缺血性脑卒中双抗治疗--指南汇总2018-(34755)
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
二、现场处理及运送
现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：①处理气 道、呼吸和循环问题；②心脏监护；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无 低血糖
应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液
应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间；②近期患病史； ③既往病 史； ④近期用药史
缺血性脑卒中（ICD-11）：有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/ 体征持续时间长短都可诊断缺血性脑卒中，但在无法得到影像学责任病灶证 据时，仍以症状/体征持续超过24h为时间界限诊断缺血性脑卒中（应注意 多数TIA患者症状不超过0.5-1h）
急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损 （一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损； （3）影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上；（4）排除非血管性 病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血
（二）脑病变与血管病变检查
1. 脑病变检查： （1）平扫CT：急诊平扫CT是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法 （2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血改变，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗 死溶栓治疗有一定参考价值 （3）常规及多模式MRI： CT灌注及MR灌注和弥散成像可为选择适合再灌注治疗的患者提供更多信息，AHA/ASA不推荐对发病 6h内的缺血性脑卒中患者运用灌注检查来选择适于机械取栓的患者，推荐对于距最后正常时间6-24h的 前循环大动脉闭塞患者，进行包括CT灌注、MRI-DWI或MRI灌注成像在内的多模影像辅助患者的评估、 筛选是否进行血管内机械取栓治疗 2. 血管病变检查：在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓或血管内取栓治疗时机
卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（I级推荐，A级证据）
缺血性脑卒中双重抗血小板治疗
双重抗血小板治疗CLAIR研究（香港中文大学黄家星教授主持的亚洲多中心RCT,颅内动脉狭窄为主）在阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗组中，在7天的疗程中，无颅内出血，仅有2（2/47）有轻微的外周出血。
CARESS（英国Marks主持的欧洲多中心RCT，颅外动脉狭窄为主）: 在阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗组中，在7天的疗程中，无颅内出血，仅有2（2/51）轻微的外周出血。
CHANCE研究是迄今全球最大型多中心、随机、双盲、双模拟、平行对照小卒中和TIA临床研究，由王拥军教授发起。
研究纳入中国114个中心5170例≥40岁的TIA或小卒中患者。
在症状发生24小时之内给予小剂量阿司匹林（第1天75~300mg，之后75mg/d）加安慰剂或者氯吡格雷联合相同剂量的阿司匹林治疗21天（氯吡格雷起始剂量300mg，之后75mg/d）。
结果显示，治疗后90天内，双抗治疗组8.2%患者和单抗治疗组11.7%患者出现卒中再发。
随访期间，双抗组7例患者（0.3%）、单抗组8例患者（0.3%）发生中度或重度出血。
出血性卒中的发生率相同（0.3%）。
2.目前急性期双抗治疗一般仅限于轻微组中(小卒中，通常定义NIHSS 3分以下)。
尚缺乏在中重度缺血性卒中患者中的临床试验。
结合文献与我们自己的经验，应注意：（1）抗使用时间过长,一般不超过三个月，否则颅内出血风险显著增加（MATCH研究，Lancet, 2004）。
（2）对高危的梗塞出血转化的患者（如血糖、血压显著升高，梗塞面积较大、神经功能缺损严重）慎用双抗治疗。
（3）对高危的胃肠道出血风险者，应同时给予胃粘膜保护药或者制酸药。
3．一旦出现严重出血（如消化道大出血、颅内出血等）及时停用抗血小板治疗。
根据欧洲ECASS I 研究，对于梗塞边缘轻微渗血者（如属于HI1 及 HI 2型）（下图上面两种）可继续使用抗血小板，但宜改为单抗。
如为PH1\PH2型（下两种），应即刻停用抗血小板药物，必要时需脑外科会诊手术。
《中国血栓性疾病防治指南》缺血性卒中(IS)的抗栓治疗
《中国血栓性疾病防治指南》缺血性卒中（IS）的抗栓治疗缺血性卒中（IS）是最常见的脑血管病类型｡在IS和TIA中，“A-S-A”管理（即降压、他汀、抗栓）仍然是二级预防的三大基石。
其中，抗栓治疗包括抗凝和抗血小板治疗，在临床中，我们不能仅仅关注抗血小板治疗，同时还要关注以华法林为主的抗凝治疗。
研究结果显示，上述三大管理措施可以降低更多的死亡或残疾风险。
其中，抗血小板治疗对于死亡或残疾风险的降低效果尤为明显。
急性IS 的处理应强调早期诊断､早期治疗､早期康复和早期预防复发｡在临床实践中,医师应参考指南原则并结合患者具体病情给予个体化治疗｡I S急性期抗栓治疗1、静脉溶栓【推荐意见】对IS 发病≤3 h的患者,应按照适应证和禁忌证严格筛选患者,推荐尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗【1A】｡对IS 发病3 ~4.5 h 内的患者,应按照适应证和禁忌证严格筛选,推荐尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗【1B】｡如没有条件使用rt-PA,且发病≤6 h,可参照适应证和禁忌证严格筛选,考虑静脉给予尿激酶【2B】｡不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物【1C】｡溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者,推荐推迟到溶栓24 h 后开始【1B】｡【推荐意见说明】溶栓使用前应严格掌握适应证和禁忌证, 溶栓方法： rt-PA 0.9 mg/kg （≤90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min 内静脉推注，其余持续滴注1 h；尿激酶100 ~150 万U，溶于生理盐水100 ~200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间及用药24 h 内应严密监护患者｡2、血管内治疗【推荐意见】静脉溶栓是血管再通的首选方法｡即使正在考虑血管内治疗，符合静脉rt-PA 治疗指征的患者也应接受静脉rt-PA治疗｡静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误【1A】｡对于大血管闭塞的IS 患者，使用静脉溶栓联合动脉溶栓治疗方法可能是合理的【2B】｡对满足下列所有标准者,应当进行可回收机械取栓术【1A】：①卒中前改良Rankin 量表（mRS）评分为0 ~1 分；②颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞所致卒中；③年龄≥18 岁；④美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6；⑤Alberta 卒中项目早期CT 评分（ASPECTS）评分≥6；⑥症状出现≤6 h 可以开始治疗（腹股沟穿刺）｡对于发病≤6 h 的以下患者,虽然获益仍不确定,但进行可回收机械取栓术可能是合理的【2B】：①大脑中动脉M2､M3 段闭塞；②卒中前mRS 评分>1,ASPECTS 评分<6 或NIHSS 评分<6 的颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞者.虽然获益尚不确定,对发病≤6 h 的大脑前动脉､椎动脉､基底动脉､大脑后动脉闭塞者,进行可回收机械取栓术可能是合理的【2C】｡距最后正常状态6 ~16 h 的前循环大血管闭塞患者，符合DAWN 或DEFUSE-3 研究的其他标准，推荐进行机械取栓术【1A】｡距最后正常状态16 ~24 h的前循环大血管闭塞者，符合DAWN 研究的其他标准,可考虑进行机械取栓术【2B】｡发病≤6 h的大脑中动脉供血区的急性IS,当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时,可严格筛选患者后实施动脉溶栓【1B】｡【推荐意见说明】mRS 评分：评估卒中后功能残疾程度｡NIHSS 评分：评估神经功能缺损｡ASPECTS评分：评估脑梗死体积｡3、抗血小板治疗【推荐意见】不符合溶栓适应证且无禁忌证的IS 患者,推荐在发病后尽早给予阿司匹林150 ~300 mg/d【1A】｡溶栓治疗者,推荐在溶栓结束24 h 后开始使用阿司匹林等抗血小板药物【1B】｡对不能耐受阿司匹林者,建议选用氯吡格雷等抗血小板治疗【2C】｡4、抗凝治疗【推荐意见】对大多数急性IS患者,不推荐无选择地早期抗凝治疗【1A】｡溶栓后需抗凝治疗者,推荐在溶栓结束24 h 后使用抗凝剂【1B】｡凝血酶抑制剂治疗急性IS 的有效性尚待更多研究进一步证实,这些药物只建议在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用【2B】｡5、降纤治疗【推荐意见】对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者,特别是高纤维蛋白血症者,建议选用降纤治疗【2B】｡IS二级预防抗栓治疗IS 主要包括非心源性和心源性两大类,复发风险高,卒中后应尽早开始二级预防,有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段｡1、非心源性【推荐意见】对非心源性栓塞性IS 或短暂性脑缺血发作（TIA）,建议给予口服抗血小板药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生【1A】｡建议首选阿司匹林（50 ~325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）抗血小板治疗【2B】｡发病≤24 h, 具有脑卒中高复发风险（ABCD2 评分≥4 分）的急性非心源性TIA 或轻型IS（NIHSS 评分≤3 分）,推荐尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d【1A】｡推荐单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防的一线用药【1A】｡发病≤30 d伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70% ~99%）的IS 或TIA,建议尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d【2B】｡此后推荐单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防的一线用药【1A】｡伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的IS 或TIA,建议抗血小板及他汀类药物治疗【2B】｡非心源性栓塞性IS 或TIA,不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗【1A】｡【推荐意见说明】阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75 ~150 mg/d｡阿司匹林（25 mg）联合缓释型双嘧达莫（200 mg）或西洛他唑（100 mg）,2 次/d,均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗方案｡抗血小板药应综合患者危险因素､费用､耐受性和其他临床特性个体化选用｡2、伴房颤的IS【推荐意见】对伴有房颤（包括阵发性房颤）的IS 或TIA,推荐适当剂量华法林口服抗凝,预防血栓栓塞事件再发,维持INR 在2.0 ~3.0【1A】｡伴有房颤的IS 或TIA,应根据缺血的严重程度和出血转化的风险,选择抗凝时机｡建议出现神经功能症状≤14 d 给予抗凝治疗预防脑卒中复发,对于出血风险低的患者,应适当延长抗凝时机【2B】｡伴有房颤的IS 或TIA 患者,若不能接受口服抗凝药物治疗,推荐应用阿司匹林单药治疗【1A】｡也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗【2B】｡【推荐意见说明】DOACs 可作为华法林的替代药物,目前国内已经获得批准的DOACs 包括达比加群酯和利伐沙班,药物选择应考虑患者个体化因素｡3、其他心源性IS【推荐意见】伴有急性心肌梗死的IS 或TIA,影像学检查发现左室附壁血栓形成,建议华法林抗凝治疗≥3 个月【2B】；如无左室附壁血栓形成,但前室壁无运动或异常运动,建议给予华法林抗凝3 个月【2B】｡有风湿性二尖瓣病变但无房颤及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的IS 或TIA,建议口服华法林抗凝治疗【2B】｡已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者,发生IS 或TIA 后,不建议常规联用抗血小板治疗【2C】；但足量华法林治疗过程中仍出现IS 或TIA时,建议加用阿司匹林抗血小板治疗【2B】｡不伴有非风湿性二尖瓣性房颤或其他瓣膜病变（局部主动脉弓､二尖瓣环钙化､二尖瓣脱垂等）的IS 或TIA,建议抗血小板治疗【2B】｡植入人工心脏瓣膜的IS 或TIA,建议长期华法林抗凝治疗【2B】｡已植入人工心脏瓣膜者,既往有IS 或TIA 史,若出血风险低,建议在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林【2B】｡。
2018缺血性卒中指南解读
急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%-70.8%。
自《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（以下简称“2014年指南”）发布之后，国内外指南也随之进行了更新或编写，如2015年《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》及《2015年美国急性缺血性脑卒中早期血管内治疗指南更新》。
今年，脑卒中指南更是有重大进展，3月份美国心脏/卒中学会发布了《2018年急性缺血性脑卒中早期处理指南》。
基于此背景，我国专家结合国内外相关领域进展，对2014年指南进行了更新，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》（以下简称“2018年指南”）重磅出炉。
医脉通小编对两版指南进行了对比，让大家几分钟快速了解新版指南。
急性期时间划分2014年指南指出，急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
2018年指南对轻型和重型脑卒中进一步划分，指轻型1周内，重型1个月内。
脑卒中急诊救治体系2014年指南未给出相关推荐，2018年指南新增推荐意见如下：（1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（I级推荐，C级证据）。
（2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（I级推荐，B级证据）。
急诊室处理2014年指南推荐：按指南中的诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并作出治疗决定（I级推荐）。
而2018年新版指南推荐按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，并添加B级证据。
评估和诊断2014年指南的推荐意见只有推荐级别，2018年指南增加证据等级C级。
重要修改内容包括：在不影响溶栓或取栓的情况下，应行血管病变检查（II级推荐，C级证据）；必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估，以决定是否进行血管内取栓（II级推荐，A级证据）。
中国急性缺血性卒中诊治指南解读(完整版)
中国急性缺血性卒中诊治指南解读(完整版)自《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》发布以来，急性缺血性卒中（AIS）的诊断与治疗取得了显著进展。
随着一系列大型随机对照临床试验和meta分析成果的发布，静脉溶栓新药物替奈普酶（TNK）获得了非劣效性证据；血管内治疗适应证得到了有效扩展；基于替格瑞洛的双重抗血小板治疗获得了在携带细胞色素P4502C19功能缺失等位基因的AIS 患者中的证据。
这些研究成果为临床实践提供了新的循证医学证据，特别是在静脉溶栓药物的应用和血管内治疗适应证的扩展方面取得了重大进步。
基于此背景，我国发布了《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》（以下简称《指南2023》），对AIS的急性期治疗和二级预防推荐意见进行了修订和补充。
本文将系统回顾这些关键的临床研究证据，并对《指南2023》中的重要推荐意见及相关文献进行深入解读，旨在为临床提供最新的治疗指导，从而优化患者的治疗策略。
1、血压及血糖管理应谨慎缺血性卒中后70%的患者可见血压升高，多数患者的血压水平在发病后数天内可自行恢复。
血压过高可能增加出血转化风险，血压过低则可能加重缺血损伤。
但是，目前对于AIS的降压目标和时间窗仍没有明确结论。
CATIS显示，发病48 h内的患者在入院24 h后进行降压治疗虽无明显益处，但基本安全。
CATIS-2指出，与延迟至第8日进行降压治疗相比，在轻中度缺血性卒中患者发病24～48 h内立即行降压治疗并未降低其90 d 的依赖或死亡风险。
针对接受血管内治疗的患者，BP-TARGET研究发现，与标准降压（130～185 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）相比，强化降压（100～129 mmHg）并未有效降低患者术后24～36 h颅内出血的发生率。
ENCHANTED2/MT表明，与非强化降压组（140～180 mmHg）患者相比，术后1～72 h强化降压组（＜120 mmHg）患者的90 d功能预后更差，7 d内早期神经功能恶化发生率更高，且未减少症状性颅内出血的风险。
脑卒中双抗标准的8个要点
脑卒中双抗标准的8个要点脑卒中双抗标准的8个要点引言：脑卒中，也被称为中风，是一种突发的神经系统疾病，其主要类型包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。
脑卒中是全球范围内最常见的致残和致死疾病之一。
双抗标准是指在急性缺血性脑卒中患者中同时给予阿司匹林和他汀类药物治疗。
本文将探讨脑卒中双抗标准的八个要点，帮助我们更好地理解和应用这一标准。
一、双抗标准的概念：双抗标准是指将阿司匹林和他汀类药物联合应用于急性缺血性脑卒中患者。
阿司匹林是一种抗血小板聚集的药物，可以减少血小板在脑血管中的凝聚，预防脑梗死的再次发生。
他汀类药物是一类降低胆固醇的药物，可以改善血管壁的稳定性，减少动脉粥样硬化斑块的形成，从而降低脑卒中的风险。
二、双抗标准的适应症：双抗标准适用于急性缺血性脑卒中患者，即由于脑血管阻塞导致的脑梗死。
对于这类患者，双抗标准可以有效地降低再次发生脑梗死的风险，并改善患者的生存和生活质量。
三、双抗标准的时间窗：双抗标准的应用时间窗是指从发病的时间起算，一般在发病后的72小时内开始应用。
早期应用双抗标准可以最大限度地发挥药物的治疗效果，减少脑梗死的范围和程度，提高患者的恢复率。
四、双抗标准的用药剂量：阿司匹林的常规剂量为每天75-325毫克，可以通过抑制血小板聚集来预防血栓形成。
他汀类药物的剂量根据患者的具体情况而定，一般以降低胆固醇为目标，常用的他汀类药物包括辛伐他汀和氟伐他汀。
五、双抗标准的安全性：双抗标准的应用是相对安全的，但仍需关注一些常见的不良反应。
阿司匹林可能会引起胃肠道出血，因此在应用过程中需要监测患者的胃肠道情况。
他汀类药物可以导致肝功能异常和肌病症状，因此需要定期进行肝功能和肌酶检测。
六、双抗标准的疗效评估：通过疗效评估可以判断双抗标准的有效性和安全性。
常用的评估指标包括脑梗死的再发率、生活质量和神经功能恢复情况等。
通过监测这些指标的变化，可以对患者的疗效进行评估，并在必要时调整治疗方案。
七、双抗标准的长期维持治疗：对于急性缺血性脑卒中患者，双抗标准的治疗不仅仅是一个短期的措施，更需要长期维持。
缺血性卒中双抗治疗
3-6m
证据 CAPRIE CHANCE亚组研究
心脏证据
卒中二级预防
卒中二级预防策略应包括缺血性卒 中或 TIA 抗栓治疗、发生卒中的房颤 患者抗栓治疗、颈动脉评估；还应 注意危险因素的长期管理，包括血 压、血脂、血糖管理、戒烟、焦虑 抑郁和认知改变的管理、睡眠呼吸 暂停的管理、症状评估和管理等。
氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林 75-
100mg/d
21d双抗+90d 氯吡格雷
90d 长期
CHANCE 2013 FASTER 2007
SMAPPRRIS2013 VISSIT 2015 ACTIVEA 2009
表格
人群
双抗方式
疗程
证据
6m内非致死性脑梗死 或TIA合并主动脉弓斑 块者（≥4mm）或移 动血栓/斑块
பைடு நூலகம்
氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林 75mg/d
颈内动脉和椎动脉颅 外段夹层
7d内症状性颅内外大 动脉狭窄TCD微栓子 信号阳性（大动脉： 动脉到动脉栓塞）
氯吡格雷、阿司匹 林 、华法林或两两 联合
氯吡格雷300mg负 荷+75mg/d 阿司匹林75160mg/d
长期双抗与抗 凝相当，但致 死性出血率低 于抗凝，建议 不超过3m 90d
7d
ARCH 2013
CADISSⅡ 2015 CARESS 2009 CLAIR 2011
表格
人群
双抗方式
疗程
阿司匹林临床抵抗 合并DM、PDA等高 危因素拟过度氯吡 格雷
颈内动脉支架植入 （金属支架）
假双抗：等待高危 5-7d换药 因素判断后决定停 用那种单抗
急诊（氯吡格雷
300mg）择期 （75mg：5-7d）
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018是中国神经内科学会神经血管病学组专家组根据最新研究成果、临床经验和国际规范，结合我国急性缺血性脑卒中的流行情况，制定的针对性强、操作性高的诊治指南。
该指南对诊断、评估、治疗和预后评估等方面均做出了详细规定，旨在提高我国急性缺血性脑卒中的诊治水平和疗效。
一、概述急性缺血性脑卒中是指由于血管阻塞导致脑缺血、缺氧、能量代谢紊乱等病理生理损害，引发的神经功能障碍和神经系统的局部或全身性病理变化的一种急性疾病。
该病发病率高，病死率和致残率也很高，对人类社会和患者家庭均产生严重影响。
因此，对急性缺血性脑卒中的诊治十分重要。
二、诊断1. 临床表现急性缺血性脑卒中的临床表现根据不同的脑动脉供血区可分为以下几种类型：大脑动脉分布区缺血（半侧或两个侧半侧）、脑干缺血、小脑缺血、上动脉分支缺血、下动脉分支缺血等。
2. 影像学检查目前，经典的急性脑卒中影像学检查包括计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）。
CT扫描可快速查明是否出现脑卒中、脑卒中部位、是否有出血，以便作出急性治疗决策。
MRI检查则可对脑组织微血管的变化更加敏感，同时还可检测到水肿和灰白质分界异常等。
三、评估急性脑卒中评估内容包括脑卒中发病程度、卒中性病变部位、术前评估、低血糖干预评价、锻炼评估等方面。
其中，脑卒中发病程度评估可通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行，对预后评估具有重要参考价值。
四、治疗急性缺血性脑卒中的治疗目标主要是保证脑组织的血流灌注、限制脑卒中扩展范围、恢复神经系统功能、防止脑梗死重复发作等。
治疗措施包括以下几方面：1. 血栓溶解和急诊介入治疗。
急性缺血性脑卒中早期出现急性脑血管闭塞，血栓溶解和急诊介入治疗已成为治疗该病的两大主要手段。
血栓溶解治疗主要包括经静脉溶栓和经动脉溶栓两种方式，介入治疗则是血管阻塞缩窄的病变部位经过血管造影后，通过介入手段对血栓进行取出或者破碎引流等治疗。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
2018
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018是一份旨在规范中
国地区急性缺血性脑卒中的诊疗标准、指导医生和患者治疗以及科学研究的指南。
脑卒中是一种常见的急性神经系统疾病，其主要表现是大脑内血管突然发生阻塞或破裂引起的脑组织毁坏和功能障碍。
据WHO的统计数据显示，脑卒中是全球首要死亡原因之一，
在中国已经成为第一大死亡原因。
根据国内的流行病学调查，缺血性脑卒中是脑卒中的主要类型，占总脑卒中病例的80%以上。
因此，对中国地区的控制和管理缺血性脑卒中起到至关重要的作用。
指南对于急性缺血性脑卒中的定义、分类和危险因素等进行了详细的描述。
其中最为重要的内容是指南对脑卒中的诊治，引导医生通过各种途径，如临床表现、CT/MRI检查、脑电图、经颅多普勒和脑血管造影等方式实现对这种疾病的快速准确的诊断。
指南中也详细介绍了药物治疗、神经介入治疗和手术治疗等常见治疗措施，并针对不同患者病情程度和身体状况提出具体的治疗建议。
同时，该指南还侧重于对预防和康复的措施进行详细说明，并针对不同阶段的康复提出了相应的建议和方法。
除此之外，指南还着重从救护到院前急救、院内急救、综合治疗和转归管理等重点环节提出了合理科学的治疗措施和管理方案。
指南还特别对儿童缺血性脑卒中做出了详细的介绍和治疗建议，针对儿童特殊的生理和心理，提出了针对性的治疗方案。
总之，中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018是一篇非常重要的文档，对于医生和患者及其他相关专业人士具有重要的参考价值，将为缺血性脑卒中的规范诊治、防治和康复提供重要的指导和帮助。
2018中国急性缺血性卒中血管内治疗指南
4) 距患者最后看起来正常时间在6～16 h的前循环大血管闭 塞患者，当符合 DAWN 或 DEFUSE3 研究入组标准时，强烈推 荐机械取栓治疗（I类推荐，A级证据）。
5) 距患者最后看起来正常时间在16～24h的前循环大血管闭 塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治 疗（IIa类推荐，B级证据）。
8) 发病前己服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀类 药物（IIa类推荐，B级证据）。对于非心源性缺血性卒 中患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高 强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风 险（I类推荐，A级证据）。
12) 发病24h以上的大血管闭塞患者，机械取栓的获益性尚不 明确（IIb类推荐，C级证据）。
13) 卒中前 mRS评分＞1分，ASPECTS 评分<6分或NIHSS评分 <6分的颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞的患者，可以考虑 在发病6 h内（至股动脉穿刺时间）进行可回收支架机械取栓， 需要进一步随机试验证据证实（IIb类推荐，B级证据）。 14) 在机械取栓过程中，建议达到mTICI 2b/3级的血流再灌 注，以提高临床良好预后率（I类推荐，A级证据）。 15) 缩短发病到血管内治疗后恢复再灌注时间与更好的临床 预后密切相关，推荐在治疗时间窗内应尽早开通血管，以早 期恢复血流再灌注（mTICI2b/3级）（I类推荐，B级证据）。
5) 静脉溶栓后及血管内治疗术中的抗凝治疗尚无定论，不推 荐无选择的早期抗凝治疗，少数特殊患者，在谨慎评估风险 获益比后可慎重选择（IIb类推荐，C级证据）。 6) 对于心房颤动导致的急性缺血性卒中，在发病后4～14d内 开始口服抗凝治疗是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。
7) 机械取栓开通血管后，不推荐扩容、扩血管治疗（III类 推荐，B级证据），血管内治疗术后脑灌注不足者，可以考虑 在密切监测下行扩容治疗（IIb类推荐，B级证据）。
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018完整版
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018完整版2015年发表于新英格兰医学杂志的5项随机对照试验，包括血管内治疗急性缺血性卒中荷兰多中心随机临床试验（MR CLEAN）、血管内机械取栓治疗急性缺血性卒中试验（SWIFT PRIME）、延长急性神经功能缺损至动脉内溶栓时间的临床试验（EXTEND-IA）、前循环近端闭塞小病灶性卒中的血管内治疗并强调最短化CT至再通时间临床试验（ESCAPE）、西班牙8h内支架取栓与内科治疗随机对照研究试验（REVASCAT），均证明对于合理筛选的大血管闭塞性卒中患者，以支架样取栓装置为主的血管内治疗可带来显著的临床获益。
在此基础上，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）对《2013急性缺血性卒中早期管理指南》中的血管内治疗更新了推荐意见；中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组也于2015年发布了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》，对血管内治疗进行了系统规范，有力地推动了我国脑血管病治疗的发展和普及。
自指南发布以来，又有一系列新的临床研究出现，在延长治疗时间窗、丰富血管内治疗手段等方面提供了更多的循证医学证据。
基于这些研究结果，结合《急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识》《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》以及AHA/ASA《2018急性缺血性卒中早期管理指南》，中华医学会神经病学分会组织国内本领域专家，采取循证医学的方法，对2015年《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》进行更新，旨在对缺血性脑卒中早期血管内治疗的病例选择、治疗方式、围手术期管理进行规范，为临床医生在血管内治疗急性缺血性脑卒中提供参考依据。
一、急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗适应证和禁忌证（一）适应证1. 年龄在18岁以上。
2. 大血管闭塞卒中患者应尽早实施血管内介入治疗。
前循环闭塞发病6h以内，推荐血管介入治疗；前循环闭塞发病在6-24h，经过严格的影像学筛选，推荐血管介入治疗；后循环大血管闭塞发病在24h以内，可行血管介入治疗。
2018年美国急性缺血性脑卒中早期管理系统指南发布
[ISC2018]重磅！2018年美国急性缺血性脑卒中早期管理指南发布2018-01-25 来源：医脉通我要投稿缺血性脑卒中指南 ISC2018 AHA/ASA导读：2018年国际卒中大会（ISC2018）第一天，美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）制定的2018年急性缺血性脑卒中早期管理指南正式发布。
本指南取代了2013年以来一直使用的旧版指南，为相关医疗人员提供了全新的指导。
医脉通第一时间为大家奉上本指南的推荐要点，供大家学习。
指南概览2018年版美国急性缺血性脑卒中早期管理指南（以下简称“本指南”）为成年急性动脉性缺血性卒中患者提供了最新最全面的建议。
指南内容涉及院前护理、紧急评估、静脉内和动脉内治疗、院内管理以及卒中事件发生两周内的二级预防措施。
由于关于脑静脉窦血栓形成的新证据不足，因此本指南中，此类患者的管理意见并未更新。
正如之前人们所预测的，本指南最重要的更新便是扩大了静脉溶栓和机械取栓患者的入选标准，特别是增加了特定患者卒中后6～24小时内进行机械取栓的指导建议。
除此之外，本指南还强调，有效的卒中治疗和预防措施应尽快开始，以及针对不同种族、年龄和性别的公共卒中教育计划的必要性。
推荐强度与证据等级指南重点推荐意见院前卒中管理和护理系统➤应创建区域性卒中护理系统，其中应包括提供初步紧急护理的医疗机构，包括静脉阿替普酶的治疗；以及能够进行血管内卒中治疗的中心，并提供全面围手术期护理，适当时可以安排快速运输。
（I，A）➤紧急医疗护理的领导者应当与地方部门协调，并与医疗机构和当地专家协商，制定分诊规范和协议，以确保可以快速确认可疑或已知的卒中患者，并通过经过验证和标准化的卒中筛查工具进行评估，如FAST量表、洛杉矶院前卒中筛查或辛辛那提院前卒中量表。
（I，B-NR）➤对于卒中筛查阳性和/或强烈怀疑卒中的患者，应迅速将其运送至能够接受静脉阿替普酶治疗的最近医疗机构。
（I，B-NR）机械取栓术➤即使正在考虑血管内治疗，符合静脉阿替普酶治疗的患者也应接受静脉阿替普酶治疗。
2018年复发缺血性卒中患者的抗血小板治疗-文档资料
CNSR 中国数据
N=11,560
缺血性卒中年复发率
2007~2008
2000~2002
1
2
N=895,916
100.16.003.003
中国约34%的缺血性卒中患者是复发性卒中，
复发性卒中患者死亡或致残风险
是首发患者的9.4倍
95%Cl（3.0-30）
复发卒中患者5年死亡或致残风险
韩国的一项前瞻性、多中心分析研究，总计纳入1,172例急性非心源性卒中患者，正在服用阿司匹林期间发生IS，患者分为继续服用阿司匹林、更换另一种抗血小板药物和添加另一种抗血小板药物三组。旨在评价正在服用阿司匹林期间发生IS后的不同抗血小板治疗策略。
主要终点：复合性卒中（包括缺血性和出血性卒中）、心肌梗死、卒中1年后的血管性死亡次要终点：卒中（缺血性或出血性卒中）、复合性卒中（包括缺血性和出血性卒中）、心肌梗死、全因死亡
P=0.009
105%
低剂量阿司匹林(≤ 100mg/d)
高剂量阿司匹林(≥200mg/d)
PCI-CURE研究：高剂量vs.低剂量阿司匹林大出血风险显著增加105%
大出血发生率
一项随机、对照、双盲试验，共纳入2658例急性冠脉综合征行PCI手术的患者，旨在比较不同剂量阿司匹林治疗的疗效和安全性。其中低剂量组1056例，高剂量组1064例。
100.16.003.018
2014年BMJ发表台湾研究——对正在服用阿司匹林发生IS患者抗血小板治疗策略进行了探讨
3862名患者发生IS前服用阿司匹林发生IS后在随访期服用阿司匹林或氯吡格雷
排除1623名药物持有率不足80%，预设的终点前30天内氯吡格雷或阿司匹林未处方。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》
血管介入治疗
• 遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则 • 即使患者符合血管内机械取栓的适应症、临床评估后计划行血管内治疗，如果 该患者也符合静脉溶栓指征，则应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅰ级推荐， A级证据） • 同时做好术前准备，不应等待观察阿替普酶静脉治疗的疗效而延误机械取栓 （Ⅰ级推荐，B级证据） • 推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是否接 受血管内机械取栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）
发病3小时内rtPA静脉溶栓禁忌症
• • • • • • • 血压升高：收缩压≥180 mmHg，或舒张压≥100 mmHg 急性出血倾向，包括血小板计数低于100x109/L或其他情况 24 h内接受过低分子肝素治疗 口服抗凝剂且INR＞1.7或PT＞15 s 48h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种敏感的实验室检查异常 血糖＜2.8 mmol/L（50 mg/L）或＞22.2 mmol（400 mg/L） 头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区）
2阿替普酶静脉治疗发生症状性脑出血的风险较低在排除禁忌症后可对疑似缺血性脑卒中的患者尽早启动治疗流程避免安排其他诊断性检查延误治疗级推荐b级证据注意与患者及家属沟通交代治疗或不治疗的利弊如及时发现证据不支持缺血性脑卒中的诊断则停止溶栓治疗发病3小时内rtpa静脉溶栓禁忌症颅内出血包括脑实质出血脑室内出血蛛网膜下腔出血硬膜下外血肿等既往颅内出血史近3个月有严重头颅外伤史或卒中史颅内肿瘤巨大颅内动脉瘤近期3个月有颅内或椎管内手术近2周内有大型外科手术近3周内有胃肠或泌尿系统出血活动性内脏出血近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺发病3小时内rtpa静脉溶栓禁忌
发病3小时内rtPA静脉溶栓禁忌症
• 颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿 等） • 既往颅内出血史 • 近3个月有严重头颅外伤史或卒中史 • 颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤 • 近期（3个月）有颅内或椎管内手术 • 近2周内有大型外科手术 • 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 • 活动性内脏出血近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
缺血性脑卒中双抗治疗--指南汇总2018
阿司匹林 + 氯吡格雷联合抗血小板聚集阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h ，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。
综述：多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24 小时内小卒中或TIA 患者的疗效，结果显示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。
MATCH ：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势，可使主要终点时间绝对值下降1% ，而同时严重出血绝对风险增加 1.3% 。
SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近 2 倍。
COMPRESS ：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d 内的卒中复发风险，反而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。
CHANCE ：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA 患者的疗效。
阳性结果入选条件：40 岁及以上非心源性高危TIA 或小卒中患者发病 24h 内方案：①阿司匹林75mg/d×90d②阿司匹林75mg/d×21d+氯吡格雷首剂300mg，随后75mg/d×90d结果：双抗治疗组90d 的卒中复发相对风险降低32% 。
两组患者的中重度出血和颅内出血风险差异均无统计学意义。
为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。
《 2014 年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》具有高卒中复发风险（ ABCD2 ≥4 分）的急性非心源性TIA （根据 24h时间定义）或轻型卒中（NIHSS 评分≤3 分）急性期患者（起病24h 内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d （氯吡格雷首日负荷量300mg ），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d 。
此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ， A ）。
2018中国急性缺血性脑卒中指南
2018 中国急性缺血性脑卒中指南： 6 小时内可溶栓，介入治疗地位提升原创：岱西中国循环杂志近日，中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了 2018 版中国急性缺血性脑卒中诊治指南。
指南结合国内外最新进展，对指南进行了更新，突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展，展现了急性缺血性脑卒中的最新诊治规范。
相较于2014 年旧版指南，2018 年新指南主要更新之处体现在以下几个方面：1. 对静脉溶栓的相对禁忌证和禁忌证进行了一些调整，比如新指南对2014 版指南中发病3~4.5h 内关于年龄的相对禁忌证进行了调整，取消了“年龄大于 80 岁”这一条目。
此外，《指南 2018 》也对一些特殊的临床疾病或情况提出了较为明确的推荐意见，如“微出血”“颅内动脉瘤”及“类卒中”等问题的处理。
3 h 内 rt-PA 静脉溶栓的适应证（1）有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状；（2）症状出现 <3h；（3）年龄≥ 18 岁；（4）患者或家属签署知情同意书。
在相对禁忌证中列入了：未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(<10 mm)；少量脑内微出血 (1 ～ 10 个 ) ；类卒中。
3~4.5 h 内 rt-PA 静脉溶栓的适应证（1）缺血性卒中导致的神经功能缺损；（2）症状持续 3-4.5 h ；（3）年龄≥ 18 岁；（3）患者或家属签署知情同意书；在 3 h 内 rt-PA 静脉溶栓相对禁忌证基础上增加了：使用抗凝药物，INR≤ 1.7 ， PT≤ 15 s ；严重卒中（ NIHSS 评分 >25 分）。
6 h 内尿激酶静脉溶栓的适应证（1）有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状；（2）症状出现 <6 h ；（3）年龄 18～ 80 岁；（4）意识清楚或嗜睡；（5）脑 CT无明显早期脑梗死低密度改变；（6）患者或家属签署知情同意书；2. 血管内取栓治疗推荐级别提升为（ I A ）。
急性缺血性脑卒中指南解读
2018 AHA/ASA AIS 指南特点 急性期影像学评估
7. 静脉溶栓治疗之前并不推荐进行多模式CT及MR检查。 各种多模式影像研究都未能阐明临床获益与某治疗前影像标记相关。（新推荐）
22
2018 AHA/ASA AIS 指南特点 静脉溶栓
3. 时间窗3-4.5小时的轻型卒中患者，予以静脉溶栓治疗可能是合理的，需要权衡可能获益。 ECASS III发现NIHSS高低并不影响静脉tPA的有效性及安全性。轻型卒中的患者仅128例入组（NIHSS 0-5), 但并未单独分析。SITS-ISTR研究中，轻型卒中患者的良好预后及症状性出血风险类似。GWTG登记研究 也得到了类似的结论。（新推荐）
10
2018 AHA/ASA AIS 指南特点 院内卒中团队管理
3.静脉阿替普酶治疗的高级DTN时间目标可设定为≥50%的患者在45分钟内接受治疗。
根据GWTG项目中TARGET STROKE II项目，将2014年-2015年期间患者的DTN达到45min内的患 者比例已经达到30.4%。（新推荐）没有最快，只有更快
5. 政府机构和第三方支付方应制定和实施急性卒中患者的报销政策，需根据急性卒中患者可能获得最佳结 局的所需的药物及操作进行制定。 多个溶栓及取栓或联合治疗研究都发现急性卒中救治的成本获益合理，但目前随着初级卒中中心数量的增 加及卒中病例术的增加，医院层面因为成本报销比的原因而使得报销比例有所下降。（修改自2013年指南推 荐）
23
2018 AHA/ASA AIS 指南特点 静脉溶栓
4. 既往头颅MR存在少量(1-10个)CMB病灶的患者静脉溶栓治疗是合理的。 5. 既往头颅MR存在大量(>10个) CMB病灶的患者，静脉溶栓治疗可能更增加症状性出血风险，且获益未知。 因此如果存在潜在获益，可进行静脉溶栓治疗。
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阿司匹林 + 氯吡格雷联合抗血小板聚集
阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h ，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。
综述：
多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益
FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24 小时内小卒中或TIA 患者的疗效，结果显示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。
MATCH ：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势，可使主要终点时间绝对值下降1% ，而同时严重出血绝对风险增加 1.3% 。
SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近 2 倍。
COMPRESS ：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d 内的卒中复发风险，反而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。
CHANCE ：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA 患者的疗效。
阳性结果
入选条件：
40 岁及以上非心源性高危TIA 或小卒中患者
发病 24h 内
方案：
①阿司匹林75mg/d ×90d
②阿司匹林75mg/d ×21d+ 氯吡格雷首剂 300mg ，随后 75mg/d ×90d
结果：双抗治疗组90d 的卒中复发相对风险降低32% 。
两组患者的中重度出血和颅内出血
风险差异均无统计学意义。
为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。
《 2014 年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》
具有高卒中复发风险（ ABCD2 ≥4 分）的急性非心源性TIA （根据 24h 时间定义）或轻型卒中
（NIHSS 评分≤3 分）急性期患者（起病24h 内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d （氯吡格雷首日负荷量300mg ），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d ），总疗程为90d 。
此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ， A ）。
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014 》
发病在 24 h 内，具有脑卒中高发风险（ABCD2 ≥4）的急性非心源性TIA 或轻型缺血性脑卒中患者（ NIHSS ≤3 ），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷21d （Ⅰ， A ），双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持 21d ，此后阿司匹林或氯吡格雷均可作长期二级预防一线用药（Ⅰ，A ）。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018 》
对于未接受静脉榕栓治疗的轻型卒中患者（ NIHSS 双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持评分≤ 3 分），在发病
21d ，有益于降低发病
24 h 内应尽早启动
90d 内的卒中复发风
险，但应密切观察出血风险(Ⅰ， A) 。
应用（未接受静脉溶栓者）
发病 24h 内尽早双抗（无证据表明发病24h 后双抗能获益）
氯吡格雷300mg 负荷剂量，继 75mg/d （如果 75mg/d 起始，需 5-7d 才能逐渐达到稳态）阿司匹林肠溶片300mg 首负，继 100mg/d （解读意见）
应用时间 21d （考虑到多数卒中复发在发病后21d 内，而长期双抗可能增加出血风险）
随机化时间 NIHSS ≤3，随机化时间 ABCD2 ≥4（无证据表明 NIHSS>3 和低危 TIA 双抗获益）
单抗（不符合溶栓、拉栓且无禁忌症）
发病后尽早阿司匹林150-300mg/d （Ⅰ， A），急性期过后改为预防剂量50-300mg/d （阿司匹林单药抗血小板聚集最佳剂量是75-150mg/d ）。
《 2018 临床实践指南：急性高危短暂性脑缺血发作和轻型缺血性卒中应用阿司匹林和氯吡格雷进行
双抗治疗》 -- 《英国医学杂志BMJ 》
对于急性轻型缺血性卒中或高危TIA 患者，应在症状发作后24 小时内尽快给予氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗，并且持续治疗10-21 天。
强烈建议高危 TIA 或轻型缺血性卒中患者在24h 内启动氯吡格雷 + 阿司匹林双抗治疗强烈建议 DAPT 治疗持续 10-21 天（最大获益发生在前10 天），继续使用单一抗血小板药物
双抗（ DAPT ）不适用于严重卒中，因为这些患者颅内出血的风险较高
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014 》
对于发病 30d 内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率 70%-99% ）的缺血性脑卒中或 TIA 患者，
应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d （Ⅱ，B）。
此后阿司匹林或氯吡格雷均可作长期二级
预防一线用药（Ⅰ， A ）。
《2015 缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识》术前
阿司匹林 100-300mg 1 次 / 天 + 氯吡格雷 75mg 1 次/ 天，术前服用 3-5 天
如急诊或术前服用时间不够，酌情在术前6-24 小时内顿服阿司匹林300mg+ 氯吡格雷300mg
术后
阿司匹林 100mg 或 300mg 1 次/ 天 + 氯吡格雷 75mg 1 次/ 天（双抗）至少 1 个月（颅外） /3-6 个月（颅内）
继续予阿司匹林 100mg 1 次 / 天或氯吡格雷 75mg 1 次/ 天（单抗）
《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018 》
明确串联病变或原位狭窄病变，需要进行血管成形术时，可术前给予口服或鼻饲负荷量双抗治疗
（阿司匹林300mg+ 氯吡格雷300mg ），术后持续给予阿司匹林100-300mg/d 及氯吡格雷75mg/d 1-3 个月。
也可术中使用糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲa 受体拮抗剂（替罗非班或依替巴肽），术中使用
首剂，并持续微泵18-24h 。
术后根据 CT 复查结果，在停用糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂前 4h 给予重叠双联抗板治疗。
颈动脉夹层
Meta 分析：对于颈动脉夹层患者，没有证据支持抗凝优于抗板
抗栓的时限：动脉夹层在最初的3-6 个月有再发卒中的风险， 6 个月后很少再发
很多学者倾向抗凝
《2014 年 AHA/ASA 卒中和 TIA 二级预防指南》
对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA 患者，至少进行 3-6 个月的抗栓治疗是合理的（Ⅱ a， B）
与抗凝相对，抗板治疗对有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA 患者的相对有效性未知（Ⅱ b ，B）
《中国颈部动脉夹层诊治指南2015 》
随机对照研究缺乏，基于实践，推荐在CAD 形成的急性期，使用抗板或抗凝(Ⅰ ,b)
抗板或抗凝均可预防症状性CAD 患者卒中或死亡风险（Ⅰ，B）。
据情况选：大面积梗死、残疾程度严重（ NIHSS ≥15 ）、抗凝禁忌时，倾向抗板；若夹层动脉出现重度狭窄、存在不稳定血栓、
官腔内血栓或假性动脉瘤时，倾向抗凝（Ⅲ，C）
缺足够证据推荐抗板方案，通常维持抗板治疗3-6 个月（Ⅱ， B）。
疗程结束时，若仍存在动脉夹层，推荐长期抗板（Ⅱ，C）。
对伴有结缔组织病、或 CAD 复发、或有 CAD 家族史的 CAD 患者，
可考虑长期抗板（Ⅱ， C）。
可单用阿司匹林、氯吡格雷或双嘧达莫，也可阿司匹林+ 氯吡格雷或阿司匹林 + 双嘧达莫（Ⅰ， B）
缺足够证据推荐抗凝方案，通常维持抗凝3-6 个月（Ⅱ， B），疗程结束时仍有夹层，推荐改为抗板（Ⅲ， C）。
房颤
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014 》
伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA 患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单
药治疗（Ⅰ， A），也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（Ⅱ，B）
《中国心房颤动患者卒中预防规范2017 》
推荐抗凝，不主张用抗板作为房颤脑卒中预防。
阿司匹林在房颤患者的脑卒中预防的疗效一直备受争议。
早年的荟萃分析显示：与安慰剂相比抗
板治疗减少 22% 的脑卒中。
但其后的研究未能证实阿司匹林在房颤脑卒中预防的疗效，且出血风险不比华法林少，尤其高龄患者。