事故案例分析：刀闸误合出事故
几起典型煤矿电气误操作事故的分析及防范措施
几起典型煤矿电气误操作事故的分析及防范措施在煤矿电气系统安全事故中，电气误操作事故占很大因素。
电气误操作直接影响人身安全、设备安全和电力系统的安全。
本文对几起电气误操作事故进行了详细分析，并提出了如何防范电气误操作措施。
关键字：电气设备；误操作；分析；防范措施1. 2013年“4.29” 6KV母线短路事故2013年4月29日早班14时左右，某煤矿机电工区在110kv变电所因检修工作失误，110KV变电所6KV母线三相短路，造成矿井2#主变6kv侧过流跳闸，烧毁6KV柜绝缘套管6只，6kv开关手车一台。
1.1事故经过2013年4月29日，按照矿井停产检修计划，由机电工区供电车间主任李某某带领维护班组人员对110kv变电所6kvI段母线及I段6KV出线开关柜检修。
检修时间是上午9时至下午16时。
14时05分检修任务完工，施工人员清理完现场。
110kv变电所值班员陈某某、李某于14时19分开始进行送电操作，先是拉开6kvI段母线上出线开关的接地刀闸，然后准备利用带电运行的6kvII段母线作为电源，以合6kv联络开关方式对6KVI段母线进行送电冲击，在6kv母联6002#隔离小车和6001#开关小车均已推至工作位置时，14时26分由值班员陈某某合上600#母联断路器时，因搭接在6kvI段母线上的三相临时接地线未拆除，造成6KV母线三相短路，2#主变6kv侧间隔过流III段保护动作，造成矿井停电2分钟，6kv03#电容一开关柜上刀闸三相烧毁，6kvI段母线绝缘套管烧毁6只。
1.2事故原因分析1.2.1 110kv变电所值班员陈某某、李某，未办理工作票终结手续，未对检修现场进行全面验收检查，未拆除装设在6kv03#电容一开关柜后母线上的三相临时接地线，造成送电时母线三相短路。
1.2.2 施工负责人李某某及检修人员在施工结束后未与值班员进行现场的全面验收检查，只是口头交接，而两值班员未按照工作票制度执行操作，而是听从施工负责人口头命令。
有关地线(接地刀闸)恶性误操作事故案例
有关地线（接地刀闸）恶性误操作事故案例一、误下调度令，造成带地线合闸【事故经过】1995年6月20日，某地调主值班员辛XX等二人上白班，从上一班交接来两张停电申请票，其具体内容为：1、220kVXX站165-1刀闸等设备检修；2、配合于季线165停电，输电工区更换线路上的零值瓷瓶。
上一班次已操作完毕，并对变电一工区和输电工区分别下达了开工令。
12时41分XX站值班员向地调报竣工：XX站165-1刀闸等检修工作结束，检修人员撤离现场，地线已拆除，具备送电条件。
辛XX没有认真核对调度记录，在下令XX站恢复110kV母线原运行方式时，在输电工区未报竣工的情况下，误下令让XX站拆除于季165线路侧地线，165线路由检修转运行。
13时42分，XX站合上165开关时，保护立即动作跳闸。
原因是输电工区在工作现场按《安规》规定采取了安全措施，挂了临时接地线，导致带地线合闸。
【主要违章】调度值班员下令前没有认真核对调度记录。
二、擅自增加操作项目，带地线送电【事故经过】1997年3月7日，某电厂220kV升压站253开关刀闸等设备清扫预试。
19时15分向中调报竣工，19时25分中调令：“拆除253-1、253-5刀闸操作把手上的标志牌及拉开253-5刀闸线路侧接地刀”。
网控值班员张XX到升压站执行上述命令完毕后，又擅自合上了253-1和253-5刀闸。
回到网控值班室后，又于20时30分擅自合上了253开关。
由于线路对端有地线，继电保护立即动作跳闸，幸未造成严重后果。
【主要违章】没有调度命令，擅自增加操作任务，改变设备运行状态。
三、擅自更改操作票，带电合接地刀闸【事故经过】2004年4月1日9时10分，内蒙古电力公司呼和浩特供电局220kV乌素图站更改201CT变比工作，调度下令将＃1主变201开关由运行转检修。
当值运行人员接令后，使用上值运行人员填写的操作票，未审核出操作票错误项，在模拟操作时存在疑问时，仍擅自解锁操作，且验电位置不正确，造成带电合接地刀闸的恶性事故，＃1主变差动保护动作跳闸，10kVI段母线失电，站用变停电，＃2主变因风冷全停保护动作跳闸。
变电站误合接地刀闸事故案例21页PPT
不拒绝违章作业
能够有效中断或控制 违反安规的指令
•事故即可避免。
疏忽，误认为3410接 地刀闸是开关侧的接 地刀闸。
对设备不熟悉
物的不安全状态 能够有效地隔离
人的不安全行为 能够有效中断或控制
任何事故 都可以预 防和避免
【安全】
人、物、环境，不受到 威胁和破坏的一种良好状态
安全生产，谁是主角？
• 对自己的安全，我责无旁贷 。对企业的安全，我义无反 顾。对他人的安全，我有监 督和帮助的责任；我有提醒 和制止的义务。
• 在人—物两个系列中，任何一条轨迹 能够有效中断或控制，事故即可避免 。
危险点
玄毗线线路侧带电
物的不安全状态
作业前，对现场进行 仔细查勘，分析危险 点，并采取措施
•事故即可避免。
对带电设备的操 作机构上悬挂不 得合闸标志牌或 增设专用围栏
隔离危险 点
危险点
xx线线路侧带电
物的不安全状态
人的不安全行为
xx变电站
341xx线 3410接地刀闸
为什么会发生事故？
=
不安全条件
检修设备中 341开关 线 路侧带电
+ 不安全行为 值班员35kV开关间巡视，看到341开关 柜内的3410接地刀闸在断开状态，认为 xx线需要检修的341开关没有安全措施， 误认为xx线3410接地刀闸是开关侧的接 地刀闸。
没有向现场负责人请示汇报和向工作票 签发人申请补充安全措施
值班人员， 对设备不熟 悉
仅凭调度在下达操作命令时提出的“站 内安全措施自行负责”命令，并且未向 调度联系，就下令让值班员陈某合上 3410接地刀闸。
陶某虽提出疑问，但没有拒绝和制止 值班长的操作命令，并执行操作
电工安全事故真实案例介绍
电工安全事故真实案例介绍一、事故经过二、原因分析造成这起事故的原因是临时增加工作内容并擅自操作，违反基本操作规程。
1.交接班时以及交接班前后一刻钟内一般不要进行重要操作。
3.接地保护线的作用就在于，当发生触电事故时起到接地短路作用，从而保障人不受到伤害。
所以，接地线质量要好，容量要够，连接要牢靠。
一、事故经过1996年1月31日上午，在某热电厂高压配电室检修508号油开关过程中，电工曲某下蹲时，臀部无意中碰到了508号油开关上面编号为5081的隔离刀闸的传力拐臂杆，导致5081隔离刀闸动、静触头接触，刀闸被误合，使该工厂电力系统502、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸，6kV高压二段母线和部分380V母线均失电，2号、3号锅炉停止工作40多分钟，1号发电机停止工作1小时。
二、原因分析油开关检修时断路器必须是断开的，油开关上面的隔离刀闸是拉开的，还必须在油开关与隔离刀闸之间的部件上可靠连接接地保护短路线，要求隔离刀闸的传力拐臂杆上插入插销，而且要加锁(防止被误动)。
造成这起事故的原因是，工作人员违反规定没有装入插销，更不用说上锁，所以曲某臀部无意之中碰上了5081隔离刀闸的传力拐臂杆，导致5081隔离刀闸动、静触头接触，静触头与母线连接带电，于是，强大的电流通过隔离刀闸动、静触头，再流经接地保护短路线，输入大地，形成短路放电，导致该电气系列的502、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸。
好在由于接地保护短路线质量好，所以，误合刀闸后没有造成人身伤害，但是，造成的经济损失巨大。
一、事故经过1995年6月17日上午8时40分，四川某厂空气压缩机值班员何某接分厂调度员指令：启动4#机组;停运1#机组或5#机组中的一组。
何某到电气值班室，与电气值班员王某(副班长)和吴某商定：启动4#机组后停运1#或5#中的一组。
王某就随何某去现场操作，吴某留守监盘。
9时，4#机组被现场启动，然后5#机组现场停运。
变电典型事故案例
案例一：**变电所合隔离开关地刀时误操作合上隔离开关**年12月23日，**变电所执行110kv进线72-D3接地刀闸倒闸作业时，当班值班员疏忽大意，误将721隔离开关闭合，具体情况如下：一、存在的问题1.**变电所值班员业务水平较差，对所内设备不熟悉，未按标准化作业程序作业，没有执行“先确认设备后操作”的规定；助理值班员在值班员接令时没有在旁监听，不清楚命令内容，在倒闸作业过程盲目操作，没有做好互控；值班人员的违章作业是本次误操作的重要原因。
2.检修车间未按段安技科下发的《牵引变电所提报计划作业指导书》中的流程提报计划，没有提前一天给变电所转发工作票，致使变电所值班员对12月23日作业内容不清楚，没有做好相关准备工作，是造成此次误操作的重要原因。
3.供电车间对变电所的日常工作要求不严，业务指导不到位，是造成此次误操作的次要原因。
二、整改措施1.各供电车间变电技术员要加大对变电所（开闭所）值班员的业务指导，提高值班员业务技能，并严格要求值班员按照标准化作业程序进行作业。
2.变电检修车间在变电所（开闭所）进行检修作业时，要按照《牵引变电所提报计划作业指导书》提报计划，并提前一天将工作票转发变电所（开闭所）。
变电所值班员根据工作票提前进行安全预想，做好作业准备工作。
3.变电所（开闭所）所长遇有特殊情况需暂时离开所内时，须得到供电车间技术员允许；长时间离开所内时需得到车间主任允许。
案例二：**开闭所撤除重合闸作业时误操作将相应馈线停电**年4月6日，**开闭所发生值班员误操作断路器事件。
有关情况如下：一、事件概况**年4月6日22时13分，供电调度向**开闭所下达9488号命令：“准许**开闭所当地撤除到达场上行281开关、正线282开关、上行接触网272开关重合闸。
注意安全！”。
值班员接令后，当地撤除281开关重合闸，断开281断路器、2811隔离开关；随后撤除282开关重合闸，断开282断路器、2821隔离开关，造成工区停电检修天窗点取消。
一起误合接地刀闸恶性误操作事故分析
电缆 等进 行测 试 ， 项工 作做 为本 厂运 行 人员 的常 此 规 工作进 行 。热 工 、 检修 单位 定期 对 高温 热源 的各
抓住工作 重点 和细节 ， 确保类 似事 故不再 发生 。
（ 接第 ３ 页 ） 上 ０
（） 展 “ ３开 四反 、 四查 ” 即反官 僚 主 义 、 自满 （ 反 浮 夸 、 敷衍 塞 责 、 麻 痹 松懈 ； 反 反 查不 安 全 思想 、 查 不 安全 管理 、 查不 安全 现 象 、 不 安全设 备 ） 查 安全 整
直接责 任 。 （ 转第 ３ ） 下 ２页
２ 事 故 经过 ２０ 年 ７ １ ０５ 月 ２日 １ ：０ ， １３ 分 电气 检修 负 责人 到
主控 ， 向运 行 分场 一 值 电气 班 长报 “５ Ｖ ＃ ３Ｋ ２ 热西 线 Ａ相 电流互感 器检 查 ” 工作 已完 ， 办理 工作 票结 要求
作 的管理 。加大 对 习惯 性违 章 的处 罚力 度 。 （） 全厂 范 围内开展 严格 执行规 程， 违章 ２在 杜绝 操 作 、 操 作 的专 项 整 改 活动 ， 员工 都 能 够认 识 误 使 到 “ 章 操 作 、 操 作 等 于 自杀 ， 章 指 挥 就 是 他 违 误 违 杀， 违章不 纠等 于帮 凶” 。
全 门 动 作 ， 、撑 负 荷 到 零 ， ２３炉 ５孝炉 负 荷 甩 至 ２ Ｔ ７／
Ｈ。２ ３ ４ ５ 机强励 动作 。 、 、 、＃ １ ：６ ３ Ｋ ２ １ ，５ Ｖ热 西 １ ｝ 与 系统 并 列 ，２ ２ ， ≠线 １ ：０ ３ ＃发 电机 与 系 统 并 列 ，２ ２ ， ｌ ：２ ４＃发 电机 与 系统 并
看清楚设备位置 、 编号” 。
电气 值班 人 员二 人 拿上 操作 工具 、 电子钥 匙就 去操 作 ， 到现 场 后 ， 给 上 电压互感 器 二次保 险 ， 先 再
电气误操作典型案例分析
电气误操作典型案例分析一、天津高压供电公司500kV 吴庄变电站误操作事故2021年2月10〜11日，天津高压供电公司500kV吴庄变电站按方案进展#4联变综合检修。
11 日16:51 分，综合检修工作完毕，华北网调于17:11 分向吴庄站下令，对#4 联变进展复电操作。
吴庄站值班人员进展模拟操作后正式操作，操作票共103项。
17:56 分，在操作到第72项时，5021-1隔离开关A相发生弧光短路，500kV I母线母差保护动作，切除500kV I 母线所联的三台开关。
本次事故主要原因是由于操作5021-17刀闸时A相分闸未到位，操作人员又没有严格执行“倒闸操作六项把关规定〞，未对接地刀闸位置进展逐相检查，未能及时发现5021-17刀闸A相没有完全分开，造成5021-1隔离开关带接地刀合主刀，引发500kV I母线A相接地故障。
天津电力公司对事故的13 名责任人员给予行政和经济处分，分别给予变电站值班员等主要责任者，变电站当值值长等次要责任者，超高压管理所主任、党支部书记，天津高压供电公司经理、党委书记等管理责任者留用观察、降职、记大过至记过处分。
二、河北衡水供电公司220kV 衡水变电站误操作事故2009年2月27日，河北衡水供电公司220kV衡水变电站进展# 2主变及三侧开关预试，35kV H母预试，35kV母联开关的301-2刀闸检修等工作。
工作完毕后在进展“35kV H母线由检修转运行〃操作过程中，21:07 分，两名值班员撤除301-2 刀闸母线侧地线〔编号＃20〕，但并未拿走而是放在网门外西侧。
21:20 分，另两名值班员执行“ 35kV母联301开关由检修转热备用〃操作，在执行35kV母联开关301-2 刀闸开关侧地线〔编号＃15〕撤除时，想当然认为该地线挂在2 楼的穿墙套管至301-2 刀闸之间〔实际挂在1 楼的301 开关与穿墙套管之间〕，即来到位于2 楼的301 间隔前，看到已有一组地线放在网门外西侧〔衡水站35kV 配电设备为室内双层布置，上下层之间有楼板，电气上经套管连接。
电力生产事故典型案例分析
浙江省电力公司
3.防范措施
1）要严格遵守规章制度，特别对调度、运行、 操作过程中的每句话、每个字、每个步骤、每个 动作都要认真负责、一丝不苟，确保安全；
2）操作一定要严格按照停电、验电、放电、挂接 地线等步骤做好每个环节，对储能设备放电一定 要充分、到位；
3）在接地线没有完全接好之前，身体各部位均不 能直接接触到设备，并保持安全距离；
浙江省电力公司
三、高压试验工作中的事故
1.事故经过 1月4日，电试人员根据工作安排进行5053开关
试验，工作由C相、B相、A相按顺序分别进行开 关预试工作。当A相试验结束后（南侧并联电 容），电试人员将绝缘棒举起，准备取下换接回 路电阻试验接线时，由于风大棒重（绝缘棒长约 10米左右），突然脚下一闪，绝缘棒向东发生倾 斜，电试人员顺势往东踉跄几步，到围栏边时， 绝缘棒脱手，绝缘棒正好靠近5063开关C相，造 成武里线5063开关C相对地（机构箱）闪络，均 压电容损坏掉落，500千伏II母上的母差保护动作，
1.事故经过 当日清晨5时10分左右，沪西供电分公司水城中心站带
班兼监护人、操作人到龙柏站进行#2主变和城柏3511停电 操作。当城柏3511线（电缆）改冷备用后，操作人验明城 柏3511线无电，未进行放电即爬上梯子准备挂接地线，监 护人未及时纠正其未经放电就挂接地线这一违章行为。这 时操作人人体碰到城柏3511线路电缆头处，发生了电缆剩 余电荷触电事故。
触电事故案例分析
Date: 2021/4/12
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触电事故案例分析
2、原因分析
❖ 运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将 故障的3电场停电，安全措施不全面。
❖ 检修人员违反《电业安全工作规程》的规定， 在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且 安全措施不全，造成触电。
❖ 运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援 不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打 电话逐级汇报，延误了抢救时间 。
Date: 2021/4/12
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触电事故案例分析 3、防范错施
❖ 企业领导应重视安全 生产，完善安全管理 规章制度，明确设备 管理责任。
❖ 加强安全教育，组织 职工认真学习安全规 程，努力提高工作人 员的安全意识和自我 保护能力，提高遵守 安全规程的自觉性。
Date: 2021/4/12
Date: 2021/4/12
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触电事故案例分析
2、原因分析
❖ 老电工忽视了人体与10 千伏带电体间的最小安全 距离应不小于0.7米之规 定，而且一人作业，无工 作监护，违章作业葬送了 自己。
❖ 现场安全管理存在漏洞， 对员工安全教育不够，是 造成这起事故发生的管理 原因。
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触电事故案例分析
七、聊城大明化学有限公司 “7.8”触电事 故1、事故经过
2008年7月8日，山东聊城大明化学有限公司（原 名为聊城市秋实化工厂）组织人员使用一台输送机 对厂区南部空地上堆放的袋装硫酸铵进行堆垛，输 送机上安装有两台电动机，由一条从硫酸铵车间配 电柜引来的三相三芯电缆线提供动力电源，电缆线 直接绑扎在输送机钢架上。10时10分左右，现场操 作人员准备向北移动输送机再进行堆垛，先是关掉 输送机上的电机开关，但没有从配电柜处切断电源， 随后，3人在抓住钢架移动输送机时触电，经抢救无 效死亡。
带负荷拉(合)刀闸事故
事故案例/案例分析带负荷拉（合）刀闸事故一、事故经过：四月十九日七点廿二分地调命令西沙口变电站值班工李××将西2板（路灯线）解除备用作安措。
李接命令后，即填写操作票，然后由付值班工唐××操作，李监护。
当拉开西2内刀闸时发生弧光短路，西2内刀闸A、B相烧坏，同时电弧波及右面末端的20板（中间相隔西1板）造成弧光短路，1＃、4＃（并接为一单元）主变和母联开关过流保护动作跳闸，使10千伏北母失压。
李××经过西20板前时，电弧烧伤左手臂、后脑和左脸部。
事故发生后，正在站内工作的基地站付站长韩××听到响声，立即奔至控制室，见光字牌一片，断定北母失压，随即，西沙口站负责人丁××、变电工区大修班崔××等也相继赶到现场，韩即命令当班值班工断开所有北母分路开关和刀闸,并用灭火弹灭火。
丁查看主变和继电保护动作情况，无问题。
灭火后，韩将1＃、4＃主变解除备用，在北母上验电后挂了地线，命崔协助把西20内1刀闸（即母线刀闸）脱离北母，隔离故障点，后摇测北母绝缘良好，并对西2内刀闸烧毛处挫平，此时李××付局长、生技科于××科长等十余人赶到事故现场，待西2内刀闸处理好后，韩与地调联系并经地调同意用1＃、4＃主变对北母充电，由唐××操作，韩监护，合上西351正常，合西101时合不上，经检查总合闸保险熔断，随即手动合上西101，此时丁××发现西101北刀闸未合，随即又手动断开西101，由丁接替唐操作，八点十五分合上西101对北母充电成功。
接着对分路板恢复送电，先合上西4板（西铭线）正常，八点十六分合西1板（西金线）刀闸时（未检查开关位置，实际开关并未在断开位置），又造成带负荷合刀闸，第二次造成北母弧光短路，主变跳闸，母线失压。
这项操作监护人尚未注意，丁一人前往操作，造成事故扩大，事故后检查4＃主变（3200千伏安），低压C相已不通，决定返局大修。
生产安全典型事故案例汇编-9起电气误操作事故案例
电气误操作事故案例设备未核对导致电气误操作事故【案例简述】某火电厂于1979年12月26日投产，装机容量4X25MW。
2006年9月26日，其代管的135MW机组在停机倒闸操作中发生电气误操作事故。
2006年9月26日2时08分，电气主值班员马某（监护人），沈某（操作人）进行135MW 机组停机操作。
在105开关已断开后，马某安排沈某做记录，巡操员王某作为操作人，按照预先审定的操作票继续后续操作。
按操作票本应拉开1052刀闸，停机操作即结束，但实际操作中两人均未认真检查1051刀闸的实际位置（原已在断开位置），马某将1051刀闸当作1052刀闸进行操作，误合1051刀闸，造成了用1051刀闸进行110kVl、II组母线合环，产生弧光已意识到错误，继续往合的方向操作，但合不上，然后本能地拉开1051刀闸时，110kV I、II组母线差动保护动作，导致该厂2J1、2J2、2J3、2J4、2J5、2J6、2J8开关跳闸，110kV I、II组母线停运，6kvm、W段、380Vm、W段工作电源跳闸，#2、3、4机负荷到零，#3、4炉熄火，#1机负荷14 MW,供该厂厂用电和35 kV地区负荷。
2时10分将情况向中调、地调汇报，逐步恢复系统运行。
【案例评析】1．未严格执行电气倒闸操作票制度。
操作中存在违反规定变更操作人，错走电气间隔，未执行逐项唱票、复核确认制度，监护人亲自动手操作等问题。
2．设备本身存在装置性违章，发电机出口刀闸1051与1052机械闭锁不起作用，防误闭锁管理不到位。
3.安全生产工作组织较为混乱。
135MW机组停机电气操作中擅自变更操作人，未履行操作人变更等手续，“两票三制”得不到严格有效执行，设备存在安全隐患，违章未得到及时制止以及人员安全意识薄弱等，暴露出各级安全生产责任制不落实等问题，安全生产还存在较多薄弱环节。
【案例警示】1．进一步强化安全生产意识，认真落实各级安全生产责任制，企业主要领导要亲自抓安全生产防范措施的落实，做好事故防范工作，严格执行重大操作领导到位制度，实现安全生产规范管理。
电气事故案例：三起与隔离刀闸有关的事故(4)
一、事故经过1994年4月6日下午3时许，某厂671变电站运行值班员接班后，312油开关大修负责人提出申请要结束检修工作，而值班长临时提出要试合一下312油开关上方的3121隔离刀闸，检查该刀闸贴合情况。
于是，值班长在没有拆开312油开关与3121隔离刀闸之间的接地保护线的情况下，擅自摘下了3121隔离刀闸操作把柄上的“已接地”警告牌和挂锁，进行合闸操作。
突然“轰”的一声巨响，强烈的弧光迎面扑向蹲在312油开关前的大修负责人和实习值班员，2人被弧光严重灼伤。
二、原因分析本来3121隔离刀闸高出人头约2米，而且有铁柜遮挡，其弧光不应烧着人，可为什么却把人烧伤了呢?原来，烧伤人的电弧光不是3121隔离刀闸的电弧光，而是两根接地线烧坏时产生的电弧光。
两根接地线是裸露铜丝绞合线，操作员用卡钳卡住连接在设备上时，致使一股线接触不良，另一股绞合线还断了几根铜丝。
所以，当违章操作时，强大的电流造成短路，不但烧坏了3121隔离刀闸，而且其中一股接地线接触不良处震动脱落发生强烈电弧光，另一股绞合线铜丝断开处发生强烈电弧光，两股接地线瞬间弧光特别强烈，严重烧伤近处的2人。
造成这起事故的原因是临时增加工作内容并擅自操作，违反基本操作规程。
三、事故教训和防范措施1．交接班时以及交接班前后一刻钟内一般不要进行重要操作。
2．将警示牌“已接地”换成更明确的表述：“已接地，严禁合闸”。
严格遵守规章制度，绝对禁止带地线合闸。
3．接地保护线的作用就在于，当发生触电事故时起到接地短路作用，从而保障人不受到伤害。
所以，接地线质量要好，容量要够，连接要牢靠。
刀闸误合出事故一、事故经过1996年1月31日上午，在某热电厂高压配电室检修508号油开关过程中，电工曲某下蹲时，臀部无意中碰到了508号油开关上面编号为5081的隔离刀闸的传力拐臂杆，导致5081隔离刀闸动、静触头接触，刀闸被误合，使该工厂电力系统502、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸，6kV高压二段母线和部分380V母线均失电，2号、3号锅炉停止工作40多分钟，1号发电机停止工作1小时。
误操作事故案例分析(2006)
误操作事故汇编2006.051、重庆市某供电局发生带负荷拉刀闸的恶性误操作事故重庆市某供电局一110kV变电站，发生一起运行值班人员，在倒闸操作中，不执行监护，错误拉开运行中的隔离开关，带负荷拉刀闸的恶性误操作事故，中断了该局连续安全运行的记录。
事故经过某110kV变电站当值正班长（监护人）接受地调操作命令，“将10kV沱六613由运行转停用”，并在6133刀闸把手上挂“禁止合闸，线路有人工作”标示牌的停电操作任务。
受令后，正班长同副班长（操作人）一起持操作票，在图纸上进行模拟演习后，一同到10kV开关室进行实际操作，并拉开了沱六613开关，取下程序锁，与持钥匙的副班长（应正班长持钥匙）一道去室外操作沱六6133刀闸。
这时恰遇该站扩建现场施工人员正在改接站外施工电源，由于该处与运行中的沱岔线路距离较近，监护人便走过去打招呼：“沱岔线带电，应注意与周围电气设备的安全距离，旁边设备带电。
”说着就走过了应操作设备的位置。
此时，正、副班长把操作票放在旁边石台上，既未核对设备名称、刀闸位置，又未进行唱标及复诵，就将6133刀闸钥匙插入运行中的沱毛6333刀闸位上，但打不开。
操作人说：“锁打不开，可能是锁坏了，可用螺丝刀开锁。
”（操作人曾看见过检修人员修锁时开过）。
当值正班长未置可否，操作人找来螺丝刀、开了锁，便拉开了运行中的6333刀闸，随即一声炸响，弧光短路、6333路过流保护动作、开关跳闸，重合不成功，该事故造成6333刀闸损坏。
事故原因及暴露的问题（1）值班长执行《安规》的意识极差。
在整个倒闸操作中，严重违反了关于倒闸操作的规定，操作中未执行唱票、复诵、监护、核对和检查。
（2）在操作中，值班人员不问原由，擅自解除“五防功能”，违章用螺丝刀开锁、这是发生事故的又一原因。
（3）电站正处在增容扩建施工中，现场紊乱，施工场地复杂，加上该站人员连续几天上班，得不到休息、思想极度紧张、情绪不稳，不能集中精力投入工作，以致出错。
变电设备典型事故案例
案例1：安全措施不到位盲目作业烧设备——造成设备故障、人身事故苗子一、故障概况X年X月X日，某变电所值班员在2#交流盘清扫设备，当用毛刷清扫2#交流盘11#备用空气开关的电源侧时，毛刷的金属部分与空气开关的电源接线端子相碰，造成设备短路，导致2#交流盘11#空气开关烧坏，盘面烧坏，直流盘交流失压，所用变停电4小时28分。
二、原因及教训1、值班员安全意识差，作业中使用的工具未采取绝缘措施。
2、值班员违反安全工作规程，在二次回路清扫灰尘时，无安全监护人，单独作业。
案例2：错停馈线、误挂封线——造成人身事故苗子一、故障概况X年X月X日某变电所值班员接电调倒闸作业命令对212开关进行停电倒闸作业，在倒闸过程中值班员与助理值班员错停馈线，误将4号馈线214开关断开，但在外出挂接地封线时仍将封线挂到212开关馈出线上，造成212开关距离Ⅰ、Ⅱ段动作，严重危及人身安全。
二、原因及教训1、值班员与助理值班人员对倒闸作业命令不清楚，倒作业时，确认停电回路，将2#馈线错停为4#馈线。
2、验电接地程序错误，未验电而直接将地线挂接在带电侧。
案例3：盲目接取电源、造成开关误动——造成事故苗子一、故障概况X年X月X日，检修车间在某变电所进行春检作业，因误解2YH端子箱开关在分位，在测试避雷器取电源时，造成2YH二次侧失压，引起2#进线失压保护动作，致使102、202A、202B、1021开关动作断开，造成全所失压三分钟。
二、原因及教训未仔细确认设备状况，盲目接取电源，人为造成开关误动。
案例4：放电操作不当误碰带电设备短路产生电弧烧伤操作人员――造成人身事故苗子一、故障概况X年X月X日某变电所在进行201A、201B断路器小车小修作业时，将201A、201B拉至实验位后，对201B流互进行放电时，因地线绝缘杆碰到带电的静触头上而产生电弧将助理值班员的脸部烧伤，同时造成201A、201B跳闸。
二、原因及教训1、小修作业时未将201B断路器小车拉至检修位，也未放置绝缘挡板而直接对流互进行放电。
一起因操作过程中分神，带接地刀合刀闸事故分析
一起因操作过程中分神，带接地刀合刀闸事故分析【简述】某发电厂进行220kV倒闸操作过程中，设备频发异常，干扰了正常操作，加上操作、监护人未严格执行倒闸操作制度，强行解除闭锁操作，导致带接地刀闸合闸的误操作事故。
【事故经过】4月6日按照保护改造作业进程，进行春二乙线改造后测相位工作（需要进行220kV南母线停电、用母联开关串带春二乙线操作，进行相位测定）；6日09时00分，公司开完生产调度会后，分场主任、生产副主任（兼副书记）均到操作现场，把生产调度会上公司有关领导对该项工作的注意事项和重点要求，向现场操作人员进行了详细传达和布置，考虑到此次操作的重要性及操作量大，分场安排电气专工许某担当第二监护人，从其他值调来两位主值班员李某、张某协助操作和监护把关。
6日09时05分，运行一值网控主值班员王某（操作人）、单元长张某（监护人）执行值长令（省调度令），进行220kV南母线停电操作，为春二乙线保护改造用母联开关串带春二乙线4004开关测保护相位工作进行准备。
10时00分，南母线停电完毕。
在停电过程中，当拉开母联开关后，发现母联4000开关B相液压机构泄压，及时联系电气检修处理；10时30分，检修交待母联开关B相泄压处理好，汇报值长后，运行人员对母联开关进行检查，并于10时38分，对母联4000开关进行拉合闸试验，在分闸后发现母联4000开关B相仍泄压；10时41分再次联系检修处理，同时向省调汇报母联开关B相泄压处理情况；到12时37分，检修第二次交待母联开关B相泄压处理好，由值长向省调汇报并请示调度同意后，于12时52分，第二次对母联4000开关进行拉合闸试验，分闸后母联4000开关B相仍然泄压，继续联系检修处理；12时58分，省调再次询问母联开关B相泄压处理情况，值长向调度汇报；13时30分，检修将母联开关B相泄压处理好，第三次对母联4000开关进行拉合闸试验，此时开关液压机构及参数正常；13时32分，监护人张某请示值长继续操作，经值长请示省调同意后，下令由操作人王某、监护人张某按照“母联4000串带春二乙线4004”操作票进行操作，在拉开春二乙线乙刀闸J42接地刀闸后，来到春二乙线4004北刀闸侧J41接地刀闸处准备拉开该接地刀闸时，监护人边唱票边在该项上提前打“√”号，此时网控人员李某告知母联开关机构油泵启动，于是监护人和操作人一同到母联开关处检查是否又发生泄压情况，观察一段时间未见异常，于是进行下一项操作，直接进行母联4000开关南、北刀闸操作，并于14时05分，合上母联4000开关向南母线充电良好，14时11分操作人王某和监护人某，继续按操作票程序对春二乙线南刀闸送电时，未核对春二乙线4004开关与北刀闸J41接地刀闸接地位置的情况下，又进行下一项操作，在合春二乙线4004南刀闸时，电动未合上，采取了手动合闸方式，进行强行合闸，合闸瞬间春二乙线4004南刀闸带地刀合闸放电短路，母差保护动作，二东甲线4001开关、二东乙线4002开关、春二甲线4003开关、旁路4010开关（带春二乙线开关）、1号机发变组4011开关、#1高备变4019开关跳闸。
事故案例分析带负荷拉刀闸
事故事例剖析：带负荷拉刀闸
一、事故经过
1995 年 6 月 17 日上午 8 时 40 分，四川某厂空气压缩机值
班员何某接分厂调动员指令：启动4＃机组；停运1＃机组或5 ＃机组中的一组。
何某到电气值班室，与电气值班员王某(副班长)和吴某约定：启动4＃机组后停运1＃或 5＃中的一组。
王某就随何某去现场操作，吴某留守监盘。
9 时， 4＃机组被现场启动，而后 5＃机组现场停运。
这时，配电室发出油开关跳闸的声
音。
电气值班室的吴某判断 5＃机组已经停运，于是，单独去高压
配电室打算拉开 5＃油开关上方的隔绝刀闸。
可是，她错误地拉开
了正在运转的 1＃机组的隔绝刀闸，“嘭”的一声巨响，隔绝刀闸处弧光短路，使得 314 线路全线停电。
二、原由剖析
造成这起误操作事故的原由第一是违犯“监护制”。
电气值班
室的吴某在无人同意的状况下，私自走开监盘岗位，违犯“一人操作、一人监护”的规定，单独一人去高压配电室操作，没有看清楚动力柜编号，没有查察动力柜现场指示信号，也没有依据规
程进行检查，就错误地拉开了正在运转的 1＃机组的隔绝刀闸，是事故的直接原由。
间接原由是副班长王某的组织工作有疏忽。
1．约定“启动 4＃机组后停运1＃或 5＃中的一组”，其实没有定。
应当明确，究竟是1＃仍是 5＃，使得在场人员都心中有数。
2．负责人王某走开监盘岗位去现场，没有把吴某的工作职
责作出明确交代，在现场操作后又没有实时通知吴某，负有领导责任。
3．事故发生是平常管理不严、劳动纪律废弛、履行安全操
作规程不严格、值班人员素质差等原由的必定结果。
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事故案例分析：刀闸误合出事故
一、事故经过
1996年1月31日上午，在某热电厂高压配电室检修508号油开关过程中，电工曲某下蹲时，臀部无意中碰到了508号油开关上面编号为5081的隔离刀闸的传力拐臂杆，导致5081隔离刀闸动、静触头接触，刀闸被误合，使该工厂电力系统502、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸，6kV高压二段母线和部分380V母线均失电，2号、3号锅炉停止工作40多分钟，1号发电机停止工作1小时。
二、原因分析
油开关检修时断路器必须是断开的，油开关上面的隔离刀闸是拉开的，还必须在油开关与隔离刀闸之间的部件上可靠连接接地保护短路线，要求隔离刀闸的传力拐臂杆上插入插销，而且要加锁(防止被误动)。
造成这起事故的原因是，工作人员违反规定没有装入插销，更不用说上锁，所以曲某臀部无意之中碰上了5081隔离刀闸的传力拐臂杆，导致5081隔离刀闸动、静触头接触，静触头与母线连接带电，于是，强大的电流通过隔离刀闸动、静触头，再流经接地保护短路线，输入大地，形成短路放电，导致该电气系列的502、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸。
好在由于接地保护短路线质量好，所以，误合刀闸后没有造成人身伤害，但是，造成的经济损失巨大。
“阴差阳错”带负荷拉刀闸
一、事故经过
1995年6月17日上午8时40分，四川某厂空气压缩机值班员何某接分厂调度员指令：启动4＃机组；停运1＃机组或5＃机组中的一组。
何某到电气值班室，与电气值班员王某(副班长)和吴某商定：启动4＃机组后停运1＃或5＃中的一组。
王某就随何某去现场操作，吴某留守监盘。
9时，4＃机组被现场启动，然后5＃机组现场停运。
这时，配电室发出油开关跳闸的声音。
电气值班室的吴某判断5＃机组已经停运，于是，独自去高压配电室打算拉开5＃油开关上方的隔离刀闸。
但是，她错误地拉开了正在运行的1＃机组的隔离刀闸，“嘭”的一声巨响，隔离刀闸处弧光短路，使得314线路全线停电。
二、原因分析
造成这起误操作事故的原因首先是违反“监护制”。
电气值班室的吴某在无人批准的情况下，擅自离开监盘岗位，违反“一人操作、一人监护”的规定，独自一人去高压配电室操作，没有看清楚动力柜编号，没有查看动力柜现场指示信号，也没有按照规程进行检查，就错误地拉开了正在运行的1＃机组的隔离刀闸，是事故的直接原因。
间接原因是副班长王某的组织工作有疏漏。
1．商定“启动4＃机组后停运1＃或5＃中的一组”，其实没有定。
应该明确，到底是1＃还是5＃，使得在场人员都心中有数。
2．负责人王某离开监盘岗位去现场，没有把吴某的工作职责作出明确交代，在现场操作后又没有及时通知吴某，负有领导责任。
3．事故发生是平时管理不严、劳动纪律松弛、执行安全操作规程不严格、值班人员素质差等原因的必然结果。
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