医院不良事件鱼骨图分析模板
不良事件分析鱼骨图
不良事件分析鱼骨图
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
采血管标识错误PDCA循环分析
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
修改后不良事件鱼骨图
人
料
患者头部在氧气瓶 正下方
设备、耗材本身 问题
为
什
经验不足
氧气瓶口
么
未认真检查
损坏
会
出
现
氧
气
瓶
掉
治疗带连接口松
落
动
？
管理者督导不到位
设备科未能及
时检查
法
4月份护理不良事件坠床/跌倒原因分析鱼骨图
护士
患者
健康宣教不 到位
风险防范意识差 依从性差
年龄大、自理能力
差
为
制度落实
评估不到位
什
不好
视力障碍
么 会
发
生
坠
危重病人多
制度与流程 不完善
床
/
培训情况
跌 倒
地面滑
？
护士轮休
护理风险教育
不到位
环
管理
11月份标本准备不到位原因分析鱼骨图
人
法
存在惰性心理
未遵守相关 规章制度
违反操作流程
查对意识差
资历浅
为
什
未有效指导 患者
考核力度不够
么
标
制度及流程 不完善
护理风险教育
本
不到位
准
备
培训情况
不
护士长监督 不到位
到
未与绩效考核挂
位
钩
？
管理
6月份护理不良事件药物事件原因分析鱼骨图
人
法
培训不到 位
护士对摆 药流程不 熟悉
护士安全 考核流于 意识薄弱 形式
护士未做到三 查八对
CCU搬床多
药品 配送不 及时
检查力度不够
不良事件鱼骨图分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
4.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况。
护理部定期组织全院护士长进行不良事件分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：护理部日期：
落实查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.患者参与治疗，在治疗护理执行单上患者或家属签字。
科室质控小组定期检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
每日检查是否规范。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
身份识别不完善
图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位。
不良事件鱼骨图分析
用药错误
目
P:计划
标
给 1.护理部修订查对 药 制度、给药流程、
错 用药错误 应急 预
误 案。
发 2.护士各项给药操
生 作合格率 100% 。
率 3.严格执行交接班
为 流程。
0 4.不允许实习生单
独操作。
5.完善 PDA 程序，
提高 PDA 使用率。
D:实施
1.护士长带领病区护士学习并考核 查对制度、给药流程、用药错误应 急预案。 2.严格根据查对制度， 正确核对病人 的用药。 3.严格按照治疗流程正确给药。 4.依据交接班流程， 交接病人的用药 情况。 5.实习生进行操作时， 带教老师监督 指导。 6.科室配备 PDA ，执行各项操作前， 严格使用 PDA 进行核对。
用情况。
的发生。
5.护理部、科ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ士长不定期抽 查各项给药操作流程、 查对制 度执行情况、 PDA 使用情况。
S：标准化
1. 流 程 标 准
化。 2. 检 查 经 常 化。 3. 损 害 最 低
化。
科室： 日期： 年 月 日
C:检查
A:处理
1. 护士长或质控小组检查查
护士长定
对制度、 给药流程、 用药错误 期 组 织 全
应急预案落实情况。 2. 护士长检查病人床尾执行 单、医嘱能否一致。 3. 护士长检查护士交接班流 程是否规范。
科护理人 员分析讨 论会，不断 改进工作 方法，防止
4.护士长督导检查 PDA 的使 用 药 错 误
第一季度不良事件原因分析
认知因素
无菌观念差 医、护、患沟通不足
评估不到位
管理因素
警示教育不够
护士思想不重视
薄弱环节督
不良事件鱼骨图分析
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期：年月日
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
不良事件原因分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
护理不良事件鱼骨图
事件经过
患者6月24日12:24新入，入院后给予留置导尿引出淡黄色尿液 575ml,14:45患者前往血净中心行透析治疗，脱水3000ml，21:00返 回病区。6月25日晨交班时患者不在病区。夜班护士交班：患者外出 检查，夜班期间无尿。中午15:00左右患者检查完毕返回病房，责任 护士查看患者，固定尿管时发现患者尿管夹闭，询问患者无不适主 诉，打开尿管夹放尿，放出淡血性尿液800ml，随即再次夹闭尿管， 半小时后再次放尿1000ml。
患者感觉异常
因
护理人员不足
分
人员不足
交接班制度落实不到位
析
护理人员疾病相 关知识培训不足
培训不到位
核心制度落实不到
改进措施
严格交接班制度，床旁交接班查看管路的固定、通畅及引流情况。 记尿量患者每班至少记录2-3次，并描述尿液的颜色、性质、管路情 况，少尿患者每班必须至少记录一次。 患者出现引流量增加或减少因查看管路情况并及时通知医生，避免 工作中的习惯性思维。 做好患者及家属的宣教，各引流管应妥善固定、保持通畅，勿随意 钳夹。家属更替时注意重复进行相关内容宣教，确保留护家属完全 掌握。 增加疾病相关知识、及患者风险知识的相关培训，强化护理人员风 险意识。
鱼骨图
责任护士
病人/家属
管路固定不当
责任护士定势思维，认为 肾衰患者无尿是常见症状
家属对患者身体状况不了 解，高估患者自理能力
管路护理不到位
惯性思维
与患者护理有关
对患者综合情况评估、观察不到位
宣教不到位
患者患有多种疾病，
感觉异常
没有掌握正确的
尿管护理方法
原
患者陪护更换频繁，没有详细讲 解有关患者管路相关注意事项
不良事件鱼骨图
未做操作 语言障碍 前评估 护患沟通不足 患者知识缺乏
责任心不强
管理因素
评估不到位
岗前培训 警示教育不够 法律意识浅薄 病房设备不足
低年资护士 护士长、组长
薄弱环节督导不到位
急于完成 手上工作
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
风险意识差
安全意识教育
床位 输液架
护理人力不足
护士消极 工作强度大 倦怠心理
患者多 护士少
未严格执行查对制度
三查八对 输液卡
未严格执行 身份识别制度
家属及陪护 腕带
输 液 错 误 原 因 分 析
操作流程不规 范
简化程序 慎独精神
其他因素
行为因素
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
发生。
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科室：内二科
。
日期：2014 年 04 月 21 日
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。
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点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如 高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导 /协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
3.不定期检查病人陪护跌 倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措 施的执行情况。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
无陪伴 患者本人固执，坚决不要陪护
病人
。
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
人
巡视不到位
护理人员重视不够
家庭原因
安全意识差
生活照顾不到位 与患者平时独立长期无陪伴有关
护士
与疾病有关-身体虚弱
风险意识差 对病人病情掌握不到位
跌
督导检查不到位 风险管理培训落实不到位
预防措施落实不到位 安全知识欠缺
法
宣教未落实
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倒
防范设施不完善
无防滑扶手
制图人：内二科-钟渝
2014-04-21
。[不良事件-跌倒]的特性要图患者跌倒 PDCA 循环分析
跌倒
目标
跌 倒 发 生 率 0
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
1.认真落实各项培训，如患者跌 1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告 1.每班和质控小组成员按 定期组织 科室 护士
倒防范与报告制度、患者跌倒防 制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
不良事件鱼骨图分析
评估不到位
管理因素
警示教育不够
护士思想不重视
薄弱环节督
不
导不到位
良
风险意识差
事
件
不严格执行医嘱
原
因
护理人力不足
分
为及时巡视病房
析
病情观察不到
位 未严格执行身份
工作强度大
识别制度
未严格执行 查对制度
信息系统不完善
行为因素
其他因素
பைடு நூலகம்
用药错误 PDCA循环分析
用药错误
目
P:计划
20140611用药错误原因分析管理因素薄弱环节督导不到位其他因素认知因素行为因素未及时巡视病房风险意识差不严格执行医嘱信息系统不完善病情观察不到位护理人力不足未严格执行查对制度警示教育不够未严格执行身份识别制度无菌观念差评估不到位医护患沟通不足护士思想不重视工作强度大
第一季度不良事件原因分析
认知因素
标
给 1.护理部修订查对 药 制度、给药流程、
错 用药错误 应急 预
误 案。
发 2.护士各项给药操
生 作合格率 100% 。
率 3.严格执行交接班
为 流程。
0 4.不允许实习生单
独操作。
5.完善 PDA 程序，
提高 PDA 使用率。
D:实施
1.护士长带领病区护士学习并考核 查对制度、给药流程、用药错误应 急预案。 2.严格根据查对制度， 正确核对病人 的用药。 3.严格按照治疗流程正确给药。 4.依据交接班流程， 交接病人的用药 情况。 5.实习生进行操作时， 带教老师监督 指导。 6.科室配备 PDA ，执行各项操作前， 严格使用 PDA 进行核对。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼骨
图
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。