脊髓损伤的定位诊断

脊髓损伤的定位诊断

一脊髓的位置与外形

脊髓位于椎管内，成年男性平均长42-45cm。上端在枕骨大孔处与延髓相接，成人脊髓下缘抵第1腰椎下缘或第2腰椎上缘水平（女性可平第2腰椎锥体），儿童位置较低，新生儿脊髓下缘可达第２、3腰椎之间。

脊髓的外形呈扁圆柱状,全长粗细不等，有颈膨大和腰骶膨大两处明显的膨大。脊髓末端变细呈圆锥状,称脊髓圆锥,圆锥向下延续为终丝。终丝是软膜的延续，达第2骶椎水平被硬膜包裹，向下止于尾骨的背面，对脊髓起固定作用。脊髓前面正中纵行的沟称为前正中裂,此裂两侧有前外侧沟，脊髓前根由此发出。后面正中纵行的沟称后正中沟，后正中沟两侧有后外侧沟,有脊神经后根进入脊髓。前、后根在椎间孔处合成脊神经。后根在接近椎间孔处有膨大的脊神经节,主要由感觉传导通路的第一级神经元的细胞体构成。脊神经前根主运动而后根主感觉。

二脊髓的内部结构

脊髓同神经系统的其它部分一样,是由神经元的胞体、突起和神经胶质以及血管等组成。在新鲜的脊髓切片上可看到内部呈H形的灰质,其周围包绕着白质。每侧灰质和白质都分为三个主要部分:灰质的前角、后角和中间带以及白质前索、后索和侧索。在灰质的中央有一窄细腔隙，称中央管。

（一)脊髓的灰质

脊髓灰质主要由神经元胞体、树突和神经末梢组成，其中富含血管。从整体上看，前角、后角和中间带的侧角称为前柱、后柱和侧柱。前角中的神经元主要为运动神经元,即前角运动神经细胞，这些细胞的轴突自前外侧沟穿出脊髓，组成脊神经前根，支配骨骼肌。后角的神经元为中间神经元,主要是传导痛觉、温度觉及部分触压觉的第二级神经元所在的部位。每个脊髓节段的后角细胞接受来自相应节段皮肤等处的感觉纤维传入的冲动，并发出纤维组成上行传导束。侧角主要见于胸段和上腰段，其内为交感神经节前神经元的胞体。在骶髓2~4节内，相当于侧角的位置上,含有副交感神经节前神经元的胞体。

（二）脊髓的白质

脊髓的白质由神经纤维、神经交质细胞和血管组成。由于神经纤维中有大量的有髓纤维,因而在新鲜的切片上呈现白色，这些神经纤维包含：1、脊神经节发出的传入纤维;２、

起自脊髓灰质神经元,组成上行传导束，将传入的感觉冲动上传;3、起自脊髓以上的脑区,将运动冲动下传至脊髓,与脊髓运动神经元发生突触联系;４、起自脊髓神经元且终止于脊髓运动神经元,完成节段内及节段间联系的纤维;5、起自脊髓前角和侧角的运动纤维，经前根出脊髓。在白质内，上行和下

行的长距离纤维占据特定的区域,且有序

的排列，形成不同的传导束。其中上行传导束有薄束和楔束、脊髓小脑束、脊髓丘脑束、脊髓网状束、脊髓中脑束、脊髓皮质束及脊髓橄榄束等；下行传导束有皮质脊髓束、前庭脊髓束、顶盖脊髓束、红核脊髓束、网状脊髓束、内侧纵束及中介脊髓束等。

三脊髓的功能

脊髓的功能由其结构决定，主要是传导功能、反射功能和神经营养功能。

（一）传导功能脊髓白质由长短不等的上行和下行传导束组成，将脑和躯干、四肢联系为整体,完成神经信息的传导，实现机体的感觉和运动功能。当脊髓的某部分发生病变后，脊髓的传导功能受到影响,则在身体的相应部位出现感觉和运动障碍。

（二)反射功能包括躯体反射和内脏反射，因在脊髓内有相应的反射中枢。

１躯体反射包括牵张反射和屈肌反射。当骨骼肌受到外力牵拉时，引起受牵拉的同一肌肉收缩以抵抗牵张，即牵张反射。临床上常用于检查的牵张反射有肱二头肌反射、肱三头肌反射、髌反射和踝反射。当四肢远端皮肤受到伤害性刺激时，被刺激的肢体屈肌收缩,即屈肌反射。

2 内脏反射脊髓内有交感神经和部分副交感神经的节前神经元,因此在脊髓内存在内脏反射的低级中枢。由脊髓完成的内脏反射有血管张力反射、发汗反射、排尿反射、排便反射、勃起反射和瞳孔反射。

（三）躯体神经营养功能脊髓前角细胞对其支配的骨骼肌具有神经营养作用,前角细胞损伤可致其支配的肌肉发生萎缩。另外，前角细胞对其所支配的相应骨骼亦有营养作用,前角细胞损伤后,受损节段支配的相应骨骼出现明显的骨质疏松现象。

四脊髓与脊柱的关系

脊髓在结构上并不分节,但由于脊髓发出3１对脊神经，通常将与每对脊神经相连接脊髓范围称为一个脊髓节段。整个脊髓节段可由上而下依次划分出颈髓８节，胸髓１2节，

腰髓５节,骶髓５节，尾髓１节。在生长发育过程中，脊髓增长的速度慢于脊柱,故成人脊髓比脊柱短,以致脊髓节段的位置高于相应椎骨。从胸段开始,每对神经根都在椎管内斜向下行,方穿出相应的椎间孔,腰、骶、尾神经根聚集成束下行，围绕终丝，形成马尾。脊髓节段与椎体序数的关系如下：上颈髓（Ｃ1～C4）大致与同序数椎骨相对应；下颈髓(Ｃ5～C8)与上胸髓（T1～T４)比相应的椎体高1个椎骨；中胸髓(T5~T8)高出2个椎骨;下胸髓高出3个椎骨;腰髓则位于T10～T1２;骶髓和尾髓位于T1２～Ｌ1之间。

由于棘突呈叠瓦式向后下斜行，椎体与棘突不在同一平面，这种脊髓与椎体和棘突相互之间

的不对应关系亦很重要。临床上采用某些体表标志来确定椎体或其棘突的节段，如

颈部最突出的棘突为C7、两肩胛岗内端连线中点为Ｔ3棘突即相当于T4椎体、两肩胛下角连线中点为T7棘突即相当于T８椎体、两髂嵴最高点连线中点为L３～L４的棘突之间即相当于L4的椎体、两髂后上嵴连线的中点相当于S２椎体。

（一）脊髓横断损害的定位诊断

１脊髓完全性横断（“横贯性”似乎更合适）损害

在急性脊髓横断早期，出现急性脊髓休克（脊髓休克多是指急性脊髓炎性疾病早期,表现为出现肢体软瘫、肌张力减低、腱反射消失、病理反射阴性。一般持续2-4周则进入恢复期,肌张力逐渐增高,腱反射活跃，出现病理反射，肢体肌力的恢复常始于下肢远端，然后逐步上移)；约4－6周后逐渐出现横断损害节段平面以下深浅感觉均消失,双侧痉挛性瘫痪,括约肌功能障碍及皮肤营养障碍。多见于脊髓挫伤、硬脊膜外脓肿、急性脊髓炎等。（脊髓横贯性损害早期可有脊髓休克现象，以后导致受损平面以下深浅感觉均减退或消失，双侧痉挛性瘫痪，括约肌功能障碍及皮肤营养障碍。多见于脊髓损伤、急性硬脊膜外脓肿、急性脊髓炎等。)

2脊髓半侧损害（Broｗn-Sequａrd synｄrome)

在病变同侧损害节段平面以下出现痉挛性瘫痪、深感觉障碍;病变对侧受损节段以下痛、温觉减退或消失，触觉存在；早期有皮肤潮红、发热,以后发绀、发冷；在病灶侧与病变节段相应部位,可有节段性弛缓性瘫痪、根痛或束带感等感觉异常(皮肤变化和病损节段的变化可否省略，否则横贯性损害部分亦应提及）。常见于硬膜下髓外脊髓肿瘤、脊髓