慢病随访管理服务规范

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消化内科疾病的慢病管理与随访制度

消化内科疾病的慢病管理与随访制度消化内科疾病是指发生在消化系统内的各种疾病，包括但不限于胃炎、胃溃疡、食管炎、食管癌、肠道感染等。

这些疾病如果得不到及时治疗和有效管理，会给患者的生活质量造成很大的影响。

因此，建立一套科学的慢病管理与随访制度对于消化内科疾病患者的健康至关重要。

一、患者信息登记慢病管理的第一步是建立患者的信息档案。

医院或医疗机构应建立完善的信息登记系统，记录患者的个人信息、疾病史、用药情况等重要信息。

这些信息将为患者的后续治疗和管理奠定基础。

二、定期随访一旦患者被确诊为消化内科疾病，就应建立起定期随访的机制。

医生在随访过程中可以了解患者的病情发展情况，调整治疗方案，指导患者的生活方式和饮食习惯，以减少病情的进展和并发症的发生。

三、药物管理消化内科疾病的治疗通常需要长期服用药物，因此药物管理是慢病管理的一个重要环节。

医生应详细了解患者的用药情况，指导患者正确使用药物，避免因药物不当使用而导致病情恶化。

四、生活干预除了药物治疗，生活干预也是消化内科疾病患者管理的重要组成部分。

医生可以建议患者适当运动、保持良好的作息习惯、避免过度劳累和情绪波动等，以帮助患者更好地控制疾病。

五、营养指导饮食对于消化内科疾病患者的康复至关重要。

医生应给予患者详细的饮食指导，避免食用辛辣刺激性食物，多吃易消化、富含膳食纤维的食物，保持营养的均衡，有助于改善病情和加快康复。

六、心理支持患者在患病期间往往会感到焦虑、沮丧甚至抑郁，医生应给予患者充分的心理支持，帮助其战胜疾病，保持乐观的心态，促进康复。

总结：消化内科疾病的慢病管理与随访制度是保障患者健康的重要手段。

通过建立完善的信息登记、定期随访、药物管理、生活干预、营养指导和心理支持等机制，可以有效地降低患者的病情恶化风险，提高患者的生活质量，实现早期干预、定点管理、全程健康管理的目标。

希望医疗机构和医护人员能够重视患者的慢病管理工作，为患者提供更好的医疗服务。

慢性病管理和随访制度

慢性病管理和随访制度一、目的和范围1.1 目的本制度的目的是为了规范医院对慢性病患者进行管理和随访，提高患者的生活质量和治疗效果，减少并发症发生率，提高医疗服务的综合效能。

1.2 范围本制度适用于本医院对慢性病患者的管理和随访工作，包含但不限于高血压、糖尿病、冠心病、慢性堵塞性肺疾病等慢性病患者。

二、慢性病管理2.1 诊断和登记医院将建立慢性病管理登记系统，对确诊的慢性病患者进行登记，并供应唯一的标识编号。

2.2 分级管理依据患者的病情和治疗需求，将患者划分为不同的管理级别，如一级管理、二级管理等。

不同级别的患者将享受相应的医疗服务和随访频率。

2.3 医疗团队建设医院将组建慢性病管理团队，由主治医生、护士、营养师等专业人员构成，负责慢性病患者的管理和随访工作。

2.4 患者管理方案订立针对不同的慢性病患者，医疗团队将订立个性化的患者管理方案，包含治疗目标、用药方案、饮食习惯、运动计划等内容，并与患者进行沟通和共识。

2.5 患者教育和情绪支持医院将通过开展患者教育活动、供应宣传资料等形式，向患者教授疾病知识和自我管理技巧。

同时，也将供应必需的心理咨询和情绪支持，帮忙患者乐观应对疾病。

2.6 定期复诊和评估医院将规定患者的复诊周期，并通过定期复诊和评估，检查患者的病情变动，调整治疗方案并评估治疗效果。

2.7 用药管理医院将建立合理、规范的药物处方和用药管理制度，依据患者的具体情况，进行药物选择和用量调整，并监测患者的药物使用情况，及时矫正欠妥用药行为。

三、慢性病随访3.1 随访频率和方式医院将依据患者的管理级别、疾病的稳定程度等因素，确定随访的频率和方式。

常规随访可采用电话随访、门诊随访等形式，定期对患者进行评估和引导。

3.2 随访内容每次随访将包含但不限于以下内容：患者的身体情形、用药情况、生活方式、疾病知识的掌握程度、家庭支持和心理情形等。

医务人员将依据随访结果，对患者的治疗方案进行调整。

3.3 随访记录和报告医务人员将认真记录每次随访的结果，包含患者的病情变动、用药调整等内容，并将报告上级医疗管理部门，以便监督和评估随访工作的质量和效果。

慢病的随访规范

• 老年人健康管理65岁以上老年人健康体检 ≥70% 健康体检表完整率≥80%
• 高血压患者健康管理管理率≥50% 管理人群血压控制率≥30%
• 糖尿病患者健康管理
规范
管理率≥50% 管理人群血糖控制率≥25%
• 备注: • 电子建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100% • 健康档案合格率=填写合格的档案份数/档案总分数×100% • 健康档案使用率=有动态记录的档案份数/档案总分数×100% (有动态记录
的档案是指一年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案即每年体检一次及慢病管理记录) • 老年人健康体检率=年度范围内接受健康体检并有完整体检记录的65岁及以上常住居民人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100% • 高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100% ( 区内总人口的70% 成年人高血压患病率) • 高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100% • 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数 ×100% • 糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100% ( 区内总人口的70% 成年人糖尿病患病率) • 糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100% • 管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病人数 ×100%
2周内随访。 • 3. 对连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反
应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加 2周内主动随
访转诊情况。
• 4. 者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

社区慢病随访制度（5篇）

社区慢病随访制度一、随访原则：(一)个体化：根据患者病情，确定分类管理水平｡同时考虑患者个人需求､心理及家庭因素，制定个体化的随访计划｡(二)综合性：干预和管理应包括：非药物治疗，药物治疗，相关指标和并发症监测，健康教育，患者自我管理及其支持等综合性措施｡(三)参与性：开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导｡(四)及时性：定期为患者进行病情､并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施｡(五)连续性：以社区卫生服务中心常规随访､综合医院阶段性诊疗，结合患者日常自我管理，组成对慢病患者的连续､动态管理｡二、随访管理(1)对各类慢病患者，每年要提供至少____次面对面的随访，每半年至少随访一次。

(2)已经开展慢病规范管理的单位和有条件的社区卫生服务中心(站)，应按照国家相关要求确定随访时间和随访次数。

(3)随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范(____年版)》执行。

(4)随访方式。

预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。

____社区卫生服务中心____年____月____日基本公共卫生张某，男，现年____岁，____年____月____日接乡村医生李某通知到村卫生室进行健康体检，经医生检査和张某自述情况如下：身高172cm，体重83.5腰围96cm，体温36.7℃，脉率____次/分钟，呼吸____次/分，血压148/____mmhg，有高血压和2型糖尿病史，目前有视力模糊、左右眼视力都只有4.4，体重下降情况，足背动脉搏动正常。

张____时吃饭以青菜、清淡为主，每____食400g，没有参加任何体育活动，____岁开始抽烟，目前每天大约抽____支烟，从不喝酒，无职业病接触史，其他各项体格检查均未出现异常。

此次体检空腹血糖____mmo1/l，自述____年____月____日至____日因高血压在东港区人民医院住院治疗，病案号____050028，自住院起一直服用吲达帕胺缓释片，每日____次，每次____mg，自____月____日起开始服用盐酸二甲双胍，每天____次，每次0.5g，无药物不良和低血糖反应，近一年来未接种过疫苗。

慢病随访管理服务规范

慢病随访管理服务规范高血压：一．服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二．服务内容：（一）筛查1.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发高血压患者，及时转诊。

2.建议高危人群（120～139mmHg/80～89mmHg）每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年至少要提供至少4次面对面的随访。

1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

2.若不需紧急转诊，询问上次到此次随访期间症状；测量身高，体重、心率,计算体质指数。

3.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、饮食、运动、摄盐情况等；了解患者服药情况；详细完整填写随访记录；分类干预1.对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月至少随访一次。

2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,或出现药物不良反应的药物，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

慢病门诊患者随访制度范本

慢病门诊患者随访制度范本一、目的为了更好地管理慢性病患者，提高患者的生活质量，降低并发症发生率，根据国家卫生健康委员会关于慢性病管理的相关要求，制定本慢病门诊患者随访制度。

二、适用范围适用于本地区所有慢性病患者，包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等患者。

三、随访内容1. 一般情况：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式、家庭住址等。

2. 疾病状况：包括病情稳定情况、药物使用情况、并发症发生情况等。

3. 生活方式：包括饮食、运动、吸烟、饮酒等情况。

4. 心理健康：了解患者心理状况，提供心理支持和健康教育。

5. 药物依从性：评估患者对药物的依从性，指导正确用药。

6. 定期体检：鼓励患者定期进行体检，及时发现并处理疾病变化。

四、随访方式1. 门诊随访：患者在门诊就诊时，由接诊医生进行随访。

2. 家庭访视：由社区医生或护士定期对患者进行家庭访视。

3. 电话随访：通过电话定期了解患者病情和生活状况。

4. 网络平台：利用互联网平台，进行在线咨询和随访。

五、随访频率1. 初始随访：患者确诊后1个月内进行首次随访。

2. 定期随访：根据患者病情，每3个月至6个月进行一次随访。

3. 紧急随访：患者病情发生变化或出现并发症时，立即进行随访。

六、随访流程1. 患者就诊时，由接诊医生对患者进行首次随访，并建立随访档案。

2. 社区医生或护士定期进行家庭访视，了解患者病情和生活状况。

3. 随访过程中，发现患者病情变化或并发症，立即进行紧急随访。

4. 定期随访时，对患者进行药物依从性评估、生活方式指导、心理健康支持等。

5. 随访结束后，对随访结果进行记录和分析，提出改进措施。

七、随访效果评价1. 患者满意度：通过问卷调查了解患者对随访服务的满意度。

2. 疾病控制情况：通过随访期间疾病复发率、并发症发生率等指标评价。

3. 生活质量改善情况：通过随访期间患者生活质量评分变化评价。

4. 药物依从性：通过随访期间药物使用情况评价。

慢病管理规范(更新)

*社区卫生服务中心慢性病管理规范一、健康档案规范管理要求1．每人按照规范化要求管理病例，并每月随访，接受考核。

2．慢性病病例按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。

3．每月考核慢性病健康档案，对不合规范的病例，限期整改。

4．规范化管理病例做到按时随访，电话随访时可确认。

5．重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病病例。

6．每人管理的慢性档案进行电子化登记。

二、书写要求：1、病人首次就诊必须填写家庭医生协议书2、病人病情变化，如药品品种变化、出现输液情况，新做体检等，应作分析。

病人病情平稳时，可记录随访表而不在病程中记录。

3、病情平稳2-3个月写一次，病情控制不佳时，高血压每月写、糖尿病每两周写，随访表要求每月写）三、高血压规范化管理要求：1、对高血压病人执行《高血压防治指南基层版》。

随访记录突出个性化管理、用药合理，监测指标记录完整。

2、评估内容包括：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）。

3、首次随访时：1）、确定患者的血压分级。

2）、对初诊患者进行危险度分层。

3）、确定管理级别。

4）、制定管理计划。

4、随访管理：1）、按管理级别进行管理2）、每次随访必有的内容：血压、症状、药物治疗、非药物治疗。

5、年度评估：是否对管理对象进行了半年评估或年度评估。

（新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写年度评估）四、糖尿病规范化管理要求：1、对糖尿病病人执行《中国糖尿病防治指南》。

随访记录突出个性化管理、用药合理；监测指标记录详细。

2、监测要求：每次随访症状体征、体重、血糖、血压，糖化血红蛋白3-6个月一次；微量白蛋白尿、眼底、血脂、肾功能、心电图检查至少每年一次。

3、定期进行个体评估：干预一年或病情未控制者每2-3个月进行一次评估，发现问题随时调整干预计划；病情已控制或干预成功的患者每6-12个月进行一次评估。

包括：慢性病人遵医嘱行为；综合（药物+非药物）治疗效果，评价目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）及下一步干预方案。

慢病随访内容及注意事项

慢病随访内容及注意事项慢病随访是指对患有慢性疾病的患者进行定期随访和管理的过程。

慢性疾病包括高血压、糖尿病、心脏病、慢性肾脏病等，这些疾病需要长期的治疗和管理，而慢病随访就是为了确保患者能够按时接受治疗，并及时了解疾病的进展情况，从而为患者提供更好的医疗服务和健康管理。

慢病随访的内容主要包括以下几个方面：1. 患者基本信息的确认。

在每次随访时，首先要核对患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等，确保患者的身份准确无误。

2. 疾病症状的询问。

随访时需要了解患者是否出现了新的症状或原有症状是否有加重的情况。

比如，对于高血压患者，可以询问是否有头痛、头晕、心悸等症状；对于糖尿病患者，可以询问是否有多尿、多饮、多食等症状。

通过了解症状的变化，可以及时调整治疗方案。

3. 体征的检查。

随访时要检查患者的体征，比如血压、血糖、心率、体重等指标的测量。

这些指标可以反映疾病的控制情况，帮助医生评估患者的健康状况。

4. 用药情况的了解。

随访时要询问患者的用药情况，包括是否按时服药、是否出现了不良反应等。

对于慢性疾病来说，规律的药物治疗是非常重要的，因此要确保患者能够正确地使用药物。

5. 生活方式的指导。

随访时要对患者进行生活方式的指导，包括饮食、运动、心理调节等方面。

对于高血压患者来说，应该限制盐的摄入、减少饮酒；对于糖尿病患者来说，应该控制饮食、定期锻炼等。

通过合理的生活方式，可以帮助患者更好地控制疾病。

6. 并发症的筛查。

随访时要对患者进行并发症的筛查，比如对于糖尿病患者来说，要检查眼底、肾功能等；对于心脏病患者来说，要进行心电图、心脏超声检查等。

通过筛查并发症，可以及早发现并治疗，从而减少并发症的发生。

慢病随访的注意事项如下：1. 随访要定期进行。

对于稳定的慢性疾病患者，一般每半年或每年进行一次随访；对于疾病控制不稳定的患者，可以根据具体情况进行更频繁的随访。

定期随访可以帮助及时发现疾病的变化，调整治疗方案。

社区慢病随访制度范文(3篇)

社区慢病随访制度范文一、概述社区慢病随访是指通过对慢性疾病患者进行定期的随访和管理，以达到控制病情、减轻病患负担、提高生活质量的目的。

本制度旨在规范社区慢病随访工作，确保患者得到有效的健康管理和服务。

二、目的1. 提供个性化的慢病随访服务，满足患者的健康需求；2. 规范社区慢病随访工作的流程和标准，提高服务质量；3. 加强患者与医务人员的沟通与互动，建立良好的医患关系；4. 降低慢病患者的住院率和复发率，减轻社区医疗负担。

三、流程1. 慢病随访的对象包括社区居民中已经确诊的高血压、糖尿病等慢性疾病患者；2. 每年初制定慢病随访计划，根据患者的病情和需求，确定随访频率和内容；3. 随访工作由社区健康管理师负责，通过电话、面对面、传媒等多种方式与患者进行交流；4. 随访内容包括患者的病情记录、生活习惯指导、用药指导等，根据随访结果，进行相应的调整和干预；5. 随访记录要归档保存，并定期进行数据分析和评估，为患者提供持续的健康管理。

四、内容1. 随访计划制定：a. 根据患者的病情和需求，制定个性化的随访计划；b. 确定随访频率和方式，包括电话随访、上门随访等；c. 确定随访内容，包括病情评估、用药指导、生活指导等。

2. 随访记录：a. 随访时记录患者的基本信息、病情进展等内容；b. 随访记录要真实、准确、完整，并及时归档保存；c. 随访记录应具备隐私保护，保护患者的个人信息不被泄露。

3. 随访内容：a. 对患者进行生活习惯指导，包括饮食、运动、戒烟戒酒等；b. 对患者进行用药指导，包括用药时间、剂量、不良反应等；c. 对患者进行病情评估，包括血压、血糖等指标的监测；d. 随访结束时，对患者进行总结和建议，提醒下次随访时间和方式。

4. 随访结果分析：a. 定期对随访结果进行分析和评估，了解患者的病情变化和需求；b. 根据随访结果，进行相应的调整和干预，提供个性化的健康管理；c. 分析患者的用药情况，避免用药不规范和不当使用的情况。

慢病服务管理制度

第一章总则第一条为加强慢性病（以下简称“慢病”）服务管理，提高慢病防治水平，保障人民群众身体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国慢性病防治法》等法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本地区各级医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等提供慢病服务的机构及其工作人员。

第三条慢病服务管理工作应当遵循以下原则：（一）预防为主，防治结合；（二）政府主导，社会参与；（三）以人为本，科学管理；（四）分类指导，综合施策。

第二章慢病服务管理组织体系第四条建立健全慢病服务管理组织体系，明确各级医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等机构的职责。

第五条市级卫生行政部门负责制定本地区慢病服务管理政策、规划和标准，组织实施慢病防治工作。

第六条县级卫生行政部门负责本地区慢病服务管理工作的组织实施，监督指导基层医疗机构开展慢病防治工作。

第七条社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构负责慢病患者的筛查、登记、随访、治疗和健康教育等工作。

第八条各级医疗机构应当设立慢病防治科或专（兼）职人员，负责慢病服务管理工作。

第三章慢病服务管理内容第九条慢病服务管理主要包括以下内容：（一）慢病筛查：对社区居民进行高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢病筛查，建立健全慢病防治档案。

（二）慢病登记：对确诊的慢病患者进行登记，实行分类管理。

（三）慢病随访：定期对慢病患者进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。

（四）慢病治疗：根据患者病情，制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

（五）健康教育：开展慢病防治知识宣传教育，提高居民健康素养。

（六）信息管理：建立健全慢病信息管理系统，实现慢病信息的互联互通。

第十条慢病服务管理应当遵循以下要求：（一）规范诊疗行为，确保医疗安全；（二）提高服务质量，满足患者需求；（三）加强医患沟通，维护患者权益；（四）注重医疗资源整合，提高服务效率。

第四章慢病服务管理措施第十一条加强慢病服务管理队伍建设，提高专业人员素质。

社区医院慢病管理制度

一、总则为加强社区医院慢性病（以下简称“慢病”）管理工作，提高社区居民的健康水平，根据国家相关法律法规和卫生政策，结合社区实际情况，特制定本制度。

二、管理目标1. 提高社区居民对慢病的认识，降低慢病发病率。

2. 加强慢病患者的规范化管理，提高治疗效果。

3. 优化慢病防治服务流程，提高服务质量和效率。

三、组织架构1. 成立社区医院慢病管理领导小组，负责制定慢病管理制度、组织协调慢病防治工作。

2. 设立慢病管理办公室，负责慢病防治工作的具体实施。

四、管理内容1. 慢病筛查与登记（1）定期开展社区居民健康普查，对慢病进行筛查。

（2）对确诊的慢病患者进行登记，建立慢病档案。

2. 慢病健康管理（1）对慢病患者进行个体化健康管理，制定个性化治疗方案。

（2）开展慢病健康教育活动，提高患者对慢病的认知和自我管理能力。

3. 慢病诊疗与转诊（1）根据患者病情，提供相应的诊疗服务。

（2）对病情较重或需要进一步诊疗的患者，及时转诊至上级医院。

4. 慢病随访与评估（1）定期对慢病患者进行随访，了解病情变化。

（2）对治疗效果进行评估，调整治疗方案。

5. 慢病信息管理（1）建立慢病信息数据库，实现信息共享。

（2）定期统计慢病防治工作数据，为政策制定提供依据。

五、工作要求1. 社区医院全体医护人员要高度重视慢病管理工作，提高自身业务水平，确保慢病防治工作顺利进行。

2. 社区医院要定期开展慢病防治培训，提高医护人员对慢病的认识和管理能力。

3. 社区医院要加强与上级医院、社区卫生服务中心的协作，形成合力，共同推进慢病防治工作。

4. 社区医院要充分利用现代信息技术，提高慢病防治工作效率。

六、监督与考核1. 社区医院慢病管理领导小组负责对慢病防治工作进行监督。

2. 社区医院对慢病防治工作进行定期考核，对考核不合格的科室和个人进行通报批评。

七、附则本制度自发布之日起实施，由社区医院慢病管理领导小组负责解释。

慢性病患者随访管理制度

慢性病患者随访管理制度1. 引言慢性病，是指病程较长、病变发展缓慢、且多数无法根治的一类疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

随访管理是慢性病患者全程照护中至关重要的一环，通过定期随访可以及时掌握患者病情，调整治疗方案，提高治疗效果，降低医疗费用。

2. 目的制定慢性病患者随访管理制度的目的是为了规范慢性病患者的随访过程，确保患者病情得到有效控制和管理，提高生活质量，减少并发症风险。

3. 适用范围本制度适用于医疗机构、社区卫生服务机构等各类接收和管理慢性病患者的组织。

4. 随访内容4.1 定期复诊慢性病患者应定期前往医疗机构进行复诊，以便医生评估疗效、调整治疗方案，并及时提供药物和治疗用品。

4.2 体征测量医务人员应定期测量慢性病患者的体温、血压、血糖等生理指标，并记录在患者档案中，以便及时发现异常情况。

4.3 健康教育随访过程中，医务人员应向患者提供慢性病相关的健康教育，包括饮食、运动、生活惯等方面的指导，帮助患者掌握自我管理的方法和技巧。

4.4 心理状况评估医务人员应关注慢性病患者的心理状况，及时发现和干预可能存在的焦虑、抑郁等问题，提供必要的心理支持。

4.5 报告记录医务人员应在每次随访后及时记录患者病情、治疗措施和建议等信息，并将其归档，以便后续随访和分析。

5. 随访频率根据患者的疾病情况和治疗需要，随访频率可根据以下原则确定：- 病情稳定的患者，每年至少一次随访。

- 病情不稳定的患者，根据具体情况进行频次调整。

- 住院患者出院后，至少进行一次随访，以调整和监测治疗效果。

6. 随访管理责任6.1 患者责任患者应根据医生的要求，按时前往医疗机构复诊，配合医务人员提供的检查和治疗。

6.2 医务人员责任医务人员应准备充足的随访工具和资料，及时进行随访，记录患者信息，组织随访团队开展培训和讨论，提高随访质量。

6.3 卫生管理部门责任卫生管理部门应对慢性病患者的随访管理工作进行监督和检查，定期组织评估和评价，以确保制度的有效实施。

慢病随访内容及注意事项

慢病随访内容及注意事项慢病随访是指针对患有慢性疾病的患者进行定期的随访与管理。

通过慢病随访，可以及时了解患者的病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案，提高患者的生活质量和健康管理水平。

下面将介绍慢病随访的内容和注意事项。

一、慢病随访的内容1.基本信息登记：随访时，首先要对患者的基本信息进行登记，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

这样可以方便进行后续的随访工作。

2.疾病治疗情况：了解患者的疾病治疗情况，包括目前所用的药物、剂量和用法等。

同时，还要了解患者是否按时用药，是否有药物不良反应等情况。

3.症状和体征：询问患者当前是否有症状出现，如头痛、胸闷、气短等。

同时，还要对患者的体征进行检查，如血压、心率、体重等。

4.生活方式：了解患者的生活方式，包括饮食习惯、运动情况、吸烟和饮酒等习惯。

根据患者的生活方式，提供相应的健康指导和建议。

5.心理状况：关注患者的心理状况，了解患者是否有焦虑、抑郁等情绪问题。

通过心理疏导，帮助患者积极面对疾病，保持良好的心态。

6.并发症筛查：对患者进行并发症的筛查，及早发现并进行干预治疗。

如糖尿病患者要进行眼底检查、肾功能检查等。

7.健康教育：向患者提供相应的健康教育，包括疾病的相关知识、预防和控制方法等。

帮助患者树立正确的健康观念，积极参与自我管理。

8.随访记录：将患者的随访情况进行记录，包括病情变化、治疗调整等。

这样可以为随后的随访提供参考，做到有的放矢。

二、慢病随访的注意事项1.定期随访：慢病患者需要定期进行随访，一般为3个月或6个月一次。

要确保患者按时到医院进行随访，避免病情的恶化。

2.随访方式：可以采用门诊随访、电话随访、家庭访视等方式进行随访。

根据患者的实际情况，选择合适的随访方式。

3.专业团队：慢病随访需要由专业的医疗团队进行，包括医生、护士、营养师等。

他们需要具备相应的专业知识和技能，为患者提供全方位的服务。

4.个性化管理：针对不同的患者，要进行个性化的管理。

基本公共卫生服务慢性病患者管理规范

连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重
建议转诊，2 周内主动随访转诊情况
有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。
4、分类干预
血糖控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者
预约进行下一次随访
根据评估结果进行分类干预
初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应
调整药物，2周时随访
告诉所有接受随访的高血压患者 · 出现哪些异常时应立即就诊 · 进行针对性生活方式指导 · 每年应进行1次较全面健康检查
· 连续2次随访血压控制不满意 · 连续2次随访药物不良反应没有改善 · 有新的并发症出现或原有并发症加重
内容提纲
一、慢性病患者健康管理服务规范
（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责（二）高血压患者健康管理服务规范（三）2型糖尿病患者健康管理服务规范
二、规范考评指标三、实施中存在主要问题
参考技术资料
《中国高血压防治指南》2009年基层版国家基本公共卫生服务规范（2011年版）
1、对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
2、筛查
高血压筛查流程图
第一次发现收缩压 ≥140mmHg 和（或）舒张压 ≥90mmHg 去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压若高于正常，即收缩压 ≥140mmHg 和（或）舒张压 ≥90mmHg 有必要时建议转诊至上级医院，2 周内随访转诊情况若确诊高血压
2.意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧

卫生服务站慢病管理制度

一、总则为加强我站慢病管理，提高慢病防治水平，保障人民群众身体健康，根据国家有关法律法规和政策，结合我站实际情况，特制定本制度。

二、慢病管理范围本制度适用于我站管辖范围内的高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中、冠心病等慢性病患者的管理。

三、慢病管理职责1. 管理人员职责（1）负责慢病患者的登记、随访、评估、治疗等工作；（2）定期对慢病患者进行健康教育和指导；（3）及时向患者提供病情变化、治疗方案、用药指导等信息；（4）定期向上级卫生行政部门报告慢病管理工作情况。

2. 医师职责（1）负责慢病患者的诊断、治疗、转诊等工作；（2）根据患者病情制定个体化治疗方案；（3）对慢病患者进行健康教育和指导；（4）定期对患者进行病情评估和随访。

3. 护士职责（1）协助医师对患者进行诊断、治疗和护理；（2）对患者进行病情评估和随访；（3）负责慢病患者的健康教育和指导；（4）协助医师进行病例报告和统计。

四、慢病管理流程1. 患者登记（1）患者就诊时，由管理人员进行登记，包括患者基本信息、联系方式、病情等；（2）对患者进行慢病筛查，确定是否为慢病患者。

2. 随访评估（1）根据患者病情，制定随访计划；（2）定期对患者进行随访，了解病情变化，评估治疗效果；（3）根据随访结果，调整治疗方案。

3. 治疗方案（1）根据患者病情，制定个体化治疗方案；（2）医师负责治疗方案的实施，护士负责患者的用药指导和护理。

4. 健康教育（1）定期对患者进行健康教育和指导，提高患者自我管理能力；（2）开展健康知识讲座，普及慢病防治知识。

五、慢病管理措施1. 加强慢病管理队伍建设，提高管理人员、医师、护士的业务水平；2. 完善慢病管理信息系统，实现慢病患者的信息化管理；3. 加强与上级卫生行政部门的沟通，及时了解政策动态，提高慢病防治水平；4. 加强与社区、家庭、患者的联系，形成多方参与的慢病防治体系。

六、附则1. 本制度自发布之日起施行；2. 本制度由我站慢病管理领导小组负责解释；3. 本制度如有未尽事宜，可根据实际情况予以补充和修订。

患者随访管理制度

患者随访管理制度一、引言患者随访管理是医疗卫生机构对出院患者的一种重要服务，通过定期随访，及时了解患者的康复情况，指导患者进行康复治疗，提高患者的生活质量和治疗效果。

为了规范和优化患者随访工作，制定了《患者随访管理制度》，旨在确保患者随访工作的有效开展，为患者提供更好的医疗服务。

二、患者随访管理的基本原则1. 以患者为中心：患者是医疗卫生机构的服务对象，随访工作应以患者的需求和利益为出发点，确保患者的随访服务是全面、准确、及时的。

2. 预防为主：通过对患者进行定期随访，及时发现患者的健康问题，预防疾病的发生和发展，提高患者的生活质量和康复效果。

3. 精准管理：根据患者的病情和治疗情况，制定个性化的随访计划，确保患者得到针对性的服务和指导。

4. 全程跟踪：对患者的康复情况进行全程跟踪，及时了解患者的情况变化，为患者提供持续的服务和管理。

5. 多学科合作：患者的康复需要多学科的配合，医疗卫生机构应建立多学科协作机制，共同为患者提供优质的服务。

三、患者随访管理的工作流程1. 患者出院后，医疗卫生机构应安排专门的随访医生对患者进行电话随访，并向患者介绍随访服务的内容和目的。

2. 随访医生应了解患者的病情和治疗情况，了解患者的生活方式和康复需求，制定个性化的随访计划。

3. 随访医生应定期对患者进行电话随访，询问患者的健康状况和生活情况，提供相关的指导和建议。

4. 如果患者出现症状加重或其他突发情况，随访医生应及时与患者联系，并根据患者的情况进行相应的处理和指导。

5. 随访医生还应定期向医疗卫生机构提交患者随访的报告和反馈意见，为医疗卫生机构的管理提供参考依据。

四、患者随访管理的保障措施1. 完善随访管理制度，明确患者随访的工作流程和责任分工，确保患者随访工作的顺利开展。

2. 建立健全的患者信息管理系统，对患者的病历和随访记录进行规范、全面的记录和管理，确保患者信息的保密和安全。

3. 加强对随访医生的培训和考核，提高随访医生的专业水平和服务能力，确保患者得到优质的随访服务。

慢病患者服务规范及管理要点

慢病患者服务规范及管理要点慢性病是指病程较长、进展缓慢，并且难以根治的一类疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等。

对于慢病患者，他们需要长期的治疗和护理，以控制病情并提高生活质量。

因此，慢病患者的服务规范和管理非常重要。

以下是对慢病患者服务规范及管理的要点：1.建立慢病档案：对每位慢病患者建立详细的病案档案，包括基本个人信息、病史、就诊记录、检查结果等。

档案内容应包含患者的基本情况、家族史、既往病史、过敏史、过往用药情况等综合信息。

2.定期复诊和随访：制定慢病患者的复诊和随访计划，定期对患者进行检查和病情评估。

复诊和随访的频率应根据患者的病情以及医生的指导进行调整。

3.药物管理：对于慢病患者，合理用药非常重要。

医务人员应指导患者正确使用药物，包括用药时间、用量、频率等，并提醒患者遵医嘱服药，并定期复查药物疗效和不良反应。

4.生活方式指导：慢病患者应进行相关的生活方式指导，包括饮食、运动、戒烟、减少酒精摄入等。

医务人员应向患者提供详细的生活方式指导，并定期进行评估和指导。

5.心理支持：慢病患者常常伴随着焦虑、抑郁等心理问题。

医务人员应给予患者心理上的支持和鼓励，提供情绪管理的建议，并适时转诊至心理专科进行心理治疗。

6.病情教育：对于慢病患者，他们需要了解自身病情和疾病的知识。

因此，医务人员应向患者提供详细的病情教育，包括疾病的成因、发展过程、预防措施等，并提供相关的宣传资料。

7.建立多学科团队：慢病患者的治疗和护理通常需要多学科的合作。

因此，建立一个包括内科医生、外科医生、专科护士、心理学家等多学科团队，协调患者的治疗方案和护理计划。

9.加强培训和继续教育：对医务人员进行慢病管理和服务规范的培训，提高其对慢病患者的认知和管理水平。

同时，医院应加强对医务人员的继续教育和学习，及时更新和贯彻最新的慢病管理指南和规范。

慢病患者服务规范及管理要点涵盖了慢病档案的建立、复诊和随访、药物管理、心理支持、病情教育、生活方式指导、多学科团队合作、信息化管理、培训和继续教育、与社区协作等内容，旨在提高慢病患者的治疗效果和生活质量。

慢病管理制度

露峰社区卫生服务中心慢病管理制度为保障人民身体健康，提高人民身体素质，提高平均期望生命及生活质量，规范社区卫生服务人员的业务行为提高社区卫生人员服务能力促进基本公共卫生项目落实，为工作考核提供依据，特制订以下制度：
一．设专职人员管理慢性病管理工作，建立社区慢性病防治网络，制定工作计划。

二．对社区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

三．对人群重点慢性病分类监测、登记、
四．针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。

五．对本社区已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）患者进行控制管理。

为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

六．建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续服务。

七．根据辖区内慢性病的发病情况及死因谱，开展慢性疾病监测及干预。

八．建立慢性病随访制度，（每3个月随访一次，并认真填写慢病随访单）规范化档案、定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。

九．开展咨询服务，定期指导如何合理用药，及时排除心理障碍。

十．开展针对性健康教育，提高居民自我保护能力。