神经内科常见病诊疗常规

神经内科常见病诊疗常规精选文档TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-神经内科常见病诊疗常规目录3脑梗死（TCD编码：BNG080；ICD-10编码：）【概述】脑梗死指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。

依据发病机制和临床表现，通常分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。

【诊断】（一）病史1．易患因素：高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化、风湿性心脏病、心律不齐。

2．诱因、起病形式：静态，低动力循环等，起病急缓，症状达高峰时间。

（二）症状1．颈动脉系统CI：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等。

2．椎基底动脉系统CI：眩晕、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍等。

（三）体征1．颈动脉系统CI：三偏症状、视力障碍、血管杂音、体像障碍、尿失禁及/或尿潴留、精神症状。

失语、失读、失写、失认、椎体外系症状的有无。

2．椎基底动脉系统CI：眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍等。

（四）其他物理检查1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。

2．原发病的检查：（1）心脏：大小、节律、杂音。

（2）大血管：搏动、血管杂音等。

（3）其它栓子来源：如骨折、后腹膜充气造影等。

（五）辅助检查1．实验室检查：血、尿常规、血脂、血糖、血电解质、凝血五项、血沉、肝肾功能、高同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12、血培养+药敏（亚急性细菌性心内膜炎所致）等。

腰穿：不作为常规，但对于观察颅内压及鉴别诊断方面有时意义重大。

2．头颅CT：8小时内一般不能显示梗死灶，但可以鉴别缺血和出血病变；24小时后一般可以明确看到低密度区。

脑干、小脑病变显示欠清。

3．MRI：对于发现小灶梗死和脑干梗死有明显优势。

4．血管彩超及MRA。

5．TCD 。

6．其它：如心脏彩超，胸片，心电图，脑电图。

（六）诊断依据1．脑血栓形成：（1）发病年龄多较高；（2）多有高血压、糖尿病及动脉硬化史；（3）病前TIA发作；（4）多于静态起病；（5）症状多于数小时以上达高峰；（6）多数病人意识清，但偏瘫、失语等体征较明显；（7）CT早期正常，24-48小时后出现低密度病变。

2．脑栓塞：（1）突然起病，于数秒或数分钟内症状达高峰；（2）部分病人有心脏病史或骨折、动脉粥样硬化等病史；（3）多有一过性意识障碍，可伴抽搐；（4）常有其他部位栓塞；（5） CT早期正常，24小时后出现低密度。

【中医辨证】辨证思路：临床以分期为纲，分证为目。

以分期、分证综合治疗为基本思路。

分期主要根据发病时间与病情轻重。

分证则以虚实为纲，邪气盛为实，精气不足属虚；邪实主要责之肝胃，正虚主要在脾肾。

脑梗死急性期标实症状突出，急则治其标，治疗当以祛邪为主，常用平肝熄风、化痰通腑、活血通络、醒神开窍等治疗方法。

闭、脱二证当分别治以祛邪开窍醒神、固脱、救阴固阳。

所谓“内闭外脱”，醒神开窍与扶正固本可以兼用。

在恢复期及后遗症期，多为虚实夹杂，邪实未清而正虚已现，治宜扶正祛邪，常用育阴熄风、益气活血等法。

1、痰热内闭心窍证证候：神昏、昏愦，鼻鼾痰鸣，项强身热，躁扰不宁，或频繁抽搐。

舌质红绛，舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。

2、风火上扰清窍证证候：神识恍惚，迷蒙，半身不遂。

平素多有眩晕、麻木之症，情志相激病势突变，肢体强痉拘急，便干便秘，舌质红绛、舌苔黄腻而干，脉弦滑大数。

3、痰湿蒙塞心窍证证候：脑梗死神昏，半身不遂。

肢体松懈瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛。

舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。

4、元气败脱，心神散乱证证候：突然神昏，昏愦，肢体瘫软。

手撒肢冷，汗多，重则周身湿冷，二便自遗。

舌瘦，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓、沉微。

5、肝阳暴亢，风火上扰证证候：脑梗死后症见眩晕头痛，面热耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。

舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。

6、风痰瘀血，痹阻脉络证证候：脑梗死后症见头晕目眩。

舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉滑。

7、痰热腑实，风痰上扰证证候：脑梗死后症见腹胀便秘，头晕目眩，咯痰或痰多。

舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑。

8、气虚血瘀证证候：面白或萎黄，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀。

舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细。

9、阴虚风动证证候：烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热。

舌质红绛或暗红、少苔或无苔，脉细弦或细弦数。

【鉴别诊断】1．脑出血； 2．TIA； 3．颅内占位性病变； 4．癫痫。

【治疗】（一）原则1.超早期治疗：力争发病后尽早选用最佳治疗方案；2.个体化治疗：根据患者年龄、卒中类型、病情严重程度和基础疾病等采取最适当的治疗；3.整体化治疗：采取针对性治疗同时，进行支持疗法、对症治疗和早期康复治疗，对卒中危险因素及时采取预防性干预。

（二）方法1.一般治疗：主要为对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症。

（1）调整血压：1）、准备溶栓者，血压控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg。

2）、缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。

应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。

血压持续升高，收缩压≥200m mHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病可予谨慎降压治疗，并严密监测血压变化，必要时可静脉应用短效药物，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。

3）、有高血压病史且正在服用降压药物者，如病情平稳，可于脑卒中24小时后开始恢复使用降压药物。

4）、脑卒中低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。

（2）吸氧、通气支持：脑干卒中和大面积脑梗死等病情危重患者或有气道受累者。

（3）血糖控制：血糖超过l时立即予以胰岛素治疗。

使用胰岛素时注意监测血糖。

血糖低于l时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。

（4）防治脑水肿：可用甘露醇、复方甘油，也可用速尿等。

（5）感染：呼吸道、泌尿道感染可给予抗生素，但不推荐预防性使用抗生素。

（6）上消化道出血：应激性溃疡引起可给予止血、抑酸对症治疗。

（7）发热：中枢性发热者以物理降温为主，对体温大于38°的患者应给予退热措施。

（8）深静脉血栓形成：鼓励患者尽早活动，下肢抬高，避免下肢静脉输液。

对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。

（9）水电解质平衡紊乱：注意监测电解质，保持平衡。

（10）心脏损伤：脑心综合症，在脑梗塞后24小时应常规进行心电图的检查，必要时进行心电监护。

避免和慎用增加心脏负担的药物。

（11）癫痫：1）、不推荐预防性应用抗癫痫药物2）、孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。

3）、脑卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗。

4）、脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理。

（12）吞咽困难：1）、建议于患者进食前采用饮水实验进行吞咽功能评估2）、吞咽功能短期内不能恢复着早期可插鼻胃管进食，并可行吞咽功能康复治疗。

2.特殊治疗（1）静脉溶栓：适用于超早期和进行性卒中。

一般要求6小时以内，最好为小时内。

可选用尿激酶或其他rt-PA\t-Pa等方法。

可用静脉或动脉法。

1）对缺血性脑卒中发病3小时内和小时的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。

使用方法：kg（最大剂量90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余滴注1小时，用药期间及用药24小时内应严密监护患者。

2)发病6小时内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA，可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。

使用方法：尿激酶100-150万IU溶于生理盐水100-200ML，继续滴注30分钟，用药期间严密观察病情。

溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还有抗凝治疗者，应推迟到溶栓24小时后进行。

有出血性病、出凝血异常者及部分栓塞病人不能溶栓。

符合下列条件者不推荐溶栓治疗： 1）溶栓前症状、体征迅速改善者。

2）伴发癫痫不能控制者。

3）有脑出血史，6个月内有脑梗塞、颅脑外伤史后遗症明显者。

4）严重心、肝、肾功能不全、心肌梗塞、外科手术、分娩者。

5）半年内出现活动性消化溃疡者，胃肠及泌尿系出血者。

6）已知出血倾向者，或口服抗凝剂者。

7）凝血酶原时间＞5秒，血小板计数＜10×109/L，血糖＜L或＞L。

8）出血性脑梗塞，亚急性细菌性心内膜炎并发脑梗塞者。

溶栓时应有完善的紧急辅助治疗措施，以及颅内出血的抢救设备，溶栓前应尽可能告之患者家属发生严重出血危险及可能的疗效必须签署自愿书。

（2）动脉溶栓：发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中和发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位行动脉溶栓。

（3）抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷。

（4）抗凝治疗：适用于进展性卒中。

（5）脑保护治疗：针对急性缺血或再灌注损伤的药物可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。

如依达拉奉、胞二磷胆碱。

（6）血管内治疗：在有条件医院行介入疗法。

（7）外科治疗：单侧重度颈动脉狭窄》70%，或经药物治疗无效者考虑颈动脉内膜切除术；对于大面积梗塞，颅内压升高，内科保守治疗困难者可行去骨瓣减压或去除坏死脑组织等方法。

（8）降纤：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗，如纤溶酶。

（9）其他药物治疗：中药。

临床中应用舒血宁、血栓通、红花、疏血通等，以通过活血化瘀改善脑梗死症状。

（10）康复治疗：应早期进行，遵循个体化原则。

一旦病情稳定，发病24小时即应进行康复治疗（一对一徒手功能训练、器械运动训练、言语吞咽治疗、中频电疗、脑循环、起立床、气压式血液循环驱动器）。

早期应行按摩及被动运动；有主动运动则应鼓励多活动。

中医治疗（一）辩证论治1、痰热内闭心窍证治法：清热化痰，醒神开窍。

常用方剂：菖蒲郁金汤加减，配合安宫牛黄丸、紫雪丹。

（鼻饲）基本处方：羚羊角粉（冲）2g、钩藤15g、黄芩15g、天竺黄12g、丹皮10g、石菖蒲12g、郁金15g、远志6g、姜竹茹12g、人工牛黄粉（冲）2g。

水煎取400ml，鼻饲，每日2～3次。

肢体强痉抽搐加全蝎9g、地龙12g；发热加金银花30g；便秘加大黄9g。

可以配合醒脑静注射液静脉滴注。

2、风火上扰清窍证治法：清肝泻火，熄风镇痉，开窍醒神。

常用方剂：羚角钩藤汤，镇肝熄风汤。

基本处方：羚羊角粉（冲）2g、钩藤15g、栀子15g、地龙12g、丹皮12g、大黄6g、郁金15g、石菖蒲12g、怀牛膝18g、珍珠粉（冲）3g。

水煎取400ml，口服或鼻饲，每日2～3次。