肺炎,是HAP一种常见而严重 的类型.
卫生保健相关肺炎〔healthcare associated pneumonia,HCAP〕是指以下任何一种情 况出现的社区获得性肺炎,即感染发生前 90天内曾入住急性病医院2天以上、住于 疗养院或一些长期护理机构,或感染发生 前30天内接受过静脉抗生素治疗或化疗
2、厌氧菌感染所致HAP 3、真菌感染所致HAP 4、病毒感染所致HAP
临床 表 现
多为急性起病；咳嗽、脓痰常见； 发热最常见；重症HAP可并发急性 肺损伤和ARDS、左心衰竭、肺栓塞 等.查体可有湿性啰音甚至实变体征.
胸部X线可呈现新的或进展性肺泡浸 润甚至实变,严重者可出现组织坏死 和多个小脓腔形成.
《医院获得性肺炎》课件
01
02
03
白细胞计数
白细胞计数可能升高，表 明存在感染。
C反应蛋白
C反应蛋白是一种急性时 相蛋白，其水平升高提示 感染或组织损伤。
血气分析
血气分析用于评估患者是 否存在酸碱平衡失调或低 氧血症。
影像学检查
X线胸片
X线胸片可以显示肺部炎症的部位和程度，有助于诊断医院获 得性肺炎。
CT扫描
CT扫描可以更清楚地显示肺部炎症的细节，有助于确诊和制 定治疗方案。
营养支持
对于身体虚弱的患者，给 予营养支持，提高免疫力 。
其他治疗
中医治疗
根据中医理论，采用中药汤剂、针灸 等手段辅助治疗。
并发症处理
针对医院获得性肺炎可能引起的并发 症，如心脏疾病、肺部脓肿等，采取 相应措施进行治疗。
04 医院获得性肺炎的预防
控制感染源
严格执行消毒隔离制度
对医院环境和医疗器械进行定期消毒，减少交叉感染的风险。
02 医院获得性肺炎的诊断
临床表现
01
02
03
04
咳嗽、咳痰
患者通常出现咳嗽、咳痰等症 状，痰液可能呈现黄色或绿色
。
呼吸困难
患者可能会出现呼吸困难、呼 吸急促等症状，严重时可能导
致呼吸衰竭。
发热
患者可能出现发热，体温可升 高至38℃以上。
胸痛
患者可能感到胸部疼痛，尤其 是在深呼吸或咳嗽时加重。
实验室检查
提高机体免疫力
营养支持
提供均衡的饮食和营养补充，增 强患者体质。
康复锻炼
鼓励患者在病情允许的情况下进 行适当的锻炼，提高免疫力。
预防接种
鼓励患者接种肺炎疫苗，降低感 染风险。
05 医院获得性肺炎的预后与转归
医院获得性肺炎诊治指南 ppt课件
会 中
包括以下４个方面：
国
１．选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生
基 层
素；
糖
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
２．使用最佳的抗生素剂量；
尿
病
３．给药途径（口服，静脉输注，雾化）正
教
确，确保药物渗透感染部位；
育
拓
４．必要时联合用药。
展
计
划
17
05年ATS指南HAP的分组
世
健
1. 无MDR已知危险因素、早发的（Ⅰ组）
会
中 国
2. 晚发或有多重耐药危险因素（Ⅱ组）
基
层
糖
尿
病
教
育
拓
展
计
划
2005 ATS 指南 MDR引起HAP、HCAP的危险因素18
健 会
要警惕发生HAP的可能。
中 应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、
国 基
药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS
等。
层 粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP 时X 线检查可以阴性。
糖
尿
卡氏肺孢子虫肺炎有10
%～20
%患者X
线检查完全正常。
病
教
育
拓
展
计
划
10
明确病原体依赖细菌学资料，主要依靠呼吸道标本的采集技术，包括无
糖尿（2）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球 病 菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)。
教育（3）入院3天内多次培养到相同细菌 。
拓
展
计
划
15
HAP的一些概念 HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生的肺炎
VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎。
医院获得性肺炎(HAP)诊治指南最新综述ppt课件
入选的HAP指南
u 加拿大医学微生物学与感染性疾 病学会指南(2008年)
u 美国胸科学会和美国感染性 疾病学会指南(2005年)
u 亚洲HAP工作组 专家共识(2008年)
u 英国抗微生物与化疗学 u 中华医学会呼吸病
会指南(2008年)
学分会指南 (1999年)
u 葡萄牙肺病与重症监 护学会指南(2007年)
技术 Ø 在ICU 内HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性监测,指导临床治疗 Ø 不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团
杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP 的暴发 性发病,尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施
CPIS：临床肺部感染评分
2020/7/9
内容提要
u HAP和/或VAP的诊断 u HAP和/或VAP的治疗
2020/7/9
.
6
HAP诊断—1999中国指南
1999年中国指南对诊断HAP的建议
Ø HAP 患者除呼吸道标本外常规作血培养2次 Ø 呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养 Ø 在免疫损害宿主应重视特殊病原体的检查 Ø 为减少上呼吸道菌群污染,在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样
HAP:医院获得性肺炎；VAP:呼吸机相关性肺炎；HCAP:健康护理相关性肺炎
1、File2T0M20. /C7li/n9ical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42–S47。 2、.ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):3588-416 3、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.
院内获得性肺炎PPT课件
疑似 VAP 患者，经验性治疗仅在下列情况下应包括两种不同 类别的抗铜绿假单胞菌药物：有一项抗菌药物耐药危险因素 （表1）；患者所在病区G-分离株对于认为可单用的药物耐药 率>10%；患者所在 ICU 抗菌药物敏感率无法获得。（弱推荐， 证据质量低）
如患者所在 ICU G-分离株对于认为可单用的药物耐药率 ≤ 10% 且没有耐药的危险因素，则建议疑似 VAP 患者经验性治疗单 用具有抗铜绿假单胞菌活性的药物。（弱推荐，证据质量低）
触发受体表达髓细胞(sTREM-1)/C-反应蛋白(CRP)/临床肺部 感染评分+临床标准或仅仅依据临床标准来决定是否开始抗 生素治疗吗?
推荐：对于疑似HAP / VAP患者,推荐使用临床标准,而不是血 清PCT/ 溶性触发受体表达髓细胞(sTREM-1)[强烈建议,中等 质量证据]/C-反应蛋白(CRP)/临床肺部感染评分[推荐级别较 低，证据较弱]+临床标准,来决定是否启动抗生素治疗。
建议：非侵入性标本与半定量培养是诊断VAP的首选方法，对 于疑似VAP的患者，而侵入性标本定量培养结果又没有达到 VAP的诊断标准的，建议停止使用抗菌药。（证据较弱）
参考价值：有助于减少抗菌药物不合理使用带来的副作用与 经济负担。
注：继续还是停止使用抗菌药物，要考虑到临床的实际 情况，包括感染源的不确定性、培养前抗菌药物的使用 情况、临床怀疑程度、脓毒血症的症状、临床改善的证 据。
预后较好。人院5 d后发生的HAP和VAP（晚发）多由MDR病原菌引起，患者 病死率高。 早发HAP患者如发病前曾用过抗菌药，或发病前90 d内曾住院，则有较大可 能为定植菌或MDR病原菌感染，其处理与晚发病例相同。
HAP和VAP微生物学的诊断方法
I.对于疑似VAP的患者的治疗应该根据侵入性标本定量培养的结果,非侵入式标 本定量培养的结果，还是根据非侵入性标本进行半定量培养的结果?
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• 粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP 时X 线检查可以阴性。 • 卡氏肺孢子虫肺炎有10 %～20 %患者X 线检查完全正常。
-
9
HAP的临床诊断—明确病原体
• 明确病原体依赖细菌学资料，主要依靠呼吸道标本的采集技术，包括无创 和有创两类。
• 呼吸道标本 （1）咳出的痰液 （2）气管内抽吸物(ETA） （3） BAL （4）PSB • 方法 （1）定量 （2）半定量
-
4
按肺炎获得的场所分类
• 社区获得性肺炎(CAP) • 医院获得性肺炎(HAP)
-
5
医院获得性肺炎
医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)亦称 医院内肺炎(nosocomial pneumonia, NP)，是指患者入院时 不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老 年护理院、康复院)内发生的由细菌、真菌、支原体、病毒或 原虫等病原体引起的各种类型的肺部炎症。
-
10
HAP的临床诊断—明确病原体
• 无创性技术 （1）达标的合格痰液 （2）气管内抽吸物(ETA） （3）气管内抽吸物定量培养(ETA-QC) （4）显微镜分析 （5）抗体包裹细菌(ACB) （6）非支气管镜保护性样本刷(NB-PSB) （7）非支气管镜支气管肺泡灌洗(NB-BAL)
• 有创性技术 （1）支气管镜保护性样本刷(B-PSB ) （2）支气管镜支气管肺泡灌洗(B-BAL) （3） BAL 液显微镜检查 （4）细菌指数(BI)
-
11
PSB
-
12
HAP的临床诊断—明确病原体
• 支气管镜保护性样本刷( B-PSB ) ：定量培养,以≥103 CFU/ ml 为诊断标准, 其敏感性为66±19% ，特异性为90±15%。
• 支气管镜支气管肺泡灌洗( B-BAL ) ：定量培养以≥104 CFU/ ml 为诊断标准,与肺组织学标准比较,敏感性为77 % ,特异性 为58 % 。
-
15
HAP的一些概念
• 恰当治疗（adequate therapy）： 包括以下４个方面： １．选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素； ２．使用最佳的抗生素剂量； ３．给药途径（口服，静脉输注，雾化）正确，确保药
物渗透感染部位； ４．必要时联合用药。P的分组
1. 无MDR已知危险因素、早发的（Ⅰ组） 2. 晚发或有多重耐药危险因素（Ⅱ组）
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6
HAP的临床诊断
• HAP的临床诊断是困难的，还没有金标准。
• HAP的诊断包括两层含义： （1）确定是非患有肺炎。 （2）确定肺炎的病原学。
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7
HAP的临床诊断—诊断肺炎
• 临床表现和影像学所见是诊断HAP 的要点： （1）患者有发热、白细胞增高、脓性痰以及痰或支气管分泌物培养阳性， 影像学没有新出现的浸润影，只能诊断为医院内获得性气管支气管炎，但 特殊情况除外。 （2）影像学见肺部浸润影加1项临床表现(发热> 38.3 ℃、白细胞增高> 12 ×109/ ml 、脓性痰)的敏感性高，但特异性低。 （3）但如果所有临床表现均满足，则敏感性降为23 % ,特异性为97 %， 可能会漏诊很多HAP。 （4）结合病理学和病原学的尸解研究表明，肺部浸润影加3项中的2项临 床表现，诊断HAP的敏感性达69% ，特异性达75%。
医院获得性肺炎 （HAP）
苏州大学附属第一医院呼吸科 朱晔涵
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1
肺炎的概念
• 肺炎(pneumonia)是指肺实质（终末气道、肺泡腔）和肺 间质（肺泡壁、血管、支气管、淋巴管、小叶间隔等）的 炎症。
• 通常是指肺实质的炎症。
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2
肺组织的呼吸部
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3
肺炎的分类
• 病因分类 • 解剖分类 • 按患者获得肺炎的场所分类
• 因此，影像学加两项临床表现是目前最准确的临床诊断标准。
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8
HAP的临床诊断—诊断肺炎
• 当上述临床表现一项都不存在时，发生HAP的可能性很小。 但如果并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 、出现了难以解释 的血流动力学不稳定、在机械通气过程中动脉血氧分压的下 降，要警惕发生HAP的可能。
• 应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、 药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS 等。
• 气管内抽吸物定量培养(ETA-QC) :以≥105 CFU/ ml为标准, 一项研究示阴性预测值95 % ,阳性预测值50 % 。另一项研究 示敏感性为93 % ,特异性为41 %。
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13
HAP的临床诊断—明确病原体
• 呼吸道标本半定量法得出的结果尚不作为诊断肺炎的可靠依 据。
• 咳出痰液的定量法数据还未见报道。 • 所以，咳出痰液的培养结果，不作为诊断肺炎的可靠依据。 • 符合以下结果的合格痰标本，具有临床意义： （1）合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+ + +) 。 （2）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球
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18
HAP的抗菌治疗
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抗生素选择的原则
早期恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗生素； 药物的药代学/药效学特点、耐药性、组织通透性以及给
药时间和剂量； 根据培养结果和临床疗效，采用敏感性抗生素进行降阶梯
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17
2005 ATS 指南 MDR引起HAP、HCAP的危险因素
先前90d内接受过抗菌药物 住院≥5d 当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药 HCAP存在危险因素
最近90d内住院≥2次 居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物） 30d内长期透析治疗 家庭伤口护理 家庭成员携带MDR病原体 免疫抑制性疾病和/或治疗
菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)。 （3）入院3天内多次培养到相同细菌 。
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14
HAP的一些概念
HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生的肺炎 VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎。 HCAP（Health Care Associated Pneumonia）：
主要指下列肺炎病人 ①最近90天在急性护理医院住过≥2天； ②居住在护理之家或长期护理机构； ③在医院或门诊部接受透析治疗。 MDR：多重耐药性，是指对3种或3种以上不同种类的抗菌药物耐药的细 菌特性。 迟发：入院≥5d后发生
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9
HAP的临床诊断—明确病原体
• 明确病原体依赖细菌学资料，主要依靠呼吸道标本的采集技术，包括无创 和有创两类。
• 呼吸道标本 （1）咳出的痰液 （2）气管内抽吸物(ETA） （3） BAL （4）PSB • 方法 （1）定量 （2）半定量
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4
按肺炎获得的场所分类
• 社区获得性肺炎(CAP) • 医院获得性肺炎(HAP)
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5
医院获得性肺炎
医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)亦称 医院内肺炎(nosocomial pneumonia, NP)，是指患者入院时 不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老 年护理院、康复院)内发生的由细菌、真菌、支原体、病毒或 原虫等病原体引起的各种类型的肺部炎症。
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10
HAP的临床诊断—明确病原体
• 无创性技术 （1）达标的合格痰液 （2）气管内抽吸物(ETA） （3）气管内抽吸物定量培养(ETA-QC) （4）显微镜分析 （5）抗体包裹细菌(ACB) （6）非支气管镜保护性样本刷(NB-PSB) （7）非支气管镜支气管肺泡灌洗(NB-BAL)
• 有创性技术 （1）支气管镜保护性样本刷(B-PSB ) （2）支气管镜支气管肺泡灌洗(B-BAL) （3） BAL 液显微镜检查 （4）细菌指数(BI)
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11
PSB
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12
HAP的临床诊断—明确病原体
• 支气管镜保护性样本刷( B-PSB ) ：定量培养,以≥103 CFU/ ml 为诊断标准, 其敏感性为66±19% ，特异性为90±15%。
• 支气管镜支气管肺泡灌洗( B-BAL ) ：定量培养以≥104 CFU/ ml 为诊断标准,与肺组织学标准比较,敏感性为77 % ,特异性 为58 % 。
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HAP的一些概念
• 恰当治疗（adequate therapy）： 包括以下４个方面： １．选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素； ２．使用最佳的抗生素剂量； ３．给药途径（口服，静脉输注，雾化）正确，确保药
物渗透感染部位； ４．必要时联合用药。P的分组
1. 无MDR已知危险因素、早发的（Ⅰ组） 2. 晚发或有多重耐药危险因素（Ⅱ组）
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HAP的临床诊断
• HAP的临床诊断是困难的，还没有金标准。
• HAP的诊断包括两层含义： （1）确定是非患有肺炎。 （2）确定肺炎的病原学。
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HAP的临床诊断—诊断肺炎
• 临床表现和影像学所见是诊断HAP 的要点： （1）患者有发热、白细胞增高、脓性痰以及痰或支气管分泌物培养阳性， 影像学没有新出现的浸润影，只能诊断为医院内获得性气管支气管炎，但 特殊情况除外。 （2）影像学见肺部浸润影加1项临床表现(发热> 38.3 ℃、白细胞增高> 12 ×109/ ml 、脓性痰)的敏感性高，但特异性低。 （3）但如果所有临床表现均满足，则敏感性降为23 % ,特异性为97 %， 可能会漏诊很多HAP。 （4）结合病理学和病原学的尸解研究表明，肺部浸润影加3项中的2项临 床表现，诊断HAP的敏感性达69% ，特异性达75%。
医院获得性肺炎 （HAP）
苏州大学附属第一医院呼吸科 朱晔涵
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肺炎的概念
• 肺炎(pneumonia)是指肺实质（终末气道、肺泡腔）和肺 间质（肺泡壁、血管、支气管、淋巴管、小叶间隔等）的 炎症。
• 通常是指肺实质的炎症。
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肺组织的呼吸部
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肺炎的分类
• 病因分类 • 解剖分类 • 按患者获得肺炎的场所分类
• 因此，影像学加两项临床表现是目前最准确的临床诊断标准。
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HAP的临床诊断—诊断肺炎
• 当上述临床表现一项都不存在时，发生HAP的可能性很小。 但如果并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 、出现了难以解释 的血流动力学不稳定、在机械通气过程中动脉血氧分压的下 降，要警惕发生HAP的可能。
• 应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、 药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS 等。
• 气管内抽吸物定量培养(ETA-QC) :以≥105 CFU/ ml为标准, 一项研究示阴性预测值95 % ,阳性预测值50 % 。另一项研究 示敏感性为93 % ,特异性为41 %。
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HAP的临床诊断—明确病原体
• 呼吸道标本半定量法得出的结果尚不作为诊断肺炎的可靠依 据。
• 咳出痰液的定量法数据还未见报道。 • 所以，咳出痰液的培养结果，不作为诊断肺炎的可靠依据。 • 符合以下结果的合格痰标本，具有临床意义： （1）合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+ + +) 。 （2）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球
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HAP的抗菌治疗
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抗生素选择的原则
早期恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗生素； 药物的药代学/药效学特点、耐药性、组织通透性以及给
药时间和剂量； 根据培养结果和临床疗效，采用敏感性抗生素进行降阶梯
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2005 ATS 指南 MDR引起HAP、HCAP的危险因素
先前90d内接受过抗菌药物 住院≥5d 当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药 HCAP存在危险因素
最近90d内住院≥2次 居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物） 30d内长期透析治疗 家庭伤口护理 家庭成员携带MDR病原体 免疫抑制性疾病和/或治疗
菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)。 （3）入院3天内多次培养到相同细菌 。
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HAP的一些概念
HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生的肺炎 VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎。 HCAP（Health Care Associated Pneumonia）：
主要指下列肺炎病人 ①最近90天在急性护理医院住过≥2天； ②居住在护理之家或长期护理机构； ③在医院或门诊部接受透析治疗。 MDR：多重耐药性，是指对3种或3种以上不同种类的抗菌药物耐药的细 菌特性。 迟发：入院≥5d后发生