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(完整版)完整病历范文

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(完整版)完整病历范文内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名:潘××职业:个体户性别:男住址:年龄:36岁病史叙述者;病者本人婚姻:已婚可靠程度:可靠籍贯:广州入院日期:2007-9-3民族:汉族记录日期:2007-9-3 主诉:持续发热4天,伴咳嗽、咳痰2天。

现病史:患者4天前起无明显诱因下出现发热,为低热,体温波动于37.2~37.8℃之间,持续无缓解,无伴畏寒、寒战,无明显出汗,无皮疹,无全身酸痛,无关节肿痛。

遂到当地卫生所就诊,予以抗生素静滴,症状无好转。

前日仍发热,并出现咳嗽、咳痰。

咳嗽于夜间出现,阵发性,不剧烈,咳白色粘液样痰,量少,无臭味。

后转为黄色粘痰,不易咳出,伴有轻度咽痛。

不伴咯血、呼吸困难;无胸闷、胸痛;无恶心、呕吐;无腹胀、腹痛。

于昨晚来我院急诊科就诊,查胸片示“右下肺炎”,予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗,效果不明显。

今日咳嗽加重再次来我院就诊,门诊以“右下肺炎”收入我科。

自发病精神、体力尚可,睡眠、胃纳欠佳。

有尿频、尿急,无尿痛,尿量正常,大便如常。

体重无明显变化。

既往史:平素体健,前列腺炎病史数年;否认有肝炎、肺结核等传染病病史,否认有糖尿病、高血压病史,无手术、外伤史,否认食物及药物过敏史。

预防接种史按计划进行。

系统回顾:呼吸系统:详见现病史。

循环系统:无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。

消化系统:无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

泌尿系统:有尿频、尿急、尿痛,无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。

否认肾毒性药物应用史,否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。

造血系统:无头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血、鼻衄、骨痛史,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象,无烦渴、多饮、多尿,无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

完整版大病历模板

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2017-06-0315:21天。

主诉:言语不清3天前活动时突然出现言语不清,伴右手指麻木、口角稍向左偏,无流涎,无头痛、恶3现病史:心、呕吐,无视物不清、意识障碍、抽搐发作、大小便失禁,无行走不稳,言语不清症状持续数分钟后稍好转,于当地诊所给予“奥扎格雷、依达拉奉”等药物静脉输注,右手麻木稍改善,言语不清改左侧额叶、放射冠、半卵圆)回示"1.MR1759231天前就诊于我院,门诊行头颅MRI+MRA (善不明显。

示中度脑动脉粥样硬化S脑MRA脑内多发缺血灶;3•轻度脑口质脱髓鞘;4•中心多发急性脑梗塞;2•现为求进一步治疗就诊于我院,门诊以“脑梗死、高血压病”收入我科。

患者自发病来,神志清楚,精神尚可,饮食可,睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。

其他情况:“高血压病”病史10年,血压最高达170/100mmHg,平时不规律口服“复方利血平,每天1次,每次1片”控制血压,血压控制情况不详。

既往史:否认结核、疟疾等传染病史及密切接触史。

否认“糖尿病”病史。

否认“心脏病”病史。

否认“脑血管疾病”病史。

否认“输血”史。

无手术、外伤史。

否认药物过敬史。

否认有食物过敬史。

预防接种史随当地讣划免疫。

系统回顾:呼吸系统:无慢性咳嗽、咯痰、咯血史,无呼吸困难,无发热、盗汗,无结核患者密切接触史。

循环系统:无心悸、气促、发纨无心前区疼痛,无高血压史,无晕厥、水肿病史,无动脉硬化,无风湿热病史。

消化系统:无腹痛、腹胀、反酸、暧气,无呕血、便血,无食欲不振、恶心或呕吐史,大便正常。

泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛,无腰痛及排尿困难,无眼睑浮肿,无血尿,无肾毒性药物应用,造血系统:无苍白、乏力等,皮肤黏膜无瘀点、紫瘢,无反复鼻出血或牙龈出血。

内分泌系统及代谢:无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍,无食欲异常、烦渴、多尿等,毛发分布均匀,第二性征无改变,神经精神系统:无头痛、失眠、嗜睡,无喷射性呕吐、记忆力改变,无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛,无视力障碍、感觉及运动异常,无性格改变。

完整病历范文

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完整病历范文一、一般资料患者姓名:_____性别:_____年龄:_____职业:_____婚姻状况:_____民族:_____籍贯:_____家庭住址:_____联系电话:_____二、主诉患者因“_____”入院,症状持续时间为_____。

三、现病史患者于_____(具体时间)开始出现_____症状,起初症状较轻,未予以重视。

随着时间的推移,症状逐渐加重,表现为_____(详细描述症状的特点、频率、加重或缓解因素等)。

期间曾自行服用_____药物(如有),但症状无明显改善。

四、既往史患者既往身体健康状况良好/欠佳,曾患有_____疾病(如有,详细描述疾病名称、治疗情况及转归)。

否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。

否认有肝炎、结核等传染病史。

否认有手术、外伤史。

否认有输血史。

否认有食物、药物过敏史。

五、个人史患者出生并生长于_____,否认有长期外地居住史。

生活规律,饮食正常,无特殊不良嗜好。

从事_____工作,工作环境良好/欠佳(如有特殊情况,详细描述)。

六、家族史患者家族中无类似疾病患者。

父母身体健康/欠佳(如有疾病,描述疾病名称),兄弟姐妹身体健康状况良好/欠佳(如有疾病,描述疾病名称)。

七、体格检查1、生命体征体温:_____℃,脉搏:_____次/分,呼吸:_____次/分,血压:_____mmHg。

2、一般情况神志清楚/不清,精神状态良好/欠佳,营养状况良好/欠佳,体位自主/被动,步态正常/异常(如有异常,描述具体情况)。

3、皮肤黏膜皮肤色泽正常/苍白/黄染,无皮疹、出血点、蜘蛛痣等。

黏膜完整,无溃疡、糜烂等。

4、淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。

5、头部及其器官头颅大小正常,无畸形。

头发分布均匀,色泽正常。

眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约_____mm,对光反射灵敏。

耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。

鼻外形正常,鼻腔通畅,无分泌物,鼻中隔无偏曲,鼻窦无压痛。

内科常见病病历模板范文

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内科常见病病历模板范文一、基本信息。

姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。

职业:[具体职业]联系电话:[电话号码]就诊日期:[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊,我这几天可太难受了,就像被乌云一直罩着似的。

”(患者皱着眉头,有气无力地说)具体描述为:[主要症状及持续时间,例如:咳嗽咳痰已经一个星期了,嗓子还痒痒的,就像有小虫子在爬一样。

]三、现病史。

1. 发病情况。

“就那天啊,我出去吹了点风,回来就开始觉得不太对劲了。

刚开始就是有点小咳嗽,我还没当回事儿呢,以为喝点水就好了。

谁知道啊,这咳嗽就像上了发条似的,越来越厉害。

”2. 症状特点。

咳嗽:“这咳嗽不分白天黑夜的,一阵一阵的。

有时候咳得我脸都红了,感觉肺都要被咳出来了。

而且啊,这痰也不少,早上起来的时候痰特别浓,就像胶水似的,还发黄呢。

”伴随症状:“嗓子疼得厉害,就像有人在里面拿针戳一样。

而且我还总觉得浑身没劲儿,就想躺在床上,啥也不干。

吃饭也没胃口,看啥都不想吃,就像那些饭菜都在跟我作对似的。

”3. 病情发展。

“开始的时候就是咳嗽,后来慢慢地就觉得胸口也有点闷得慌,就像有块大石头压在上面一样。

喘气都有点费劲了,我这才觉得事情有点严重,赶紧来医院了。

”4. 诊疗经过。

“我自己在家吃了点止咳药,就是那种在药店随便买的,吃了也没啥效果。

我还喝了好多梨汤呢,都说润肺止咳,可在我这儿啊,就像给大火浇了一小杯水,根本不管用。

”四、既往史。

“我身体以前还可以,就是有点小毛病。

”1. 疾病史。

“我有高血压,都好几年了。

就像个小尾巴似的,一直跟着我。

一直在吃降压药呢,还算控制得比较稳定。

”2. 手术史。

“我以前做过阑尾炎手术,那时候可遭罪了,不过术后恢复得还不错,就像重新组装了一下身体的小零件一样。

”3. 过敏史。

“我对青霉素过敏,上次打青霉素的时候,身上起了好多小红疹子,就像被一群小蚂蚁咬了似的,痒得不行,可把我吓坏了。

”五、个人史。

1. 生活习惯。

门诊病历范文30份简短

门诊病历范文30份简短

门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文,每份描述病情简短而清晰,以供参考。

1. 高血压病情部门:内科门诊主诉:患者出现头痛、头晕症状,测量血压为150/90 mmHg。

现病史:高血压病史5年,控制不佳。

体格检查:血压150/90 mmHg,心率正常。

初步诊断:高血压处理计划:调整现用抗高血压药物,建议定期监测血压并咨询营养师。

2. 咳嗽症状部门:呼吸科门诊主诉:患者出现咳嗽、咳痰症状,持续一周。

现病史:无痰带血、呼吸急促等其他症状。

体格检查:呼吸音正常,无明显异常。

初步诊断:上呼吸道感染处理计划:建议休息、多喝水,监测体温,并根据症状调整药物。

3. 皮肤过敏反应部门:皮肤科门诊主诉:患者出现皮肤瘙痒、红斑症状,近期接触过新洗衣粉。

现病史:无其他过敏史。

体格检查:红斑散在,瘙痒明显。

初步诊断:过敏性皮炎处理计划:建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉,并在医师指导下使用抗过敏药物。

4. 腹痛和呕吐部门:普外科门诊主诉:患者出现腹痛和呕吐症状,持续8小时。

现病史:胃食管反流病史。

体格检查:腹部压痛,腹肌紧张。

初步诊断:急性胃炎处理计划:休息卧床,禁食、禁止进食刺激性食物,并咨询消化科专家。

5. 腰痛症状部门:骨科门诊主诉:患者出现腰痛症状,于运动后加重。

现病史:无外伤史。

体格检查:腰部叩击痛,腰椎活动受限。

初步诊断:腰肌劳损处理计划:建议休息,热敷,避免剧烈运动,并根据需要咨询理疗师。

6. 长期便秘问题部门:消化科门诊主诉:患者出现长期便秘问题,腹胀不适。

现病史:长期饮食不规律。

体格检查:腹部轻微压痛,蠕动减弱。

初步诊断:慢性便秘处理计划:调整饮食结构,增加膳食纤维摄入量,并咨询营养师。

7. 膝关节疼痛部门:骨科门诊主诉:患者出现膝关节疼痛,近期没有明显外伤。

现病史:无关节疾病史。

体格检查:膝关节轻触痛,活动受限。

初步诊断:膝关节劳损处理计划:建议休息,局部冷敷,避免过度运动,并根据需要咨询物理治疗师。

完整大病历模板

完整大病历模板

住院志姓名:职业:性别:住址:年龄:入院日期:民族:记录日期:籍贯:病史陈述者:婚姻:可靠程度:主诉:现病史:患者自发病以来精神食欲可,睡眠可,大小便未见明显异常,体力、体重无明显减轻。

既往史:否认肝炎、结核及其它传染病史及接触史;否认糖尿病、高血压、冠心病、肾脏病病史;预防接种史不详(或随社会);否认重大外伤及手术史;否认输血史;否认食物药物过敏史。

系统回顾:头颅五官:无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑。

呼吸系统:无咳嗽、咳痰、喘憋;无咯血、胸痛、呼吸困难,无低热、盗汗。

循环系统:无活动后气促、下肢水肿;无心悸、心前区疼痛、晕厥;无端坐呼吸;无血压增高。

消化系统:无食欲减退、恶心、呕吐、返酸、嗳气;无腹胀、腹痛、腹泻、便秘;无呕血、黑便、便血及黄疸。

泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛;无血尿、腰痛;无排尿困难、夜尿增多、尿量异常及颜面水肿,无阴部瘙痒、阴部溃烂等。

血液系统:无乏力、头昏、眼花、耳鸣;无苍白、黄染,无皮肤出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、皮下出血;无淋巴结肿大、肝脾肿大及骨痛。

无心悸、舌痛,吞咽困难、恶心;无烦躁、记忆力减退;营养,消化,吸收状况代谢及内分泌系统:无多食、多饮、多尿;无怕热、多汗、怕冷、畏寒;无头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、水肿;无显著肥胖、明显消瘦;无毛发增多、毛发脱落、色素沉着;无肌肉震颤及痉挛;无烦躁、性格、智力改变;无闭经、产后大出血、性功能改变;骨骼、甲状腺、体重肌肉骨骼系统:无关节痛、游走性关节痛;无关节变形、关节红肿;无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪、肌肉痛及肢体无力;无外伤,运动障碍、骨折、关节脱位、先天畸形神经系统:无头晕、头痛、眩晕及晕厥;无记忆力减退、视力障碍、失眠;无意识障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐。

精神状态:有无情绪改变,焦虑、易于、幻觉、妄想、定向力障碍等,有时还应了解其思维过程、智力、自知力体格检查T:℃R:次/分P:次/分BP:mmHg 一般状况:发育正常,营养良好,意识清晰,无急慢性病容,表情自然,自主体位,步入病房,查体合作。

住院病历范本5篇

住院病历范本5篇

双流县中医医院首次病程记录2015年12月27日09时34分患者王术华,女,75岁,农民,住院号136093;于2015年12月27日09时34分因"反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年,复发加重20天。

"门诊入院。

1、病史要点:老年女性,起病缓,病程长,反复发作。

以受凉为诱因,以咳嗽咯痰为主症,咯大量白色粘稠痰,易咯出,伴活动后心累气紧,头晕,否认恶心,呕吐,无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸,无胸痛咯血、寒战发热,无盗汗消瘦。

患者有慢性胃炎病史20余年,表现为纳差,嗳气,泛酸,本次入院有上腹部不适症状。

患者有5年高血压病病史,血压最高达180/?mmHg,服用降压药不详,血压控制不详。

2、四诊情况:神志清楚,精神差,慢性病容,面色晦暗,形体正常,语言无力,言与意符,无异常气味,呼吸稍促,深浅适中,舌质暗紫,苔腻,脉细涩。

3、查体:T 36.7℃,P 84次/分,R 21次/分,BP 170/78mmHg,神志清楚,慢性病容,呼吸急促,查体合作。

口唇发绀,颈静脉无充盈,肝颈征阴性,胸廓呈桶状,语颤减弱,双肺叩呈过清音,双肺呼吸音粗,双肺闻及散在干湿性啰音,无胸膜摩擦音;心尖搏动未见,触诊无震颤,叩诊心界不大,心率84次/分,律齐,P2>A2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;桡动脉搏动两侧相等,未见毛细血管搏动,无枪击音或杜氏双重音。

腹平坦,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未扪及,双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力正常。

生理反射存在,病理征未引出。

4、辅助检查:随机指尖血糖:5.8mmol/l。

初步诊断及诊断依据:中医诊断:肺胀(痰瘀互结证)老年女性,病程长,以受凉为诱因,以反复咳嗽咯痰为主症,伴活动后心累、气紧,舌质暗紫,苔腻,脉细涩,中医辨病属"肺胀"范畴,为年老肺气亏虚,痰湿内生瘀肺,肺气不宣,故咳嗽、咯白色黏痰,气紧,日久心失所养,故心累,舌脉为痰瘀互结证之证。

病历个案模板范文

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病历个案模板范文一、基本信息。

1. 姓名:[患者全名]2. 性别:[男/女]3. 年龄:[X]岁。

4. 职业:[例如:教师、工人、程序员等]5. 联系电话:[电话号码]6. 家庭住址:[详细住址]二、就诊时间。

[具体日期],[上午/下午/晚上],[X]时[X]分。

三、主诉。

“大夫啊,我这难受得不行了。

就感觉[这里描述主要的不舒服症状,比如像有个小锤子在脑袋里敲(头疼),或者肚子里像有一群小虫子在开会(腹痛)之类的很形象的说法],已经持续了[具体时长,比如三天、一周等]啦,实在是忍不了了才来的。

”四、现病史。

患者自述,大约在[开始发病的时间]前,当时正在[描述发病时正在做的事情,比如正在办公室对着电脑加班(如果是工作相关),或者正在家里吃冰淇淋看电视(如果是休闲相关)],突然就感觉[再次描述症状出现的情况]。

刚开始的时候,还以为是[患者自己最初以为的原因,比如没睡好觉、吃坏东西了等],就没太在意。

可是呢,这症状不但没消失,还越来越严重了。

现在啊,这个[症状]已经影响到了日常生活,像[举例说明对生活的影响,比如头疼得都没法好好工作了,看文件眼睛一花就出错;或者肚子疼得连最喜欢的火锅都吃不了了]。

这期间呢,患者自己尝试过[患者自己采取的措施,比如吃了点家里的止疼药,或者用热水袋敷了肚子],但是效果都不咋地。

五、既往史。

1. 疾病史。

患者以前得过[疾病名称,如感冒、肺炎等]。

在[具体发病年份]的时候,得了一场比较严重的[疾病名称],当时在[医院名称]住院治疗了[住院时长],经过[治疗方式,如打针、吃药等]之后,才慢慢好起来的。

还有啊,患者一直有点[慢性疾病,如慢性胃炎、高血压等],平时就靠[日常的应对方式,如吃降压药、注意饮食等]来控制。

2. 手术史。

在[手术年份]因为[手术原因,如阑尾炎]做过一次[手术名称,如阑尾切除手术],手术过程还挺顺利的,术后恢复也不错。

3. 过敏史。

患者对[过敏物质,如青霉素、海鲜等]过敏。

门诊病历模板范文

门诊病历模板范文

门诊病历模板范文# 门诊病历。

一、基本信息。

姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。

职业:[具体职业]就诊日期:[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊,我这脑袋啊,就跟被孙悟空念了紧箍咒似的,疼得嗡嗡的,都好几天啦。

”(患者捂着脑袋,皱着眉说道)三、现病史。

患者自述头疼大概有[X]天了。

一开始呢,是隐隐作痛,就没太当回事儿,以为是没睡好觉。

可是啊,这两天疼得越来越厉害了,就像有个小锤子在脑袋里面敲一样。

头疼的部位主要是在额头这儿(患者手指着额头),有时候会牵连到太阳穴周围。

疼痛没有啥明显的规律,也不是说某个动作或者啥特殊情况就会加重或者减轻,就那么一直疼着。

这几天吃饭也不香了,睡觉更是睡不好,感觉整个人都没精神,干啥都不得劲儿。

四、既往史。

“大夫,我以前身体还挺好的呢,就是有点小毛病。

像我有那个慢性胃炎,吃点凉的、辣的胃就不舒服。

还有啊,我这颈椎也不太好,经常感觉脖子酸酸的。

”五、过敏史。

“我对青霉素过敏,上次打青霉素,身上起了好多红疙瘩,可吓人了。

”六、体格检查。

1. 一般情况。

患者神志清楚,精神欠佳,表情痛苦,自动体位。

体温:[X]℃,血压:[X] / [X] mmHg,心率:[X]次/分,呼吸:[X]次/分。

2. 头部检查。

头颅外观无畸形,头发分布正常。

触诊额头及太阳穴周围,未发现明显肿物或压痛加剧点。

3. 眼部检查。

双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约[X]mm,对光反射灵敏。

4. 颈部检查。

颈椎活动度稍受限,颈部肌肉紧张,有压痛,未引出上肢放射性疼痛。

七、辅助检查。

1. 血常规:白细胞计数[X]×10⁹/L,中性粒细胞比例[X]%,淋巴细胞比例[X]%,血红蛋白[X]g/L,血小板计数[X]×10⁹/L。

(大致正常,可根据实际情况有小幅度波动,此处为示例)2. 头颅CT:未见明显异常。

八、初步诊断。

1. 紧张性头痛。

2. 慢性胃炎。

3. 颈椎劳损。

完整病历书写模版

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完整病例姓名:性别:年龄:婚况:民族:籍贯:职业:出生地:住址:病史陈述者:入院时间:年月日:(精确到分钟)记录时间:年月日:(精确到分钟)主诉:(一般20字以内)现病史:例(缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多,色偏黄,较粘稠,后转为淡红色,无异味。

无伴外阴瘙痒,无接触性出血,无腹痛、腹胀,无尿频尿急尿痛。

服用“妇炎康”、“坤复康片”药物(剂量不祥)后,症状未能缓解。

10天前来我院门诊诊治,妇检发现:子宫后方可触及一囊性包快。

今为求进一步诊治收入院。

患者自发病以来胃纳、睡眠尚可,大小便正常。

)既往史:例(患者既往体健,否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。

无输血史,无药物过敏史。

无手术及外伤史。

预防接种史不详。

)系统回顾1、呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,有无呼吸困难、发绀史,有无肺结核接触史。

2、循环系统有无心悸、胸闷、胸痛,有无浮肿、晕厥史。

3、消化系统有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气,有无慢性腹痛腹泻,有无皮肤黄染。

4、泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛史,有无血尿、浮肿史。

5、造血系统有无头晕、乏力史,有无皮下出血史,有无肝、脾、淋巴结肿大史。

6、内分泌系统及代谢有无烦渴、多饮、多食、多尿史,有无食欲异常史。

7、神经精神系统有无头痛、晕厥、瘫痪史,有无抽搐、痉挛史,有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

8、肌肉骨骼系统有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史,有无骨折、脱臼史。

月经史:例(初潮13岁,周期/经期4/28天,经量中等,有无血块,经前和经期有无不适,有无痛经。

LMP:2009-5-1。

)个人史:例(出生于当地,有无长期外地居留史,有无血吸虫病流行区役水接触史。

平时饮食规律。

有无烟酒嗜好。

有无性病和冶游史。

居住条件一般。

)婚育史:例(25岁结婚,丈夫今年46岁,身体健康。

夫妻关系和睦。

育有一子,体健。

)家族史:例(父母及一兄健在,家族成员中有无类似患者,有无遗传性及家族性疾病患者。

)体格检查1.生命体征体温(T)(C)、脉率(P)(次/min)、呼吸频率(R)(次/min)、血压(BP)(kPa )。

完整病历书写模板

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完整病历书写模板基本信息1. 患者姓名:_______2. 性别:_______3. 年龄:_______4. 婚姻状况:_______5. 职业:_______6. 住址:_______7. 电话:_______8. 就诊日期:_______主诉患者自述:_______现病史1. 起病情况:_______2. 主要症状:_______3. 伴随症状:_______4. 病程发展:_______5. 诊治经过:_______既往史1. 既往疾病史:_______2. 手术史:_______3. 药物过敏史:_______4. 传染病史:_______个人史1. 出生史:_______2. 成长史:_______3. 生活习惯:_______4. 饮食习惯:_______家族史1. 父母:_______2. 兄弟姐妹:_______3. 子女:_______体格检查1. 生命体征:_______2. 身高:_______3. 体重:_______4. 头颈部:_______5. 胸部:_______6. 腹部:_______7. 四肢:_______8. 神经系统:_______辅助检查1. 实验室检查:_______2. 影像学检查:_______3. 其他检查:_______初步诊断1. 主要诊断:_______2. 次要诊断:_______治疗计划1. 药物治疗:_______2. 手术治疗:_______3. 康复治疗:_______4. 其他治疗:_______医生签名_______病历书写要点1. 准确性:病历书写应确保所有信息的准确性,包括患者的基本信息、病史、体格检查结果等。

避免因信息错误导致诊断和治疗的失误。

2. 及时性:病历应在接诊后及时完成,避免因延迟书写导致重要信息的遗漏。

3. 完整性:病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等,确保病历的完整性。

完整大病例(内外妇儿)六份

完整大病例(内外妇儿)六份

心内住院病历姓名:唐某出生地:湖南永州性别:女职业:居民年龄:78岁入院时间:2010.06.22民族:汉记录时间:2010.06.22婚姻:已婚(丧偶)病史陈述者:患者本人,认为可靠主诉:血压高10余年,反复劳力性气促3余年,加重7天。

现病史:患者自述10余年前,体检时发现血压高,最高时达160/90mmHg。

不规则服用“卡托普利”,未系统监测血压。

3余年前开始出现劳力性气促,上三楼时即可出现,休息时可缓解,此后症状反复,逐步加重。

7天前患者再次出现上述症状,平地行走数十米即感气促,伴轻度胸闷,胸部压榨感,咳嗽,咳少许黄色粘液痰,已发热,咯血,胸痛,呕吐,院外未治疗,于今日来我院,起病后,患者精神食欲欠佳,大小便可控,体重无明显变化,睡眠可。

既往史:于2008年患“多发性腔梗”此后反复出现头晕。

无“伤寒、肝炎、结核”等传染病史,无外伤手术史,无输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。

系统回顾:呼吸系统:无慢性咳嗽,咳痰,咯血,发热,胸痛及呼吸困难史。

循环系统:无心悸,气短,头晕,心前区痛及下肢水肿史。

消化系统:无泛酸,嗳气,呕吐,呕血,吞咽困难,腹胀,腹泻及黑便史。

无黄疸及皮肤瘙痒史。

泌尿系统:无尿急,尿频,尿痛,血尿,脓尿,乳糜尿,无夜尿增多及颜面腹胀史。

血液系统:无苍白,乏力,皮下淤血,紫斑及出血点,无鼻出血,牙龈出血等内分泌代谢系统:无食欲亢进,多汗,心悸,手足抽搐史,无烦渴,多饮多食多尿史。

运动骨骼系统:无关节红肿,运动障碍史,无骨折,脱臼,外伤史。

神经系统:无头痛,头晕,癫痫发作,意识障碍史。

免疫系统:无皮疹,发热,关节痛,肌无力,怕光,口干,眼干,黏膜多发溃疡等。

个人史:生于当地,无外地久居史,无“血吸虫疫水及毒物接触史”,生活饮食规律,无特殊不良嗜好,人际关系可。

月经史:14 3-4/28-30 55 ,停经后阴道无异常分泌物。

婚姻史:已婚,育2儿2女,爱人已逝,子女健在。

家族史:家族中无特殊病史可查。

大病历模版精编版

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病历模板
患者基本信息:
姓名:
性别:
年龄:
婚姻状况:
职业:
所在地:
住址:
联系方式:
主诉:
(患者主观描述的症状)
现病史:
(详细描述患者目前的症状、发病时间、发展情况等)
既往史:
(包括既往疾病、手术史、药物过敏史等)
家族史:
(描述患者家庭中是否有类似疾病)
个人史:
(包括吸烟、饮酒、药物使用等)
体格检查:
(详细记录患者的一般情况、身高、体重、体温、血压等)
辅助检查:
(包括实验室检查、影像学检查等)
诊断:
(初步诊断或临床诊断)
治疗方案:
(描述治疗方法、药物治疗等)
随访计划:
(描述患者的随访计划、复查时间等)
预后评估:
(根据患者病情和治疗反应,对预后进行评估)
备注:
(附加信息、医生意见等)。

各科病历书写范文(免费完整版)

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-----------呼吸内科病历示例入院记录林长生,男,68岁,已婚,浙江嵊县藉,汉族,上海越剧院退体琴师。

因反复咳嗽,咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月,于1991年12月7日下午门诊入院。

患者自1969年起,每遇发作持续7~10天,经四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药治疗,即可好转。

每年发作2~3次,多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

1981年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气短。

每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样,需青霉素等药物治疗方可缓解。

每次持续3个月以上,天气转暖,则上述症状缓解。

上楼、干重活时,有心慌、气急感,但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊,诊断为“慢性支气管炎,肺气肿”。

经常服用止咳、祛痰、平喘药。

1989年冬起,咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停,且无明显季节性。

时有发热,多在38℃左右。

痰量每日50~60ml,发热时痰量可增至100ml 左右,且呈黄色脓性痰,伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

曾在本市××医院住院三次,诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。

经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。

出院后,日常生活不能完全自理,有时静卧亦觉气急。

此次于11月23日受凉后,上述症状又发作。

咯黄色脓性痰,不易咯出。

心悸、气急加重,双下肢浮肿,尿量减少,口唇发绀。

进食少许即觉上腹部饱胀不适,并有轻度恶心。

经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。

于今日送我院求诊。

检验白细胞计数11×109/L,中性80%,X线胸片示“两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多,右肺下动脉干横径18mm”。

今日下午入院。

平素身体较差,幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病,1965年曾患“流感”。

1985年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”,目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感。

1980年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。

大病历(完整版)

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164团医院入院记录科室:内科床号: 3床住院号: 2013173姓名:籍贯:工作单位及住址:年龄:职业:记录时间:名族:婚姻:入院时间:病史陈述者(姓名):与患者关系:主诉:现病史:既往史:一般健康状况:良好,无急慢性传染病史,无外伤史,无手术史,无药物过敏史,无输血史。

传染病接触史及预防接触史:。

个人史:出生生长于原籍,生活条件一般,既往及目前职业情况,生活及劳动条件,无疫水疫区涉足史,无不良嗜好。

无地方病接触史。

月经及婚育史:月经规律,初潮年龄 / 岁,经期 / 天,周期 / 天,末次月经时间 / ,经量少,有痛经现象。

/ 岁结婚,育有 / 子、 / 女,配偶及子女健康状况:/ 。

家族史:父母、兄弟、姐妹的健康情况,无家族传染性、先天性、遗传倾向性疾病史。

以上情况属实,请确认并签字:体格检查/分,/分,一般情况:发育正常 ,营养良好,面容自如,主动体位,查体合作。

皮肤湿,弹性正常,无水肿,无黄疸,无皮疹,无出血点,毛发分布正常。

浅表淋巴结无肿大、无压痛。

头颅无畸形、无肿块。

睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等圆等大,对光反射存在。

耳无畸形,外耳道无分泌物。

双侧乳突无压痛,双耳听力正常。

鼻无畸形,通气好,无分泌物,各鼻副窦均无压痛。

口唇无发绀,齿龈无出血、无溢脓。

口腔粘膜无出血点、无溃疡,咽无充血,扁桃体正常。

颈软对称,无颈静脉怒张、无异常搏动,甲状腺正常,气管居中。

胸廓两侧对称,无局部突出、无凹陷,无胸壁静脉曲张。

两侧呼吸动度相等,肋间隙无增宽、无变窄。

两侧语音震颤相等,无胸膜摩擦感。

两肺叩诊音清、呼吸音清,无干湿性啰音。

心前区无隆起,触诊无震颤,心浊音界正常。

(前正中线距锁骨中线 cm)心率 / 次/分心律整齐。

心脏各瓣膜区无病理性杂音。

腹平坦,对称,腹壁静脉无怒张,无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。

全腹柔软,无压痛、无反跳痛,无振水音。

胆囊:未触及,肝脏:未触及,脾脏:未触及,双肾:未触及。

最全完整病历模板编辑

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素材归纳不易,仅供学习参考完整病历(模板)姓名:XXX 出生地:性别:民族:年龄:职业:婚姻:住址:联系电话:电子邮箱:入院时间:记录时间:病史陈述人:入院方式:(根据医院不同,对个人信息记录有所不同。

)主诉:现病史:既往史:系统回顾:呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,无明显气促及胸痛,否认“结核”病史。

循环系统:无胸闷心悸,无明显心前区疼痛,无明显头晕、头痛,无晕厥史,无少尿,否认“高血压病、冠心病”病史。

消化系统:无食欲减退,无恶心、呕吐,无反酸、嗳气,无明显腹痛腹泻,无腹胀、吞咽困难、呕血、便血,无便秘,无皮肤黄染、体重下降,无黄疸,不厌食油腻食物,否认“慢性肠胃炎”。

泌尿生殖系统:无苍白、浮肿史,无尿频、尿急、尿痛史,无排尿困难,腰痛等不适,尿量及尿色无明显改变。

血液系统:无头昏、疲乏、无力史,无头昏、眼花、耳鸣史,无皮下出血、鼻出血史,无肝、脾、淋巴结肿大史,无黄疸、发热、骨骼疼痛史。

代谢及内分泌系统:无食欲异常,无烦渴、多饮、多食、多尿史,无怕热、肌肉震颤史,无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。

神经系统:无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史,无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史,否认“脑卒中”病史。

关节及运动系统:无关节疼痛、红肿、畸形史,无肌肉萎缩,无活动受限,无外伤骨折,脱臼史,否认类风湿关节炎病史。

个人史:生于原籍,在原籍长大,无长期外地居住史,无疫水、疫源接触史,有无烟酒等不良嗜好,无冶游史。

婚育史:X岁结婚,育有X男X女,子女及配偶身体健康。

月经史:,既往月经规律,量中等,无明显白带异常;绝经后无阴道异常流血流液。

家族史:家人均体健,无特殊遗传性家族疾病可询。

体格检查T36.5℃P72次/分R20次/分BP115/73mmHg一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,端坐体位,正常面容,查体合作。

皮肤黏膜:色泽潮红,弹性正常,温度中等,无黄染,未见皮疹及出血点。

病历模板56453

病历模板56453

首次病程记录病史特点:患者张XX,女,53岁,有色金属合金厂退休工人,因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。

1、患者为中老年女性,53岁,病程长,起病缓。

2、患者自行发现左乳房肿块,5月来,肿块由约×1cm大小增大至约×3cm大小,曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效,即来我院。

门诊行钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能,故收入我科。

既往有“高血压”病史5年,血压波动于148-120/95-80mmHg之间,间断服用“氨氯地平片5mg qd”,血压控制尚可。

3、查体:T ℃,P 80次/分,R 20次/分,BP138/95mmHg,神清查合,发育正常,自主体位,心肺腹检查未发现明显异常体征。

左腋下可触及三枚肿大淋巴结,最大的约×1×1cm,无压痛,无粘连及融合,活动尚可。

右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。

双乳发育良好,右乳房略小于左乳房,左乳房外上象限略隆起,该处皮肤轻度“橘皮样”改变,未见局限性凹陷。

左乳头偏向左上方,未见乳头内陷。

外上象限可触及一约5×4×3cm肿块,无触痛,表面不光滑,界限不清,与皮肤轻度粘连,活动欠佳。

双乳无红肿,无乳头溢液。

4、辅查:血常规WBC7×109/L,N70%,L30%。

钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。

胸片及肝脏B超无异常发现。

拟诊讨论:初步诊断:1、左侧乳腺癌诊断依据:(1)患者53岁,处于乳腺癌的发病高峰期(45-55岁);(2)左乳无痛性肿块进行性增大,口服“逍遥丸”等治疗无效;(3)左乳头抬高,左乳外上象限可触及较大肿块,约5×4×3cm,无压痛,表面不光滑,界限不清,与皮肤轻度粘连,活动欠佳,相应皮肤轻度“橘皮样”改变,同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结,最大的约×1×1cm。

(4)钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能。

鉴别诊断:(1)乳房纤维腺瘤:常见于青年妇女,很少发生在绝经后。

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住院病历
姓名:王金月
性别:女性
年龄:50岁
籍贯:江西吉安民族:汉族
婚姻:已婚职业:农民
住址:吉安市青原区河东乡
入院日期:2011-5-4,11:50 记录日期:2011-5-4,14:00 病史陈述者:患者本人及家属可靠程度:可靠
主诉:解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。

现病史:患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便,无粘液脓血,无血块,每日1次,每次约50-150g左右,前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2次,每次量在100g左右,遂于昨日在我院门诊就诊,查大便OB++,血常规:HGB66g /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科,当时患者未立即住院,于今日上午又解黑便1次,感头昏、乏力明显,病程中无发热、盗汗,无咳嗽、咳痰,无尿频、尿急、尿痛,无头痛、胸闷等症状,遂来我科住院治疗。

近期内患者精神、食欲、睡眠偏差,小便正常,体重下降几斤。

既往史:既往体健,否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史;否认“乙肝、结核”等传染病史;预防接种史不详;否认外伤史;无手术史;无输血史,无药物、食物过敏史。

系统回顾:
呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,无呼吸困难、发绀史,无肺结核接触史。

循环系统无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。

消化系统无恶心、呕吐,无反酸、嗳气,无慢性腹痛腹泻,无皮肤黄染。

泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史,无血尿、浮肿史。

造血系统无头昏、乏力史,无皮下出血、鼻衄史,无肝、脾、淋巴结肿大史。

内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史,无食欲异常史。

神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史,无抽搐、痉挛史,无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史,无骨折、脱臼史。

个人史:出生于原籍,无血吸虫疫水接触史;未到过传染病疫区;无烟酒等不良嗜好,生活环境一般,无毒物及放射性物质接触史,无性病及冶游史。

婚育史:月经史14 48,经量中等,无痛经,无月经及白带异常史,50岁绝经,已婚,夫妻关系和谐,爱人及子女身体健康。

家族史:无家族遗传性疾病史。

体 格 检 查
体温 36.2℃ 脉搏80次/分 呼吸20 次/分 血压100/70mmHg
一般状况 发育正常,体型中等,贫血外观,神志清楚,检查合作,步入病房。

皮肤粘膜 睑结膜稍苍白,全身皮肤、粘膜无黄染,未见出血点及淤斑。

未见肝掌、蜘蛛痣。

淋巴结 颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。

头部及器官
头颅 无畸形,头发浓密,分布均匀。

眼 无倒睫,无脱眉,眼睑无水肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染,眼球无突出,运动自如,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。

耳 听力正常,外耳道无分泌物,耳廓、乳突无压痛。

鼻 通畅,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,鼻窦区无压痛,无流涕、出血。

口腔 唇色无发绀,无龋齿、义齿、缺齿、牙龈无红肿,舌苔淡红,咽不充血,扁桃体无肿大。

颈部 两侧对称,无颈强直,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。

胸部 胸廓无畸形,乳房两侧对称,呼吸节律规整。

肺脏
视 呼吸运动两侧相等。

触 两侧呼吸运动度均等,语颤无增强,无胸膜摩擦感。

叩 呈清音,肺下缘位于右锁骨中线第五肋间,肩胛线第九肋间,左侧肩胛线第十肋间,移动度3cm 。

听 两肺呼吸音清晰,无病理性呼吸音,未闻及胸膜摩擦音。

心脏
视 心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm ,搏动范围直径约
1.5cm 。

触 心尖搏动位置同上。

心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。

叩 心界不大。

心脏相对浊音界如下:
3 – 5 28-30
右侧(cm)肋间左侧(cm)
2.5 Ⅱ 3
2.5 Ⅲ 4
3 Ⅳ 7
Ⅴ 8.5
锁骨中线距前正中线9cm
听心率80次/分,心律齐,第一心音无增强,各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。

桡动脉搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管弹性正常,脉率80次/分。

周围血管征无毛细血管搏动和枪击音。

腹部
视腹无膨隆,未见腹壁静脉曲张及蠕动波。

触腹软,无肌卫,剑突下轻压痛,无反跳痛,肝、脾肋下未触及。

无液波震颤。

未触及包块。

叩轻度鼓音,移动性浊音(-),肝浊音界存在,双肾区无叩击痛。

听肠鸣音8次/分,无血管杂音。

肛门及生殖器无肛裂、痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物,无狭窄和压痛。

阴毛分布正常,外阴发育正常。

四肢、脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,下肢无可凹陷性水肿。

神经系统皮肤划纹征(-),生理反射存在,未引出病理反射。

辅助检查
2011-5-4门诊查大便常规:OB++,血常规:HGB66g/L,RBC2.6×1012/L。

病历摘要
患者王金月,女,50岁,因3天前劳累后开始反复解黑色软便,无粘液脓血,无血块,伴呕吐咖啡色胃内容物2次,感头昏、乏力,入院进一步诊治,既往体健,否认肝炎及消化道溃疡病史。

查体:贫血外观,睑结膜苍白,心肺未及明显异常,腹平,未见胃肠型,未见异常蠕动波,腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音稍活跃。

昨日门诊查大便OB++,血常规:HGB66g/L,RBC2.6×1012/L。

初步诊断:1.上消化道出血
消化性溃疡并出血?
诊断依据:
1.中老年女性,劳累后出现解黑便伴呕吐咖啡色液体3天,既往体健。

2.查体:贫血外观,睑结膜苍白,心肺未及明显异常,腹平,未见胃肠型,
未见异常蠕动波,腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,
肠鸣音稍活跃。

3.辅助检查:大便OB++,血常规:HGB66g/L,RBC2.6×1012/L。

鉴别诊断:
1.食道静脉曲张破裂出血:患者解黑便、呕血,但既往无乙肝病史,无肝掌、蜘蛛痣,无腹壁静脉曲张,无脾大、腹水等肝功能不全及门脉高压的表现,故不支持,行胃镜检查可进一步排外。

2.胃癌并出血:患者有解黑便、呕血,为老年男性,近期有体重下降,但锁骨上未扪及淋巴结肿大,上腹部未扪及包块,行胃镜检查可进一步相鉴别。

诊疗计划:
1.Ⅱ级护理。

2.积极完善三大常规、血生化、心电图、电子胃镜、腹部B超等。

3.给予泮托拉唑护胃、血凝酶、凝血酶止血及其它对症支持治疗,必要时予以输血治疗。

住院医师:
2011年5月4日。

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