医院获得性肺炎诊治指南PPT课件
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• 粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP 时X 线检查可以阴性。 • 卡氏肺孢子虫肺炎有10 %～20 %患者X 线检查完全正常。
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9
HAP的临床诊断—明确病原体
• 明确病原体依赖细菌学资料，主要依靠呼吸道标本的采集技术，包括无创 和有创两类。
• 呼吸道标本 （1）咳出的痰液 （2）气管内抽吸物(ETA） （3） BAL （4）PSB • 方法 （1）定量 （2）半定量
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15
HAP的一些概念
• 恰当治疗（adequate therapy）： 包括以下４个方面： １．选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素； ２．使用最佳的抗生素剂量； ３．给药途径（口服，静脉输注，雾化）正确，确保药
物渗透感染部位； ４．必要时联合用药。
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16
05年ATS指南HAP的分组
1. 无MDR已知危险因素、早发的（Ⅰ组） 2. 晚发或有多重耐药危险因素（Ⅱ组）
医院获得性肺炎 （HAP）
苏州大学附属第一医院呼吸科 朱晔涵
-
1
肺炎的概念
• 肺炎(pneumonia)是指肺实质（终末气道、肺泡腔）和肺 间质（肺泡壁、血管、支气管、淋巴管、小叶间隔等）的 炎症。
• 通常是指肺实质的炎症。
-
2
肺组织的呼吸部
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3
肺炎的分类
• 病因分类 • 解剖分类 • 按患者获得肺炎的场所分类
-
6
HAP的临床诊断
• HAP的临床诊断是困难的，还没有金标准。
• HAP的诊断包括两层含义： （1）确定是非患有肺炎。 （2）确定肺炎的病原学。
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7
HAP的临床诊断—诊断肺炎
• 临床表现和影像学所见是诊断HAP 的要点： （1）患者有发热、白细胞增高、脓性痰以及痰或支气管分泌物培养阳性， 影像学没有新出现的浸润影，只能诊断为医院内获得性气管支气管炎，但 特殊情况除外。 （2）影像学见肺部浸润影加1项临床表现(发热> 38.3 ℃、白细胞增高> 12 ×109/ ml 、脓性痰)的敏感性高，但特异性低。 （3）但如果所有临床表现均满足，则敏感性降为23 % ,特异性为97 %， 可能会漏诊很多HAP。 （4）结合病理学和病原学的尸解研究表明，肺部浸润影加3项中的2项临 床表现，诊断HAP的敏感性达69% ，特异性达75%。
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11
PSB
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12
HAP的临床诊断—明确病原体
• 支气管镜保护性样本刷( B-PSB ) ：定量培养,以≥103 CFU/ ml 为诊断标准, 其敏感性为66±19% ，特异性为90±15%。
• 支气管镜支气管肺泡灌洗( B-BAL ) ：定量培养以≥104 CFU/ ml 为诊断标准,与肺组织学标准比较,敏感性为77 % ,特异性 为58 % 。
• 气管内抽吸物定量培养(ETA-QC) :以≥105 CFU/ ml为标准, 一项研究示阴性预测值95 % ,阳性预测值50 % 。另一项研究 示敏感性为93 % ,特异性为41 %。
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13
HAP的临床诊断—明确病原体
• 呼吸道标本半定量法得出的结果尚不作为诊断肺炎的可靠依 据。
• 咳出痰液的定量法数据还未见报道。 • 所以，咳出痰液的培养结果，不作为诊断肺炎的可靠依据。 • 符合以下结果的合格痰标本，具有临床意义： （1）合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+ + +) 。 （2）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球
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4
按肺炎获得的场所分类
• 社区获得性肺炎(CAP) • 医院获得性肺炎(HAP)
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5
医院获得性肺炎
医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)亦称 医院内肺炎(nosocomial pneumonia, NP)，是指患者入院时 不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老 年护理院、康复院)内发生的由细菌、真菌、支原体、病毒或 原虫等病原体引起的各种类型的肺部炎症。
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17
2005 ATS 指南 MDR引起HAP、HCAP的危险因素
先前90d内接受过抗菌药物 住院≥5d 当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药 HCAP存在危险因素
最近90d内住院≥2次 居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物） 30d内长期透析治疗 家庭伤口护理 家庭成员携带MDR病原体 免疫抑制性疾病和/或治疗
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18
HAP的抗菌治疗
-
19
抗生素选择的原则
早期恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗生素； 药物的药代学/药效学特点、耐药性、组织通透性以及给
药时间和剂量； 根据培养结果和临床疗效，采用敏感性抗生素进行降阶梯
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10
HAP的临床诊断—明确病原体
• 无创性技术 （1）达标的合格痰液 （2）气管内抽吸物(ETA） （3）气管内抽吸物定量培养(ETA-QC) （4）显微镜分析 （5）抗体包裹细菌(ACB) （6）非支气管镜保护性样本刷(NB-PSB) （7）非支气管镜支气管肺泡灌洗(NB-BAL)
• 有创性技术 （1）支气管镜保护性样本刷(B-PSB ) （2）支气管镜支气管肺泡灌洗(B-BAL) （3） BAL 液显微镜检查 （4）细菌指数(BI)
• 因此，影像学加两项临床表现是目前最准确的临床诊断标准。
-
8
HAP的临床诊断—诊断肺炎
• 当上述临床表现一项都不存在时，发生HAP的可能性很小。 但如果并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 、出现了难以解释 的血流动力学不稳定、在机械通气过程中动脉血氧分压的下 降，要警惕发生HAP的可能。
• 应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、 药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS 等。
菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)。 （3）入院3天内多次培养到相同细菌 。
-
14
HAP的一些概念
HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生的肺炎 VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎。 HCAP（Health Care Associated Pneumonia）：
主要指下列肺炎病人 ①最近90天在急性护理医院住过≥2天； ②居住在护理之家或长期护理机构； ③在医院或门诊部接受透析治疗。 MDR：多重耐药性，是指对3种或3种以上不同种类的抗菌药物耐药的细 菌ห้องสมุดไป่ตู้性。 迟发：入院≥5d后发生
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HAP的临床诊断—明确病原体
• 明确病原体依赖细菌学资料，主要依靠呼吸道标本的采集技术，包括无创 和有创两类。
• 呼吸道标本 （1）咳出的痰液 （2）气管内抽吸物(ETA） （3） BAL （4）PSB • 方法 （1）定量 （2）半定量
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HAP的一些概念
• 恰当治疗（adequate therapy）： 包括以下４个方面： １．选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素； ２．使用最佳的抗生素剂量； ３．给药途径（口服，静脉输注，雾化）正确，确保药
物渗透感染部位； ４．必要时联合用药。
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05年ATS指南HAP的分组
1. 无MDR已知危险因素、早发的（Ⅰ组） 2. 晚发或有多重耐药危险因素（Ⅱ组）
医院获得性肺炎 （HAP）
苏州大学附属第一医院呼吸科 朱晔涵
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肺炎的概念
• 肺炎(pneumonia)是指肺实质（终末气道、肺泡腔）和肺 间质（肺泡壁、血管、支气管、淋巴管、小叶间隔等）的 炎症。
• 通常是指肺实质的炎症。
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肺组织的呼吸部
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肺炎的分类
• 病因分类 • 解剖分类 • 按患者获得肺炎的场所分类
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HAP的临床诊断
• HAP的临床诊断是困难的，还没有金标准。
• HAP的诊断包括两层含义： （1）确定是非患有肺炎。 （2）确定肺炎的病原学。
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HAP的临床诊断—诊断肺炎
• 临床表现和影像学所见是诊断HAP 的要点： （1）患者有发热、白细胞增高、脓性痰以及痰或支气管分泌物培养阳性， 影像学没有新出现的浸润影，只能诊断为医院内获得性气管支气管炎，但 特殊情况除外。 （2）影像学见肺部浸润影加1项临床表现(发热> 38.3 ℃、白细胞增高> 12 ×109/ ml 、脓性痰)的敏感性高，但特异性低。 （3）但如果所有临床表现均满足，则敏感性降为23 % ,特异性为97 %， 可能会漏诊很多HAP。 （4）结合病理学和病原学的尸解研究表明，肺部浸润影加3项中的2项临 床表现，诊断HAP的敏感性达69% ，特异性达75%。
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PSB
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HAP的临床诊断—明确病原体
• 支气管镜保护性样本刷( B-PSB ) ：定量培养,以≥103 CFU/ ml 为诊断标准, 其敏感性为66±19% ，特异性为90±15%。
• 支气管镜支气管肺泡灌洗( B-BAL ) ：定量培养以≥104 CFU/ ml 为诊断标准,与肺组织学标准比较,敏感性为77 % ,特异性 为58 % 。
• 气管内抽吸物定量培养(ETA-QC) :以≥105 CFU/ ml为标准, 一项研究示阴性预测值95 % ,阳性预测值50 % 。另一项研究 示敏感性为93 % ,特异性为41 %。
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HAP的临床诊断—明确病原体
• 呼吸道标本半定量法得出的结果尚不作为诊断肺炎的可靠依 据。
• 咳出痰液的定量法数据还未见报道。 • 所以，咳出痰液的培养结果，不作为诊断肺炎的可靠依据。 • 符合以下结果的合格痰标本，具有临床意义： （1）合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+ + +) 。 （2）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球
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按肺炎获得的场所分类
• 社区获得性肺炎(CAP) • 医院获得性肺炎(HAP)
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医院获得性肺炎
医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)亦称 医院内肺炎(nosocomial pneumonia, NP)，是指患者入院时 不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老 年护理院、康复院)内发生的由细菌、真菌、支原体、病毒或 原虫等病原体引起的各种类型的肺部炎症。
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2005 ATS 指南 MDR引起HAP、HCAP的危险因素
先前90d内接受过抗菌药物 住院≥5d 当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药 HCAP存在危险因素
最近90d内住院≥2次 居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物） 30d内长期透析治疗 家庭伤口护理 家庭成员携带MDR病原体 免疫抑制性疾病和/或治疗
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HAP的抗菌治疗
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抗生素选择的原则
早期恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗生素； 药物的药代学/药效学特点、耐药性、组织通透性以及给
药时间和剂量； 根据培养结果和临床疗效，采用敏感性抗生素进行降阶梯
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HAP的临床诊断—明确病原体
• 无创性技术 （1）达标的合格痰液 （2）气管内抽吸物(ETA） （3）气管内抽吸物定量培养(ETA-QC) （4）显微镜分析 （5）抗体包裹细菌(ACB) （6）非支气管镜保护性样本刷(NB-PSB) （7）非支气管镜支气管肺泡灌洗(NB-BAL)
• 有创性技术 （1）支气管镜保护性样本刷(B-PSB ) （2）支气管镜支气管肺泡灌洗(B-BAL) （3） BAL 液显微镜检查 （4）细菌指数(BI)
• 因此，影像学加两项临床表现是目前最准确的临床诊断标准。
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HAP的临床诊断—诊断肺炎
• 当上述临床表现一项都不存在时，发生HAP的可能性很小。 但如果并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 、出现了难以解释 的血流动力学不稳定、在机械通气过程中动脉血氧分压的下 降，要警惕发生HAP的可能。
• 应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、 药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS 等。
菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)。 （3）入院3天内多次培养到相同细菌 。
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HAP的一些概念
HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生的肺炎 VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎。 HCAP（Health Care Associated Pneumonia）：
主要指下列肺炎病人 ①最近90天在急性护理医院住过≥2天； ②居住在护理之家或长期护理机构； ③在医院或门诊部接受透析治疗。 MDR：多重耐药性，是指对3种或3种以上不同种类的抗菌药物耐药的细 菌ห้องสมุดไป่ตู้性。 迟发：入院≥5d后发生