缺血性卒中血压的管理

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急性缺血性脑卒中的血压控制

性, 对于临床预后的影响仍有待阐明。在一项回顾性非随机性研究中 [ 17] , 54个急性缺血性卒中患者接受了标准治疗, 46名患者授受诱导高血压治疗, 所有患者均在事件发生后 7 d行灌注 MRI检查。与标准治疗组对比, 诱导高血压组中大于 70% 的狭窄或大的颈内或颈外动脉的闭塞 ( 80% VS 28% )的患者比较多, 两组的基础特征是相似的。升压治疗组 MAP 高于对照组 ( 103 mmH g VS 96 mmH g, P = 0. 02), 仅有 35% 的升压治疗患者平均动脉压超出基线水平 10% - 20% 。在升压治疗组中有两名患者出现颅内出血而在对照组中未出现, 在对照组中两名患者出现心肌梗死而在升压治疗组中未出现。 Koe2 n ing等 [ 17] 推论在急性缺血性卒中患者中进行升压治疗是相对安全的。
Vo.l 21 No. 1 Ja nua ry 2010
HA INAN M ED ICAL JO URNA L
急性缺血性脑卒中的血压控制
吴婵姬, 黄仕雄, 何祥英 (海南省人民医院神经内科, 海南海口 570311)
5海南医学 6 2010年第 21卷第 1期
#综述#
=摘要 > 高血压是引起卒中的主要原因, 降低血压在卒中的一级预防和二级预防中能够获益, 但急性卒中后, 血压的治疗仍存在争议。本文就急性缺血性脑卒中后的血压治疗的安全性和可行性做一综述, 并对目前卒中后高血压的治疗推荐指南作了总结。
作者简介: 吴婵姬 ( 1979) ), 女, 福建省永泰县人, 住院医师, 硕士。
# 23#
5海南医学 62010年第 21卷第 1期
HA INAN M ED ICAL JO URN AL

缺血性脑卒中的血压调控

；和经科医时分。何理用压另外是降压以外的作用途径。血管紧张素 Ⅱ诱导脑血神内的生有歧如合应降药，
做好缺血性卒中的一、二级预防以及脑卒中急性期如管肥厚和重塑；改变脑血管自动调节，制内皮依赖性抑何合理调控血压，是需要探讨的问题。舒张，破坏血脑屏障；害神经活动导致的脑血流增损加。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素 Ⅱ受体拮１高血压引起脑血管病的基础抗剂可减少肾素血管紧张素的激活和脑血管组织结构
ｉ；瓣｛
国内讲堂善
服用抗高血压药物治疗，以使血压降至１０３／８求有相对较高的脑灌注压才能保证脑的血液灌注。２～１９０
胞黏附引起局部血栓形成；７（）纤维样坏死引起局部ｍｍＨｇ一０１３ｋａ，Ｂ下降ｌ４ｍｍＨ。什．３Ｐ）ＤＰ１ｇ为狭窄和闭塞，导致腔隙性脑梗死；８（）平滑肌细胞和么对降血压没有作用却有理想的预防血管病的效果？内皮细胞变性导致血管壁表面凹凸不平，形成微动脉可能的解释是ＡＣ对抗血管紧张素 Ⅱ对血管壁、ＥＩ心瘤，使出血机会增加。
脏、动脉硬化斑块及内皮的损害作用。ＬＦＩＥ研究提
示，对高血压存在左室肥厚伴卒中的亚组患者采用
２调控血压治疗，做好缺血性卒中的一级预防
血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦治疗，明显地减少

TIA／缺血性脑卒中急性期的血压管理

争论的核心问题是：血压自发、人为改变能否改善卒中预后、预防复发，本文对上述相关问题进行综述。１ＴＡ缺血性脑卒中急性期血压变化及其原因Ｉ／
Ｖｍｏ等－研究发现，中入院时血压与卒中后早期、ｅｍｓ。卒晚期死亡率均呈Ｕ型关系，即入院时血压过高、过低均可导致卒中后死亡率增加，其原因推测可以与下列因素相关：高
降低。
２卒中急性期血压变化与卒中预后的关系
由于病例选择、血压检测方法、数据统计方法、预后指标的选择不同，究结果并不一致。有研究发现，中后高研卒
血压促进早期卒中再发、状性出血转换、症形成脑水肿。入院时血压＞１０ｍＨｇ３ｍ患者的最常见死亡原因是由于广泛脑
水肿导致的神经功能恶化，尚不确定，但是脑水肿导致血压进一步升高还是为维持充分的脑灌注压而导致血压进一步升高。入院时相对低血压的患者，早期、晚期死亡率也较高，其主要的死亡原因是存在或并发心血管疾病。缺血性心脏病本身、低血压所致的脑组织低灌注可能是卒中后死亡率增
研究发现，单侧或双侧颈动脉重度狭窄时，收缩压＜１０ｍｍ３ —
ＳＰ升高的独立相关因素为：Ｂ年龄、心房纤颤、缺血性心脏病、颅内出血、高血压病史。此外，中类型也与血压改变相关：卒与大血管、心源性患者相比，Ｉ腔隙性梗死患者在卒中２ＴＡ、４
［中图分类号］Ｒ４７３［文献标识码］Ａ［文章编号］１０－６Ｘ（０７３－１０００２２６２０）２０６－３卒中预后较差相关，是不能确定血压因素是除年龄、中但卒严重程度以外的独立预测因素Ｊ。

2023中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(全文)

2023中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（全文）图片缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型。

有效的二级预防是减少卒中复发、致残和死亡的重要措施。

《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2023》。

本指南对缺血性卒中和TIA二级预防的危险因素控制、病因诊断评估、针对病因的药物和非药物治疗以及医疗服务质量等进行了系统更新。

关于危险因素的控制，指南主要提出了以下推荐意见。

危险因素控制篇1、高血压（1）既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天且病情稳定后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg,如无绝对禁忌，可启动降压治疗（I级推荐，A级证据1（2）既往有高血压病史且长期服药的缺血性卒中或TIA患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗（I级推荐,A级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者,启动降压治疗的获益并不明确（口级推荐，B级证据X（3）对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至130mmHg以下，舒张压降至80mmHg以下（I级推荐，B级证据）;对于由白页内大动脉狭窄(70%~99%)导致的缺血性卒中或TIA患者,如患者能耐受，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下(II级推荐，B级证据)；对于低血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学的影响(IV级推荐，D级证据1(4)降压药物的种类和剂量以及降压目标值应个体化,应全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况三方面的因素(∏级推荐，B级证据X2、高胆固醇血症(1)对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，1D1Y水平≥2.6mmo1∕1(1000mg/1)推荐给予高强度他汀治疗(他汀类药物及降脂强度详见表2),以降低卒中复发风险(I级推荐，A级证据X(2)对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布，将1DK水平控制在1.8mmo1∕1(700mg/1)及以下或将1DK水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件风险(工级推荐，A级证据X(3)对于极高危缺血性卒中患者，若给予最大耐受剂量他汀治疗后，1D1＜仍高于1.8mmo1/1推荐与依折麦布联合应用I级推荐,B级证据)；若他汀与依折麦布联合治疗后，1D1t水平仍未达到目标水平，推荐联合使用PCSK9抑制剂治疗以预防ASCVD事件发生(∏级推荐,B级证据\(4)对于他汀不耐受或他汀治疗有禁忌证的患者，根据1DK水平目标值，可考虑使用PCSK9抑制剂或依折麦布(U级推荐,B级证据\(5)合并高胆固醇血症的缺血性卒中或TIA患者，在启用他汀类药物4~12周后，应根据空腹血脂水平和安全性指标(肝转氨酶和肌酶)评估使用降低1DK药物的治疗效果和调整生活方式，之后每3~12个月基于需要根据药物调整情况评估药物治疗的依从性和安全性(I级推荐，A级证据I(6)长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的，有脑出血病史的非心源性缺血性卒中或T1A患者应权衡风险和获益合理使用(II级推荐，B级证据13、糖尿病前期和糖尿病(1)糖尿病、糖尿病前期或胰岛素抵抗是缺血性卒中复发或死亡的独立危险因素，应重视对卒中患者糖代谢状态的筛查(∏级推荐，B级证据X(2)缺血性卒中或TIA患者发病后接受空腹血糖、HbA1C或OGTT筛查糖代谢异常是合理的,推荐急性期应用HbAIc筛查糖尿病和糖尿病前期，无明确糖尿病病史或未明确诊断糖尿病的患者，在急性期后推荐接受OGTT筛查糖尿病前期和糖尿病（∏级推荐，B级证据\（3）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，急性期后血糖控制目标值应个体化，严格控制血糖（如HbA1c≤7%）对预防卒中复发的作用尚不明确（口级推荐，B级证据）;制订个体化的血糖控制目标，警惕低血糖事件带来的危害（口级推荐，B级证据X（4）对合并糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，生活方式干预（包括健康饮食、规律体力活动和戒烟等）对于预防向糖尿病进展是有益的（∏级推荐，B级证据\（5）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，建议进行生活方式干预、营养支持、糖尿病自我管理教育和降糖药物的综合治疗（I级推荐，C级证据）；可考虑选择已被证明对降低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）风险有益的G1P1受体激动剂、SG1T2抑制剂等新型降糖药物（口级推荐，B级证据I（6）对合并胰岛素抵抗的近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者，排除禁忌证后,应用口比格列酮对于预防卒中复发可能有益（口级推荐,B级证据\4、生活方式（1）有吸烟史的缺血性卒中或TIA患者均应戒烟（I级推荐,A级证据\无论有无吸烟史，缺血性卒中或TIA患者均应远离吸烟场所，避免被动吸烟(I级推荐，B级证据I(2)可采取综合性控烟措施对包括有卒中病史的吸烟者进行干预，主要戒烟手段包括心理疏导、尼古丁替代疗法或口服戒烟药物(安非他酮或伐尼克兰等)(I级推荐，A级证据X饮食与营养(1)缺血性卒中或TIA患者膳食种类应多样化，能量和营养的摄入应合理，增加食用全谷、豆类、水果、蔬菜和低脂奶制品，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入(I级推荐，B级证据1(2)缺血性卒中或TIA患者可适度降低钠和增加钾摄入量，推荐食用含钾代盐,有益于降低血压,从而降低卒中复发风险(I级推荐，B级证据％(3)推荐对缺血性卒中或TIA患者在住院后及时进行营养状态的风险评估(∏级推荐，C级证据)；对有营养风险的卒中患者，制订基于个体化的营养计划，给予营养干预，并定期筛查，以减少不良预后风险(U级推荐，C 级证据\A身体活动(1)由卫生保健专业人员对合并运动障碍的慢性期缺血性卒中患者进行充分的运动能力筛查，制订个体化运动方案，并进行监督（II级推荐，B 级证据b（2）具有活动能力的缺血性卒中或TIA患者，急性期后推荐进行每周至少3~4次、每次至少10min的中等强度（如快走）或每周至少2次、每次至少20min的有氧运动（如快走、慢跑）（I级推荐，B级证据）；不推荐对中度（NIHSS评分5~12分）亚急性缺血性卒中患者进行有氧运动训练（∏级推荐，B级证据\A饮酒（1）推荐缺血性卒中或TIA患者戒酒或减少酒精摄入量（I级推荐，A级证据入（2）对尚未戒酒者，饮酒量应适度，男性每日酒精摄入量不超过24g,女性减半（∏级推荐，B级证据\A肥胖（1）对于超重或肥胖的缺血性卒中或TIA患者，减重可以改善动脉粥样硬化性心脑血管疾病的风险（工级推荐，B级证据I（2）对于肥胖的缺血性卒中或TIA患者，推荐根据个体情况采用多种强化改变生活方式的行为策略，以实现体重达标（I级推荐，B级证据\5、高同型半胱氨酸血症对近期发生缺血性卒中或TIA且合并HHCy患者补充叶酸、维生素B6以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平,但尚无证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少卒中复发风险（口级推荐，B级证据）0病因诊断评估篇1、病因分类对于缺血性卒中或TIA患者，推荐完善病因分型，指导制订卒中二级预防的最佳策略。

缺血性脑卒中早期血压的管理

乎都是合理的。一方面，降低血压能够减少脑水肿，阻止脑梗死的出血性转化，预防并发心肌损伤并加速向
收缩压＞１８５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）或舒张长期抗高血压治疗的过度。而另一方面，早期降压可
压＞１１０ｍｍＨｇ是应用ｒ－ｔＰＡ静脉溶栓治疗的禁忌证。指南建议，此时借助微量注射泵静脉应用降压药
性期严重高血压的治疗是必需的，包括高血压脑病、主另外一些研究得出了完全相反的结论，认［９－１０］为入院时
动脉夹层、心肌缺血、肺水肿或者急性肾功能衰竭等。［２］随着美国国家神经疾病和脑卒中研究所关于重
血压较高的患者，出现神经症状加重的风险低，入院后血压下降者临床结局差。从生理学参数上来看，积极
基于个体化的角度，可能存在理想的血压管理区间。内科医师允许的抗高血压药开放标签治疗，超过１／４
然而，到目前为止，这样一个理想的血压区间尚未得到的患者接受此治疗。第７天，血压出现适度降低，坎地
科学的证实。
沙坦组收缩压降低了５％。两组的复合主要终点（死
２．３必须降压的临床情况２００３和２００７年《指南》均亡、心肌梗死、脑卒中复发）结果差异无统计学意义，但
提出了缺血性脑卒中发生时需要紧急降压的合并临床坎地沙坦治疗对主要功能预后、死亡或重大残疾发生

缺血性卒中患者的血压管理

பைடு நூலகம்
急性脑梗死的高血压管理
• 尼卡地平为强效、水溶性二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂，降压有效性与硝普钠近似，主要扩张中小动脉，具有高度血管选择性，在降压的同时能改善心、脑等器官血流量。尼卡地平半衰期居中，静脉注射5～lOmin起效，持续1～4h，血压控制过程平稳，不易引起血压的过度降低，停药后不易出现反跳，无明显耐药性，但不改变血压的昼夜节律变化。 • 开始时从0．5ug／(kg· min)静脉滴注，逐步增加剂量将血压降至目标水平，一旦血压控制后，可改为口服给药，口服治疗应在静脉给药停止前至少1小时开始，以便保持序贯治疗的连续性。 • 禁用于重度主动脉狭窄，颅内出血尚未完全止血，脑卒中颅内压增高者。不良反应可有头痛、乏力、颜面潮红、心悸、转氨酶升高等。
缺血性脑卒中二级预防血压管理
2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于血压管理的建议 • 1、既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ类，B级证据）；对于血压＜140/90mmHg 的患者，其降压获益并不明确（Ⅱb类，C级证据）；既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗（Ⅰ类，A级证据）。 • 解析：此建议明确了卒中后患者启动或恢复降压治疗的时机。与既往指南相比，新指南对于卒中后患者的降压治疗做了更为积极的推荐。积极合理的降压治疗对于降低卒中复发风险至关重要。加强血压管理对于降低患者的卒中复发风险具有更为重要的意义。
2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于血压管理的建议
• 3、生活方式干预有助于控制血压，应成为卒中后患者血压管理的措施之一。生活方式干预包括：限制食盐摄入、减轻体重、增加蔬菜水果摄入、低脂饮食、规律性有氧运动、限制酒精摄入。

缺血性脑卒中患者急性期血压管理的临床分析

①广卅Ｉ医学院荔湾医院
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广东
广州．５０７１１０
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的关系［＿Ｊ中华高血压杂志，２１，１（）４２４４］０１９５：２ — ２．
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前对疝修补术的讨论都集中到创伤小、术后疼痛轻、恢复决、手
３讨论
１岁以下患者因组织可塑性强，加之巴德疝修补材料较大，５
术操作简单这４个关键问题上【２］。传统有张力疝修补术逐渐被无再者ｌ岁以下患者大多无需加固腹股沟管后壁，仅做腹外斜肌５张力疝修补术所替代。２０－０１０４２１年笔者所在医院共行疝修补术腱膜重叠缝合以修补腹股沟管前壁即可。老年人因前列腺增生３２例，选取有随访资料的传统腹股沟疝修补术４５Ｏ例和无张力腹股沟疝修补术４，对两种手术效果进行比较。现报告如—ｃ０例Ｆ
差异无统计学意义（＞．５，具有可比性。Ｐ００）
收缩压超过１０ｍｇ的７７ｍＨ３例，其中３６例给予降压治
每增加１ｍｇ０ｍＨ神经功能恶化危险增加４％；０收缩压＜８ｍ１０ｍ每降低１ｍｇ０ｍＨ神经功能恶化危险增加６％。值得一提的是血压总体变化与脑卒中死亡率也是呈 “ ”形关系嘲Ｕ。当入院时的血压值偏离某一血压范围（收缩压为１１１０ｍｍＨｇ２４，舒张压

2020年脑卒中规范化诊治简明手册4.调控血压篇

第四节脑卒中的血压调控一、缺血性脑卒中/TIA患者血压如何管理？1）急性期：①缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。

应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。

②血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有特殊疾病（严重心肾功能不全、主动脉夹层、高血压脑病）的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。

可选用拉贝洛尔、尼卡地平（优点：静脉点滴、半衰期短、容易调控、对脑血管影响小；最好应用微量输液泵）等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物（舌下含服短效硝苯地平慎用）。

③卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。

可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。

2）恢复期：①卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗(Ⅰ，A)。

②早期（24小时-7天）持续存在的高血压可以采取较为积极的降压治疗，一般控制收缩压＜185mmHg或舒张压＜110mmHg是安全的；病情轻时甚至可以降低到＜160／90 mmHg以下；但卒中早期降压24小时内不应超过原有血压水平的15%。

（五年制神经病学教材.第七版）③由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%～99%)导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140 mmHg以下，舒张压降至90 mmHg以下(Ⅱ，B)和高强度他汀治疗。

由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响(Ⅳ，D)。

（新增）④可能为小血管病的皮质下小梗死，SBP控制在130mmHg可能是合理的。

（IIb,B）总结：按照分层策略控制脑梗死血压-少见情况：双侧ICA严重狭窄，可能SBP不能＜160mmHg；-其他脑梗死（含颅内A狭窄）：＜140/90mmHg；-小血管病降压更积极：SBP＜130mmHg。

缺血性脑卒中急性期血压应如何管理重点

临床实践往往是建立在基础研究的理论基础之上的，有了上述理论基础，对于ＩＳ／ＴＩＡ急性期维持脑灌注，也就是合适的脑血流量就有了一个基本标准。总的来说，大量的临床观察显示，ＩＳ／ＴＩＡ急性期降压：６～２４ｈ间降压可能不存在获益，需避免此时间段降压；２４～４８ｈ间降压，不同研究存在分歧；４８ｈ～４周间降压仍需更多临床研究数据。当患者状况稳定时，尤其在４８ｈ后，可考虑尽早启动降压；４周后降压存在获益，可强化降压至目标值１４０／９０ｍｍＨｇ（实际上是启动了ＩＳ／ＴＩＡ二级预防）。
很显然，上述观察结果对临床实践的指导也不是很明确。所以，在实际工作中一定要以脑血流自动调节特点为基础，依据患者的个体情况，参考血压情况及血压增高的原因，进行ＩＳ／ＴＩＡ急性期血压管理。
（收稿日期：２０１６－０８－０８）
（本文编辑：姜民慧）
当明确了上述两个因素之后，对ＩＳ／ＴＩＡ急性期就需特别关注脑大动脉的病变情况、血容量情况以及血压升高的原因，从而安排相应的治疗措施，这是基本原则。所以，针对２０１４年的诊治指南，除了应根据血压水平、急性期血压升高的原因等情况进行血压管理，应该强调ＩＳ／ＴＩＡ的病因和分型，只是考虑到在短时间内基层医院的医生很难做到这一点，因此没有强调这一点（可行性问题）。而了解有无高血压病史是应该做到的，因为长期高血压会使脑血流的自动调节上限及下限均向较高的水平移动，这一点对血压管理有指导作用。病情轻重的原因很复杂，关键还是看脑动脉特别是大动脉的病变、血容量、血压及血压升高的原因。由于血压可以间接地反映血容量的情况，所以２０１４年的诊治指南中只强调根据血压和血压升高的原因进行ＩＳ／ＴＩＡ的血压

急性缺血性脑卒中血压管理的特殊性研究

ｈｏｔｉｌｎｅｈｅｅｏｒｌｖｌｆｗｏｎｆｕｅｃｔｒｃｖｅｙｅｅｏｎｅｖｏｓｅｔｏｒｕｆｃｉｎ．ＭｅｈｏｃｓｉｃｍｉｓｒｅｔｄｓＧｏａｅｓｈｅｃｔｏｋｐａｉｎｔａｅｔｅｓｒｃａｓｄｉｒｎｄｍｓｔｅｔｎｅｍｎｄｃｎｔｏｏｌｓｅｎａｏａｒａｍｅｔｔａａｏｒｌｇｒｕｐ，３ｃｓｓｆｏｒｌｇｏｐａｐｒｄｔｏａｈｅａｙ，５ａｅｏｃｎｔｏｒｕｄｏｔｔａｉｉｎｌｔｒｐ
残率、死亡率。
【关键词】急性缺血性脑卒中；高血压；合理降压
【图分类号】Ｒ４中７３
【献标识码】Ａ文
Ｓｐｅｃｉｕｉｔｏｋｅ’ ｏｃｓｒＳｂｌｏｄｅｓｓｅｍａｎａｇｐｒｕｒｅｍｅｎｔ
ＬＵｅ —ｌ，ＷｎｉＹＡＯＹａ．ＤｅａｔｎｔｏＮｅｒｌｇｙ，ｏｌｓＨｏｐｉｌＹｕｎａｐｒｍｅｆｕｏｏＰｅｐｅ。ｓｔ，ｎｎＰｕ’ｅ６００，Ｃｈｎａａｒ６５０ｉ
【ｓｒｃ】ＯｂｅｔｖＴｏｄｓｕｓｔｅｒｔｏａｏｔｏｆｉｈｍｉｔｏｅｐｔｎ ’Ｓａｕｅｂｏｄｐｅｓｒ．Ａｂｔａｔｊｃｉｅｉｃｓｈａｉｎｌｃｎｒｌｏｓｅｃｓｒｋａｉｔｃｔｌｏｒｓｕｅｃｅ
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急性缺血性脑卒中血压管理的特殊性研究
鲁文莉姚亚

脑卒中急性期的血压管理【2021指南】

脑卒中急性期的血压管理【2021指南】↓↓↓点击进入↓↓↓指导规范1.脑卒中急性期应密切监测血压，减少血压波动的诱因。

2.自发性脑出血患者160/90 mmHg 可作为参考的降压目标，早期积极降压是安全的。

3.缺血性脑卒中，如准备血管再通治疗，推荐应用静脉注射药物将血压控制在180/105 mmHg 以下；若未进行血管再通治疗，目前血压控制意见因证据尚不充分而未完全明确，需结合患者的具体情况判定。

4.蛛网膜下腔出血者，建议将血压控制在收缩压＜160 mmHg 水平，同时注意保持脑灌注压。

不同类型脑卒中的血压管理01自发性脑出血的血压管理降压时机及速度：根据《中国脑出血诊治指南（2014）》，急性脑出血患者收缩压＞220 mmHg 时，应积极使用静脉抗高血压药物降低血压；当收缩压＞180 mmHg 时，可使用静脉抗高血压药物控制压，根据患者临床表现调整降压速度。

脑出血患者不仅需要降低收缩压峰值水平，同时也需要密切监测血压以减少血压变异性和维持足够的脑灌注压。

血压管理目标：根据《中国脑出血诊治指南（2014）》，160/90 mmHg 可作为参考的降压目标，早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证。

抗高血压药物的选择：根据《中国脑出血诊疗指导规范（2015）》，常用的静脉抗高血压药物为尼卡地平、乌拉地尔、硝酸甘油等；常用的口服抗高血压药物为长效钙通道阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体抑制剂、β1 肾上腺素能受体阻滞剂等。

静脉药物应用时应注意避免使用硝普钠，因其可能具有升高颅内压和抑制血小板聚集的副作用。

02缺血性脑卒中急性期的血压管理降压时机及速度：A. 对于急性缺血性脑卒中患者，如伴有其他合并症(如合并急性冠状动脉事件、急性心力衰竭、主动脉夹层、溶栓后症状性颅内出血、子痫或先兆子痫等）可早期启动降压治疗。

B. 对于未进行血管再通治疗的急性缺血性脑卒中患者，若血压＜220／ 120 mmHg 并且无合并症，需要紧急降压治疗，在脑卒中发生后最初的48～72 小时内，给予降压治疗不能预防死亡或改善神经功能预后。

缺血性卒中护理常规

缺血性卒中护理常规（短暂性脑缺血发作、脑梗死）疾病概述缺血性卒中是脑血液供应障碍引起的缺血、缺氧导致的局限性脑组织神经功能缺失、缺血性坏死或脑软化。

依据神经功能缺失的持续时间，不足24h者称为短暂性脑缺血发作，超过24h者称为缺血性脑卒中。

一般护理1、按神经内科疾病护理常规。

2、饮食：进食低脂、高维生素、易消化的食物。

给予营养丰富，富含新鲜蔬菜及水果的饮食，保持大便通畅。

有意识障碍及吞咽困难者给予鼻饲流质。

3、休息：急性期卧床休息1-2周，抬高床头30度，按病情需要予冰帽冰敷头部。

4、生活护理：协助急性期卧床的患者生活护理，加强翻身，做好皮肤护理。

5、心理护理：关心患者，解除思想顾虑，树立战胜疾病的信心。

专科护理1、体位与休息：病情危重者绝对卧床休息，病情稳定者应鼓励下床做轻微活动，意识障碍、呼吸道分泌物增多不易咳出者取侧卧位或头高脚低，头偏向一侧；鼻饲患者取半卧位。

2、病情观察：密切观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、肢体活动变化以及有无抽搐等，如有变化随时通知医师，并做好记录。

3、用药护理：使用溶栓抗凝药物时应严格把握剂量，密切观察意识和血压变化，定期进行神经功能评估，监测出凝血时间、凝血酶原时间，观察有无皮肤及消化道出血倾向。

同时还要观察有无栓子脱落引起的小栓塞，如发现异常及时报告医生；使用扩张血管药尤其是尼膜地平等钙离子通道阻滞剂时，应监测血压变化：应用低分子右旋糖昔时，应观察有无发热、寻麻疹等过敏反应。

4、体位护理：瘫痪肢体保持功能体位，各个关节部位防止过伸及过展，尤其是肩关节、髓关节、踝关节应保持良肢位，以减少脱位及足下垂。

禁止拖拉患侧肢体。

5、语言训练：失语者要加强语言训练，训练内容尽可能联系日常生活。

健康教育1、介绍缺血性脑血管病的危险因素及预防方法，掌握康复治疗知识与自我护理方法，鼓励患者树立信心，坚持锻炼。

2、合理饮食：指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，改变不良的饮食习惯，多吃新鲜蔬菜和水果、谷类、鱼类、和豆类，使能量的摄入达到平衡。

中国急性缺血性卒中诊治指南解读(完整版)

中国急性缺血性卒中诊治指南解读（完整版）2024年6月，《中华神经科杂志》发布了更新版的《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》。

该指南基于最新的循证医学证据，提供了急性缺血性卒中（AIS）诊治的最新推荐意见，涵盖急性期静脉溶栓、机械取栓、二级预防抗血小板治疗等多个方面。

本文深入剖析这些关键推荐，结合AIS领域的最新研究成果，对相关文献进行深入解读。

01、血压及血糖管理应谨慎缺血性卒中后70%的患者可见血压升高，多数患者的血压水平在发病后数天内可自行恢复。

血压过高可能增加出血转化风险，血压过低则可能加重缺血损伤。

但是，目前对于AIS的降压目标和时间窗仍没有明确结论。

《指南2023》建议，对于机械取栓术后血管完全再通的缺血性卒中患者，维持术后收缩压在140～180 mmHg可能是合理的，应避免将收缩压控制在120 mmHg以下（Ⅱ类推荐，B级证据）。

30%～40%的缺血性卒中患者可见血糖升高，但急性期血糖控制方案尚不明确。

相比于高血糖，低血糖引起的损伤尤为严重，可导致脑损伤。

因此，加强AIS患者的血糖监测是合理的，但不推荐过于积极的进行降糖干预，并应警惕低血糖的发生。

02、静脉溶栓时间窗有效拓宽随着“缺血半暗带”理论的完善和推广，基于时间窗的溶栓适应证得到了“组织窗”的有效补充。

WAKE-UP试验提出了一种“扩散加权成像与液体衰减反转恢复不匹配”模式，可用来筛选能够从静脉溶栓获益的发病时间不明或醒后卒中患者。

EXTEND试验则借助灌注影像提出了“梗死核心-低灌注不匹配”，旨在筛选出有足够缺血半暗带的患者，成功地将静脉溶栓时间窗拓宽到9 h。

阿替普酶静脉溶栓未来将会惠及更多患者。

另外，由“缺血半暗带”衍生出的“组织窗”理论极大地扩展了静脉溶栓的适应人群，并强调了AIS个体化精准诊疗的重要性。

03、替奈普酶获得非劣效证据TNK是一种改良的溶栓药物，与阿替普酶相比，具有更强的血管再通能力和更低的出血风险，单次短时推注后患者即可进行转诊。

缺血性卒中病人高血压及高血脂的控制

缺血性卒中病人高血压及高血脂的控制作者：顼志敏来源：《中国社区医师》2010年第37期缺血性卒中/TIA的降压治疗伴高血压的脑卒中患者的血压控制目标为高血压患者卒中恢复期推荐干预方法在所有的收缩压≥130 mm Hg或舒张压≥80 mm Hg的病人中,应采用改变生活方式治疗,如控制体重、适度体力活动、适量饮酒、适当限盐,强调水果、蔬菜和低脂奶制品的摄入等。

如果患者收缩压≥140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg;心衰或肾功能不全的患者,收缩压≥130 mm Hg或舒张压≥85 mm Hg;糖尿病患者血压≥130/80 mm Hg,应根据个体情况(年龄、种族、有效药物),用药物控制血压。

2007欧洲高血压指南推荐以下适应证。

●长效钙通道阻滞剂没有强制禁忌证,推荐用于脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。

●ACEI适应证:心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等。

●ARB适应证:老年患者、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、冠心病和心衰、房颤、代谢综合征。

2007 ESC/ESH指南推荐联合:噻嗪类利尿剂与ACEI、噻嗪类利尿剂与ARB、钙拮抗剂与ACEI、钙拮抗剂与ARB、钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。

降压达标是关键,全面防治为根本。

降压作用85%～90%,降压外作用15%～10%,降压外作用依赖降压作用。

降压疗效依赖降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症,降压对象等,合适的药物,品种、剂量、用法、时程、配伍等。

脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者,降压治疗应酌情慎重。

尤其对于双侧颈动脉狭窄≥70%者收缩压≥150 mm Hg。

缺血性卒中/TIA的调脂治疗缺血性卒中的二级预防(1)在缺血性卒中的二级预防中,对于缺血性卒中或TIA的人群应尽早完善血脂检查,所有基线LDL-C>100 mg/dl的卒中患者,应尽早给予他汀类药物治疗,将LDL-C降至血脂异常的危险分层评估:动脉粥样硬化性疾病(冠心病和缺血性脑卒中)的发病危险总和。

缺血性卒中血压的管理

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卒中二级预防的降压药物选择原则
降压作用：降压达标，平稳，持久降压达标（ <130/80mmHg ）单药无法达标，或血压≥160/100者应采用联合降压降压外作用降压外的额外获益:抗动脉粥样硬化作用靶器官保护循证医学证据相对充分伴随内科疾病有无严重血管狭窄，低灌注！患者依从性：服用方便，耐受性好, 经济承受能力。
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小结
5.TIA合并高血压，在TIA完全控制后，开始缓慢降压； 6.脑血管病恢复期血压的达标值为140/90mmHg 7.生活方式干预占主要地位 8.降压药物选择：国外指南利尿剂、ACEI/ARB；国内指南五种降压药物均可作为首选，个体化原则；掌握好药物的适应症和不良反应
Circulation 33 2006;113;e873-e923.
卒中患者降压药物选择？
降低事件风险对脑血流影响安全性
药物选择应关注
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小结
1.急性卒中需溶栓治疗者，溶栓前后血压降至185/ 105mmHg以下； 2.急性卒中不溶栓者发病24h内，血压≥200/110 mmHg或伴有严重的内科疾患，可予谨慎降压，余暂不降压； 3.急性卒中既往有高血压的患者，如神经情况稳定，可予24h内重新开始使用降压药物； 4.急性卒中既往无高血压病史，血压<180/110 mmHg，1周后考虑家用抗血压药物
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2013AHA/ASA指南溶栓治疗前后
溶栓过程中和溶栓后严格监测血压，前2小时每15分钟测1 次血压，随后6小时每30分钟测1次血压，再后16小时每小时测1次血压在溶栓治疗前后，如果血压>180/105mmHg，则应及时降血压治疗，最好微输液泵静注。如收缩压在180～230mmHg，1～2分钟内静脉推注10mg拉贝洛尔，必要时，每10一20分钟可以重复使用一次，最大总剂量为300mg。如果血压仍然不能控制，可以选择硝普钠点滴。舒张压>140mmHg，用硝普钠，0.5mg/kg/min。