完整病历模板精编版
（完整版）完整病历范文
（完整版）完整病历范文内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期：2007-9-3民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。
前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
完整版大病历模板
2017-06-0315:21天。
主诉：言语不清3天前活动时突然出现言语不清，伴右手指麻木、口角稍向左偏，无流涎，无头痛、恶3现病史：心、呕吐，无视物不清、意识障碍、抽搐发作、大小便失禁，无行走不稳，言语不清症状持续数分钟后稍好转，于当地诊所给予“奥扎格雷、依达拉奉”等药物静脉输注，右手麻木稍改善，言语不清改左侧额叶、放射冠、半卵圆）回示"1.MR1759231天前就诊于我院，门诊行头颅MRI+MRA （善不明显。
示中度脑动脉粥样硬化S脑MRA脑内多发缺血灶；3•轻度脑口质脱髓鞘；4•中心多发急性脑梗塞；2•现为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“脑梗死、高血压病”收入我科。
患者自发病来，神志清楚，精神尚可，饮食可，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
其他情况：“高血压病”病史10年，血压最高达170/100mmHg,平时不规律口服“复方利血平，每天1次，每次1片”控制血压，血压控制情况不详。
既往史：否认结核、疟疾等传染病史及密切接触史。
否认“糖尿病”病史。
否认“心脏病”病史。
否认“脑血管疾病”病史。
否认“输血”史。
无手术、外伤史。
否认药物过敬史。
否认有食物过敬史。
预防接种史随当地讣划免疫。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、发纨无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、暧气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用，造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫瘢，无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。
完整病历范文
完整病历范文一、一般资料患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____婚姻状况：＿____民族：＿____籍贯：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____二、主诉患者因“＿____”入院，症状持续时间为_____。
三、现病史患者于_____（具体时间）开始出现_____症状，起初症状较轻，未予以重视。
随着时间的推移，症状逐渐加重，表现为_____（详细描述症状的特点、频率、加重或缓解因素等）。
期间曾自行服用_____药物（如有），但症状无明显改善。
四、既往史患者既往身体健康状况良好/欠佳，曾患有_____疾病（如有，详细描述疾病名称、治疗情况及转归）。
否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认有肝炎、结核等传染病史。
否认有手术、外伤史。
否认有输血史。
否认有食物、药物过敏史。
五、个人史患者出生并生长于_____，否认有长期外地居住史。
生活规律，饮食正常，无特殊不良嗜好。
从事_____工作，工作环境良好/欠佳（如有特殊情况，详细描述）。
六、家族史患者家族中无类似疾病患者。
父母身体健康/欠佳（如有疾病，描述疾病名称），兄弟姐妹身体健康状况良好/欠佳（如有疾病，描述疾病名称）。
七、体格检查1、生命体征体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。
2、一般情况神志清楚/不清，精神状态良好/欠佳，营养状况良好/欠佳，体位自主/被动，步态正常/异常（如有异常，描述具体情况）。
3、皮肤黏膜皮肤色泽正常/苍白/黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣等。
黏膜完整，无溃疡、糜烂等。
4、淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
5、头部及其器官头颅大小正常，无畸形。
头发分布均匀，色泽正常。
眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
内科常见病病历模板范文
内科常见病病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这几天可太难受了，就像被乌云一直罩着似的。
”（患者皱着眉头，有气无力地说）具体描述为：[主要症状及持续时间，例如：咳嗽咳痰已经一个星期了，嗓子还痒痒的，就像有小虫子在爬一样。
]三、现病史。
1. 发病情况。
“就那天啊，我出去吹了点风，回来就开始觉得不太对劲了。
刚开始就是有点小咳嗽，我还没当回事儿呢，以为喝点水就好了。
谁知道啊，这咳嗽就像上了发条似的，越来越厉害。
”2. 症状特点。
咳嗽：“这咳嗽不分白天黑夜的，一阵一阵的。
有时候咳得我脸都红了，感觉肺都要被咳出来了。
而且啊，这痰也不少，早上起来的时候痰特别浓，就像胶水似的，还发黄呢。
”伴随症状：“嗓子疼得厉害，就像有人在里面拿针戳一样。
而且我还总觉得浑身没劲儿，就想躺在床上，啥也不干。
吃饭也没胃口，看啥都不想吃，就像那些饭菜都在跟我作对似的。
”3. 病情发展。
“开始的时候就是咳嗽，后来慢慢地就觉得胸口也有点闷得慌，就像有块大石头压在上面一样。
喘气都有点费劲了，我这才觉得事情有点严重，赶紧来医院了。
”4. 诊疗经过。
“我自己在家吃了点止咳药，就是那种在药店随便买的，吃了也没啥效果。
我还喝了好多梨汤呢，都说润肺止咳，可在我这儿啊，就像给大火浇了一小杯水，根本不管用。
”四、既往史。
“我身体以前还可以，就是有点小毛病。
”1. 疾病史。
“我有高血压，都好几年了。
就像个小尾巴似的，一直跟着我。
一直在吃降压药呢，还算控制得比较稳定。
”2. 手术史。
“我以前做过阑尾炎手术，那时候可遭罪了，不过术后恢复得还不错，就像重新组装了一下身体的小零件一样。
”3. 过敏史。
“我对青霉素过敏，上次打青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，就像被一群小蚂蚁咬了似的，痒得不行，可把我吓坏了。
”五、个人史。
1. 生活习惯。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。
1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。
现病史：高血压病史5年，控制不佳。
体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。
初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。
2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。
现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。
体格检查：呼吸音正常，无明显异常。
初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。
3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。
现病史：无其他过敏史。
体格检查：红斑散在，瘙痒明显。
初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。
4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。
现病史：胃食管反流病史。
体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。
初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。
5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。
现病史：无外伤史。
体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。
初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。
6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。
现病史：长期饮食不规律。
体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。
初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。
7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。
现病史：无关节疾病史。
体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。
初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。
完整大病历模板
住院志姓名：职业：性别：住址：年龄：入院日期：民族：记录日期：籍贯：病史陈述者：婚姻：可靠程度：主诉：现病史：患者自发病以来精神食欲可，睡眠可，大小便未见明显异常，体力、体重无明显减轻。
既往史：否认肝炎、结核及其它传染病史及接触史；否认糖尿病、高血压、冠心病、肾脏病病史；预防接种史不详（或随社会）；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认食物药物过敏史。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、喘憋；无咯血、胸痛、呼吸困难，无低热、盗汗。
循环系统：无活动后气促、下肢水肿；无心悸、心前区疼痛、晕厥；无端坐呼吸；无血压增高。
消化系统：无食欲减退、恶心、呕吐、返酸、嗳气；无腹胀、腹痛、腹泻、便秘；无呕血、黑便、便血及黄疸。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛；无血尿、腰痛；无排尿困难、夜尿增多、尿量异常及颜面水肿，无阴部瘙痒、阴部溃烂等。
血液系统：无乏力、头昏、眼花、耳鸣；无苍白、黄染，无皮肤出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、皮下出血；无淋巴结肿大、肝脾肿大及骨痛。
无心悸、舌痛，吞咽困难、恶心；无烦躁、记忆力减退；营养，消化，吸收状况代谢及内分泌系统：无多食、多饮、多尿；无怕热、多汗、怕冷、畏寒；无头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、水肿；无显著肥胖、明显消瘦；无毛发增多、毛发脱落、色素沉着；无肌肉震颤及痉挛；无烦躁、性格、智力改变；无闭经、产后大出血、性功能改变；骨骼、甲状腺、体重肌肉骨骼系统：无关节痛、游走性关节痛；无关节变形、关节红肿；无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪、肌肉痛及肢体无力；无外伤，运动障碍、骨折、关节脱位、先天畸形神经系统：无头晕、头痛、眩晕及晕厥；无记忆力减退、视力障碍、失眠；无意识障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：有无情绪改变，焦虑、易于、幻觉、妄想、定向力障碍等，有时还应了解其思维过程、智力、自知力体格检查T：℃R：次/分P：次/分BP：mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，意识清晰，无急慢性病容，表情自然，自主体位，步入病房，查体合作。
住院病历范本5篇
双流县中医医院首次病程记录2015年12月27日09时34分患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因"反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。
"门诊入院。
1、病史要点：老年女性，起病缓，病程长，反复发作。
以受凉为诱因，以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰，易咯出，伴活动后心累气紧，头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸，无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。
患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有上腹部不适症状。
患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。
2、四诊情况：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力，言与意符，无异常气味，呼吸稍促，深浅适中，舌质暗紫，苔腻，脉细涩。
3、查体：T 36.7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg，神志清楚，慢性病容，呼吸急促，查体合作。
口唇发绀，颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。
腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。
生理反射存在，病理征未引出。
4、辅助检查：随机指尖血糖：5.8mmol/l。
初步诊断及诊断依据：中医诊断:肺胀（痰瘀互结证）老年女性，病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰，气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。
病历个案模板范文
病历个案模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者全名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如：教师、工人、程序员等]5. 联系电话：[电话号码]6. 家庭住址：[详细住址]二、就诊时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上]，[X]时[X]分。
三、主诉。
“大夫啊，我这难受得不行了。
就感觉[这里描述主要的不舒服症状，比如像有个小锤子在脑袋里敲（头疼），或者肚子里像有一群小虫子在开会（腹痛）之类的很形象的说法]，已经持续了[具体时长，比如三天、一周等]啦，实在是忍不了了才来的。
”四、现病史。
患者自述，大约在[开始发病的时间]前，当时正在[描述发病时正在做的事情，比如正在办公室对着电脑加班（如果是工作相关），或者正在家里吃冰淇淋看电视（如果是休闲相关）]，突然就感觉[再次描述症状出现的情况]。
刚开始的时候，还以为是[患者自己最初以为的原因，比如没睡好觉、吃坏东西了等]，就没太在意。
可是呢，这症状不但没消失，还越来越严重了。
现在啊，这个[症状]已经影响到了日常生活，像[举例说明对生活的影响，比如头疼得都没法好好工作了，看文件眼睛一花就出错；或者肚子疼得连最喜欢的火锅都吃不了了]。
这期间呢，患者自己尝试过[患者自己采取的措施，比如吃了点家里的止疼药，或者用热水袋敷了肚子]，但是效果都不咋地。
五、既往史。
1. 疾病史。
患者以前得过[疾病名称，如感冒、肺炎等]。
在[具体发病年份]的时候，得了一场比较严重的[疾病名称]，当时在[医院名称]住院治疗了[住院时长]，经过[治疗方式，如打针、吃药等]之后，才慢慢好起来的。
还有啊，患者一直有点[慢性疾病，如慢性胃炎、高血压等]，平时就靠[日常的应对方式，如吃降压药、注意饮食等]来控制。
2. 手术史。
在[手术年份]因为[手术原因，如阑尾炎]做过一次[手术名称，如阑尾切除手术]，手术过程还挺顺利的，术后恢复也不错。
3. 过敏史。
患者对[过敏物质，如青霉素、海鲜等]过敏。
门诊病历模板范文
门诊病历模板范文# 门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，就跟被孙悟空念了紧箍咒似的，疼得嗡嗡的，都好几天啦。
”（患者捂着脑袋，皱着眉说道）三、现病史。
患者自述头疼大概有[X]天了。
一开始呢，是隐隐作痛，就没太当回事儿，以为是没睡好觉。
可是啊，这两天疼得越来越厉害了，就像有个小锤子在脑袋里面敲一样。
头疼的部位主要是在额头这儿（患者手指着额头），有时候会牵连到太阳穴周围。
疼痛没有啥明显的规律，也不是说某个动作或者啥特殊情况就会加重或者减轻，就那么一直疼着。
这几天吃饭也不香了，睡觉更是睡不好，感觉整个人都没精神，干啥都不得劲儿。
四、既往史。
“大夫，我以前身体还挺好的呢，就是有点小毛病。
像我有那个慢性胃炎，吃点凉的、辣的胃就不舒服。
还有啊，我这颈椎也不太好，经常感觉脖子酸酸的。
”五、过敏史。
“我对青霉素过敏，上次打青霉素，身上起了好多红疙瘩，可吓人了。
”六、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，自动体位。
体温：[X]℃，血压：[X] / [X] mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
2. 头部检查。
头颅外观无畸形，头发分布正常。
触诊额头及太阳穴周围，未发现明显肿物或压痛加剧点。
3. 眼部检查。
双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。
4. 颈部检查。
颈椎活动度稍受限，颈部肌肉紧张，有压痛，未引出上肢放射性疼痛。
七、辅助检查。
1. 血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞比例[X]%，淋巴细胞比例[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。
（大致正常，可根据实际情况有小幅度波动，此处为示例）2. 头颅CT：未见明显异常。
八、初步诊断。
1. 紧张性头痛。
2. 慢性胃炎。
3. 颈椎劳损。
完整病历书写模版
完整病例姓名：性别：年龄：婚况：民族：籍贯：职业：出生地：住址：病史陈述者：入院时间：年月日：（精确到分钟）记录时间：年月日：（精确到分钟）主诉：（一般20字以内）现病史：例（缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多，色偏黄，较粘稠，后转为淡红色，无异味。
无伴外阴瘙痒，无接触性出血，无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛。
服用“妇炎康”、“坤复康片”药物（剂量不祥）后，症状未能缓解。
10天前来我院门诊诊治，妇检发现：子宫后方可触及一囊性包快。
今为求进一步诊治收入院。
患者自发病以来胃纳、睡眠尚可，大小便正常。
）既往史：例（患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。
无输血史，无药物过敏史。
无手术及外伤史。
预防接种史不详。
）系统回顾1、呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，有无呼吸困难、发绀史，有无肺结核接触史。
2、循环系统有无心悸、胸闷、胸痛，有无浮肿、晕厥史。
3、消化系统有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气，有无慢性腹痛腹泻，有无皮肤黄染。
4、泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛史，有无血尿、浮肿史。
5、造血系统有无头晕、乏力史，有无皮下出血史，有无肝、脾、淋巴结肿大史。
6、内分泌系统及代谢有无烦渴、多饮、多食、多尿史，有无食欲异常史。
7、神经精神系统有无头痛、晕厥、瘫痪史，有无抽搐、痉挛史，有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
8、肌肉骨骼系统有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史，有无骨折、脱臼史。
月经史：例（初潮13岁，周期/经期4/28天，经量中等，有无血块，经前和经期有无不适，有无痛经。
LMP：2009-5-1。
）个人史：例（出生于当地，有无长期外地居留史，有无血吸虫病流行区役水接触史。
平时饮食规律。
有无烟酒嗜好。
有无性病和冶游史。
居住条件一般。
）婚育史：例（25岁结婚，丈夫今年46岁，身体健康。
夫妻关系和睦。
育有一子，体健。
）家族史：例（父母及一兄健在，家族成员中有无类似患者，有无遗传性及家族性疾病患者。
）体格检查1．生命体征体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa ）。
完整病历书写模板
完整病历书写模板基本信息1. 患者姓名：_______2. 性别：_______3. 年龄：_______4. 婚姻状况：_______5. 职业：_______6. 住址：_______7. 电话：_______8. 就诊日期：_______主诉患者自述：_______现病史1. 起病情况：_______2. 主要症状：_______3. 伴随症状：_______4. 病程发展：_______5. 诊治经过：_______既往史1. 既往疾病史：_______2. 手术史：_______3. 药物过敏史：_______4. 传染病史：_______个人史1. 出生史：_______2. 成长史：_______3. 生活习惯：_______4. 饮食习惯：_______家族史1. 父母：_______2. 兄弟姐妹：_______3. 子女：_______体格检查1. 生命体征：_______2. 身高：_______3. 体重：_______4. 头颈部：_______5. 胸部：_______6. 腹部：_______7. 四肢：_______8. 神经系统：_______辅助检查1. 实验室检查：_______2. 影像学检查：_______3. 其他检查：_______初步诊断1. 主要诊断：_______2. 次要诊断：_______治疗计划1. 药物治疗：_______2. 手术治疗：_______3. 康复治疗：_______4. 其他治疗：_______医生签名_______病历书写要点1. 准确性：病历书写应确保所有信息的准确性，包括患者的基本信息、病史、体格检查结果等。
避免因信息错误导致诊断和治疗的失误。
2. 及时性：病历应在接诊后及时完成，避免因延迟书写导致重要信息的遗漏。
3. 完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等，确保病历的完整性。
完整大病例(内外妇儿)六份
心内住院病历姓名：唐某出生地：湖南永州性别：女职业：居民年龄：78岁入院时间：2010.06.22民族：汉记录时间：2010.06.22婚姻：已婚（丧偶）病史陈述者：患者本人，认为可靠主诉：血压高10余年，反复劳力性气促3余年，加重7天。
现病史：患者自述10余年前，体检时发现血压高，最高时达160/90mmHg。
不规则服用“卡托普利”，未系统监测血压。
3余年前开始出现劳力性气促，上三楼时即可出现，休息时可缓解，此后症状反复，逐步加重。
7天前患者再次出现上述症状，平地行走数十米即感气促，伴轻度胸闷，胸部压榨感，咳嗽，咳少许黄色粘液痰，已发热，咯血，胸痛，呕吐，院外未治疗，于今日来我院，起病后，患者精神食欲欠佳，大小便可控，体重无明显变化，睡眠可。
既往史：于2008年患“多发性腔梗”此后反复出现头晕。
无“伤寒、肝炎、结核”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰，咯血，发热，胸痛及呼吸困难史。
循环系统：无心悸，气短，头晕，心前区痛及下肢水肿史。
消化系统：无泛酸，嗳气，呕吐，呕血，吞咽困难，腹胀，腹泻及黑便史。
无黄疸及皮肤瘙痒史。
泌尿系统：无尿急，尿频，尿痛，血尿，脓尿，乳糜尿，无夜尿增多及颜面腹胀史。
血液系统：无苍白，乏力，皮下淤血，紫斑及出血点，无鼻出血，牙龈出血等内分泌代谢系统：无食欲亢进，多汗，心悸，手足抽搐史，无烦渴，多饮多食多尿史。
运动骨骼系统：无关节红肿，运动障碍史，无骨折，脱臼，外伤史。
神经系统：无头痛，头晕，癫痫发作，意识障碍史。
免疫系统：无皮疹，发热，关节痛，肌无力，怕光，口干，眼干，黏膜多发溃疡等。
个人史：生于当地，无外地久居史，无“血吸虫疫水及毒物接触史”，生活饮食规律，无特殊不良嗜好，人际关系可。
月经史：14 3-4/28-30 55 ，停经后阴道无异常分泌物。
婚姻史：已婚，育2儿2女，爱人已逝，子女健在。
家族史：家族中无特殊病史可查。
大病历模版精编版
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病历模板
患者基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
婚姻状况：
职业：
所在地：
住址：
联系方式：
主诉：
（患者主观描述的症状）
现病史：
（详细描述患者目前的症状、发病时间、发展情况等）
既往史：
（包括既往疾病、手术史、药物过敏史等）
家族史：
（描述患者家庭中是否有类似疾病）
个人史：
（包括吸烟、饮酒、药物使用等）
体格检查：
（详细记录患者的一般情况、身高、体重、体温、血压等）
辅助检查：
（包括实验室检查、影像学检查等）
诊断：
（初步诊断或临床诊断）
治疗方案：
（描述治疗方法、药物治疗等）
随访计划：
（描述患者的随访计划、复查时间等）
预后评估：
（根据患者病情和治疗反应，对预后进行评估）
备注：
（附加信息、医生意见等）。
各科病历书写范文(免费完整版)
-----------呼吸内科病历示例入院记录林长生，男，68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。
因反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于1991年12月7日下午门诊入院。
患者自1969年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。
每次持续3个月以上，天气转暖，则上述症状缓解。
上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”。
经常服用止咳、祛痰、平喘药。
1989年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，且无明显季节性。
时有发热，多在38℃左右。
痰量每日50～60ml，发热时痰量可增至100ml 左右，且呈黄色脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
曾在本市××医院住院三次，诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后，日常生活不能完全自理，有时静卧亦觉气急。
此次于11月23日受凉后，上述症状又发作。
咯黄色脓性痰，不易咯出。
心悸、气急加重，双下肢浮肿，尿量减少，口唇发绀。
进食少许即觉上腹部饱胀不适，并有轻度恶心。
经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。
于今日送我院求诊。
检验白细胞计数11×109/L，中性80%，X线胸片示“两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多，右肺下动脉干横径18mm”。
今日下午入院。
平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1965年曾患“流感”。
1985年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。
1980年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。
大病历(完整版)
164团医院入院记录科室：内科床号： 3床住院号： 2013173姓名：籍贯：工作单位及住址：年龄：职业：记录时间：名族：婚姻：入院时间：病史陈述者（姓名）：与患者关系：主诉：现病史：既往史：一般健康状况：良好，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。
传染病接触史及预防接触史：。
个人史：出生生长于原籍，生活条件一般，既往及目前职业情况，生活及劳动条件，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
无地方病接触史。
月经及婚育史：月经规律，初潮年龄 / 岁，经期 / 天，周期 / 天，末次月经时间 / ，经量少，有痛经现象。
/ 岁结婚，育有 / 子、 / 女，配偶及子女健康状况：/ 。
家族史：父母、兄弟、姐妹的健康情况，无家族传染性、先天性、遗传倾向性疾病史。
以上情况属实，请确认并签字：体格检查/分，/分，一般情况：发育正常 ,营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。
皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。
浅表淋巴结无肿大、无压痛。
头颅无畸形、无肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。
口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。
颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。
胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。
两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性啰音。
心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常。
(前正中线距锁骨中线 cm)心率 / 次／分心律整齐。
心脏各瓣膜区无病理性杂音。
腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。
全腹柔软，无压痛、无反跳痛，无振水音。
胆囊：未触及，肝脏：未触及，脾脏：未触及，双肾：未触及。
最全完整病历模板编辑
素材归纳不易，仅供学习参考完整病历（模板）姓名：XXX 出生地：性别：民族：年龄：职业：婚姻：住址：联系电话：电子邮箱：入院时间：记录时间：病史陈述人：入院方式：（根据医院不同，对个人信息记录有所不同。
）主诉：现病史：既往史：系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛，否认“结核”病史。
循环系统：无胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿，否认“高血压病、冠心病”病史。
消化系统：无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，无便秘，无皮肤黄染、体重下降，无黄疸，不厌食油腻食物，否认“慢性肠胃炎”。
泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频、尿急、尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。
血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏、眼花、耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸、发热、骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统：无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。
神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史，否认“脑卒中”病史。
关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史，否认类风湿关节炎病史。
个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，有无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚育史：X岁结婚，育有X男X女，子女及配偶身体健康。
月经史：，既往月经规律，量中等，无明显白带异常；绝经后无阴道异常流血流液。
家族史：家人均体健，无特殊遗传性家族疾病可询。
体格检查T36.5℃P72次/分R20次/分BP115/73mmHg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，正常面容，查体合作。
皮肤黏膜：色泽潮红，弹性正常，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。
病历模板56453
首次病程记录病史特点：患者张XX，女，53岁，有色金属合金厂退休工人，因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。
1、患者为中老年女性，53岁，病程长，起病缓。
2、患者自行发现左乳房肿块，5月来，肿块由约×1cm大小增大至约×3cm大小，曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效，即来我院。
门诊行钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能，故收入我科。
既往有“高血压”病史5年，血压波动于148-120/95-80mmHg之间，间断服用“氨氯地平片5mg qd”,血压控制尚可。
3、查体：T ℃，P 80次/分，R 20次/分，BP138/95mmHg，神清查合，发育正常，自主体位，心肺腹检查未发现明显异常体征。
左腋下可触及三枚肿大淋巴结，最大的约×1×1cm，无压痛，无粘连及融合，活动尚可。
右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。
双乳发育良好，右乳房略小于左乳房，左乳房外上象限略隆起，该处皮肤轻度“橘皮样”改变，未见局限性凹陷。
左乳头偏向左上方，未见乳头内陷。
外上象限可触及一约5×4×3cm肿块，无触痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。
双乳无红肿，无乳头溢液。
4、辅查：血常规WBC7×109/L，N70%，L30%。
钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。
胸片及肝脏B超无异常发现。
拟诊讨论：初步诊断：1、左侧乳腺癌诊断依据：（1）患者53岁，处于乳腺癌的发病高峰期（45-55岁）；（2）左乳无痛性肿块进行性增大，口服“逍遥丸”等治疗无效；（3）左乳头抬高，左乳外上象限可触及较大肿块，约5×4×3cm，无压痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳，相应皮肤轻度“橘皮样”改变，同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结，最大的约×1×1cm。
（4）钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能。
鉴别诊断：（1）乳房纤维腺瘤：常见于青年妇女，很少发生在绝经后。
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住院病历
姓名：王金月
性别：女性
年龄：50岁
籍贯：江西吉安民族：汉族
婚姻：已婚职业：农民
住址：吉安市青原区河东乡
入院日期：2011-5-4，11:50 记录日期：2011-5-4，14:00 病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠
主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。
现病史：患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块，每日1次，每次约50-150g左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便OB++，血常规：HGB66g /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科，当时患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感头昏、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、胸闷等症状，遂来我科住院治疗。
近期内患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。
既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无药物、食物过敏史。
系统回顾:
呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。
循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。
泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。
造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。
神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。
个人史：出生于原籍，无血吸虫疫水接触史；未到过传染病疫区；无烟酒等不良嗜好，生活环境一般，无毒物及放射性物质接触史，无性病及冶游史。
婚育史：月经史14 48，经量中等，无痛经，无月经及白带异常史，50岁绝经，已婚，夫妻关系和谐，爱人及子女身体健康。
家族史：无家族遗传性疾病史。
体 格 检 查
体温 36.2℃ 脉搏80次/分 呼吸20 次/分 血压100/70mmHg
一般状况 发育正常，体型中等，贫血外观，神志清楚，检查合作，步入病房。
皮肤粘膜 睑结膜稍苍白，全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点及淤斑。
未见肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结 颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。
头部及器官
头颅 无畸形，头发浓密，分布均匀。
眼 无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳 听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。
鼻 通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕、出血。
口腔 唇色无发绀，无龋齿、义齿、缺齿、牙龈无红肿，舌苔淡红，咽不充血，扁桃体无肿大。
颈部 两侧对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部 胸廓无畸形，乳房两侧对称，呼吸节律规整。
肺脏
视 呼吸运动两侧相等。
触 两侧呼吸运动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。
叩 呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度3cm 。
听 两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。
心脏
视 心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm ，搏动范围直径约
1.5cm 。
触 心尖搏动位置同上。
心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。
叩 心界不大。
心脏相对浊音界如下：
3 – 5 28-30
右侧（cm）肋间左侧（cm）
2．5 Ⅱ 3
2．5 Ⅲ 4
3 Ⅳ 7
Ⅴ 8.5
锁骨中线距前正中线9cm
听心率80次/分，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。
桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管弹性正常，脉率80次/分。
周围血管征无毛细血管搏动和枪击音。
腹部
视腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。
触腹软，无肌卫，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。
无液波震颤。
未触及包块。
叩轻度鼓音，移动性浊音（-），肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。
听肠鸣音8次/分，无血管杂音。
肛门及生殖器无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
阴毛分布正常，外阴发育正常。
四肢、脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹陷性水肿。
神经系统皮肤划纹征（-），生理反射存在，未引出病理反射。
辅助检查
2011-5-4门诊查大便常规：OB++，血常规：HGB66g/L,RBC2.6×1012/L。
病历摘要
患者王金月，女，50岁，因3天前劳累后开始反复解黑色软便，无粘液脓血，无血块，伴呕吐咖啡色胃内容物2次，感头昏、乏力，入院进一步诊治，既往体健，否认肝炎及消化道溃疡病史。
查体：贫血外观，睑结膜苍白，心肺未及明显异常，腹平，未见胃肠型，未见异常蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音稍活跃。
昨日门诊查大便OB++，血常规：HGB66g/L,RBC2.6×1012/L。
初步诊断：1.上消化道出血
消化性溃疡并出血？
诊断依据：
1.中老年女性，劳累后出现解黑便伴呕吐咖啡色液体3天，既往体健。
2.查体：贫血外观，睑结膜苍白，心肺未及明显异常，腹平，未见胃肠型，
未见异常蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，
肠鸣音稍活跃。
3.辅助检查：大便OB++，血常规：HGB66g/L,RBC2.6×1012/L。
鉴别诊断：
1.食道静脉曲张破裂出血：患者解黑便、呕血，但既往无乙肝病史，无肝掌、蜘蛛痣，无腹壁静脉曲张，无脾大、腹水等肝功能不全及门脉高压的表现，故不支持，行胃镜检查可进一步排外。
2.胃癌并出血：患者有解黑便、呕血，为老年男性，近期有体重下降，但锁骨上未扪及淋巴结肿大，上腹部未扪及包块，行胃镜检查可进一步相鉴别。
诊疗计划：
1.Ⅱ级护理。
2.积极完善三大常规、血生化、心电图、电子胃镜、腹部B超等。
3.给予泮托拉唑护胃、血凝酶、凝血酶止血及其它对症支持治疗，必要时予以输血治疗。
住院医师：
2011年5月4日。
