医院门诊药房药品差错分析及预防策略

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门诊西药房处方调剂差错分析及防范措施研究

门诊西药房处方调剂差错分析及防范措施研究门诊西药房处方调剂是患者就医的重要环节之一，处方调剂的准确性直接关系到患者的用药安全和治疗效果。

实际工作中难免会出现处方调剂的差错，这不仅会给患者造成不良影响，也会给医护人员带来额外的工作负担和心理压力。

进行处方调剂差错分析并采取相应的防范措施，对于提升患者用药安全和提高医护人员工作效率有着重要意义。

一、处方调剂差错的原因分析1.患者信息不全或错误在进行处方调剂时，如果患者的个人信息不完整或错误，例如患者姓名、年龄、性别等信息填写错误，就会增加处方调剂时的错误率。

如果患者擅自更改或遗漏病史、过敏史等重要信息，也会导致处方调剂的出现差错。

2.处方信息错误医生开具的处方信息不清晰、不规范、用药剂量、频次、用药时间等信息缺失或错误，都会增加处方调剂的难度和错误率。

特别是一些特殊药品的处方，如含有复杂标示、使用频次复杂的药品等会增加处方调剂的难度。

3.医护人员个人因素医护人员自身的疏忽、疲劳、不专注等个人因素也是造成处方调剂差错的重要原因。

医护人员对于一些药品的认识不清或者对处方调剂流程不了解也会导致处方调剂差错。

4.医疗机构管理制度不完善医疗机构对于门诊西药房的管理制度不完善也是造成处方调剂差错的一个重要原因。

对于处方调剂过程中的监督和检查不到位，对医护人员的培训和进修不足等问题都会导致处方调剂差错的发生。

5.快速发展的医疗技术随着医疗技术的不断发展，新药品、新技术的不断出现也会给处方调剂带来新的挑战。

医护人员需要不断学习和更新知识，以适应医疗技术的发展和变化。

二、防范措施研究1.加强患者信息核对在患者取药时，工作人员应认真核对患者的个人信息，包括患者姓名、年龄、性别等信息，确保处方调剂的正确性。

2.加强处方信息审核在进行处方调剂时，工作人员应认真审查处方信息，确保处方的准确性和清晰度，如有疑问应及时与开具处方的医生进行沟通，以确保药品的准确性。

3.加强医护人员的培训和教育医疗机构应加强对医护人员的药品知识、处方调剂流程等方面的培训和教育，尤其是对新员工的培训应加强。

门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略

门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略摘要：门诊药房在医院中肩负着调配和发放的重任，是直接为患者及其家属服务的重要窗口，因此，其服务质量不仅关系着医院的整体服务水平，而且还关系着患者的生命安全。

对此，分析门诊药房药品调配差错的产生原因，并提出针对性防范差错的措施，可以起到增强药师责任心和服务意识，保证患者用药的安全的目的。

关键词：门诊药房；调配差错；产生原因；应对策略1引起药房调配差错的因素1.1医生方面的因素（1）医生询问病情不详细，易导致用药上的错误，如：没有询问患者是否有过敏史，导致患者用药后出现过敏现象。

（2）医生处方书写错误或不规范，如：剂量、用法、给药途径及次数等指标；为节省时间，医生在写处方时书写潦草不清，在机上药师在调配时，将相似的药品混淆或者核对时不认真，就会出现药品开错、用错，从而出现调配差错的问题。

（3）对于某些药物或者新药了解不全面，如：用法、用量以及配伍禁忌等，往往导致用药盲目，从而引发差错发生。

1.2药师方面的因素（1）工作状态方面：门诊药房相较于其他工作来说，任务繁琐且和工作强度较大，受心理压力和生理健康状态的因素，药师易出现疲惫、急躁、从速的心理，从而影响药品配发质量，出现多发、少发以及漏发等问题。

除了以上原因外，上午十点至十二点是取药高峰期，这个时间段的排队人数较多，也是导致药品差错发生的一大原因。

（2）业务水平方面：随着医药行业的快速发展，新药层出不穷，其对药师的专业水平也在不断提高。

但在实际工作中，由于药师大部分精力都花在繁重琐碎的日常工作中，一方面药师精力不足，专业知识掌握缓慢；一方面，专业技术培训不能适应新变化的需要。

药师在临床用药时，由于缺乏临床诊疗知识，容易出错。

（3）工作作风方面：工作作风主要包括未严格执行操作规范和配方制度、责任心不强、工作作风松懈、注意力不集中、侥幸心理、凭印象给药的习惯等，这些都是产生差错的根本原因，如:卡托普利是一种常用的高血压药物，因病情不同，使用剂量不同。

门诊药房发药差错分析

门诊药房发药差错分析【摘要】调剂是门诊药师直接面向患者的工作岗位，药品发放差错会直接导致用药的安全隐患，因此防止药品发放差错是安全进行药物治疗最基础的保证。

【关键词】发药差错表现原因防范措施门诊药房是药剂科工作的第一线，调剂是药师开展药学服务的基础工作，我院是一个二甲医院，门诊药房处方量在600-700多张，两个窗口同时发药，如果不小心发错了药，就会造成不好的影响，因为我们服务的对象是各位患者，由于他们的专业知识有限，不能对所发放的药品进行有效的检查，而药品发放差错会直接导致用药的安全隐患，使治疗失败，严重时还会造成药害事故。

为防止药品发放差错，现对发药差错的各种表现、原因及防范措施加以分析。

一、发药差错的各种表现1.1药品漏发、多发发放的药品数量上错误，有的药品处方为两盒，只发放了一盒，有的药品处方为一盒，而发放了两盒或两盒以上。

1.2药品错发这是较为严重的错误，有的为药品规格发放错误，如银杏达莫注射液，有10ml、20ml两种规格，如将20ml 发为10ml使用；有的为药品品种发放错误，如辛伐他汀发为与之包装相似的普伐他汀；有的为药品剂型发放错误，把注射剂发为片剂；有的为用法错误，外用药当成口服药发放；有的发放对象错误，张三的药品发给李四等。

二、发药差错的原因2.1调配错误2.1.1药品包装相似生产厂家相同的药品，如陕西步长出厂的稳心颗粒和脑心通颗粒，包装颜色、大小、印刷字体都极为相似，码放药品时就发生错误，所以造成调配错误。

2.1.2 药品名称相似有的药品名称相似，如安中片和安乐片，但二者药理作用相去甚远。

药师稍有含糊，就会造成调配错误。

2.2工作中精神不集中药师在工作中态度不严谨，说笑打闹，接电话等行为导致注意力不集中，也是发药差错的重要原因。

三、发药差错的防范3.1加强劳动纪律，提高业务水平调剂是药师直接面向患者的工作岗位，提供正确的处方审核、调配、复核和发药是对药物治疗最基础的保证[1]，也是药师工作中最重要的内容，是联系、沟通医、药、患最重要的纽带。

医院门诊药房差错分析及防范

要目标和要求。采购的设备不要求是行业先进水平的设备，只需符合国家和行业发展的方向１３１。片面追求设备的先进性而忽视设备的实用性，会由于固定资产投入过高，最终导致制剂室出现经济效益不佳甚至亏损。在ＩＯＱ与Ｑ阶段，技术资料的收集是下一阶段的验证和设备投入生产后维保工作的基础，应给与重视。技术资料的缺失会给后续工作带来困难。在ＰＱ与Ｐｖ阶段，应着重对新工艺参数进行验证。一般在改变了制剂生产工艺流程中使用的设备情况下，会对制剂参考文献的配制及最终产品的质量产生较大的影响，因此验证该设备［］１国家药品监督管理局第２７号令．医疗机构制剂配制质量管对制剂工艺的影响是必须的。在清洁验证方面，可多考虑人工理规范『１Ｓ．２国家药品监督管理局编．药品生产验证指南（０３瞰】匕：２０）－京｜清洗方式的验证，避免在线清洗。只要在可行性分析中做好关【］２０：．于拆卸程度的分析，工清洗可以做到无清洁死角，降低清化学工业出版社，０３７人可３］魏群利．医院制剂室设备和器具改造的思路［．Ｊ医学］洁验证复杂性。在线清洗易产生不可见的清洁死角，验证难度【陆晓和，研究生学报，０８２（２：２４１９．２０，１１）１９ — ２６大，一般不宜采用。
于性能确认与工艺验证都涉及相关制剂在采用该设备后的模前验证在医院制剂室从采购设备到最终投入实际生产的拟生产，因此可合并执行。主要可通过新工艺参数的验证和清过程中是必须的，通过图３对前验证各环节的工作进行细分洁验证来完成。在新工艺参数的验证中，工艺影响较大的因及合并执行，对可增加前验证的可操作性并明确侧重点，医院使素有时间、转速、温度、力等，压在清洁验证中，如采用人工清制剂室有能力开展设备验证工作。合理的前验证流程及实施洗的方法进行清洁，应注意考虑不同人员在执行相同的清洁能为设备的采购、应用提供技术支持，提高设备的实用性和降规程时对最终结果的影响变化。新工艺参数的验证和清洁验低投资成本。证完成后，评估参数的影响，４验证报告及设备档案建立验证完成并符合设计要求后，填写设备验证报告，将新的参数和流程写入相应的操作规程中，并将所有验证文件建立目录归入该设备档案保存。

基层医院门诊药房差错原因分析及相应对策

基层医院门诊药房差错原因分析及相应对策随着人口老龄化和人们对健康的关注度不断提高，医疗服务需求增长迅速，医疗行业也随之发展壮大。

然而，在医疗服务过程中，药房错误却频频发生，尤其是在基层医院门诊中，药房错误更是常有发生。

药房错误严重危害患者健康和安全，也会直接影响药品流转和品牌信誉。

因此，在基层医院门诊中，建立健全的药房管理制度和流程，加强员工技能培训，提高诊疗水平和药品管理水平，是非常必要的。

一、基层医院门诊药房差错原因分析药房错误是指医疗工作人员在药物配药、发药、记录等环节中，由于各种原因造成的发放错误或配药错误。

药房错误带来的风险主要有以下几个方面：1. 经济风险：药房错误造成患者或家属的投诉，引起医疗纠纷，导致相关单位需要进行赔偿。

2. 法律风险：在药房错误被认定属于医疗事故的情况下，开发药房人员和医院均会受到法律的责任。

3. 伦理风险：药房错误会导致患者们对医疗行业和医疗工作人员产生怀疑、不信任，直接影响医疗行业的公信力。

目前，基层医院药房错误的主要原因包括以下几个方面：1. 药品标签贴错或未贴标签。

药房在收到药物后，应仔细核对药品的标签，包括药品名字、规格、生产批号和有效期等信息。

如果工作人员在核对时疏忽或心态急躁，就可能发生标签未贴、贴错或漏贴等错误。

2. 人为失误，如交替配错或者漏配药。

药房配药环节繁琐、工作强度大，且多数基层医院门诊药房仍以人工配药为主，因此，如管理不当或工作疏忽，就会发生交替配错或漏配药的情况。

3. 用药计算有误。

药房在发药过程中一般是用手工计算或者电子计算药品的总量。

如果计算有误，就会发生多配或少配药物的状况。

4. 缺乏药品知识。

药剂师对于药品的名称、作用和使用方法等方面要有一定的基础知识，并且掌握药品的副作用、禁忌、药物相互作用等信息，从而能够更好地配合临床医生使用药品。

药品知识缺乏严重的药师，可能会误读药单或错误理解临床医生的药品处方，从而落到错误的配药结论上。

门诊药房发药差错分析及举措

门诊药房发药差错分析及举措摘要:医院门诊药房是直接面对患者，为患者提供安全、有效用药的重要窗口。

随着医疗体制改革的深入，药物品种的增多，患者对药事服务质量的要求越来越高，而加强门诊药房质量管理，保证用药安全，其关键是发药无差错。

现就我院门诊药房调剂工作中出现的差错进行汇总、分类，寻找原因，分析结果，并提出针对性干预措施，改进服务流程，提高门诊药房调剂工作质量。

关联词:药品发放差错；门诊药房；因素分析；干预措施在医疗机构进行服务的过程中，医院门诊药房发药是重要环节之一，由于发药过程出现问题所导致的不良医疗风险事件，也是导致医疗机构出现医疗纠纷的重要影响因素。

由此可知，门诊药房的发放不仅关乎医院的服务质量，同时还会对医院的声誉形象带来影响，更重要的是药品的发放是否出现问题与患者的身体健康与生命安全密切相关，因此必须加以重视。

但随着现阶段我国各医院门诊药房药品种类数量的不断提高，受多种元素的共同影响，药品发错事件的发生几率有所提高。

除此之外，随着我国医疗行业的不断发展，药品的类型以及种类也有所增加，并且各药品制造厂家对药品的加工以及包装等环节也加以改进，使得药品更加丰富多样，但是与此同时会造成药房药品管理人员工作量的增加，伴随着患者数量的逐年提升，药品需求量也有所提高，此时药品管理人员的工作难度大大增加，导致门诊药房出现发药差错问题。

总而言之，为了进一步提高医院门诊药房的服务质量，必须着重强调对药品的管理工作，通过完善相关机制降低门诊药房药品发放差错事件的发生率。

本文正是以此为切入点，着重探讨门诊药房发药差错的类型以及主要原因，并提出针对性的解决举措，希望以此为患者提供更好的药品发放服务，进一步提升服务质量与院方的声誉形象。

1.门诊药房药品发放差错类型我院门诊药房包括西药、中成药，现将药品发放差错类型主要归纳如下。

1.医生处方差错主要有以下几点：(1)医生处方不规范或错误，如处方上病人姓名潦草，性别、年龄未填写，规格剂量不清楚等。

浅谈药房药品差错原因及防止措施

浅谈药房药品差错原因及防止措施第一篇：浅谈药房药品差错原因及防止措施浅谈药房药品差错原因及防止措施摘要：药品的安全关系到患者的健康，做好医院药房药品的监管工作对于维护医院声誉，保障患者各项权利有着重要的意义。

笔者将从药房药品的差错分类出发，分析出药品差错的原因，从而探索出相关的防治措施。

关键词：药房药品差错原因措施在近年来的媒体报道中，医疗卫水平的影响很大。

然而，由于各种原因的存在，关于药房药品发生的差错事件的报道依然居高不下，这也是当下医疗卫生单位重点关注的问题之一1药品差错的分类及原因分析1.1处方错误处方错误是常见的药品差错之一，多是和开药的医生有关。

由于工作的特殊性，医生一般是采用手写的方法，将药品名称写在纸上。

一方面，手写的字迹往往没有打印稿那么明显，所以相关人员在抓药的时候，由于没有看清药品名称而拿错药的现象是时有发生的。

另一方面，多是由医生自身因素所导致，如在繁忙的时候，容易出现视觉性的疲劳，对于患者的年龄和性别等分辨不清，对于孕妇或者是血糖高的特殊人群，在开药的时候也是需要特殊对待的，而这也是很多医生在工作中所忽略的地方。

此外，对于一些新型的药品，尤其是西药，它的用法和用量都有着严格的规定，但是很多的医生都是凭借着自己以往的经验，将用量或者是用法擅自更改，这对患者的健康造成了极大的威胁。

在开药的过程中，患者的病情与所开药品不符也是常见的现象，也就是说没有对症下药，这不仅浪费了大量的钱财，对患者的身心健康也是一个极大的损害。

1.2调剂错误调剂错误的分类有很多，如名称相似的药品差错，同名但不同剂型药品差错，同名但不同厂家生产的厂家药品差错等。

有的药品虽然在成分上有很大的相似之处，但是由于加工方法不同，其性质发生了很大的变化，药品在功能以及用法和用量上都有所不同，调剂人员在取药的时候若是没有多加注意，就会发生工作上的失误。

此外，药品摆放的位置也直接影响到调剂员在工作中是否会出现差错。

在补充药品的时候，有的药品在外观上极为相似，调剂师在工作过程中容易出现混淆的现象。

医院门诊药房药品差错分析与防范对策

医院门诊药房药品差错分析与防范对策【摘要】目的找出门诊药房药品差错的原因，吸取教训，提出防范措施，以降低药品差错机率、确保用药安全有效、提高门诊药房药品服务质量。

方法通过对本院门诊药房实际情况的分析、归纳、，结合个人工作经验，找出防范药品差错的措施。

结果门诊药房药品差错在药品医院流动的各个环节都可能存在，既有客观原因影响，更有主观因素主导，药品差错的产生与防范都归结于人的因素。

结论积极防范、良好人员素质、严格规章制度是减少药品差错、确保药品安全的根本保证。

【关键词】门诊药房药品差错分析防范对策安全药房是保证病人和大众用药安全的重要环节，药房及其药师在保证药品供应、确保药品质量方面应该发挥重要作用。

药品是用来诊断、治疗及预防疾病的特殊商品，疾病最终的解决基本上都是取决于药品的治疗作用。

但是，药品差错却可能损害患者健康甚至危及生命，医疗单位也会因此蒙受声誉与的巨大损失，所以药品使用的安全、合理、有效是各医疗单位医疗保证服务质量的关注重点。

通过对本药房实际工作情况的分析，结合工作经验，查找原因，积极防范，增强防范措施的有效性、针对性、可操作性，最终确保患者用药安全、合理、有效。

1药品差错分类与分析1.1 处方错误由于现在各医疗单位普遍都是采用电子处方或机打处方，故像以前手写处方时普通存在的字迹潦草、难以辨认、不规范的问题现已极少出现，但遇到医院或系统故障造成处方无法开具时，手写处方还会采用。

另外，我院每日患者就诊量很大，门诊医生工作压力和工作强度都较大，在疲劳、忙乱等因素作用下，极可能会在开具处方的时候漏写、选错，而出现诸如缺项、用法用量错误、所开具药品与诊断不符、所开具药品与患者需要不符等错误。

1.1.1 缺项或错项缺项主要集中在患者性别、年龄、工作单位，性别与年龄直接关系到对小儿、老年人、妊娠或哺乳期妇女等特殊人群的用药指导。

错项主要集中在年龄上，把1个月写成1岁，把87岁写成37岁，对于很多药品而言，在剂量上就会相差很大，易产生毒副作用甚至危及生命。

门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施

门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施黄艳芬云南省富宁县人民医院药剂科663400摘要：目的减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务。

方法通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施。

发药差错的原因有临床医师出现的差错、门诊药房管理因素、药师出现的差错、患者因素。

预防应对措施包括完善药房管理、对药师进行教育培训、规范药品摆放、加强不合理处方的审核、重视发药交待和用药指导。

结果2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。

结论采取有效的预防应对措施可有效降低门诊药房发药差错，提高医院药学服务的质量。

关键词：门诊药房；发药差错；药品调剂；原因分析；预防应对措施Analysis on the causes of outpatient pharmacy dispensing error andits preventive countermeasuresHUANG Yan-fenDepartment of pharmacy, People's Hospital of Funing, Yunnan Province, 663400 Abstract: 【Objects】To reduce dispensing errors occur in the work of dispensing drugs, raise the level of outpatient pharmacy services for patients and provide high-quality health services. 【Methods】The causes of outpatient pharmacy dispensing error were summarized and analyzed, and effective preventive countermeasures were developed. The causes of dispensing error included clinician error, outpatient pharmacy management factors, pharmacists error occurs, patient factors. Preventive measures included improving pharmacy management, education and training for pharmacists, regulating drug placed, strengthen irrational prescription audit and attention for dispensing confessed and medication guidance. 【Results】In 2012 there were no major dispensing errors and no serious medical disputes occurred.【Conclusions】By taking effective preventive countermeasures, the outpatient pharmacy dispensing errors could be effectively reduce, and the quality of hospital pharmacy services could be improved.Keywords:outpatient pharmacy; dispensing errors; pharmaceutical dispensing; cause analysis; preventive countermeasures随着我国民众生活水平的提高和临床药品种类的增多，患者对医院医疗卫生服务的需求越来越高。

医院门诊西药房药品调剂差错的原因分析及防范措施

医院门诊西药房药品调剂差错的原因分析及防范措施摘要：目的:分析我院岭南院区门诊西药房2022年度处方调剂出现差错的事件情况，探讨原因并提出相应的防范措施。

方法:筛选出我院区2022年1月至2022年12月登记在册的药品调剂差错事件，共39例记录进行回顾性分析，分类差错类型、总结差错原因并制定相应改善措施。

结果:我院区2022年度门诊西药房登记在册的差错事例共39例，根据差错的发现方式分为内部差错和外部差错两大类型，其中外部差错共15例，占比38.5%；内部差错共24例，占比61.5%。

根据处方药品调剂差错的原因主要分为药名相似、外观相似、位置相近、同一药品不同剂型差错、同一药品不同规格差错、药品数量错误等类。

结论:应通过多方努力共同完善门诊西药房的系统管理,提高专业人员的专业素养,加强业务水平，注重工作细节,严格遵守工作纪律，才能最大程度的降低门诊药房药品调剂的差错发生率。

关键词：门诊西药房；差错分析；防范措施医院的门诊西药房是医院面对患者的重要窗口，我们药师的工作质量与患者的健康密不可分。

药房药师承担着门诊看诊患者的处方审核、调剂和用药的指导任务，是患者接受正确的药物治疗的重要一环，而药品调配的准确又是其中最基础的环节。

药房调配的药品与医师处方内容不一致即为药品调配差错[1]，根据差错的发现方式分为内部差错（即窗口发药药师发现调剂药师调配的处方有错，在发给患者之前予以纠正的差错）和外部差错（窗口发药药师没有发现调剂药师调配的处方有错，发给患者之后发现的差错）两大类型。

药品调剂差错是导致用药错误的一大因素，其导致的事故属于药物不良事件。

[2]所以控制药品调配的差错发生率是事关门诊药房的工作质量，一直是药学工作者探讨与研究的重要课题。

1.资料与方法1.1一般资料本次研究选取我院岭南院区2022年1月至2022年12月登记在册的39例差错事例进行回顾性分析。

1.2方法对2022年1月至2022年12月登记在册的差错例子进行统计分析，召集建立差错分析小组开展差错讨论会议，统计差错发生率、分类差错类型、总结差错原因并制定相应改善措施。

浅析医院门诊药房药品差错的原因及防范对策

浅析医院门诊药房药品差错的原因及防范对策医院门诊药房调剂业务具有随机性、规律性、紧急性、终端性、咨询服务性等特点。

医院门诊药房调剂业务要求药师在分发药品过程中除了必须具有良好的思想素质，坚持为病人服务的品德外，还要不断提高自身的业务知识和水平，防止各种药品差错的发生。

门诊药房是医院面对病人的重要窗口之一，服务质量的优劣，直接影响到医院的形象和声誉。

笔者结合自身在门诊药房二十多年工作的经历，对有关药房药品差错的性质、药房药品差错的特点、药房药品差错的具体原因、防范药房药品差错的对策进行简要的分析，供广大药师参考。

1 药房药品差错的性质药房一旦发生差错，从表现形式看有轻有重，轻则不易觉察，如把多酶片错发成酵母片；重则可引起病人死亡，如把氯化钾针错当成外观相似的碳酸氢钠针发出。

最终结果一是给病人及家属带来不必要的伤害和不必要的经济负担，延误治疗；二是有损病人对医院的信任感，影响医院和个人声誉，给医院和个人带来不必要的经济损失。

作为药房工作人员，要充分认识出现药品差错的危害性，提高遵守岗位职责的自觉性，树立对病人高度责任心，逐步培养自已耐心细致的工作作风，这样在药房调剂工作中才能少出错，不出错。

2 药房药品差错的特点药品差错的发生可产生在很多环节，有医生、药师、护士等各方面，药师的职责就是帮助病人确保最佳用药。

因此，药师在防止药品差错中起关键性的作用。

3 药房药品差错的具体原因药品差错的根源，首先是门诊药房没有可遵循的操作规范及配方制度，或者制度不严、不全，其次是药房工作人员没有扎实的医药知识和业务水平，当然，工作人员的心理和生理健康状况，是否身心疲劳或超负荷工作，以及工作环境因素，包括照明灯光、工作场所是否安静、是否被频繁打搅(电话、聊天)等，也是值得考虑的原因之一。

药品差错的类型很多，作者按照实际工作中遇到的情况大致分为以下几种：(1)书写性差错，就是选择的药物剂量、剂型、用量、给药途径、浓度或给药次数写错。

门诊药房药品差错原因分析与改进措施

门诊药房药品差错原因分析与改进措施曾令杰寻乌县人民医院药剂科江西寻乌 342200摘要：用药是决定患者能否顺利康复的重要内容之一，确保安全、正确的药物使用，门诊药房的管理至关重要。

随着人文关怀的普及，门诊药房服务质量的提升已成为医院改革的窗口，对改善医患关系，树立医院良好形象有着极其深远的意义。

在门诊药房的服务态度改进的同时，更应当注重给药的准确性，采取提升药师素质，端正服务态度等措施。

若曾发生过药品差错问题，应及时对其原因进行分析，并尽快提出可行的改进方法，有效预防。

我院门诊药房对门诊药房药品差错原因进行了细致分析，并提出相应改进措施，现汇报如下。

关键词：门诊药房；药品差错；改进措施1 药品差错的原因分析药品差错的原因种类繁多，药物从其最初来源到发送至患者手中的过程均可能发生差错。

故针对药品差错原因分析应按此顺序进行。

1.1 药厂差错在药品生产过程中，药品剂量或成分添加错误，内容与药盒装配错误。

此类错误一经发生，通常为大批量错误，后果非常严重。

但其并非医院门诊药房可控，故不细表。

1.2 医生医嘱差错1.2.1 医生字迹潦草因门诊病人较多，医生工作量大，而医院还未采用电子医嘱。

部分医生为节省时间，提升效率，在手写医嘱时字迹较为潦草。

尤其是药名简称、剂量、用法等细节，可能发生部分差错。

1.2.2 医嘱不合理主要为医生未注意药物禁忌问题[1]。

（1）孕妇禁忌，如抗病毒类药物等。

若医生未详细询问病史，不知患者处于妊娠期，或为对孕妇禁忌药物种类未考虑完全等。

此类失误可能导致胎儿畸形、流产、早产等后果，应尽力杜绝。

（2）儿童药量问题。

因儿童药量通常为成人一半，若医生未在医嘱中注明，可能导致儿童使用剂量严重超标，轻则产生一定副作用，重则导致死亡。

（3）配伍禁忌。

例如β内酰胺抗生素与大环内酯类产生拮抗作用，轻则降低疗效，重则导致全身反应。

中药“十八反”、“十九畏”亦是配伍禁忌的典型代表[2]。

（4）诊断失误。

医院门诊药房发生药品差错原因及综合性防范措施

中国卫生产业CHINA HEAL TH INDUSTRY医院门诊药房发生药品差错原因及综合性防范措施刘志珍1，巩慧敏2，刘海宽31. 北大医疗淄博医院药剂科，山东淄博 255069；2. 淄博市桓台县妇幼保健院药剂科，山东淄博 256400；3. 城关区人民医院手术室，甘肃兰州 730000[摘要] 用药安全是医院管理的重要内容之一，用药错误以及调剂差错严重影响患者的身心健康和用药安全。

由于门诊调剂药师存在人员缺乏、药房面积狭小等问题，容易导致门诊药房处方调剂发生差错。

本文通过总结工作经验以及查阅相关的文献，总结处方调剂差错的原因，从而提出有针对性的综合性防范措施，旨在提高门诊处方调剂的准确率。

[关键词] 医院；门诊药房；药品差错；处方调剂；防范[中图分类号] R9 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2023）12（a ）-0063-04Reasons for Drug Errors in Hospital Outpatient Pharmacies and Compre⁃hensive Preventive MeasuresLIU Zhizhen 1, GONG Huimin 2, LIU Haikuan 31. Pharmacy Department, Peking University Medical Care Zibo Hospital, Zibo, Shandong Province, 255069 China;2. Pharmacy Department, Huantai County Maternal and Child Health Hospital, Zibo, Shandong Province, 256400 China;3. Operating Room, Chengguan District People's Hospital, Lanzhou, Gansu Province, 730000 China[Abstract] Medication safety is one of the important aspects of hospital management. Medication errors and dispens⁃ing errors seriously affect patients' physical and mental health and medication safety. Due to the shortage of outpatient dispensing pharmacists and the small pharmacy area, it is easy to make errors in prescription dispensing in outpatient pharmacies. This article summarizes the causes of prescription dispensing errors by summarizing work experience and reviewing relevant literature, thereby proposing targeted comprehensive preventive measures aimed at improving the accuracy of outpatient prescription dispensing.[Key words] Hospital; Outpatient pharmacy; Drug errors; Prescription dispensing; Prevention用药安全是现代医院管理中的重要部分，由于药物的特殊性和重要性，门诊药房的工作人员承担着至关重要的责任[1]。

门诊药房差错分析及预防措施

门诊药房差错分析及预防措施门诊药房差错分析及预防措施门诊药房是医院服务的窗口，在大多数人的眼里，药房的工作就是个简单机械的发药过程。

其实不然，药房人员必须具备相应的技术知识，还得具备高度的责任心。

否则稍有不慎，就可能延误病情，甚至危及生命。

现就门诊药房差错发生的原因进行分类并提出相应的防范措施。

意在对药房工作人员有所帮助，避免出现差错。

1 门诊药房发生差错原因分类1.1 药品调剂引发的差错在药学服务中因药品调剂引发的差错最多。

主要原因有：1.1.1 药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，如果药房工作人员专业知识不精或精神不集中极易导致药品调剂差错；1.1.2 药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；1.1.3 处方审核不严引起的调剂差错。

药品调剂差错的发生往往集中在少数人员的身上，这与药房工作人员的自身素质参差不齐有关。

主要反映出个人对药房药品的熟悉程度和责任心。

由于现在药品种类繁杂，新药不断推出，各种药品商品名杂乱无章。

如果对药房药品的规格、剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握，又没有良好的工作习惯和责任心，极易出错；对处方调配过程中的审核、配药到核对发药，应由不同人员负责，否则个人行为过程由于惯性思维很难发现自己在某个环节上的差错［１］〕。

超负荷工作也是引发差错的重要因素。

药师一旦上岗，就要精神高度集中，如果责任心不强，聊天，随便打电话，工作时精力不集中；另外，身体不舒服，睡眠不足，心情不佳都会导致差错的发生。

1．2 发药交待不清导致患者用药错误：1.2.1 用法、用量交待不清，特别是服药时间、服药顺序发药时间交待不清造成病人误用；1.2.2 含有相同药物成分的同类药品在同时服用时应减量或遵医嘱；1.2.3 一般混悬剂需摇匀后使用，由于未给患者说明使用方法，没有摇匀就使用，使药品达不到治疗作用，这也是一种差错；1.2.4 许多药品剂型特别，使用时不可破坏其结构，以免影响疗效，如：缓释片、控释片、肠溶片以及肠溶胶囊等；1.2.5 有的药品包装具有特殊性，未强调用法造成患者使用的错误，如：利福平滴眼剂，内附药片，须先溶解后滴眼。

医院门诊药房药品调剂差错分析及应对措施

析。１差错类型
中将同种药品规格、剂型误选。
３差错原因； ②药品品种差错； ③药品规格差错； ④药品剂型差错； ⑤药品数量差错； ⑥病人错发； ⑦收费
差错。
２差错分析
２．１处方书写错误： ① 医师字迹潦草，虽然现在大多是微机开处方，微机难免有看错的时候，何况还有手写处方，如将头孢克肟写成头孢克洛； ②询问病情不详造成错误用药，如将喹诺酮类药物开给妊娠、哺乳妇女及１８周岁以下儿童； ③联合用药不合理，左旋多巴治疗震颤性麻痹，不宜与维生素合用。２．２药品品种差错： ①药名一字之差，如眼科用药贝特舒发成贝复舒； ② 同一种药有国产与进口之分，如抗抑郁药氟西丁将进口的百有优解发成国产的开克； ③ 同一类药摆放位置靠近，如将降压药依那普利发成贝那普利； ④ 同一厂家药品外观相似。２＿３药品规格差错：同种药品有不同规格，例如：立普妥规格有１０ｍｇ和２０ｍｇ两种；伊可新为维生素ＡＤ滴剂，分为１岁以下婴儿和１岁以上幼儿两种。２．４药品剂型差错：同种药品有不同剂型，例如：洛美沙量眼液与洛美沙星眼用凝胶。２．５药品数量错差：表现为多发、少发或漏发。２．６病人发错：挂号收费处打错病人门诊号、药师未仔细核对，配药高峰期，病人未能自觉按序排好队，拥挤、杂吵声大，影响药师发药，病人自己因听错姓名，造成错拿。２．７收费差错：收费人员缺少药品相关基本知识，如将他巴唑收成地巴唑；药品数量没有注意，如将１０片收成１Ｏ盒，电脑操作过程

门诊药房发药如何防止差错

门诊药房发药如何防止差错医院中重要的服务窗口之一便是门诊药房，其也是医院目前较易发生医患纠纷的部门门。

当前门诊药房出现较多的问题便是处方调剂错误，其除了严重影响门诊药房的服务质量，还较易出现医患矛盾，并不利于后期临床治疗工作开展。

因此当医院门诊药房应做好相关措施，防止出现差错。

一、门诊药房处方调剂差错原因（一）药师原因第一，药品数量错误。

即调配人员在进行药物调配时出现数量错误，例如对于规定＞1盒药物发放错误，或发成1盒，或将一种药品放到窗口后，使患者认为已取完药物，出现漏发。

第二，药品规格或剂型错误。

即调剂人员在进行药品拿取时，对同一药品的不同规格、剂型或厂家出现差错。

分析原因，主要是在进行拿取药物时，药品种类较多，或强度过大，致使工作人员工作出现纰漏，尤其是在取药高峰期间。

第三，药品用法用量差错。

其主要是因调剂师所导致的。

该情况下取药人员过多，调剂人员将药品使用量或用法弄错。

（二）医师原因患者人数较多的情况下，医师在对其进行病情检查时，可能因时间匆忙，致使处方书写过程中，药品剂量、规格发生错误，特别是用量、用法等关键性数字方面，出现偏差，严重影响患者的治疗效果，甚至会出现不良反应。

（三）患者原因在取药高峰期间，取药人员会较多，因此会造成拥挤状态，从而导致在取药时，将其他患者的药物作为自己的。

所以在取药时，患者在拿到药物后，应对处方单上药品名称和实际拿取药物名称进行对比，在出现不一致时，应及时与调剂人员进行沟通。

且调剂人员可提醒患者，需注意取药窗口上药品数量，避免出现漏拿，或拿错其他患者药品情况。

二、门诊药房发药防止出现差错的措施在对因素分析后可知，门诊药房处方出现调剂差错时，因素是较为复杂的。

所以在实施改进措施时，应考虑全面，采取相应对策。

（一）提高门诊药师专业技能与知识医院需定时进行培训，提高门诊药师的专业能力，另外应定时与不定期开展组织业务考察，对于存在问题情况，应加强训练。

提高门诊药师的责任心。

门诊药房差错原因分析和防范措施

门诊药房差错原因分析和防范措施门诊药房是医院的重要组成部分，负责为患者提供药物调剂服务。

然而，在日常工作中，门诊药房可能会出现差错，导致患者用药风险。

为了提高药品调剂的准确性，降低差错发生率，本文将对门诊药房差错原因进行分析，并提出相应的防范措施。

一、门诊药房差错原因分析1. 信息传递差错（1）处方信息不完整或不清：医生开具处方时，可能因为字迹潦草、信息填写不完整等原因，导致药房无法准确理解处方意图。

（2）药房与临床沟通不足：药房与临床科室之间沟通不畅，导致药品用法、用量、禁忌等信息传递不准确。

2. 药品本身问题（1）药品名称相似：部分药品名称相似，容易导致药房工作人员混淆。

（2）药品规格、包装相似：药品规格、包装相似，容易导致药房工作人员在调剂过程中发生误拿、误发。

3. 药房工作人员因素（1）业务水平不高：部分药房工作人员业务素质不高，对药品知识掌握不全面，导致调剂过程中出现差错。

（2）工作态度不端正：部分药房工作人员工作态度不端正，责任心不强，导致药品调剂过程中粗心大意。

4. 制度与管理问题（1）制度不健全：部分医院药房管理制度不健全，导致工作流程不规范，差错处理不及时。

（2）管理不到位：医院药房管理层对工作人员培训、考核不严格，导致药房工作质量不高。

二、门诊药房差错防范措施1. 加强信息传递管理（1）优化处方点评制度：加强对医生处方的审核，确保处方信息完整、清晰。

（2）加强药房与临床科室的沟通：建立有效的沟通机制，确保药品用法、用量、禁忌等信息准确传递。

2. 提高药品管理水平（1）完善药品采购制度：确保药品质量，减少因药品本身问题导致的差错。

（2）加强药品知识培训：提高药房工作人员对药品知识的掌握，降低因药品名称、规格、包装相似导致的差错。

3. 提升药房工作人员素质（1）加强业务培训：定期组织药房工作人员参加业务培训，提高业务水平。

（2）强化工作责任心：加强药房工作人员职业道德教育，提高工作责任心。

科普门诊西药房药品差错分析与预防

114科普门诊西药房药品差错分析与预防冯玉梅当今医疗技术的不断发展，医院的药品管理也越来越受到社会的关注与重视。

大家都知道，一旦门诊药房出现发错药的情况，不仅会严重影响医院的声誉，同时也会对患者的治疗效果、身体健康甚至生命安全造成严重的不利影响。

尤其是在门诊西药房之中，更应该做好发药管理，坚决杜绝药品差错。

那么，在进行门诊西药房的药品管理中，导致药品差错的原因都有哪些？工作人员又应该通过怎样的方式来进行预防呢？在这里就来给大家科普一下。

一、门诊西药房药品差错的原因分析（一）医生的处方发生差错1. 医生处方的书写不够规范，出现字迹潦草或是缩写不恰当的现象。

2. 药品的选择或搭配不恰当。

3. 药品的剂量或者剂型错误。

4. 药品的用法或使用频率错误。

（二）调配差错1. 因为一些药品的名称相似、外包装相似等情况而导致的调配差错。

2. 因为一些药物的拉丁名相似而导致的调配差错。

3. 药品剂量的调配差错。

4. 药品剂型的调配差错。

5. 将过期药品或是变质药品发放给患者。

6. 出现药品漏发或是药品多发的现象。

（三）其他方面的差错因为一些药品的标签标注不够清晰，患者不能明确掌握药品的使用剂量或使用方法，进而出现盲目用药或是随意改变用药剂量、用药次数的现象。

二、门诊西药房药物差错的防治策略（一）医院门诊西药房药品差错报告机制的建立为了有效减少或避免门诊西药房药品差错的出现，医院应该建立并完善门诊西药房药品差错报告机制，在医院的用药系统之中，通过不同角度和不同方面对用药的合理性进行监测，进而有效避免用药差错和不良反应的发生。

对此，医院可以制定出一套完善的标准，并在西药房的发药管理之中予以全面落实，通过严厉的惩处制度来避免药品错误情况的发生。

同时，药品差错报告机制不应该仅仅对西药房的药师进行约束，也需要医院的其他医护人员全面配合，这样才可以有效避免门诊西药房药品差错的发生。

（二）明确职业医师的注意事项1. 对患者的机体状态、年龄、性别加以认真考虑，对患者的肝肾功能、心血管功能、神经系统功能和状态等进行全面分析，并对患者应用药品可能会产生的不良反应做到全面了解。

浅析药房药品管理差错事故的原因分析防范对策

浅析药房药品管理差错事故的原因分析防范对策摘要】目的探讨药品管理方法，规避错发，漏发药物现象。

方法对我院2009～2011年的药品不良事件进行分析。

结果药剂人员主观因素是发生不良事件的主要原因。

结论提高药剂人员安全意识，规范操作流程是避免差错的重要保障。

【关键词】药品管理差错事故防范对策【中图分类号】R952 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）07-0388-02药房是保证患者和大众用药安全的重要环节，药房及其药剂人员在保证药品供应、确保药品质量方面应该发挥重要作用[1]。

为提高服务质量，建立以病人为中心的药学服务模式，对我院2009～2011年间的药物不良事件分析总结，报告如下：1.差错原因分析差错的常见原因有1.1 处方错误多为医生的原因导致，药物的浓度、剂量、剂型、用量、给药途径、给药次数错误，与诊断不符；因忙乱或近似造成的笔误，如：地巴唑误写为他巴唑,消心痛误写为消炎痛,丽珠肠乐误写为丽珠得乐,安痛定误写成安定,诺和锐误写为诺和灵,门冬氨酸钾镁误写为门冬洛美沙星等，都是名称相近的药物。

1.2 发放错误1.2.1 标签或外包装相似的药品发错:甲硝唑错发甘露醇,丹参粉错发为双黄连 ,再次核对时发现纠正。

1.2.2 凭印象取药错误因盘点库存等原因药物更换位置，而凭既往印象取药导致错发药物。

1.2.3 工作时不集中注意力导致发药错误；接听电话、聊天、听音乐。

1.2.4 不履行职责对患者进行用药指导；很多药品的保存、使用都有特殊要求。

1.2.5 忙中出错多名患者同时等药，不按操作流程执行，造成错发漏发药物。

1.2.6 药名相似发放错误，美洛昔康发成美托洛尔,拜糖平发成拜新同,血塞通发成血栓通等。

1.3 同种药物的不同规格厂家；相同药可有不同的规格，国产与进口等不同类型也是导致发放错误的原因之一。

1.4 人员素质的影响仍有非药剂人员在岗或有些药剂人员年龄偏大，平时不注意参加学习，知识信息落后，业务水平偏低。

门诊、住院药房处方调剂差错原因分析及预防课件

药品种类繁多
1.一品两规药品（同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种）
2.听似药品 3.看似药品（外包装相似）
பைடு நூலகம்
设备的原因
打印机故障引起打印字体太淡或模糊不清。收费处重新录入处方出错，后台清单、电脑
与处方不符。
药品调配
1. 应当执行《东莞市人民医院处方管理办法实施细则》、《中药饮片调剂质量管理制度》等相关制度，严格遵守处方调配操作规程。
营造和谐团结的工作氛围，保持严谨负责的工作作风，拥有积极向上的工作态度，
建立轻松有序的工作秩序，形成一个优秀的有能力的工作团队，以对病人负责、对生命敬畏的态度，减少差错，努力工作。
谢谢！
2. 配方前处方审核人先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量，有疑问时不要凭空猜测，可咨询上级药师或电话联系处方医师。处方审核合格后进入处方调配程序。
3. 调配好一个处方的药品后再调配下一个处方（以免发生混淆）。不可因强调速度而忽视调配的准确性。调配中完成配方的一个步骤前，无特殊情况不可进入下一步骤。贴服药标签时再次与处方逐一核对。
3.调配被打断。处理私人事务、接听电话、处理其他工作、应对病人询问；
按照医院管理年的标准要求：出门差错率：每月少于1/10000 ；病人等候时间＜15 min，服务态度和蔼，服务用语规范，要求能将药品的服用方
法及注意事项详细告知患者，杜绝生、
冷、硬、推、顶现象。同时要求药师
肩负起审查处方，指导临床合理用药的责任。
药师的原因
药师的原因责任心不强业务不熟练审方出错误注意力不集中习惯性思维
身体原因情绪原因调配被打断
注意力不集中