《关于2型糖尿病合并慢性肾脏病患者应用胰岛素治疗的专家指导建议》要点

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SGLT2i联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识(2023版)

SGLT2i联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识（2023版）大多数2型糖尿病患者仅通过口服降糖药（OAD）治疗难以长期维持良好的血糖控制。

随着病程进展，患者通常需要启用胰岛素治疗。

近年来，能发挥降糖作用和心肾保护作用的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）使用广泛，如何将其与胰岛素安全、有效地联合应用呢？近日，《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识（2023版）》发布，针对SGLT2i联合胰岛素的使用原则和优势、联合疗法的临床应用以及在特殊人群中应用的注意事项等提出13条推荐意见，帮助指导广大临床医师规范、合理用药，从而改善我国2型糖尿病患者的临床结局。

口服降糖药与胰岛素联用的原则对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危或存在多种心血管危险因素（如高龄、吸烟、高血压、血脂异常、肥胖等）］、心衰、慢性肾脏病的T2DM患者，治疗方案应包括具有心肾保护证据的降糖药物，如SGLT2i、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等。

治疗过程中应定期评估和调整降糖药物治疗方案，从而避免临床惰性。

推荐意见：T2DM患者的降糖药物选择应以患者为中心。

有心肾疾病风险的患者，治疗方案应该包含具有心肾保护证据的降糖药物。

口服降糖药联合胰岛素治疗时也应遵循此原则。

各类口服降糖药的作用及其特性推荐意见：口服降糖药联合治疗血糖控制不达标的患者，启用胰岛素时应注意胰岛素治疗对患者体重和低血糖风险的影响，需合理维持或调整原口服降糖药方案。

短期胰岛素强化治疗：是严重高血糖患者中血糖控制的重要方法之一，具体疗程目前尚未完全统一。

对于不以T2DM缓解为目标的新诊断患者或病程较长的患者而言，一般1-2周的胰岛素强化治疗即可起到减轻糖毒性的作用；若以诱导T2DM缓解为目的，则疗程在2周至3个月之间。

后续治疗方案应结合患者个体化情况进行选择，具体建议如下：（1）对于新诊断或病程较短、年轻、胰岛β细胞功能较好的患者，可根据并发症或合并症、治疗目标等因素考虑转换为口服降糖药方案；（2）对于无明显高血糖诱发因素、既往方案不能维持血糖控制的患者，应在原有方案基础上予以优化，需要继续使用胰岛素治疗者，可考虑口服降糖药联合基础胰岛素或多次胰岛素注射方案。

2020 KDIGO指南概要基于循证的慢性肾脏病合并糖尿病的管理和治疗

・542・J Nephrol Dialy Transplant Vol.29No.6Dec.2020•貝点关注•2020KDIGO指南概要：基于循证的慢性肾脏病合并糖尿病的管理和治疗焦晨峰译谢红浪校[译自:Kidney Int,2020,98(4)：839-848]摘要2020年，全球改善肾脏疾病预后组织(KDIGO)首次提出慢性肾脏病(CKD)患者合并糖尿病的临床管理实践指南。

近期一些高质量随机临床试验研究的结果，为钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、胰高血糖素样肽1受体激动剂(GLP-1RA)等新药的器官保护提供了证据。

该指南出台，为CKD合并糖尿病患者的治疗提供了新选择。

新指南的目的是整合新型药物和现有治疗策略，提供以循证为基础的推荐，优化CKD合并糖尿病患者的临床治疗方略。

此外，该指南还包含了一些实践要点，以促进一些目前尚无足够数据提出合理推荐但可能对临床有用的治疗方案的实施。

该指南涵盖了CKD合并糖尿病患者的综合护理、血糖监测和目标、生活方式干预、降糖治疗、自我管理和卫生系统管理方法等内容。

关键词慢性肾脏病糖尿病管理治疗本指南是全球改善肾脏疾病预后组织(KDIGO)首次制定的慢性肾脏病(CKD)合并糖尿病患者诊治指南。

CKD合并糖尿病导致公共卫生负担大幅增加，而近年来新药的研发与应用可改善该人群预后，因此该指南的出台时机非常关键。

新指南的目标是提供基于循证的推荐和实践要点，整合新疗法与现有的诊疗方法，优化CKD合并糖尿病患者临床治疗策略。

该指南由不同临床专业专家组成国际工作组包括2名患者共同编写，并由专门的证据审查小组和KDIGO专业人员提供支持。

工作组旨在为临床医师和患者提供可行的推荐解决相关问题，足够的证据以处理有争议的话题，清晰的传达证据和推荐。

指南采用GRADE系统评估证据的质量和推荐强度,其目标受众广泛,包括所有涉及CKD合并糖尿病患者执业人员。

新指南覆盖了合并1型糖尿病和2型糖尿病的所有CKD患者，包括透析和肾移植人群。

华医网2023年继续教育答案

\←课程呼吸系统急危重症的救治(市II类5.0学分)一、机械通气基本模式及参数设置1、生理性PEEP(呼气末气道正压)的正常值是()A1-3cmH202、机械通气的吸呼切换时相包括()E 以上都包括3、以下哪项是机械通气的禁忌证()B张力性气胸4、关于压力支持通气，叙述错误的是()C呼吸机的送气采用加速波形5、机械通气时相包括()E 以上都包括二、急性呼吸窘迫综合征的机械通气策略1、不当机械通气会造成肺的()E 以上都包括2、以下哪项不是急性呼吸窘迫综合征的直接病因()C 大面积烧伤3、关于肺保护性通气，我国指南推荐将潮气量设置为()A VT ≤ 7 ml/kg4、急性呼吸窘迫综合征重度患者的死亡率约为()C 40%~50%5、根据ARDS柏林标准，200mmHg<PaO2/ FIO2≤300mmHg属于()A 轻度低氧血症三、呼吸机相关性肺炎1、呼吸机相关性肺炎(VAP)可能发病机制不正确的是()D 未预防性使用质子泵抑制药2、CRE的主要治疗药物不包括()D 喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星)3、气管内吸引(ETA)诊断呼吸机相关性肺炎，阳性诊断的细菌浓度阈值是()A 10^5 cfu/ml4、呼吸机相关性肺炎最常见的致病菌为()A 革兰阴性杆菌5、有MRSA感染风险的经验性抗菌治疗方案可联合()C 万古霉素四、重症病毒性肺炎的诊治策略1、关于病毒性肺炎临床表现叙述有误的是()A 年轻患者起病骤急，可以头痛、乏力、咳嗽等2、呼吸道病毒筛查不用于哪种病毒性肺炎的病原学()B 坏死性肺炎或合并空洞3、引起病毒性肺炎的常见病原体是()D 以上都包括4、病毒性肺炎的实验室检查叙述有误的是()C PCT>0.1ng/mL5、引起病毒性肺炎常见的病毒不包括()D 疱疹病毒五、急诊气管镜的应用1、为了防止支气管镜经鼻进入时出血，可以采用什么方法?A 滴麻黄素收缩血管2、可弯曲支气管镜引导经鼻气管插管的操作有误的是()C 可通过口腔进镜，沿喉部-声门，送入气管内3、将气管导管沿支气管镜送入气管内，导管远端应距离隆突()B 3~4cm4、支气管镜应用的禁忌症不包括()C 高血压及哮喘患者5、检验前应用过抗生素的患者采用较通常低()的阈值作为标准E 10倍六、急诊抗感染治疗规范化用药1、以下哪类药物是浓度依赖性的()B氨基糖苷类2、()属于抗革兰氏阴性感觉的抗生素C 替莫西林3、社区获得性肺炎有基础疾病但无需住院的老年患者宜选用()B l/ll代头孢菌素±大环内酯类4、特美汀是()B 替卡西林/克拉维酸5、()为国家一类新药的氨基糖苷类抗生素E 依替米星\←课程呼吸危重症患者临床救治及营养支持(市II类5.0学分)一、呼吸危重症患者的营养风险筛查与评定1、通过识别高营养风险的患者，提供恰当的早期营养治疗，以下目的不正确的是()C 预防心理疾病2、营养风险筛查-2002评估表(NRS-2002)不是初步筛查的判断性问题为()D 精神状态情况3、中国呼吸危重症疾病营养支持治疗专家共识推荐对所有呼吸危重症患者应用NUTRIC评分表进行营养风险筛查，NUTRIC评分()的患者被认为存在高营养风险A ≥6分(不考虑IL-6则应≥5分)4、传统意义得营养不良里的超重一般是指BMI大于()kg/m2C 20-305、NUTRIC评分表可快速识别高营养风险患者，推荐()C 首选二、机械通气患者的肠内营养策略1、给予肠内营养后存在肠内营养不耐受的表现不包括()C 排便和排气的增多2、多个观察性研究显示，()与危重症患者临床结局改善的关系更为密切D蛋白质摄入3、滋养型喂养不影响ARDS患者的()A 预后4、EN的蛋白质供给建议以()计算呼吸危重症患者蛋白质需求量A 1.2-2.0g/kg(实际体重)/d5、肠内营养患者预防误吸的措施，不正确的是()D 间断喂养三、脓毒症患者肠内营养实施策略1、()是目前准确计算患者能量需求的金标准基于体重估算热量消耗的公式D 间接测热法2、呼吸危重症患者建议以()计算蛋白质需求量D 1.2-2.0g/kg(实际体重)/d3、低热量喂养是指实际能量摄入低于目标能量的()A 0.74、急性肾损伤且接受血液透析或连续肾脏替代治疗(CRRT)的患者，蛋白质补充最大剂量可达()A2.5g/kg(实际体重)/d5、无EN禁忌的脓毒症患者应在()内早期启动ENB 48h四、无创通气下肠内营养的实施1、若给予EN后IAP持续增高，IAP>()应暂停ENC 25 mmHg2、无创通气压力超过()，下食道括约肌打开，增加反流、呕吐的风险D 20-25cmH203、无创通气下实施肠内营养的好处不包括()C 减少无创通气天数4、胃残余量大于()提示肠内营养不耐受D 250ml5、高误吸的患者中，()是首要的危险因素B 床头低于30°五、急危重患者救能力与医护合作1、适用于任何急危重症的最基本的五项急救首要措施包括()E 以上均包括2、有关急危重患者的处理原则中，说法错误的是()A 急重症患者:遵循先付费后救治原则3、创伤急救包括4项，()不在其中A 输液4、抢救中的医护合作，应严格执行抢救工作制度，包括()E以上均包括5、急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，最危重的是()B 心跳骤停六、危重症救治与医护心智共享团队1、下列有关WHO对产科团队的定义中，说法错误的是()A 产科团队需要一名有经验的医生和一名护士即可，太多人容易混乱，影响救治2、危重症医学对医护人员有较高要求，包括(()E 以上均包括3、急危重患者诊疗特点都包括()E 以上均包括4、患者从发病到就诊时间间隔较长，从发病到就诊超过()的占80%，给救治及预后带来难度D 一周5、危重症救治中，护士应掌握基本监测技术的相关知识，其中不包括()B 现场手术操作能力\←课程糖尿病肾病多学科诊治与护理管理(国家I类5.0学分)一、糖尿病肾病的多学科诊治和管理的研究进展1、AACE/ADE推荐-ICU中，血糖高于（）mmol/L开始静脉胰岛素强化治疗B、102、（）是诊断糖尿病肾病并排除糖尿病合并了其他肾病的金标准A、肾活检3、建议糖尿病肾病患者每周至少进行（）min中等强度（如快步行走）的有氧运动C、1504、AACE/ADE推荐-综合病房中，随机血糖目标＜（）mmol/LD、105、与内分泌科合作，选择肾毒性小降糖药物，严格管理血糖DKD患者血糖控制应个体化，建议血糖控制的靶目标HbA1c不超过（）%A、76、以下关于糖尿病肾病多学科来源、组成和分类的相关描述，不正确的是（）C、DKD患者每3个月在肾病诊疗单元进行1次系统检查、评估和治疗方案制订调整二、糖病高血糖管理新进展的护理视角1、一般在CKD G3~4期时胰岛素用量减少（）%，CKDG5期时需进一步减少（）%C、25，502、阿卡波糖属于口服降糖是类型是（）A、a-糖苷酶抑制剂3、住院病人高血糖指标指的是住院患者任意时间点的血糖值>（）mmoI/LC、7.84、HaAIa越接近正常值,餐后血糖对HbAie影响越大,HbAIa<7.3%时,餐后血糖贡献占（）%D、705、成人非妊娠高血糖人群空腹或餐前血糖严格控制目标为（）mmol/LA、4.4-6.16、住院成人高血糖患者血糖监测医护协议处方2019中，Ⅰ类人群监测时间为监测（）次B、4三、糖病患者高管理新进展与护理1、生活方式干预内容中，不正确的是（）C、减少钾、钙、镁摄入2、以下关于对病理生理的描述，不正确的是（）A、Na磁共振成像技术可测定1型糖尿病患者组织中钠含量3、糖尿病与高血压共存国外数据中，高血压患者伴2型糖尿病（）%A、204、糖尿病与高血压共存国外数据中，2型糖尿病伴高血压（）%D、505、最新专家共识抗高血压建议中，如果血压≥（）mmHg，建议给予2种药物联合起始治疗以尽快控制血压E、160/1006、药物的药效会与血液波动规律相契合，确保药物的疗效，对于一天只需服用1次的降压药，患者可在早上（）点左右B、7四、糖尿病肾病患者贫血的管理1、关于糖病肾病中贫血的原因和病理生理的相关描述，以下不正确的是（）B、贫血的内源性EPO应答中期下降，然后EPO缺乏伴红细胞形成受到抑制，可能是CKD患者贫血的主要决定因素2、透析患者的红系造血刺激（ESA）治疗应在Hb水平＜（）g时开始，即使没有直接归因贫血症状，这将有助于减少输血需求C、103、治疗策略中，建议所有DKD成人患者血红蛋白（Hb）水平维持在（）g/dLC、10-124、WHO定义为男性血红蛋白（Hb）水平＜（）g/dL，女性（）g/dLD、130，1205、血液透析前Hb浓度通常＜（）g/dl，很少接受治疗B、96、糖尿病肾病患者在CKD2期开始筛查中不包括（）A、HbAlc五、护理管理糖尿病肾病血液透析治疗患者的药物治疗护理管理1、出现糖尿病典型症状，且一天中任一时间血糖≥（）mmol/L（200mg/dl），可以诊断为糖尿病E、11.12、出现糖尿病典型症状，且空腹血糖水平≥（）mmol/LB、73、护士的职责不包括（）C、治疗疾病4、营养不良中，DKD患者出现显性尿蛋白，建议每日的蛋白质摄入量为（）g/kg 体重B、0.85、关于降压药的合理选用的相关描述，不正确的是（）D、基础血压≥150/90mmHg时，起始选用两种降压药物治疗6、2017年我国颁发的《CKD患者膳食指导》推荐HD或PD患者摄入蛋白质为（）g·kg-1·d-1C、1.0-1.2六、糖病肾病血液透析治疗患者的体重管理1、《中国老年2型糖尿病防治临床指南》中，形成了（）条推荐意见C、1022、（）是基础治疗手段A、生活方式干预3、干体重是判断体内有无水潴留的“目标体重”，理论上两次透析之间体重增加量应控制在患者自身干体重的（）%C、3-54、在2022版的诊疗标准中将建议开始糖尿病及糖尿病前期筛查的年龄从45岁提前至（）岁D、355、出现糖尿病典型症状，且一天中任一时间血糖≥（）mmol/L（200mg/dl），可以诊断为糖尿病E、11.16、以下关于糖尿病（DM）的相关概述描述，不正确的是（）C、糖尿病肾脏疾病（DKD）是一种由糖尿病（DM）引起的急性肾脏病七、糖尿病肾病患者的生活方式管理1、若血糖＞11.1mmol/L，则需要把碳水化合物的比例减少至（）%，并且严格限制单糖和双糖的摄入D、552、（）是延缓糖尿病肾病发生发展的重要一环B、生活方式干预3、以下关于糖尿病肾病的临床表现的相关描述，不正确的是（）D、有明显氮质血症的糖尿病性肾病患者，可有轻度至中度的贫血。

中国糖尿病肾脏病基层管理指南(2021版)

生活方式干预
生活方式干预是DKD患者管理的重要措施，饮食的推荐需要充分个体化，需要考虑年龄、体重、活动量、合并症等，因此在DKD明确诊断后需咨询营养师或肾脏病专科医生。一般人群及慢性肾脏病患者低盐摄入可以降低血压，有心肾保护作用。已有循证医学证据显示饮食管理具有肾脏保护效应，严格限制盐分摄入可显著降低患者蛋白尿水平、减轻水肿。长期高蛋白饮食（>0.8g/(kg·d)）可能会增加肾脏负担包括肾小球高滤过、肾小球内压力增加，加重慢性肾脏病患者的代谢性酸中毒情况。但是对于糖尿病患者，在控制碳水化合物、脂肪、热量的基础上，限制蛋白质摄入<0.8g/(kg·d)则有可能因降低患者饮食中的热量成分，导致体重大幅下降，引起营养不良，降低患者的生命质量。此外，适量蛋白质的摄入可避免糖尿病患者低血糖发生。本指南推荐DKDG1~G3期患者的蛋白摄入为0.6~0.8g/(kg·d)，以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、鱼虾类、大豆蛋白等。终末期肾脏病或透析患者应增加优质蛋白质摄入的比例以维持体内氮平衡。
血压控制目标
对于DKD伴有蛋白尿患者强化降压至<130/80mmHg，可以进一步减少27%的肾衰竭风险以及14%的心血管并发症风险。综合考虑现有证据，本指南与美国糖尿病协会（ADA）的糖尿病指南、全球高血压实践指南、美国成人高血压管理指南、中国高血压指南一致，推荐UACR>30mg/g的DKD患者血压控制目标值为<130/80mmHg；并且，全科医生应根据患者年龄、合并症、耐受程度与患者充分沟通后共同制定降压目标，对不能耐受该目标值的患者需实施个体化降压。
盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
经典MRA包括螺内酯、新型选择性MRA包括依普利酮，被证明可有效治疗难治性高血压并且降低DKD患者的蛋白尿水平，但是存在高钾血症和eGFR下降的不良反应，并且缺乏RCT研究对其长期有效性的观察。第3代高选择性MRA的Ⅲ期临床试验显示，DKD患者在RAASi治疗基础上，非奈利酮可额外降低31%的白蛋白尿水平，并减少18%的肾功能下降的进展或肾衰竭导致的死亡风险。非奈利酮在降低糖尿病肾脏病患者的心血管原因死亡率和患病率研究表明，DKD患者应用非奈利酮治疗较安慰剂相比降低13%心血管事件，尤其是减少了29%的心力衰竭事件的发生。2022年ADA与KDIGO慢性肾脏病糖尿病管理联合共识报告指出，2型糖尿病和慢性肾脏病患者若已经接受最大耐受剂量的ACEI或ARB治疗，eGFR≥25ml/[min·(1.73m2)]、血钾水平≤5.0mmol/L、蛋白尿（UACR≥30mg/g）时，应考虑加用ns-MRA（如非奈利酮）以改善心血管预后以及降低慢性肾脏病进展的风险，治疗期间或剂量改变后4周内监测血钾，本指南遵循相同的推荐原则。

慢性肾脏病合并糖尿病的治疗

㊃专题㊃通信作者:张松筠,E m a i l :2574459696@q q.c o m 慢性肾脏病合并糖尿病的治疗张松筠(河北医科大学第二医院内分泌科,河北石家庄050000) 摘要:慢性肾脏病(C K D )合并糖尿病的治疗措施包括生活方式干预㊁降糖㊁降压㊁降脂㊁抗血小板及肾脏替代治疗㊂所有治疗遵循安全㊁有效㊁个体化原则㊂生活方式干预强调低盐低蛋白饮食㊂治疗药物的选择及剂量的调整应基于药物的药代动力学特征及肾功能水平㊂降糖药利格列汀㊁格列吡嗪㊁吡格列酮可全程应用于C K D 无需调整剂量㊂降压治疗首选肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂㊂对于C K D G 1~4期患者,推荐启用他汀类药物㊂抗血小板治疗首选阿司匹林,不能耐受或有禁忌证者以氯吡格雷替代㊂透析启动时机与非糖尿病C K D 患者相同㊂关键词:肾疾病;糖尿病;治疗中图分类号:R 692 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)06-0631-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.06.011T r e a t m e n t o f c h r o n i c k i d n e y di s e a s ew i t hd i a b e t e sm e l l i t u s Z h a n g S o n g yu n D e p a r t m e n t o f E n d o c r i n o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Z h a n g S o n g y u n ,E m a i l :2574459696@q q .c o m A B S T R A C T :T r e a t m e n ts t r a t e g y i nd i a be t i c p a t i e n t s w i t h c h r o n i c k i d n e y d i s e a s e (C K D )i n c l u d e sl if e s t yl e i n t e r v e n t i o n ,g l y c e m i c c o n t r o l ,b l o o d p r e s s u r e -l o w e r i n g t h e r a p y ,l i p i d -l o w e r i n g t h e r a p y ,a n t i p l a t e l e t t h e r a p y a n d r e n a l r e p l a c e m e n t t h e r a p y .A l lt r e a t m e n t sf o l l o w t h e p r i n c i p l e o fs a f e t y ,e f f e c t i v e n e s sa n di n d i v i d u a l i z a t i o n .L i f e s t y l e i n t e r v e n t i o n f o c u s e s a t t h e r e s t r i c t i o no f s a l t a n d p r o t e i n i n t a k e .D r u g s e l e c t i o n a n dd o s e a d a pt a t i o n s h o u l db e b a s e do n t h e p h a r m a c o k i n e t i c c h a r a c t e r i s t i c s a n d t h e r e n a l f u n c t i o n .L i n a g l i p t i n ,g l i p i z i d e a n d p i o g l i t a z o n e c a nb eu s e dt h r o u g h t h e C K D p r o c e s s w i t h o u t d o s e a d j u s t m e n t .R A A S i n h i b i t o r s s h o u l d b e c o n s i d e r e d a s a n i n i t i a lt h e r a p y f o r h y p e r t e n s i o n .S t a t i n i s r e c o mm e n d e d i n d i a b e t i c p a t i e n t sw i t hC K Do f s t a g e 1t o 4.A s pi r i n i s r e c o mm e n d e d a s t h e f i r s t c h o i c e f o ra n t i p l a t e l e tt h e r a p y a n d c l o p i d o g r e li sa n a l t e r n a t i v ef o ra s p i r i ni n p a t i e n t s w i t h c l e a ri n t o l e r a n c e o r c o n t r a i n d i c a t i o n s f o r a s p i r i n .D i a l ys i s i s i n i t i a t e di n p a t i e n t s w i t hd i a b e t e so nt h es a m ec r i t e r i aa si nt h o s e w i t h o u t d i a b e t e s .K E Y W O R D S :k i d n e y di s e a s e ;d i a b e t e sm e l l i t u s ;t r e a t m e n ts 张松筠,女,医学博士,河北医科大学第二医院内分泌科主任医师㊁教授㊁硕士研究生导师㊂河北省医学会内分泌代谢分会青年委员,河北省医学会行为学分会常务委员㊂发表论著70余篇(S C I 论文2篇)㊂曾获河北省科技厅科技进步三等奖㊁河北省卫生厅科技进步一㊁二等奖㊂目前承担河北省自然科学基金1项㊁卫生厅课题1项㊂慢性肾脏病(c h r o n i ck i d n e y di s e a s e ,C K D )定义为估算肾小球滤过率(e s t i m a t e d g l o m e r u l a rf i l t r a t i o nr a t e ,e G F R )小于60m l ㊃m i n -1㊃(1.73m 2)-1,和(或)肾损伤(主要为白蛋白尿)持续3个月以上[1]㊂中国人C K D 总患病率高达10.8%,是心血管疾病的重要危险因素,最终导致终末期肾脏疾病(e n d s t a ge r e n a l d i s e a s e ,E S R D )寿命显著缩短㊂同糖尿病一样,C K D 已成为严重的公共卫生问题㊂引起C K D 的原因有许多,糖尿病是欧美国家C K D 首位病因,是中国C K D 重要病因(中国首要病因是慢性肾小球肾炎)㊂随着中国糖尿病患病率的攀升(国人发病率11.7%),糖尿病肾脏病(d i a b c t i ck i d n e y di s e a s e ,D K D )可能会上升为中国C K D 的首位病因㊂D K D 系慢性高血糖所致的肾脏损害[2],病变累及全肾(肾小球㊁肾小管肾间质㊁肾血管等),临床以持续性白蛋白尿和(或)G F R 进行性下降为主要特征,可进展为E S R D ㊂除了D K D ,糖尿病患者也可合并非糖尿病肾病(n o n d i a b e t i cr e n a ld i s e a s e s,N D R D ),以微小病变肾病最常见㊂D K D 与N D R D 预后不同,前者病程难以逆转,后者相对较好,部分经治疗可缓解,应予鉴别㊂这里将糖尿病并发D K D 所致C K D 与糖尿病合并N D R D 所致C K D 统一称为糖尿病C K D ㊂㊃136㊃‘临床荟萃“ 2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2016,V o l 31,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.对糖尿病C K D患者进行早期筛查与干预,延缓其进展,降低E S R D发病率,减少心血管疾病发病及死亡,降低公共医疗负担,其意义重大㊂这也成为近几年内分泌学及肾脏病学领域研究焦点㊂本文就糖尿病C K D的治疗进展进行综述㊂1改善生活方式改善生活方式有利于减缓糖尿病C K D进展,保护肾功能㊂具体内容包括饮食治疗即医学营养治疗(m e d i c a ln u t r i t i o nt h e r a p y,MN T)㊁运动㊁戒酒㊁戒烟㊁控制体质量等㊂1.1MN T MN T需个体化,强调饮食结构合理,包括对碳水化合物㊁蛋白质㊁脂肪㊁钠㊁钾㊁磷等营养素的管理,并由熟悉糖尿病C K D治疗的营养(医)师指导完成[3-4]㊂1.1.1能量摄入糖尿病C K D患者透析前能量摄入与非糖尿病C K D患者相似㊂透析时能量摄入依患者体质量和年龄而定,正常体质量,>60岁为30~ 35k C a l㊃k g-1㊃d-1,<60岁为35k C a l㊃k g-1㊃d-1㊂1.1.2低蛋白质饮食糖尿病C K D患者应避免高蛋白饮食,严格控制蛋白质每日摄入量㊂微量白蛋白尿者,推荐蛋白摄入量0.8~1.0g㊃k g-1㊃d-1,显性蛋白尿及肾功能损害者推荐量为0.6~0.8g㊃k g-1㊃d-1,血液透析者推荐量为1.10~1.25g㊃k g-1㊃d-1,腹膜透析者推荐量1.2~1.3g㊃k g-1㊃d-1㊂摄入蛋白应以生物学效价高的优质蛋白为主,如白肉(鱼和鸡肉类)和奶类,同时可进食适量大豆蛋白,大豆蛋白可通过改善血脂降低炎性标志物,减轻蛋白尿㊂低蛋白饮食配合α-酮酸制剂可帮助维持营养状态㊁减少蛋白尿㊁延缓肾功能损害的进程㊂长期坚持低蛋白饮食的患者,易发生营养不良,须密切关注其营养状态的变化,推荐使用主观全面评定法( s u b j e c t i v e g l o b a l a s s e s s m e n t S G A)作为营养评价工具㊂1.1.3脂肪摄入量血脂异常与D K D的进展加速相关㊂糖尿病C K D患者推荐:总脂肪供能比低于30%,饱和脂肪低于10%,胆固醇低于200m g/d㊂1.1.4水㊁钠及维生素的摄入增加饮水可保护C K D(G1~2期)患者肾功能;却加重C K D(G3~5期)患者肾功能的恶化[5],C K D(G3~5期)患者不宜多饮水㊂钠的摄入是细胞外容量的重要决定因素,膳食限盐可增强肾素血管紧张素醛固酮系统(r e n i n-a n g i o t e n s i n-a l d o s t e r o n es y s t e m,R A A S)阻滞剂(A C E I/A R B)的作用㊁减少肾脏蛋白丢失㊂2012年改善全球肾脏病预后组织(KD I G O)指南建议成人C K D患者每日摄入盐(氯化钠)不应超过5g (大约相当于2g钠)㊂糖尿病C K D不仅影响能量营养素代谢,还影响维生素代谢,应适当补充维生素B1㊁B2㊁B6㊁特别是具有抗氧化特性的维生素C㊂部分血液透析患者肉碱代谢存在异常,静脉注射左旋肉碱可改善生活质量㊂我国C K D患者活性维生素D缺乏和不足的总发生率约为84.6%,因此必须补充充足的骨化醇[6]㊂1.2运动长期规律的运动可减缓糖尿病C K D的发生发展㊂糖尿病C K D患者每周应至少进行150分钟以上中等强度的有氧运动,每周至少运动3天且至少安排2次对抗性训练,以利于控制血压㊁减轻炎症㊁改善生活质量㊂不适当的运动可诱发酮症㊁低血糖,因而运动强度㊁持续时间㊁频率㊁项目的选择都要个体化,建议糖尿病C K D患者在专业人士的指导下制定合理的运动方案㊂1.3戒烟吸烟是糖尿病C K D患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素,戒烟是预防或控制糖尿病C K D 进展的重要措施㊂2降糖治疗2.1降糖原则[7]糖尿病C K D患者的血糖控制须遵循个体化原则,强调安全性㊂降糖同时须严格监测血糖,确保随机血糖>5mm o l/L以避免低血糖㊂降糖药的选择应基于药物的药代动力学特征以及患者的肾功能水平综合判断㊂2.2血糖控制目标值2011年‘中国成人2型糖尿病H b A1c控制目标的专家共识“建议对2型糖尿病合并C K D患者的H b A1c可放宽至7%~9%[8]㊂2015年欧洲肾脏最佳临床实践(E u r o p e a n R e n a l B e s tP r a c t i c e,E R B P)指南对糖尿病C K D G3b~5期(e G F R<45m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1)患者的H b A1c控制目标做了细致的建议[9]:①单纯生活方式干预即可控制血糖或者需用药物干预但所用药物致低血糖风险小的患者,H b A1c控制目标<7.0%;②需用药物干预且所用药物致低血糖风险高㊁病程小于10年的患者,H b A1c控制目标<7.5%;③需用药物干预且所用药物致低血糖风险高㊁病程大于10年的患者,H b A1c控制目标<8.0%;④对于有低血糖风险,治疗依从性差,预期寿命有限,合并心血管疾病,并发微血管并发症者,H b A1c控制目标< 8.5%㊂2.3血糖监测当C K D导致红细胞寿命缩短时,H b A1c检测结果可能被低估,因此在C K D G4~5期的患者中,用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更加可靠㊂自我血糖监测(s e l f-m o n i t o r i n g o f㊃236㊃‘临床荟萃“2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2016,V o l31,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.b l o o d g l uc o s e ,S M B G )对于防止低血糖及治疗方案的合理调整非常重要㊂2.4 降糖药物的选择目前使用的降糖药物包括胰岛素㊁双胍类㊁磺脲类㊁格列奈类㊁噻唑烷二酮类㊁α-糖苷酶抑制剂㊁二肽基肽酶Ⅳ(D P P -4)抑制剂㊁胰高血糖素样肽1(G L P -1)类似物㊂2.4.1 胰岛素的使用[10] 肾功能不全时肾脏对胰岛素的降解明显减少,同时胰岛素排出速率下降,胰岛素可能在体内蓄积,应根据血糖监测及时调整胰岛素用量,使血糖维持在适当的范围内㊂胰岛素应优先选择短效㊁速效剂型㊂推荐e G F R 在10~50m l ㊃m i n -1㊃(1.73m 2)-1时减少25%的用量,e G F R<10m l ㊃m i n -1㊃(1.73m 2)-1时减少50%的用量㊂2.4.2 口服药物的选择口服降糖药是临床最常用的降糖手段,对糖尿病C K D 患者的血糖控制非常重要㊂C K D 时,经肾排泄的降糖药及其活性代谢产物清除减少,低血糖风险增加㊂因此,必须充分了解药物的药代动力学特点,结合患者肾功能情况进行个体化选择,随着e G F R 的下降酌情减量或停药,确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险㊂C K D 各期各种口服降糖药的应用剂量,见表1㊂表1 C K D 各期各种口服降糖药的应用剂量[9]药物类型药物名称C KD -1C K D -2C K D -3C KD -4C KD -5无需透析C K D -5需透析双胍类二甲双胍无需调整剂量无需调整剂量1.5~0.85g /d0.5g /d慎用/等待新证据慎用/等待新证据磺脲类氯磺丙脲无需调整剂量无需调整剂量100~125m g/d 禁止使用禁止使用禁止使用甲苯磺丁脲250m g 1~3次/d 250m g 1~3次/d 250m g 1~3次/d 250m g 1~3次/d 禁止使用禁止使用格列吡嗪无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量格列齐特低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量格列本脲禁止使用禁止使用禁止使用禁止使用禁止使用禁止使用格列美脲降低剂量至1m g/d 降低剂量至1m g/d 降低剂量至1m g/d 降低剂量至1m g/d 禁止使用禁止使用格列喹酮无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量氯茴苯酸类瑞格列奈无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量经验有限经验有限那格列奈无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量起始剂量60m g /d 禁止使用α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量使用最低剂量且<50m g 使用最低剂量且<50m g 米格列醇经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限噻唑烷二酮类吡格列酮无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量D P P -4抑制剂西格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至50m g/d 剂量减少至25m g/d 剂量减少至25m g/d 剂量减少至25m g/d 维格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至50m g/d ,每天1次剂量减少至50m g/d ,每天1次剂量减少至50m g/d ,每天1次剂量减少至50m g/d ,每天1次沙格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至2.5m g /d,每天1次剂量减少至2.5m g /d,每天1次剂量减少至2.5m g /d,每天1次剂量减少至2.5m g /d,每天1次利格列汀无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量阿格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至12.5m g/d 剂量减少至12.5m g/d 剂量减少至12.5m g/d 剂量减少至12.5m g/d 肠促胰岛素类似物利司那肽无需调整剂量谨慎使用G F R80~50m l /m i n谨慎使用G F R80~50m l /m i n谨慎使用G F R80~50m l /m i n没有经验没有经验利拉鲁肽经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限艾塞那肽经验有限剂量减少至5m g ,每天1~2次剂量减少至5m g,每天1~2次禁止使用禁止使用禁止使用普兰林肽经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限钠-葡萄糖协同转运蛋白2(S G L T -2)抑制剂达格列净经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限坎格列净药效降低,密切监测药效降低,密切监测药效降低,密切监测禁止使用禁止使用禁止使用艾格列净经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限二甲双胍是一线降糖用药,2013年‘2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识“建议二甲双胍于C K D G 3a 期减量,C K D G 3b期停用,2015年欧洲肾脏最佳临床实践(E R B P )指南提出可将二甲双胍应用至C K D G 4期,若出现脱水㊁应用造影剂㊁急性肾功能不全的风险时须暂停二甲㊃336㊃‘临床荟萃“ 2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2016,V o l 31,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.双胍㊂对于糖尿病C K D患者,生活方式干预加二甲双胍不能使血糖达标时,需加用其他种类口服降糖药,并且尽可能选择低血糖风险小的药物(各种口服降糖药低血糖风险情况见表2)㊂2015年E R B P指南推荐可以全程应用于C K D无需调整剂量的药物有4种:瑞格列奈㊁利格列汀㊁格列吡嗪㊁吡格列酮㊂表2各种降糖药致低血糖风险[9]药物名称低血糖风险二甲双胍轻度α-糖苷酶抑制剂轻度D P P-4抑制剂轻度肠促胰岛素类似物轻度噻唑烷二酮类轻度钠葡萄糖协同转运蛋白2(S G L T-2)抑制剂轻度短效磺脲类药物中度氯茴苯酸类中度胰岛素高度长效磺脲类药物高度3降压治疗3.1血压控制目标对于糖尿病C K D患者,严格控制血压对延缓C K D进展㊁防治心脑血管疾病发生具有至关重要的作用㊂血压的控制目标一直是讨论和探索的热点㊂基于多项随机化临床试验结果,国内外多部糖尿病防治指南曾建议将糖尿病C K D患者血压控制在<130/80mmH g(1mmH g=0.133 k P a)㊂然而对现有研究证据进行深入分析发现,这一目标值的证据并不充分㊂近年来多个权威学术机构颁布的指南性文件如2014年美国高血压指南(J N C-8)[11]㊁2015年美国糖尿病学会(A D A)的糖尿病诊治标准[12]以及2015年E R B P指南将此类患者降压目标值定为<140/90mmH g㊂但也有一些国家(如日本和加拿大[13])坚持将降压目标值定为<130/ 80mmH g㊂2015年美国临床内分泌医师协会(A A C E)/美国内分泌协会(A C E)糖尿病综合管理新指南[14]则认为,应该根据患者具体情况制定个体化的血压控制目标㊂若患者已经发生靶器官损害或因降压药物的不良反应影响用药,降压目标值应< 130/80mmH g㊂3.2降压药物选择鉴于A C E I/A R B对肾脏与心血管的保护作用,大多数合并高血压的糖尿病C K D 患者,特别是有蛋白尿者,应首选A C E I/A R B㊂利尿剂㊁钙离子拮抗剂㊁β受体阻滞剂均可用于糖尿病C K D患者的降压治疗㊂对于容量负荷过载的患者选择利尿剂为二线降压药(G1~G3选择噻嗪类利尿剂,G4~G5选择袢利尿剂),钙离子拮抗剂为三线降压药㊂非容量过载者,钙离子拮抗剂为二线降压药,利尿剂为三线降压药㊂3.3降压注意事项降压速度应缓慢,在1~2周内使血压平稳缓慢下降㊂降压过程中同时监测肾功能和血钾水平变化㊂密切观察患者耐受情况,避免不良反应发生,糖尿病C K D患者常常并发自主神经病变,从而引起血压突然降低,而舒张压过低易导致冠脉灌注不足,进而引发心血管事件㊂4降脂治疗作为动脉粥样硬化性心血管疾病(a t h e r o s c l e r o t i cc a r d i o v a s c u l a rd i s e a s e,A S C V D)的高危人群[15],糖尿病C K D患者,应给予积极的调脂治疗,包括生活方式调整和药物治疗㊂近期的新指南均强调他汀类药物是唯一大规模R C T证据支持改善A S C V D预后终点的药物,包括洛伐他汀㊁辛伐他汀㊁普伐他汀㊁氟伐他汀㊁阿托伐他汀㊁瑞舒伐他汀和匹伐他汀等㊂中国他汀安全性评价专家共识[16]指出:现有他汀类药物均无明显的肾毒性,且不同种类他汀对C K D患者肾功能的影响无差异,他汀在C K D人群中使用是安全的㊂需要注意的是,由于C K D患者容易发生他汀类药物相关的不良反应,他汀类药物的剂量需要依据肾功能进行调整㊂当e G F R<45m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1(G3b~5期)时,各种他汀药的最大剂量如下:阿托伐他汀钙20m g;氟伐他汀80 m g;匹伐他汀2m g;辛伐他汀40m g;普伐他汀40 m g;瑞舒伐他汀10m g㊂2015年E R B P指南建议:对于e G F Rȡ15m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1的糖尿病C K D患者(G1~G4期),推荐启用他汀类药物㊂因他汀类药物治疗在透析患者中的受益不能确定,对依赖透析的成人C K D 患者,不建议启用他汀类治疗㊂对于已经接受他汀治疗的C K D患者,开始透析后是否停用他汀,目前尚无一致意见㊂当糖尿病C K D患者不能耐受他汀类药物时,如果e G F Rȡ30m l㊃m i n-1㊃(1.73 m2)-1,可以考虑由贝特类降脂药替代㊂5抗血小板治疗对于糖尿病C K D G3b期以上㊁e G F Rɤ45m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1患者,均应给予抗血小板治疗,只要没有禁忌证,首选阿司匹林㊂当患者对阿司匹林不耐受或有明确禁忌证时,可以考虑用氯吡格雷替代㊂不建议加用G PⅡb/Ⅲa受体拮抗剂㊂6透析时机的选择6.1启动透析时机鉴于早期启动透析并不能提高患者的生存率和生活质量㊁也不能减少住院次数[17],2014年加拿大肾脏病学会(C a n a d i a nS o c i e t y㊃436㊃‘临床荟萃“2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2016,V o l31,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.o fN e p h r o l o g y,C S N)临床实践指南[18]推荐尽量延迟的透析策略:即对于e G F R低于15m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1的C K D患者,由肾脏科医生密切监控,当出现透析临床指征(如尿毒症症状)或e G F R小于6m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1时再启动透析㊂2015 E R B P临床实践指南指出:糖尿病患者启动透析所参照指标与非糖尿病患者相同㊂6.2选择替代方式肾脏替代治疗的选择,主要依据患者的整体状况和个人意愿,对于糖尿病C K D G5期患者,目前没有证据支持哪种替代方式更有优势,所以应该将各种治疗方式全面的介绍给患者㊂对于选择血液透析的患者,如果条件允许,建议选择高通量血液透析㊂糖尿病不影响患者对于血液透析或血液透析滤过方式的选择㊂参考文献:[1] K D O Q I.K D I G O2012c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e f o r t h ee v a l u a t i o na n d m a n a g e m e n to fc h r o n i c k i d n e y d i s e a s e[J].K i d n e y I n t S u p p l,2013,3(1):1-150.[2]中华医学会内分泌学分会.中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2015,31(5):381-385.[3]中华医学会糖尿病学分会中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)[J].中华糖尿病杂志,2015,7(2):73-88.[4]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)[J].中华糖尿病杂志,2014,6(11):792-802.[5]J a p a n e s e S o c i e t y o f N e p h r o l o g y.E v i d e n c e-b a s e d C l i n i c a lP r a c t i c eG u i d e l i n e f o rC K D2013[J].C l i nE x p N e p h r o l,2014,5(9):1-78.[6]朱勤,潘玲,王曼等.糖尿病肾病等慢性肾脏病对维生素代谢的影响[J].中国医学前沿杂志:电子版,2014,6(12):8-15.[7]中国医师协会内分泌代谢科医师分会.2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识[J].中国糖尿病杂志,2013,21(10)865-870.[8]中华医学会内分泌学分会.中国成人2型糖尿病H b A1c控制目标的专家共识[J].中国医学前沿杂志:电子版,2011,3(4):73-74.[9] B i l o H,C o e n t rão L,C o u c h o u d C,e t a l.C l i n i c a l p r a c t i c eg u i d e l i n e o nm a n a g e m e n t o f p a t i e n t sw i t hd i a b e t e s a n d c h r o n i ck i d n e y d i s e a s e s t a g e3bo rh i g h e r(e G F R<45m l/m i n)[J], 2015,30(S u p p l2):i i1-142.[10]中华医学会内分泌学分会.成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2013,29(1):1-6.[11]J a m e sP A,O p a r i lS,C a r t e rB L,e ta l.2014e v i d e n c e-b a s e dg u i d e l i n e f o r t h em a n a g e m e n t o f h i g hb l o o d p r e s s u r e i n a d u l t s:r e p o r t f r o mt h e p a n e lm e m b e r sa p p o i n t e dt ot h eE i g h t hJ o i n tN a t i o n a l C o mm i t t e e(J N C8)[J].J AMA,2014,311(5):507-520.[12] P o w e r s MA,B a r d s l e y J,C y p r e s s M,e ta l.D i a b e t e ss e l f-m a n a g e m e n t e d u c a t i o na n d s u p p o r t i nt y p e2d i a b e t e s:a j o i n t p o s i t i o ns t a t e m e n to f t h eA m e r i c a nD i a b e t e sA s s o c i a t i o n,t h eA m e r i c a nA s s o c i a t i o n o f D i a b e t e s E d u c a t o r s,a n d t h eA c a d e m yo fN u t r i t i o na n d D i e t e t i c s[J].D i a b e t e sC a r e,2015,38(7): 1372-1382.[13] D a s k a l o p o u l o uS S,R a b iD M,Z a r n k e K B,e ta l.T h e2015C a n a d i a n H y p e r t e n s i o n E d u c a t i o n P r o g r a m r e c o mm e n d a t i o n sf o rb l o o d p r e s s u r e m e a s u r e m e n t,d i ag n o s i s,a s s e s s m e n t o fr i s k,p r e v e n t i o n,a n d t r e a t m e n to fh y p e r t e n s i o n[J].C a r d i o l, 2015,31(5):549-568.[14] G a r b e rA J,A b r a h a m s o n M J,B a r z i l a y J I,e ta l.A a c e/A c ec o m p r e h e n s i v ed i a be t e s m a n a g e m e n t a l g o r i t h m2015[J].E n d o c rP r a c t,2015,21(4):438-447.[15] E x p e r tD y s l i p i d e m i aP a n e l o f t h e I n t e r n a t i o n a lA t h e r o s c l e r o s i sS o c i e t y P a n e l m e m b e r s.A n I n t e r n a t i o n a l A t h e r o s c l e r o s i sS o c i e t y P o s i t i o n P a p e r:g l o b a l r e c o mm e n d a t i o n s f o r t h em a n a g e m e n to fd y s l i p i d e m i a--f u l lr e p o r t[J].JC l i n L i p i d o l, 2014,8(1):29-60.[16]他汀类药物安全性评价工作组.他汀类药物安全性评价专家共识[J].中华心血管病杂志,2014,42(11):890-894. [17] A b r aG,K u r e l l aT a m u r a M.T i m i n g o f i n i t i a t i o no fd i a l y s i s:t i m e f o ran e w d i r e c t i o n[J].C u r r O p i n N e p h r o lH y p e r t e n s, 2012,21(3):329-333.[18] N e s r a l l a h G E,M u s t a f a R A,C l a r k W F,e t a l.C a n a d i a nS o c i e t y o f N e p h r o l o g y2014c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e f o r t i m i n g t h e i n i t i a t i o no f c h r o n i cd i a l y s i s[J].C MA J,2014,186(2):112-117.收稿日期:2016-04-15编辑:王秋红㊃536㊃‘临床荟萃“2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2016,V o l31,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.。

2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识

2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版) 慢性肾脏病(CKD)是一组以肾脏结构和(或)肾功能长期异常为特点的临床综合征，发病率不断增加，已成为当前全球性重大公共卫生问题。

2型糖尿病常合并CKD，后者已成为中国糖尿病患者的主要死因之一[1]。

血糖控制良好对于延缓早期CKD的发生发展至关重要[2]。

口服降糖药是最常用的降糖药物之一。

中国医师协会内分泌代谢科医师分会于2013年组织国内的内分泌科和肾内科领域专家，共同制定了《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》[3]，并于2015年进行了更新[4]。

近年来，随着经典药物证据的不断丰富以及新药的上市，国内外糖尿病及肾脏病权威指南对2型糖尿病合并CKD患者口服降糖药的应用推荐也发生了改变。

因此，本分会再次组织相关领域专家，在201 5版的基础上对共识进行了更新完善。

更新要点包括：(1)CKD可根据估算肾小球滤过率(eGFR)和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。

无论有无危险因素，糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。

(2)CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则，在降糖达标的同时尽量避免低血糖。

(3)常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新，同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂类药物。

(4)SGLT-2抑制剂具有而部分二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。

(5)增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径。

(6)增加特殊人群的用药推荐。

一、2型糖尿病合并CKD的流行病学中国成年人群血糖状况和CKD调查结果显示，高血糖是中国成人CKD的主要危险因素之一，糖尿病患者CKD发生风险较糖代谢正常者显著增加(2.05倍)[5]。

在发达国家，糖尿病已是导致CKD的主要病因。

不同国家的流行病学调查结果显示，糖尿病患者中CKD的患病率为27.1%～83.6%[6]。

《GLP-1受体激动剂临床应用专家指导意见》要点

《GLP・1受体激动剂临床应用专家指导意见》姜点胰升血糖素样肽1 （ GLP-1 ）受体激动剂属于肠促胰素类药物，近年来在T2DM治疗领域得到了越来越广泛的应用。

2005年,国际上第一个GLP-1 受体激动剂成功上市，其后10余年来，随着硏发的不断深入和循证医学证据的逐渐积累,该类药物在T2DM治疗中的地位不断得到提升。

《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》也^其列入二联降糖治疗选择之一。

目前，我国已上市的GLP-1受体激动剂包括艾塞那肽、利拉鲁肽、贝那鲁肽、利司那肽和艾塞那肽周制剂。

—、GLP-1受体激动剂发展史及分类肠促胰素是从肠道分泌的可刺激胰岛素分泌的物质的统称。

现已发现的人体内肠促胰素主要有葡萄糖依赖性胰岛素释放肽（GIP ）和GLP-1O GIP 在T2DM 患者中水平正常或升高，对胰岛p细胞的促胰岛素分泌作用弱，其临床应用价值有限。

目前，临床上肠促胰素类药物均基于GLP-1。

根据分子结构特点，GLP-1受体激动剂可分为两大类：第一类是基于exendin-4结构,由人工合成的艾塞那肽和利司那肽，其氨基酸序列与人GLP-1同源性较低；第二类基于天然人GLP-1结构，通过对人GLP-1分子结构局部修饰加工而成，与人GLP-1氨基酸序列同源性较高，如利拉鲁肽。

目前，国内上市的贝那鲁肽为重组人GLP-1分子，与人GLP-1氨基酸序列完全相同。

不同GLP-1受体激动剂的药代动力学和分子结构特点存在差异(附录1丄根据作用时间长短，GLP-1受体激动剂分为短效和长效制剂两大类，短效制剂包括艾塞那肽、利司那肽、贝那鲁肽，长效制剂包括利拉鲁肽和艾塞那肽周制剂。

二、GLP-1受体激动剂的临床应用方法GLP-1受体激动剂临床应用主要推荐意见总结见表：L。

1. 适应证与使用时机：GLP-1受体激动剂适用于成人T2DM患者，该类药物在我国得到药监部门批准的适应证如下。

(1 )艾塞那肽：适用于服用二甲双肌、磺腺类、TZDs、二甲双弧和磺腺类联用、二甲双呱和TZDs联用不能有效控制血糖的T2DM患者的辅助治疗以改善血糖控制。

肾功能不全降糖药物

登录第三方登录注册丁香园论坛丁香通丁香客人才文献求助丁香文档更多神经骨科肿瘤心血管更多丁香园内分泌频道首页最新资讯指南共识临床综述经典病例精彩幻灯专家讲座中国亮点我要投稿 RSS 糖尿病 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识 2014-06-15 22:00 来源：中国糖尿病杂志作者：中国医师协会内分泌代谢科医师分会字体大小：慢性肾脏病(CKD)是严重威胁人类健康的常见慢性病，病因多种多样，由糖尿病所引发的肾脏病称为糖尿病肾脏病(DKD)。T2DM常合并CKD，高血糖是CKD发展的主要原因之一，降糖治疗至关重要。口服降糖药作为临床最常用的降糖手段，对于血糖控制具有重要意义。近年来，T2DM合并CKD患者中口服降糖药治疗证据不断丰富，国外糖尿病及肾脏病权威指南规范了口服降糖药的应用，但我国尚缺乏T2DM合并CKD用药指南或共识。为规范临床用药，中国医师协会内分泌代谢科医师分会组织国内的内分泌科和肾内科领域专家共同制定了本共识。对于口服降糖药在T2DM合并CKD患者的应用，参考药品说明书、近期国际指南及经典专著，如“The Kidney”，若缺乏用药经验，则依据从严原则，以保护医患利益。一、T2DM合并CKD的流行病学我国糖尿病患病率逐年升高，目前糖尿病患者约9240万，其中T2DM占90％以上。糖尿病与CKD关系密切。糖尿病患者CKD发生风险较非糖尿病者增加2.6倍。近年，各地CKD流行病学调查成年人CKD的患病率存在一定差异，为9％～14％。近期全国CKD流行病学调查显示，我国成年人中CKD患病率为10.8％，据此估算18岁以上人群CKD患者人数约1.195亿。在发达国家，糖尿病已是导致CKD的主要病因，而且在发展中国家，糖尿病正逐渐成为CKD的主要致病原因。美国流行病学调查显示，年龄≥20岁的T2DM患者有39.7

《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者多重用药安全中国专家共识(2022版)》解读PPT课件

风险预测模型构建与应用
模型构建
基于大数据和人工智能技术，构建2型糖尿病合并慢性肾脏病患者多重用药风险预测模型，纳入患者临床数据、实验室检查结果、用药记录等多维度信息。
模型应用
利用风险预测模型，对患者未来一段时间内可能出现的不良事件进行预测，为临床医生提供决策支持，实现个体化治疗方案的制定和调整。同时，通过对大量患者数据的分析，可发现潜在的安全隐患和治疗策略的优化空间，为政策制定和临床实践提供科学依据。
多重用药普遍
在2型糖尿病合并慢性肾脏病患者中，多重用药现象非常普遍，涉及多种降糖、降压、降脂等药物。
药物相互作用
不同药物之间存在相互作用的可能，可能导致药效增强或减弱，甚至产生新的不良反应。
患者依从性差
多重用药方案复杂，患者容易出现漏服、错服等情况，影响治疗效果。
缺乏统一规范
目前针对这类患者的多重用药管理尚缺乏统一规范，临床医生用药行为存在较大的差异性
不同风险等级患者特征分析
低风险患者
病情稳定，用药方案简单，无严重并发症或合并症，遵医嘱用药，自我管理能力较强。
中风险患者
病情相对复杂，用药方案涉及多种药物，存在一定并发症或合并症，需加强用药指导和监测。
高风险患者
病情严重，用药方案复杂，存在多种并发症或合并症，需密切关注用药安全，及时调整治疗方案。
互为危险因素
慢性肾脏病是2型糖尿病的常见并发症之一，同时2型糖尿病也是慢性肾脏病的重要危险因素。
共同的病理生理基础
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
相互影响
慢性肾脏病可加重2型糖尿病患者的代谢紊乱和心血管并发症风险，而2 型糖尿病也可加速慢性肾脏病的进展。
两者都与胰岛素抵抗、炎症反应、氧化应激等病理生理过程密切相关。

基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识2021(全文)

基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识2021（全文）糖尿病是严重威胁人类健康的慢性代谢性疾病，我国≥18岁人群糖尿病患病率已达11.2%［1］。

胰岛素是最有效的降糖药物之一，尤其当患者胰岛功能逐渐衰退、口服降糖药治疗效果不佳或使用禁忌时，进行外源性胰岛素补充治疗是非常必要的手段。

基层医生需及时了解胰岛素最新进展、掌握和应用胰岛素治疗的相关知识。

本共识适用于基层医疗卫生机构医护人员对2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus）患者规范应用胰岛素治疗，有助于基层医生优先使用降糖平稳、低血糖风险低、患者依从性好的胰岛素治疗方案，使患者从胰岛素治疗中充分获益，促进基层糖尿病的管理。

一、糖尿病的诊断标准与血糖控制目标（一）糖尿病的诊断标准空腹血糖、随机血糖或口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）2 h血糖水平是诊断糖尿病的主要依据，无糖尿病典型临床症状时必须重复检查以确认诊断（表1）［2］(点击文末“阅读原文”)。

考虑到不同基层医疗卫生机构糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）检测水平及质量控制（质控）存在差异，建议已经达到国家临床检验中心要求、采用标准化方法检测HbA1c且有质控能力的机构，可将HbA1c≥6.5%作为诊断糖尿病的补充指标。

但存在镰状细胞病、妊娠（中、晚期）、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、艾滋病、血液透析、近期失血或输血、促红细胞生成素治疗等情况，则只能根据静脉血浆葡萄糖水平诊断糖尿病［3］。

（二）血糖、HbA1c的控制目标HbA1c是反映血糖控制状况的最主要指标，应遵循个体化原则设定控制目标［3］。

血糖是糖尿病的综合控制指标之一，血糖水平应控制在合理范围又不至于出现低血糖风险，大多数非妊娠成年2型糖尿病患者毛细血管血糖控制目标见表2［2，4］(点击文末“阅读原文”)。

二、胰岛素的临床治疗地位目前，用于治疗高血糖的药物包括口服类降糖药和注射类降糖药［2］。

【专家共识】2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识

• 中国医师协会内分泌代谢科医师分会于 2013年组织国内的内分泌科和肾内科领域专家,共同制定了“2 型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识“。
• 近年来,2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者中口服降糖药治疗证据不断丰富,国内外糖尿病及肾脏病权威指南对2 型糖尿病合并慢性肾脏病的口服降糖药应用规范也进行了相应更新,加之同时陆续有新的口服降糖药上市。 • 因此,本分会再次组织相关专家对原外大部分指南根据GFR 来进行慢性肾脏病的肾功能分期：
•
2型糖尿病合并慢性肾脏病的口服降糖药选择
• 选药原则治疗2 型糖尿病合并慢性肾脏病的理想降糖策略是在有效降糖的同时，不增加低血糖发生的风险，同时避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭风险。 • 在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血糖，确保随机血糖>5. 0 mmol/ L，以避免低血糖的发生。
• 结束语
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者的预后较单纯2型糖尿病或单纯慢性肾脏病患者更差。因而，对于2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者的口服降糖药治疗，尤应重视指南推荐和规范应用。
• 临床实践中，应密切监测2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖，依据患者的肾功能分期合理选择降糖药物的种类并积极调整剂量，以便有效控制血糖，同时减少低血糖等多种不良风险。
• 糖苷酶抑制剂：此类药物可降低 HbA1C0.5% ~0. 8%。同时，此类药物不增加体重且有减轻体重的趋势。
二肽基肽酶-IV(DPP-4)抑制剂：通过抑制 DPP-4活性而减少胰升糖素样肽在体内灭活，从而增加内源性GLP-1的水平达到降糖目的。
• 各类口服降糖药的作用特点及其在 2 型糖尿病合并慢性肾脏病的使用推荐(见下表)

糖尿病患者降糖药物的用药情况及合理用药指导

摘要目的：分析糖尿病患者降糖药物的用药情况，为合理用药提供指导。方法：收集广东医科大学附属第三医院
2020 年 2 月 5 日—2020 年 3 月 7 日门诊确诊的糖尿病患者的 250 张处方进行研究。对患者的性别、年龄、糖尿病类型、费
用、降糖药使用等情况进行统计。对患者降糖药物的用药情况及其使用的合理性[药物利用指数（DUI）评定]进行分析。结
本研究对 250 张糖尿病处方的用药进行分析发现，250 例患者中，60～80 岁占比较多，男性多于女性；1 型糖尿病占 1.20%，2 型糖尿病占 90.00%，由此可见糖尿病患者多为 2 型糖尿病，集中于 60 岁以上。在糖尿病处方中，二甲双胍缓释片使用最广，采用单药治疗占 29.60%，两药联用占 43.20% ，三种药物联用占 22.80% ，＞3 种药物占 4.40%，由此可见二甲双胍缓释片应用较广，多采用综合治疗，且三种药物联用占 22.80%，但可能增加药物的不良反应。二甲双胍缓释片可单药使用也可联合使用，降糖作用明显，且不良反应较少，临床应用较广。通过对药物的 DUI 值进行分析，发现 DUI 在 0.31～1.39 之间，其中吡格列酮胶囊 DUI 值为 1，其他药物的 DUI 值在 1 上下波动，表明吡格列酮胶囊使用较为合理，瑞格列奈片 DUI 值接近 1，使用较为合理，胰岛素、磺脲类药物 DUI 值波动较大，因而使用的合理性需进一步提高。目前，磺脲类药物作用就是刺激胰岛 b 细胞，分泌胰岛素，来控制血糖，临床应用较广，但会引起低血糖，需引起注意［7］。而胰岛素可有效控制血糖水平，但对于长期使用胰岛素患者来说会引起体重增加，可加大心血管事件的风险，且体重增加会加重胰岛素抵抗，从而直接影响血糖的控制效果，因而需注意合理使用。［8］针对本研究情况，药物使用时，需遵守《中国糖尿病患者胰岛素使用管理规范》《2 型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专（下转第 1185 页）

新版《中国糖尿病防治指南》更新要点解读

健康随笔共识·指南日前，中华医学会糖尿病学分会发布了《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》，进一步优化了糖尿病的诊疗策略，对进一步规范我国糖尿病的预防、诊疗、管理等方面起到积极的推动作用。

现将新版指南的更新要点解读如下：更新1：糖尿病患病率根据最新流行病学调查数据，依世界卫生组织（WHO ）诊断标准，我国糖尿病患病率为11.2%。

近40年来，中国2型糖尿病的患病率呈上升趋势，从1980年的0.67%，到2007年的9.7%、2013年的10.4%，一直到最新的11.2%。

更新2：糖化血红蛋白（HbA1c ）纳入糖尿病诊断标准糖化血红蛋白（HbA1c ）是与血糖结合的血红蛋白，与血糖浓度成正比，可以反映近3个月血糖的平均水平。

新指南指出，在有严格质量控制的实验室，采用标准化方法测定的HbA1c 可以作为糖尿病的补充诊断标准，即糖化血红蛋白≥6.5%也可以诊断为糖尿病。

更新3：新增个体化HbA1c 控制目标设定的“主要影响因素”HbA1c 控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，在没有低血糖及其他不良反应的情况下，可采取更严格的HbA1c 控制目标，反之则采取相对宽松的HbA1c 目标。

更新4：高血糖的药物治疗要点生活方式干预和二甲双胍为2型糖尿病患者高血糖的一线治疗方案。

生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。

若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。

一种降糖药治疗而血糖不达标者，采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗。

也可加用胰岛素治疗。

合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD ）或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其HbA1c 是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上，加用具有ASCVD 获益证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA ）或钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂（即列净类降糖药）。

钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识(2023年版)要点

钠－葡萄糖转运体2抑制剂在漫性肾脏病患者临床应用的中国专家共识(2023年版）要点【摘要】钠－葡萄糖转运体2抑制剂(SGLT2i)是一类新型口服降糖药，临床试验显示，该类药物不但对2型糖尿病患者有独立千降糖作用的心肾保护作用，而且对非糖尿病慢性肾脏病(CKD)患者也可改善心肾结局，且总体安全性表现良好。

目前SGLT2i已成为CKD患者心肾保护的重要治疗药物。

为了更好地将相关的循证证据应用于临床实践，帮助广大医师在CKD管理中合理、规范地使用SGLT2i药物，该共识专家组基于现有的循证证据，综合肾脏病、内分泌和心血管领域专家的临床实践经验，组织多学科专家通过意见征询、投票及讨论会等方法反复商榷共同制订了该共识。

共识内容涵盖SGLT2i建议使用人群、使用前不良反应风险评估、联合用药建议以及使用过程中的不良反应监测和处理等。

慢性肾脏病(CKD)是一类严重威胁人类健康的疾病。

2018—2019年我国成人CKD患病率为8.2%。

CKD是进展性疾病，一旦进展至终末期肾脏病(ESKD)，患者需要接受透析或肾移植等肾脏替代治疗，给家庭和社会带来沉重负担。

此外，CKD患者具有易合并心血管疾病和因心血管疾病过早死亡的高度风险，且死亡风险随估算肾小球滤过率(eGFR)下降而增加。

因此延缓CKD进展和减少心血管事件是CKD管理中的核心内容。

近年来有关CKD患者的心肾保护研究有了重要进展，其中钠－葡萄糖转运体2 (SGLT2)抑制剂(SGLT2i)的问世为CKD治疗提供了新的重要手段。

SGLT2i最初作为降糖药物上市，其降糖作用机制独特：主要通过抑制近端小管SGLT2功能减少葡萄糖重吸收。

近年来—系列临床研究证据显示，SGLT2i具有独立千降糖作用的心肾保护作用，为此，改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)在2022年CKD合并糖尿病管理的临床实践指南中将SGLT2i由降糖类药物调整为2型糖尿病(T2DM)合并CKD患者的一线治疗用药。

《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》(2021)主要内容

《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》（2021 ）主要内容前言糖尿病（DM ）是严重危害人类健康的重大疾病之一，2017年我国18岁以上的人群中DM患病率为12.8%。

大约90%的DM患者为2型糖尿病（T2DM ）,糖尿病肾脏疾病（DKD ）是一种由DM弓I起的慢性肾脏病（CKD ）,发病机制复杂，临床特征为持续性白蛋白尿排泄增加，和（或）肾小球滤过率（GFR ）进行性下降，最终发展为终末期肾脏疾病（ESRD ）。

DKD是引起ESRD的主要原因全球约有30%〜50%的ESRD是由DKD 所致，DKD已成为我国中老年人发生ESRD的首要病因。

更新和制定能对我国DKD临床诊治和预防进行全面指导的指南具有十分重要的临床价值和现实意义。

诊断—、糖尿病肾脏疾病符合ADA2020年制定的DM诊断标准，有明确的DM病史，同时与尿蛋白、肾功能变化存在因果关系，并排除其他原发性、继发性肾小球疾病与系统性疾病，符合以下情况之一者，可诊断DKD。

1. 随机尿白蛋白/肌軒比值(UACR )>30mg/g或尿白蛋白排泄率(UAER ) >30mg/24 h ,且在3〜6个月内重复检查UACR或UAER , 3次中有2 次达到或超过临界值；排除感染等其他干扰因素。

(A )2. 估算肾小球滤过率(eGFR) <60ml min-1(1.73m2)-1 3个月以上。

(B)3. 肾活检符合DKD病理改变。

(A )目前国内外指南或专家共识一致认为UACR>30mg/g或UAER> 30mg/24h 和/或eGFR < 60ml min-1(1.73 m2)-1 是 2 型糖尿病肾脏疾病(T2DKD )诊断的必要条件。

另外，尿白蛋白的检测方法也值得注意。

DM发展至DKD需要数年时间。

我们推荐，临床上符合DM诊断标准，明确DM与患者尿蛋白、肾功能变化存在明显的因果关系，同时排除其他疾病后便可诊断为DKD。

成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用指导建议(2020版)

成人2型糖尿病基础胰岛素
临床应用指导建议（2020版）
T2DM患者随着病情进展，胰岛β细胞功能减退，需要胰岛素治疗以达到有效的血糖控制。基础胰岛素是T2DM治疗的重要药物之一，当前我国存在基础胰岛素治疗起始治疗较晚，起始剂量偏低且剂量调整不足等情况。为规范基础胰岛素在临床中的合理使用，特制订了《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用指导建议》，针对基础胰岛素应用的临床证据进行更新。
口服降糖药联合基础胰岛素方案
对于有能力进行血糖监测、感知低血糖、进行自我管理的患者，医生可指导其进行简便易行的自我胰岛素剂量调整，每3天调整2U直至FPG达标（表4）。对于甘精胰岛素，患者还可采用每天调整1U直至FPG达标的简单方法进行自我调整。
ห้องสมุดไป่ตู้
GLP-1RA联合基础胰岛素方案
（1）适用人群：推荐或最大耐受剂量的GLP-1受体激动剂（±口服降糖药）规范治疗3个月以上而HbA1c仍不达标，尤其是FPG控制不达标者，可加用基础胰岛素进一步改善血糖控制。（2）临床应用建议：基础胰岛素的起始剂量和剂量调整原则与口服药联合方案的原则相同。
肠内/肠外营养患者
接受肠内/肠外营养的患者基础血糖>7.8mmol/L即可起始胰岛素治疗。已接受胰岛素治疗的大部分患者血糖控制目标推荐7.8~10.0mmol/L，需严格控制血糖的重症患者目标推荐6.1~7.8mmol/L。持续肠内营养采用基础联合餐时胰岛素方案（每日1~2次基础胰岛素联合每4~6h一次短效/速效胰岛素），基础胰岛素按0.15~0.25U/（kg·d）起始。接受肠外营养的糖尿病患者可根据7~10U/100g葡萄糖的比例酌情添加胰岛素，皮下胰岛素注射也可作为补充。接受持续肠内/肠外营养的患者，推荐每4~6h进行1次血糖监测。

达格列净在2_型糖尿病合并慢性肾脏病中的应用效果

达格列净在2型糖尿病合并慢性肾脏病中的应用效果戴彧君①　曹芳①　吉惠①　佘艳军① 【摘要】　目的：探讨达格列净在2型糖尿病合并慢性肾脏病中的治疗效果。

方法：选取2021年1月—2022年1月云南省滇南中心医院收治的106例2型糖尿病合并慢性肾脏病患者，使用随机数字表法将其分为观察组（n=53）及对照组（n=53）。

对照组接受氯沙坦治疗，观察组在对照组基础上加用达格列净。

对比两组治疗总有效率、肾功能指标、血糖水平及血管内皮功能指标。

结果：观察组的治疗总有效率（94.34%）高于对照组（81.13%）（P<0.05）。

治疗前，两组的血尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）、尿白蛋白排泄率（UAER）、肾小球滤过率（GFR）及肌酐清除率（Ccr）水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组的BUN、Scr及24 h UAER较治疗前均降低，且观察组均低于对照组（P<0.05）；GFR及Ccr较治疗前均升高，且观察组均高于对照组（P<0.05）。

治疗前，两组的空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、血管内皮生长因子（VEGF）、内皮素-1（ET-1）水平相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组的上述指标较治疗前均降低，且观察组均低于对照组（P<0.05）。

结论：达格列净联合氯沙坦可显著改善2型糖尿病合并慢性肾脏病患者的肾功能、降低血糖水平，优化血管内皮功能，效果显著。

【关键词】　2型糖尿病合并慢性肾脏病　氯沙坦　达格列净　肾功能 Application Effect of Dapagflozin in Type 2 Diabetes Mellitus Complicated with Chronic KidneyDisease/DAI Yujun, CAO Fang, JI Hui, SHE Yanjun. //Medical Innovation of China, 2023, 20(33): 025-029 [Abstract]　Objective: To investigate the therapeutic effect of Dapagflozin in type 2 diabetes mellituscomplicated with chronic kidney disease. Method: A total of one hundred and six patients with type 2 diabetesmellitus complicated with chronic kidney disease admitted to Southern Central Hospital of Yunnan Province fromJanuary 2021 to January 2022 were selected, and divided into observation group (n=53) and control group (n=53)using the random number table method. The control group was treated with Losartan, and the observation groupwas treated with Dapagflozin on the basis of the control group. The total effective rate of treatment, renal functionindicators , blood glucose level and vascular endothelial function indicators of the two groups were compared.Result: The total effective rate of treatment in the observation group (94.34%) was higher than that in the controlgroup (81.13%) (P<0.05). Before treatment, the levels of blood urea nitrogen (BUN), serum creatinine (Scr), urinaryalbumin excretion rate (UAER), glomerular filtration rate (GFR) and creatinine clearance rate (Ccr) were notsignificantly different between the two groups (P>0.05); after treatment, BUN, Scr and 24 h UAER in both groupswere decreased compared with those before treatment, and those in the observation group were lower than those inthe control group (P<0.05), the GFR and Ccr were both increased compared with those before treatment, and thosein the observation group were higher than those in the control group (P<0.05). Before treatment, the levels of fastingplasma glucose (FPG), 2 h postprandial blood glucose (2 h PG), glycosylated haemoglobin (HbA1c), angiotensinⅡ(AngⅡ), vascular endothelial growth factor (VEGF) and endothelin-1 (ET-1) were not significantly differentbetween the two groups (P>0.05); after treatment, all above indicators in both groups were reduced compared withthose before treatment, and those in the observation group were lower than those in the control group (P<0.05).Conclusion: Dapagflozin combined with losartan can significantly improve renal function, reduce blood glucoselevels and optimize vascular endothelial function in patients with type 2 diabetes mellitus complicated with chronickidney disease, with significant effects.①云南省滇南中心医院（云南省红河州第一人民医院）　云南　蒙自　661100通信作者：佘艳军- 25 - 糖尿病是临床常见的慢性疾病，其中2型糖尿病是其主要类型。

2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则(苏海华)

口服降糖药的选择应基于药物的药代动力学特征以及患者的肾功能水平综合判断。在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血糖，确保随机血糖>5 mmol/L以避免低血糖的发生。
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在合并CKD的T2DM患者中，降糖药需兼具有效性和安全性
美国国家健康与营养调查
p=0.007
p=0.032
使用1种口服降糖药的比例(%) 使用3种口服降糖药的比例(%)
糖尿病与CKD关系密切。糖尿病患者CKD发生风险较非糖尿病者增加2.6倍。近期全国CKD流行病学调查显示，我国成年人中CKD患病率为10.8%，据此估算18岁以上人群CKD患者人数约1.195亿。
在发达国家，糖尿病已是导致CKD的主要病因，而且在发展中国家，糖尿病正逐渐成为CKD的主要致病原因。
《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》建议对T2DM 合并CKD患者的HbA1c可适当放宽控制在7%～9%，一方面避免血糖水平控制过低而出现低血糖，另一方面避免血糖水平过高而出现代谢异常及感染。
当CKD导致红细胞寿命缩短时，HbA1c检侧结果可能被低估。在晚期CKD患者，使用糖化血清蛋白反映血糖控制水平可能更可靠。应监测空腹及餐后血糖以更好地了解血糖控制情况。
2 T2DM合并CKD的诊断
GFR是评价肾脏功能的重要指标之一。简化MDRD公式： GFR[ml/(min·1.73m2)]
=186×{[Scr(μmol/L)/88.4]-1.154}×年龄-0.203×0.742(女性) 此方程已经被美国CKD及透析临床实践(K／DOQI)指南推荐，广泛应用于西方人群的GFR评估，但该方程的研究没有包括黄种人。
2
≥45 可以使用
证据
＜15