胃癌淋巴结清扫范围的探讨
进展期胃癌腹主动脉旁淋巴结清扫的临床研究
共 153 例进展期胃癌患者（增强 CT 及 胃超声双重造影检查浸润浆膜层者），由 2 结果
床研究的发表，标准胃癌根治术已成为 规范，一般不提倡包括 No. 16 在内的扩
同一组医师行手术。所有患者术前均签
两组患者均已排除无法根治手术入 大淋巴结清扫 [3]。但是临床实践中仍然
署知情同意书。随机分为两组，D2 组：72 组，根治术后两组患者无手术相关死亡， 存在争议。Tujimura 等[5]研究发现,对于
术后切口感染、吻合口漏、淋巴漏等并发 那些具有高度淋巴结转移可能的特殊病
作者单位： 325000 浙江省温州，温州 医学院附属第二医院
通信作者： 郑志强，zhe_zhi2000@
症比例类似。术后常规的 FOLFOX4 方 例，选择性进行 No. 16 淋巴结清扫不失 案（5-Fu+CF+奥沙利铂）化疗半年。术 为进展期胃癌的治疗策略之一。詹文华 后每 3 个月复查增强 CT 及肿瘤标记物。 等[6]报道，PAND 手术可以使 No.16 淋巴
现代实用医学 2012 年 12 月 第 24 卷 第 12 期
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进展期胃癌腹主动脉旁淋巴结清扫的临床研究
李丕宏，卢明东，孙维建，俞耀军，王飞海，郑志强
【摘要】目的 探讨胃癌 D2 根治术基础上加腹主动脉旁淋巴结清扫（PAND），是否能提高生活质量及延缓复发乃 至影响生存时间。方法 将 153 例进展期胃癌患者（累及或突破浆膜层）随机分 2 组，分别行 D2 术 72 例（D2 组） 及 D2+PAND 术 81 例（PAND 组）。比较两组患者的 1、3 年无复发生存率、1、3 年生存率及血清 CEA 变化水平。 结果 PAND 组的 1、3 年无复发生存率均高于 D2 组，差异有统计学意义（ ＜ 0.05）；两组的总生存率暂时没有 统计学差异；术后 1 年血清 CEA 增高 1 倍以上比率 PAND 组低于 D2 组，二者有统计学意义（ ＜ 0.05）。结论
胃癌外科治疗浅析
胃癌外科治疗浅析黄伟红 【中图分类号】R735.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2007)12-0007-02【摘要】外科治疗是胃癌的主要治疗手段。
本文概述了胃癌分期、胃癌手术方式及胃癌外科临床研究的若干热点问题。
介绍淋巴结清扫的合理范围和联合脏器合并切除术式适应证及消化道重建术。
【关键词】胃肿瘤;外科治疗The stomach can cer surgical treat ment br ief analysis H uang Weihong【Abstract】T he surgical t reat ment is t he sto mach cancer mai n t reat ment met ho d.Thi s article has outlined t he sto mach cancer by stages,the sto mach cancer surgery way and t he stomach cancer s urgical depart ment clinical research cert ain hot topics.The introduction lymp h no de sweep s cl ear reaso nable scope and union i nt ernal organ s merge exci sio n met hod t yp e adaptio n card and digestive t ract recon struction t echnique.【Key w ords】Stomach t umor;Surgical treat ment1 胃癌分期的标准与方法胃癌的TNM分期:U ICC,AJ CC,J CC经过大量的临床验证和多年的讨论,修改于1977年的TN M分期在世界范围内推广,但在实际应用中有一定难度,主要是N2所属淋巴结的分期,N0:所属淋巴结无转移;N1:1～6个淋巴结转移; N2:7～1个淋巴结转移;N3:15个以上淋巴结转移,要求每1例必须检出15个以上淋巴结,这不仅给胃癌手术后检出淋巴结增加了难度,在术前分期中更是难以做到。
进展期胃癌淋巴结清扫范围对预后的影响
踪 回访 的 ９ ６例 胃癌患 者的临床 资料 ， 根据 患者 的病 理类 型和 临床分 期选择不 同的淋 巴结清 扫范 围， 分析其对 预后的影 响。结果 在 ９ ６例进展期 胃癌患者 中 ５ ６例行 Ｄ ２根治术 ， 均生存期（ ６０－ ． 个 月 ； ０例行 Ｄ 平 ４ ． Ｉ ２） － ６ ４ ３根治术 ， 平均生存 期 （ ８ ５１ 个 月。结论 进展期 胃癌 Ｄ ４．４ ．） ０－ ２和 Ｄ 根 治术对患者的预后没有差别 ， ２根治术是进展期 胃癌的标 准手术。清 ３ Ｄ
・
临床研究 ・
２ 年 ８ 第 ４ 卷 第 ２ 期 ｏ１ １ 月的 结清 对 影响
郭 庆 民
（ 烟台市海港医院普外科， 山东烟台 ２ ４ ０ ） ６ ０ ０ 【 要 】目的 探讨 淋巴结清扫 范围对 胃癌预后 的影响 。方 法 回顾 性分析我 院 ２０ 年 １ ～ ２ １ 年 １ 收治并 有跟 摘 ０１ 月 ０１ 月
扫淋 巴结范 围越 大 ， 中出血越多 、 术 术后并发症越多 。
ｆ 关键词 】 进展期 胃癌 ； 巴结 清扫术 淋 【 中图分类号 】 ７ ５ Ｒ ３． ２ 【 文献标 识码 】Ｂ 【 文章编号 】 ６ ３ ９ ０ ２ １ ） ４ ７ — ２ １７ — ７ １（ ０ １ ２ — ０ ０
ｔ ｅ ｐ ｔ ｎ ’Ｓｐ ｔ ｏｏ ｉ ａ ｙ ｅ ａ ｄ ｃ ｉ ｉ ａ ｔ ｇ ｏ ｓ ｌ ｃ ｉ ｅ ｅ ｔｌ ｍｐ ｏ ｅ ｄ ｓ ｅ ｔ ｎ，ａ ａ ｙ ｉ ｆｔ ｅ ｐ ｏ ｎ ｓ ｓ Ｒｅ ｕ ｔ Ｉ ｈ ａ ｉ ｔ ａ ｈ ｌ ｇｃ ｌｔｐ ｎ ｌｎ ｃ ｓ ａ ｅ ｔ ｅ ｅ ｔａ ｄ ｆ ｒ ｎ ｙ ｈ ｎ ｄ ｉ ｓ ｃ ｉ ｅ ｌ ｆ ｏ ｎ ｌｓｓｏ ｒｇ ｏ ｉ． ｓ ｌｓ ｎ ｈ ９ ａ ｅ ｆａ ｖ ｎ ｅ ａ ｔｉ ａ ｃ ｒ ｐ ｔｅ ｔ ｎ ５ ｅ ｕ ａ ｅ ｅ ｔ ｎ ６ ｃ ｓ ｓｏ ｄ ａ ｃ ｄ ｇ ｓｒｃ ｃ ｎ ｅ ａ ｉ ｎ ｓ ｉ ６ ｒ ｇ ｌ ｒＤ２ ｒ ｓ ｃ ｉ ，ｍｅ ｉ ｎ ｓ ｒ ｉ ａ ６ ｍｏ ｔ ｓ４ ｅ ｌ ｒＤ３ ｒ ｓ ｃ ｉ ｎ，ｍｅ ｉｎ ｏ ｄ ａ ｕ ｖ ｖ ｌ４ ｎ ｈ ． ０ ｒ ｇ ａ ｅ ｅ ｔ ｕ ｏ ｄａ ｓ ｒ ｉ ａ ８ ｍｏ ｔ ｓ Ｃｏ ｌ ｓ ｏ Ｄ２ ａ ｄ Ｄ３ ｏ ｄ ａ ｃ ｄ ｇ ｓ ｒ ａ ｃ ｒｐ ｔ ｎ ｓ ｔ ａ ｉａ ｕ ｇ ｒ ｎ ｔ ｅｐ ｏ ｏ ｉ ｆ ｏｄ ｆ ｒ ｎ ｅ ｕ ｖｖ ｌ ｎ ｈ ． ４ ｎｃ ｕ ｉ ｎ ｎ ｆ ｖ ｎ ｅ ａ ｔ ｃ ｃ ｎ ｅ ａｉ ｔ ｈ ｒ ｄ ｃ ｌｓ ｒ ｅ ｙｏ ｒ ｇ ｓ ｓｏ ｉ ｅ ｅ ｃ ． ａ ｉ ｅ ｗｉ ｈ ｎ ｎ ｆ Ｄ２ ｒ ｓ ｃ ｉ ｎ ｉ ｈ ｔ ｎ ａ ｄ ｏ ｄ ａ ｃ ｄ ｇ ｓｒｃ ｃ ｎ ｅ ｕ ｇ ｒ ．Ｇｒ ａ ｅ ｈ ｃ ｐ ｆｔ ｅ ｂ ｏ ｙ ｈ ｎ ｄ ｉｓ ｃ ｉ ｎ ｍｏ ｅ ｂ ｅ ｄ ｎ ， ｅ ｅ ｔｏ ｓ ｔ ｅ ｓａ ｄ ｆａ ｖ ｎ ｅ ａ ｔ ａ ｃ ｒｓ ｒ ｅ ｙ ｒ ｉ ｅ ｔ ｒｔ ｅ ｓ ｏ ｅ ｏ ｏ ｋ ｌ ｍｐ ｏ ｅ ｄ ｓ ｅ ｔ ｒ ｌ ｅ ｉ ｇ ｈ ｏ
胃癌淋巴结的合理规范化清扫
胃癌淋巴结的合理规范化清扫外科手术是胃癌治疗的最重要手段。
目前，对于胃癌手术治疗比较一致的观点是：早期胃癌行缩小手术，进展期胃癌行扩大根治术。
早期胃癌：局部仅浸润至粘膜层或粘膜下层，发生淋巴结转移者较少，可根据患者的具体情况行胃局部切除术或保留胃功能的根治性手术；胃癌根治术：包括充分切除原发癌肿及受侵器官,彻底清除区域淋巴结，完全杀灭腹腔脱落癌细胞。
应行远端胃次全切除、近端胃次全切除或全胃切除并清扫相应的第2、3站淋巴结。
标准的胃癌根治术是提高患者生存率的关键；胃癌姑息性手术：包括姑息性胃大部切除术、姑息性胃切除+联合脏器切除、胃肠吻合术、胃肠插管造口。
姑息性手术能够改善晚期胃癌患者疼痛、出血、梗阻等症状，提高生活质量。
由于绝大多数胃癌确诊时已经是中晚期，因此，为有效提高患者术后生存率，除应尽可能提高胃癌早期诊断率、合理应用综合治疗外，胃癌根治手术方式的标准化、规范化，对提高胃癌治疗效果至关重要。
不可否认，我国胃癌外科治疗效果与日本比较，尚有一定的差距。
主要原因有二：其一是早期癌占治疗病例的比率较低，日本占30%以上，有些医院甚至高达50%～60%，而我国一般在10%以下；其二是标准的胃癌根治术虽然在我国部分医院已经开展，但推广很不平衡．目前有许多医院仍沿用20世纪60，70年代的手术方式，即把病变的胃、大网膜和肿大的淋巴结切除当作胃癌根治术，有些颇具规模的医院的胃癌根治术特别是淋巴结清扫不甚规范，手术记录写着D2根治术，实际上第2站的淋巴结并没有全部清扫，致使疗效无法明显提高，数据统计和分析不够严谨和科学。
要提高我国胃癌的诊疗水平，必须针对上述原因加以改进。
日本的早期胃癌高比率是通过内镜广泛筛选获得的，我国胃癌高发区主要分布于经济欠发达的地区和农村，通过内镜广泛筛选来提高早期癌的比率显然是不现实的。
因此，改进手术方法，推广D2标准术式，规范我国胃癌根治术特别是淋巴结清扫术具有重要和现实的意义。
重视胃癌手术中前哨淋巴结活检技术
重视胃癌手术中前哨淋巴结活检技术在胃癌外科手术中R0切除（即所切除的切缘部分无显微镜下癌细胞残留）是手术追求的目标。
多因素愈后分析研究也提示淋巴结转移范围、手术根治范围、淋巴结清除程度等是影响胃癌患者术后生存的独立重要因素[1]。
因此，针对胃癌的切除范围及淋巴结清扫程度已经成为了全世界胃癌外科工作者共同面对的难题。
近年来，随着前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）概念的提出，有关胃癌SLN的研究如雨后春笋[2]。
研究表明[3]SLN在早期胃癌及胃癌分期领域具有较高的准确性、敏感性。
SLN已经成为胃癌外科的热点问题，其临床应用价值已经或即将体现在胃癌外科手术领域。
1 准确把握SLN理论1977年，加拿大学者Cabanas在描述阴茎癌淋巴引流时首先提出了SLN的概念。
他通过淋巴管造影的方法研究了100例阴茎癌患者，发现阴茎癌的淋巴结转移总是首先转移到一个特定的区域，即每一侧腹股沟区股静脉和大隐静脉交界区附近。
因此，他将这一位置的淋巴结定义为SLN，并且指出如果SLN出现肿瘤转移，患者需要接受正规的淋巴结清除术；反之，如果SLN没有转移，则进一步的淋巴结清扫并非是必要的。
根据SLN观点，肿瘤细胞发生转移是从原发肿瘤循淋巴管按一定顺序序贯转移的，而SLN是最先接受原发肿瘤淋巴引流的部位，故最有可能发生转移和能准确预测区域淋巴结状态。
理论上认为如果SLN 阴性则其他区域淋巴结也不太可能发生转移。
1992年，Morton等成功应用于Ⅰ期黑色素瘤，1993年Krag等又将SLN概念引入乳腺癌的研究中，因为对乳腺癌手术范围有较好地指引作用，故得到很好地推广应用，由此开创了SLN示踪技术在实体瘤中的广泛应用研究。
在胃肠道恶性肿瘤中，SLN观念最早由Palaia 等于1999年首先应用于胃癌，发现前哨淋巴结并不常常随解剖站点引流，25例中有4 例SLN跳过胃周的第一站而出现在肝十二指肠韧带旁和胰周淋巴结，显示出SLN能指引一定的淋巴引流范围和方向。
进展期远端胃癌行扩大淋巴结清扫术的研究进展
进展期远端胃癌行扩大淋巴结清扫术的研究进展张树朋【摘要】The extent of lymph node dissection has been a relevant issue in gastric cancer surgery. Although D2 lymphadenectomy has been increasingly regarded as the standard surgical procedure for advanced gastric cancer, the dispute exists in whether extended lymphadenectomy can bring more survival benefit. The metastatic rate of No.14v lymph nodes is relatively high in advanced distal gas-tric cancer. D2 plus No.14v lymph node dissection may contribute to improved survival for gastric cancer patients with obvious No.6 lymph node metastasis. Although gastric cancer with para-aortic lymph node metastasis is considered as M1 disease beyond surgical cure, several studies revealed that these patients may benefit from D2 plus No.16a2/b1 lymph node dissection. D2 plus No.13 lymph-adenectomy may be an option in a potentially curative gastrectomy for tumors invading the duodenum. The purpose of this article is to explore the value of extended lymph node dissection in gastric cancer and to provide the basis for extended lymph node dissection. The progress of extended lymph node dissection in advanced distal gastric cancer is reviewed in this article.%淋巴结清扫范围一直是胃癌外科的热点问题.D2根治术作为进展期胃癌标准手术已达成共识,然而扩大淋巴结清扫的价值依然存在争议.进展期远端胃癌第14v组淋巴结转移率较高,D2+14v组淋巴结清扫有可能改善第6组淋巴结明显转移患者预后;尽管胃癌腹主动脉旁淋巴结转移视为M1,但D2+16a2/b1淋巴结清扫对局限性第16组淋巴结转移患者可能获益;而D2+13组淋巴结清扫有可能提高伴有十二指肠浸润胃癌患者生存率.本文旨在探讨扩大淋巴结清扫在胃癌中的价值,以期为临床提供依据,现就进展期远端胃癌扩大淋巴结清扫的研究进展进行综述.【期刊名称】《中国肿瘤临床》【年(卷),期】2018(045)021【总页数】5页(P1104-1108)【关键词】胃癌;淋巴结清扫;扩大【作者】张树朋【作者单位】天津市第五中心医院普通外科天津市300450【正文语种】中文根据日本胃癌治疗指南，对于临床分期为cT2以上及淋巴结阳性（cN+）胃癌患者，应该实施标准的D2根治术。
胃癌淋巴结清扫的认识
胃癌淋巴结清扫的认识【摘要】自第一例胃窦癌切除手术起，学者们不断探索胃癌淋巴结回流体系，予分组、分站，不断完善使其更加准确地从解剖学上描述胃癌淋巴结回流系统，建立起胃癌根治术的理论基础。
在实践中认识到胃癌淋巴结有跳跃性转移、淋巴结微转移与术后复发和远处转移密切相关，肿瘤细胞淋巴结包膜外播散导致腹膜转移和肝转移增加，使理论基础不断完善。
淋巴结转移情况是评价胃癌预后的独立且重要的因素已达成共识，淋巴结清扫数目及切除率明显影响预后，U ICC 在第5版中TNM分期也规定进展期胃癌淋巴结清扫数目至少要15枚，在修订的第3版日本《胃癌治疗指南》中，废止了旧规约中解剖学N分期方法,采用以淋巴结数目确定N分期的方法,取消了过去第1站及第2站淋巴结等概念，推进胃癌根治术更加规范。
【关键词】胃癌；淋巴结；微转移；跳跃性转移；清扫我国胃癌新发病率高居世界水平之上，是目前死亡率较高的恶性肿瘤之一[1]。
随着胃癌研究的不断发展，各种治疗理念及技术日新月异，但时至今日，以外科手术为主的综合治疗理念仍然是广大学者的共识。
而现代胃癌外科的治疗则是建立在淋巴结清扫基础之上，并采用以淋巴结数目确定N分期的方法,取消了过去第1站及第2站淋巴结等概念,对于淋巴结清扫范围规定了更为简明的D1/D2清扫术[2]。
以下对胃癌淋巴结清扫的理论及相关问题予以综述。
1胃癌淋巴结清扫术的理论基础1.1胃癌淋巴结解剖学理论的建立自从1881年维也纳外科医师Billoth 首先行胃窦癌切除手术，人们便不断总结认识并探索胃癌的淋巴结转移。
欧美学者最先对胃的淋巴回流系统及胃癌淋巴结转移规律进行了研究，尝试切除相关淋巴结，积累了初步的经验。
日本学者接受了这些经验，在Kajitani的率领下日本胃癌研究会从解剖学上将胃癌相关的淋巴进行分组，描述其淋巴回流系统，并通过观察病理证实转移淋巴结的分布，总结转移规律，逐渐形成胃癌系统性淋巴结清扫的理论基础[3]，于1962年完成第1版《日本胃癌处理规约》，将胃癌的外科治疗推进到胃癌根治术的新时代。
胃癌扩大根治切除手术
胃癌扩大根治切除手术扩大根治切除手术是针对治疗进展期胃癌的一般性根治术而言，扩大切除包括两方面的内容：淋巴结的清扫范围超过标准D2手术标准，联合切除胃以外组织或器官。
来自★西安国医肿瘤医院★研究人员的报告：1.淋巴结的扩大切除近年来，为了提高进展期胃癌的疗效，常常对Ⅲ、Ⅳ期胃癌实施淋巴结扩大清除术（D3、D4术式）。
清除包括肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉、腹主动脉旁、甚至包括膈肌及纵隔淋巴结，虽然上述部位淋巴结的转移率并不高，存在转移的病例疗效很差，但有不少文献报道在腹主动脉旁淋巴结有转移的病例中实行此手术后仍然有15%以上的5年生存率。
腹腔动脉旁的神经结常难与淋巴结鉴别，因此在淋巴结扩大清除时常容易将该部位的神经结一并切除，从而导致患者发生腹泻、腹痛及营养不良等并发症。
腹主动脉旁淋巴结的解剖学分类以腹主动脉周围为主体，以左肾静脉下缘为界分为16a 和16b。
其中膈肌裂孔至腹腔动脉根部上缘之间为16al，腹腔动脉根部上缘至左肾静脉下缘之间为16a2。
左肾静脉下缘至肠系膜下动脉根部上缘之间为16b1，肠系膜下动脉根部上缘至腹主动脉髂血管分叉处之间为16b2。
在进展期胃癌中，腹主动脉旁淋巴结的转移集中在16a2和16b1两个区。
目前对于D4手术的适应证仍然有分歧，一般认为在手术中发现有腹主动脉旁淋巴结有转移时，已经不适台行这种手术。
5年生存以上者，绝大部分仅仅是此组淋巴结有手术后病理检查才能检出的亚临床转移。
因此有人认为，已经有第二站淋巴结转移并且侵出浆膜的进展期胃癌才适合这种手术。
有下列情况时，在施行D2或D3术的基础上，可合并清扫腹主动脉旁淋巴结：①癌浸润深度≥S1者；②N1或N2有转移者；③腹主动脉旁淋巴结有转移，但无肝脏、腹膜等远处转移者。
此外，还要求术者具有施行D2、D3术的熟练技能，患者一般状况良好，以保证手术安全。
此手术刨面大、难度高，血管损伤、术后腹腔出血和乳糜漏等并发症的发生率高。
目前不宜普遍推广，建议在有条件的医院开展。
ⅡⅢ期胃癌D_2D_3淋巴结清扫的原则及适应证
2 东西方学者在胃癌治疗上的主要分歧 胃癌治疗成绩提高的主要原因一是早期胃癌病例数增加,二是胃癌外科与综合治疗水平的提高,这是无可争议的。
但目前的治疗措施是否完全合理有效,能否推广应用呢?东西方学者存在较大的分歧,主要有以下几方面:①胃癌的分期;②胃切除范围及联合脏器切除的利弊;③消化道重建方式;④胃癌术前、术后化疗;⑤淋巴结清扫的范围。
其中,争论最大的是淋巴结清扫的范围。
日本、韩国,包括中国在内等东方国家主张扩大淋巴结清扫范围,以D2为标准术式,选择合理病例开展D3、D4手术,并报告了对ⅡA、Ⅲ期胃癌取得了相当好的疗效。
许多西方国家医生则认为日本等国的研究是非随机性的回顾研究,存在着主观取样的偏差问题,结论不可信,于是,在过去10年里欧洲进行了D1和D2手术的大规模多中心的随机对照实验。
英国医学研究报告了400例病人的研究结果,结论是D2手术的术后并发症(46%)明显高于D1手术(28%),而术后5年生存率D2手术(33%)并不比D1手术(35%)高。
当然,这中间有参加实验医生技术不熟练的原因,使D2手术早期阶段的术后死亡率高达12%。
为了提高手术质量,日本学者到荷兰几家大医院传播D2手术并进行质量监控,有996例病人进入该项研究,结论是D2手术的并发症及术后死亡率明显高于D1手术,而5年生存率两者无统计学差异。
同样是欧洲,德国、意大利、奥地利等国学者的报告同东方学者的报告甚为相似。
为什么东方学者在胃癌淋巴结清扫范围上有不同的观点,为什么同样的方法在欧洲却有不同的结论?首先应该肯定随机性和前瞻研究是科学的,但必须进行质量控制,如病例的数量、入选标准、实验方法、参加手术医生的数量、技术水平等都直接影响实验结果,尤其是外科医生的手术技能和经验,很难达到标准化,同样是D2手术,每个医生在术中处理、术后管理方面都有很大差异。
在欧洲的多中心研究中就存在这样的问题,参加多中心研究的医院很多,病人的数量不足而分散,参与手术的医生很多,甚至高达七八十人,平均每个医生做10例手术,可以想象,这样的研究结果未必可信。
进展期远端胃癌D2、D2+根治术中淋巴结清扫的规范化(附62例报告)
进展期远端胃癌D2、D2+根治术中淋巴结清扫的规范化（附62例报告）发表时间：2013-01-04T14:24:08.123Z 来源：《中外健康文摘》2012年第41期供稿作者：秦建华1 努尔旦1 崔智文1 谭嘉梦2 [导读] 探讨进展期远端胃癌淋巴结3站转移率，以规范化指导D2、D2+根治术中淋巴结清扫的正确方法。
秦建华1 努尔旦1 崔智文1 谭嘉梦2（1新疆伊宁市伊犁州新华医院普通外科 835000;2新疆奎屯市伊犁州奎屯医院急诊外科 833200）【摘要】目的探讨进展期远端胃癌淋巴结3站转移率，以规范化指导D2、D2+根治术中淋巴结清扫的正确方法。
方法回顾性总结2003年1月～2011年1月期间我院收治的进展期远端胃癌患者62例，分析其淋巴结转移特点及其D2、D2+根治术手术关联。
结果存有第Ⅰ站淋巴结转移例数49例，占79.03%；第Ⅱ站淋巴结转移例数17例，占27.42%。
肿瘤的胃壁浸润深度pT、区域淋巴结转移站数及pN个数和Borrmann分型成为重要的预后指标，中pT、pN最为重要；全组病人3年总生存率为56.45%（35/62），死亡27例，其中pT4、pT3、pN3、pN2、BorrmannⅢ、Ⅳ型病人占绝对大多数。
结论进展期远端胃癌外科治疗以D2淋巴结清扫范围较合理，随着pT、pN分期偏晚，区域淋巴结转移站数和个数依次增加，其预后一定出现渐差的趋势。
其次须权衡利弊，谨慎把握D2+PAND。
【关键词】远端胃癌 D2 PAND现代医学中，由于医疗技术的进步和发展已经达到相当高的水平，手术方法的改进，往往不可能带来疗效的巨大差别，通常只轻微提高生存率；或生存率无改变，只是生活质量有所提高。
因此有必要控制外部影响因素来确定疗效，这方面在外科领域显得特别重要，但又特别困难。
淋巴结转移是影响胃癌预后的重要因素，合理的淋巴结清扫范围是胃癌根治术的关键步骤［1］。
因此，本文回顾性总结2003年1月～2011年1月期间我院收治的进展期远端胃癌患者62例，旨在提高对淋巴结清扫的规范化。
胃癌清扫淋巴结分组图
胃癌基本知识－胃引流淋巴结的分组胃引流的淋巴结可分为22组，其名称分别为：N01.贲门右，N02.贲门左，N03.胃小弯，N04.胃大弯(左群为4s，右群为4d)，N05.幽门上，N06.幽门下，N07.胃左动脉旁，N08.肝总动脉旁（前表示为N08a，后表示为N08p），N09.腹腔动脉旁，N010.脾门，N011.脾动脉旁（脾动脉干近侧为N011p，脾动脉干远侧为N011d），N012.肝十二指肠韧带（沿肝动脉为N012a，沿门静脉为N012p，沿胆管为N012b），N013.胰头后，N014.肠系膜根部（肠系膜动脉旁为N014a，肠系膜静脉旁为N014v），N015.结肠中动脉旁，N016.腹主动脉旁（祥后），N017.胰前，N018.胰下，N019. 膈肌下，N020.食道裂孔部，N020.下段食管旁，N021.膈肌。
NO16组（腹主动脉旁淋巴结-paraaortic lymph node）淋巴结的进一步分组：以膈肌腹主动脉裂孔、腹腔动脉根部上缘、左肾静脉下缘、肠系膜下动脉根部上缘及腹主动脉分叉5处为界，将腹主动脉旁淋巴结进一步分为16a1、16a2、16b1、16b2等4个区。
根据前后左右的关系，每个区又可分为腹主动脉外侧组(lateroaortic)、腹主动脉前组(preaortic)、腹主动脉后组(retroaortic)、下腔静脉外侧组(laterocaval)、下腔静脉前组(precaval)、下腔静脉后组etroaortic)腹主动脉下腔静脉间组(interaorticocaval)，这样，16组淋巴结可进一步分为28组,临床上较重要的有16a2和16b1区的淋巴结。
胃癌基本知识-D 手术D 是 Dissection 的简写，即淋巴结清除术(Lymphadenectomy)，又称淋巴结廓清。
1962年，日本胃癌研究协会外科和病理胃癌研究组在第1版胃癌规约将胃癌的淋巴结分站和手术分类作出正式的定义，即将胃引流的各组淋巴结人为地分为16组4站（N1-N4），根据淋巴结切除的范围，将胃癌手术分为5种，即D0-D4。
远端胃癌淋巴结转移规律及临床意义
远端胃癌淋巴结转移规律及临床意义武卫鹏;邓靖宇;梁寒;张汝鹏;吴亮亮;张李;侯亚超;谢兴明;崔景利【摘要】目的：探讨远端胃癌各组淋巴结转移的特点，指导远端胃癌根治手术中淋巴结清扫的范围。
方法：回顾性分析2010年2月至2014年9月天津医科大学肿瘤医院远端胃癌患者773例接受D2（D2+）胃次全切除术的临床病理资料，分析其淋巴结转移特点。
结果：773例远端胃癌患者术后病理证实淋巴结转移为423例（54.72%），各组淋巴结中发生转移的患者所占比例由高至低依次为NO.6、NO.3、NO.4sb、NO.5组淋巴结。
N1淋巴结转移率由高至低依次为NO.3、NO.6、NO.5、NO.4d组淋巴结；N2淋巴结转移率由高至低依次为NO.8a、NO.7、NO.1组淋巴结。
50.68%的患者出现NO.8a组淋巴结跳跃性转移。
结论：远端胃癌根治性手术应注意NO.8a淋巴结转移的可能性，必要时应适当扩大淋巴结的清扫范围。
%Objective:The characteristics of lymph node metastasis were investigated to guide the range of lymph node dissection during the radical operation of distal gastric cancer. Methods:The clinical data of 773 patients with distal gastric cancer who under-went radical distal subtotal gastrectomy at the Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital between February 2010 and September 2014 were reviewed and analyzed to infer the potential clinical mechanisms of lymph node metastasis. Results:Among the included patients, 423 (54.72%) had lymph node metastasis. The proportion of metastasis in the patients from the highest to the lowest rate was observed in group NO. 6, 3, 4sb, and 5 lymph nodes. The metastasis rates of the N1 lymph nodes from the highest to the low-est were observed in group NO. 3, 6, 5, and 4d lymphnodes, whereas those of the N2 lymph nodes occurred in group NO. 8a, 7, and 1 lymph nodes. Group NO. 8a lymph node with skipped metastasis was observed in 50.68%of the patients. Conclusion:During radical distal gastric cancer surgery, attention should be given to the possibility of metastasis in group NO. 8a lymph node. Appropriate exten-sion of the lymph node dissection should be conducted when necessary.【期刊名称】《中国肿瘤临床》【年(卷),期】2015(000)018【总页数】6页(P906-911)【关键词】胃癌;胃癌根治术;淋巴结清扫;淋巴结转移【作者】武卫鹏;邓靖宇;梁寒;张汝鹏;吴亮亮;张李;侯亚超;谢兴明;崔景利【作者单位】天津医科大学肿瘤医院胃部肿瘤科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室天津市300060;天津医科大学肿瘤医院胃部肿瘤科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室天津市300060;天津医科大学肿瘤医院胃部肿瘤科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室天津市300060;天津医科大学肿瘤医院胃部肿瘤科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室天津市300060;天津医科大学肿瘤医院胃部肿瘤科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室天津市300060;天津医科大学肿瘤医院胃部肿瘤科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室天津市300060;天津医科大学肿瘤医院胃部肿瘤科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室天津市300060;天津医科大学肿瘤医院胃部肿瘤科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室天津市300060;天津医科大学肿瘤医院胃部肿瘤科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室天津市300060【正文语种】中文胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，以远端胃癌最多见。
外科学题探讨胃癌手术的淋巴结清扫范围
外科学题探讨胃癌手术的淋巴结清扫范围胃癌是一种常见的恶性肿瘤，手术是治疗胃癌的主要方式之一。
在胃癌手术中，淋巴结清扫是一个重要的步骤，它不仅有助于减少术后复发和转移的风险，还能提供更准确的临床分期信息。
在本文中，我们将探讨胃癌手术中淋巴结清扫的范围。
在胃癌手术中，淋巴结清扫的目的是将已受侵犯或可能受到侵犯的淋巴结彻底切除，以防止癌细胞的扩散。
具体的清扫范围取决于胃癌的位置、术前的临床分期、淋巴结的分布情况等因素。
根据国际上的共识，胃癌的淋巴结清扫范围主要包括以下几个方面：1. 根据胃癌的分期，确定清扫范围：根据术前的临床分期，可以确定淋巴结清扫的范围。
对于早期胃癌，主要清扫胃底部和胃体部的淋巴结；对于晚期胃癌，需要清扫更广泛的淋巴结，包括胃底部、胃体部以及胃窦部和幽门附近的淋巴结。
2. 根据胃癌的解剖学位置，确定清扫范围：胃癌的位置不同，淋巴结的分布也会有所不同。
例如，贲门部胃癌的淋巴结清扫范围需要包括贲门旁淋巴结和左右腹主动脉旁淋巴结；幽门部胃癌的淋巴结清扫范围需要包括幽门远侧淋巴结和胃窦部淋巴结。
3. 根据淋巴结转移的风险，确定清扫范围：淋巴结的转移是胃癌术前影像学评估的重要指标。
如果淋巴结转移的风险较低，可以选择较小范围的清扫；如果淋巴结转移的风险较高，需要进行更广泛的清扫。
不同于淋巴结清扫范围的确定，淋巴结清扫的方式也有所不同。
常见的清扫方式包括传统开放手术和腹腔镜手术。
相比传统开放手术，腹腔镜手术在淋巴结清扫中具有更小创伤、更快康复等优势，但其适应症和操作技术仍需谨慎选择。
总之，胃癌手术中的淋巴结清扫是一个重要的步骤。
根据胃癌的分期、位置和淋巴结转移风险等因素，确定合适的清扫范围对于提高手术治疗效果至关重要。
虽然淋巴结清扫会增加手术的难度和风险，但在经验丰富的外科医生的操作下，可以确保清扫彻底、有效，从而提高胃癌患者的生存率和生活质量。
在未来，随着技术的不断创新和改进，胃癌手术中淋巴结清扫的范围和方式可能会进一步优化。
胃癌的淋巴结转移与清扫范围关系的探讨
马宝玉．乳腺 癌改 良根 治术 中保 留肋 间臂神 经 的临 床价值 ［ ］ 现代肿瘤 医学 ，０ ８ １ （ ）７ ７— ５ ． Ｊ． ２０ ，６ ５ ：５ ７ ８ 侯俊 明， 勇， 贾 张爱 民， 横切 口下保 留肋 问臂神 经在乳腺癌 等．
．消化 ． ．
・－ 尿 系 肿 瘤 ． 泌 ． ．
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早期胃癌手术方式的选择与淋巴结清扫
早期胃癌手术方式的选择与淋巴结清扫摘要目的研究早期胃癌的手术治疗效果，期望能提升早期胃癌患者的手术安全性。
方法60例使用手术方式治疗的早期胃癌患者，其中45例使用远端胃次全切除术，10例使用近端胃大部分切除术，5例使用全胃切除术。
手术过程中使用淋巴结清扫术。
结果60例患者均成功完成手术，没有出现死亡病例，术后有10例患者出现并发症，其中切口感染患者居多，但都没有出现严重并发症，经过1周的治疗后痊愈。
结论手术是早期胃癌的主要治疗方式，术前正确诊断与术中检查淋巴结位移对科学选择手术方式具有重要意义，过分注重缩小手术范围或许会提高术后癌症的复发率，而能否成功消除淋巴结是早期胃癌手术成功的关键。
关键词早期胃癌；手术治疗；淋巴结清扫在癌症的临床治疗中，胃癌的发病率较高，容易发生于中老年人群，并且胃癌分期越高，患者的死亡率越高。
有资料显示，晚期胃癌患者术后5年的生存率仅为8.7%。
在界定早期胃癌（EGC）时，不以癌症的大小或淋巴结的转移为依据，划分标准主要是根据肿瘤浸润程度判断的。
因此，早期胃癌的临床表现缺少特异性，大部分胃癌患者被发现时已经为进行期[1]。
所以，在日常生活中，倘若发生腹胀、胃胀、黑便等不适状况应立即前往医院检查，以便及早发现，为治疗争取更多时间。
为了使手术的安全性与治疗效果提高，减少术后并发症与复发率，本文对在本院接受手术治疗的早期胃癌患者的临床资料及治疗结果进行分析、总结，现报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料选取2013年7月～2015年7月在本院使用手术方式治疗的早期胃癌患者60例。
男38例，女22例；年龄最小38岁，最大79岁，中位年龄（54.3±8.8）岁。
临床表现主要为：腹痛、腹胀患者48例，占80%；轻压腹部有痛感患者30例，占50%。
术前均为60例患者提供胃镜检查，并为其提供腹部CT检查。
1. 2 手术方法60例患者所使用的手术方式全部为术前诊断与术中结果探查决定，其中，45例使用远端胃次全切除术，10例使用近端胃大部分切除术，5例使用全胃切除术。
胃癌的手术切除范围与淋巴结清扫
胃癌的手术切除范围与淋巴结清扫胃癌是一种常见且具有高发病率的恶性肿瘤，对于早期胃癌患者，手术切除是最主要的治疗方式。
手术切除的范围和淋巴结清扫的程度对于患者的生存率和预后有着重要的影响。
本文将就胃癌的手术切除范围和淋巴结清扫，进行详细的讨论和介绍。
一、胃癌手术切除范围胃癌手术切除的范围主要包括胃体部分或全部的切除，以及涉及到的周围组织或器官的切除。
根据国际公认的标准，胃癌手术切除分为三种类型：D1切除、D2切除和D3切除。
1. D1切除D1切除是指仅仅切除胃的一部分，通常包括癌肿及其周围的一层浸润性黏膜，同时清除胃周围淋巴结。
这种切除方式适用于早期胃癌，即肿瘤仅限于黏膜和浸润性黏膜层，且未扩散到深层组织和淋巴结的情况。
D1切除手术对于早期胃癌的治愈率较高，术后并发症较少。
2. D2切除D2切除是目前广泛应用于胃癌治疗的手术方式，其切除范围较D1切除更广泛，对胃体的切除更彻底。
D2切除包括胃体部分或全部的切除，同时清除胃周围的淋巴结以及幽门、脾脏、胰腺、肝门、胃下总动脉等器官和组织的切除。
D2切除手术能够更有效地清除淋巴结，减少胃癌的残留和复发，提高患者的生存率。
3. D3切除D3切除是对D2切除的进一步扩展，它还包括更广泛的幽门、胰腺、脾脏切除以及对腹膜后淋巴结的清扫。
D3切除是一种较为复杂且具有高风险的手术方式，适用于胃癌侵犯周围器官或腹腔广泛转移的情况。
这种切除方式能够更全面地清除癌细胞，但同时也带来了更多的手术风险和并发症。
二、淋巴结清扫的意义胃癌的术前或术后淋巴结清扫是一项重要的手术步骤，它的主要目的是清除肿瘤转移的淋巴结，以减少术后复发和转移的可能性。
淋巴结清扫也有助于评估肿瘤的分期和预测患者的预后。
1. 淋巴结清扫的类型根据淋巴结清扫的范围和程度，可以将其分为标准淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫。
标准淋巴结清扫通常包括对胃周围的25个以上淋巴结进行清扫，以及幽门、脾门和胃下总动脉周围的淋巴结清扫。
胃癌区域淋巴结清扫的临床分析
目前 ， 对于 胃癌 的外科治疗 已经达成 共识 ， 但对于其具体操
作 目前 尚存 在较大的争议 ，特别是对 于胃癌淋 巴结清扫 范围的 争议最 为激烈 。以日本 、 中国为代表 的亚洲 国家 以及部分欧美 国 家学者认 为嗍， 对 于 胃癌 患者应 实施 广泛 性淋 巴结清 扫 （ Ｅ Ｌ Ｎ Ｄ ）
２ 胃癌淋巴结的清 扫研 究及分歧
胃癌一种常见 的恶性肿瘤 ，其发 病率 以及病死 率在世界范
围内恶性肿瘤 中均 居于前列 『 ｌ 】 。 目前 ， 临床认为外科 手术治疗是
根治 胃癌最有效 的方法 之一 。因进展期 胃癌患 者大多存在淋 巴
结转移 的情况 ， 即便实施根 治术后 患者仍存在复发 、 转移甚 至是 死亡的危险日 。 淋巴结 的转移被认为是胃癌预后的重要评价指标 ， 认为 胃癌患者 的淋 巴结清扫程度与临床预后有着密切关系， 但关
作， 严格按照手术操作 规范要求 ， 多可 提高 患者 的 ５年生存 率【 ７ ］ 。
但 由于这些研究多属于 回顾性总结 ，缺乏前 瞻性的 随机 对照研 究， 故许 多西方国家学者认为这些研究存在方法 学方面 的缺陷 ， 其结论缺乏可靠性［ ｇ ｌ 。但也有学者认为 ， 虽然西方研 究属于前瞻 性 以及随机对 照研究 ， 却多缺乏大样本病理 ， 且参与 研究的 医生 较多 ， 其结论亦缺乏可靠性翰 。此外 ， 东西 方国家的 胃癌手术 精细 度 、患者 的形体 以及基 础疾 病等方面 的差异均影 响了手术操作 及效果 ， 这就造成了东西方 国家在淋 巴结清扫范围方面的分歧嘲 。
３ ． 大连 医科大学 附属医院普外一科 。 辽 宁大连
【 摘 要】 外科根治性切 除术是 目前临床治疗 胃癌 的常用手段 ， 但关 于胃癌外科 治疗 的合理化 以及规范化疗法 ， 目前 尚存在较 大 的争议 ， 尤其是 胃癌淋 巴结清扫 区域及其与 胃癌患者临床预后的关系是 目前争议 的热 点问题 。 该 综述 分析 了 胃癌 区域淋 巴结 的范 围， 以供 同行参考 。