最新肝胆外科诊疗规范指南.doc

目录

第一章肝脏疾病 (2)

第一节原发性肝癌 (2)

第二节继发性肝癌 (7)

第三节肝海绵状血管瘤 (8)

第四节细菌性肝脓肿 (9)

第五节肝包虫病 (12)

第六节先天性肝囊肿 (13)

第七节肝外伤 (14)

第二章胆道疾病 (20)

第一节先天性胆道疾病 (20)

第二节胆石病 (24)

第三节胆道感染 (30)

第四节胆道肿瘤 (36)

第五节其他胆道疾病 (41)

第三章胰腺疾病 (45)

第一节胰腺炎症 (45)

第二节胰腺囊性病变 (52)

第三节胰瘘 (54)

第四节胰腺肿瘤 (56)

第五节胰腺内分泌肿瘤 (59)

第四章脾脏疾病 (63)

第一节外伤性脾破裂 (63)

第二节脾肿大、脾功能亢进症 (64)

第三节脾囊肿 (66)

第四节脾脏肿瘤 (67)

第五节脾脓肿 (68)

第五章门静脉高压症 (70)

第六章腔镜与内镜在肝胆外科的应用 (74)

第一节腹腔镜胆囊切除术 (74)

第二节内镜下逆行胰胆管造影术 (76)

第三节内镜下乳头括约肌切开术 (80)

第四节胆道镜 (82)

第七章肝脏移植 (86)

第一章肝脏疾病

第一节原发性肝癌

一、定义

原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年龄为40～50岁，男女发病比例为2～5:1。我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。

二、诊断

1．临床表现

1) 病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。

2）症状：

（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。

（2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期表现。

（3）某些全身性反应：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反应、高血钙症等。

（4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统改变。

3) 体征：

（1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。

（2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。

（3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。

（4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。

（5）其它肝实质损害的表现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。

2. 辅助检查

1）实验室检查：

（1）肝功能：多呈慢性肝功损害表现。

（2）甲胎蛋白（AFP）测定：是诊断肝细胞癌的相对特异性指标。AFP肝癌诊断标准

是：①AFP≥400µg/L，排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等；②AFP由低浓度逐渐升高，持续不降；③AFP在中等水平200µg/L持续8周，阳性率70%左右。

（3）HBsAg多为阳性。

2）影像学检查：

（1）超声检查：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径2cm或更小的病变。

（2）CT检查：可检出直径约1.0cm左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。碘油CT可提高小肝癌的诊断率。

（3）MRI：对与血管瘤的鉴别诊断优于CT,可行肝静脉、门静脉、下腔静脉及胆道重建成像，显示这些管腔内有无癌栓。

（4）PET：该检查在肝癌和肝局限性增生、肝转移癌的鉴别中仍有一定的困难。

（5）肝血管造影：选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在1cm以上的癌结节，结合AFP检测的阳性结果，常用于小肝癌的诊断，尤其是定位诊断。

3) 其他检查：

（1）穿刺行针吸细胞学检查：有确定诊断的意义，常在B声或CT引导下进行。适用于经过各种检查仍不能确诊的患者。

（2）电视腹腔镜检查或剖腹探查。

3. 鉴别诊断

1）肝硬化：病程发展缓慢。超声波检查，血清AFP测定，有助于鉴别。

2）肝局灶性结节增生：鉴别困难，病史、CT和MRI对鉴别诊断有帮助，必要时行肝穿刺针吸细胞学检查或剖腹探查。

3）继发性肝癌。

4）肝海绵状血管瘤、肝腺瘤。

5）肝脓肿。

6）肝包虫病。

7）肝癌自发破裂出血应与其他腹腔内出血鉴别。

8）毗邻器官如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。

【并发症】肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血、继发感染等。

三、分型

1．按大体病理形态分为3型

1）结节型。

2）巨块型。

3）弥漫型。

2．按肿瘤大小分为：

1）微小肝癌：直径≤2cm。

2）小肝癌：直径＞2cm, ≤5cm。

3）大肝癌：直径＞5cm，≤10cm。

4）巨大肝癌：直径＞10cm。

3．原发性肝癌的组织病理分型：

1）肝细胞型：最多见，是由肝细胞发生的癌。

2）胆管细胞型：较少见，是由肝内胆管细胞发生的癌。

3）混合型：最少见，具有肝细胞癌及胆管细胞癌两种结构。

【分期】国际TNM分期(国际抗癌联盟和美国癌症联合会，1997)：

1）Ⅰ期：T1N0M0。

2）Ⅱ期：T2N0M0。

3）ⅢA期：T3N0M0。

4) ⅢB期：T1N1M0, T2N1M0, T3N1M0。

5) ⅣA期：T4N0M0, T4N1M0。

6）ⅣB期：任何T,任何N, M1。

T-原发肿瘤

Tx：原发肿瘤不能确定。T0：没有原发肿瘤证据。T1：单发肿瘤的最大直径≤2cm,无血管侵犯。T2：单发肿瘤的最大直径≤2 cm，有血管侵犯，或单发肿瘤直径＞2cm,无血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶，最大直径＜2cm，无血管侵犯。T3：单发肿瘤直径＞2cm,有血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶，直径＜2cm，有血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶,任何一个最大直径＞2cm，有或无血管侵犯。T4：多发肿瘤分布超过一叶或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉大分支。

N-区域淋巴结

Nx：区域淋巴结转移不能确定。N0：无区域淋巴结转移。N1：有区域淋巴结转移。

M-远处转移

M0无远处转移。M1有远处转移。

四、治疗