放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可证(校验)申请表
放射诊疗许可校验申请表医疗机构（公章）
河南省卫生健康委员会制
行政许可申请授权委托书
兹授权委托（身份证号：）代理我单位申请及证件签收相关事宜。
本委托书有效期至该行政许可证件办结。
代理人身份证复印件粘贴处
（单位压缝章）
委托单位（签章）：
委托人（签名）：
代理人（签名）：联系方式：
年月日
放射诊疗专业技术人员一览表（放射治疗）
放射诊疗专业技术人员一览表（核医学）
放射诊疗专业技术人员一览表（介入放射学）
放射诊疗专业技术人员一览表（X射线影像诊断）。
放射诊疗许可证申请表
放射诊疗许可证申请表 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】
放射诊疗许可证申请表申请项目
申请单位（盖章）
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X线机的电流（mA）和电压(kV)、加速器线速能量等主要性能参线。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
放射诊疗许可申请表。
河北省放射诊疗许可申请表
河北省放射诊疗许可申请表
申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
河北省卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人
的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压
（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作
场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关
标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大
使用量。
九、本申请表应从河北卫生监督网下载，本表申报内容及所有申报
资料均需打印，所附资料应使用A4规格纸张，建议中文使用、五号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文；逐页加盖单位公章。
放射诊疗许可申请表
如有帮助，欢迎下载支持
11。
放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表申请人姓名：单位名称：单位地址：邮政编码：联系人：联系电话：一、申请事项：申请单位拟在本次放射诊疗许可申请中取得以下许可，请按需要选择：1.│ 一般放射医用设备及放射治疗诊断技术的临床应用许可2.│ 放射性药品核素使用许可3.│ 高剂量率放射线装置使用许可4.│ 其他，请具体说明：_________________二、申请单位情况：请简要描述申请单位的规模、业务范围、设备情况、人员组成等。
三、申请单位的负责人及从业人员情况：1.│ 申请单位的负责人姓名、职称及专业背景：2.│ 从业人员的总人数：a)│ 医师：b)│ 护士：c)│ 医学物理师：d)│ 其他技术人员：四、设备情况：请如实填写所拟使用的放射医疗设备的名称、型号、数量、购置日期及安装位置等信息。
五、安全控制措施：1.│ 请描述申请单位对放射医疗设备及放射治疗诊断技术应用过程中的安全管理措施及质量保证措施，包括但不限于设备维护、安全防护、工作流程、辐射监测等。
2.│ 请说明申请单位是否配备了辐射防护负责人和放射安全管理人员，并简要说明他们的从业背景和相应的培训情况。
六、管理体制和质量保证体系：1.│ 请说明申请单位的质量管理体制、质量保证体系、相关规章制度和监督机构，并附上相关证明材料。
2.│ 请简要描述申请单位的质量保证措施，包括但不限于设备质量控制、质量检测、辐射安全技术指导等。
七、申请材料清单：请将以下申请材料按照序号列出，并附在本申请表之后。
1.│ 申请单位资质证明材料2.│ 申请人身份证明复印件3.│ 《放射诊疗许可申请表》4.│ 其他相关证明材料（如设备购置合同、防护措施说明等）八、申请单位声明：本人/单位保证，所提供的申报资料和材料真实、完整、准确，并愿意接受监督检查。
如有不实之处，愿意承担由此产生的一切法律责任。
申请人（单位）签字：_________________ 日期：________-----注：该表格为放射诊疗许可申请表的一种格式，供参考使用。
放射诊疗许可申请表模板
放射诊疗许可申请表申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
中国卫生部制
填表说明
一、医疗机构应该在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基础情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“责任人”, 法人医疗机构是指法定代表人姓名;
非法人医疗机构, 则填写关键责任人姓名。
四、凡文字后有□者, 应该选择与申请内容相符方框中
打√。
五、射线装置“关键参数”是指X射线机电流（mA）和
电压（kV）、加速器线束能量等关键性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所等级根据相关标正确定,
工作场所等级后括号内填写该等级工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应该根据有
关标准计算得出。
八、对于籽粒插植诊疗, 在密封型放射源同位素一栏中填写
年最大使用量。
放射诊疗许可申请表。
CT放射诊疗许可（校验、变更）申请表
附表1：放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目X线电子计算机体层扫描装置（CT）医疗机构(盖章)填表日期二0一四年十月二十三日江西省卫生厅制填写说明、、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。
、、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。
、、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
、、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
、、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
、、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
、、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
、、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
、、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗许可（校验、变更）申请表医疗机构名称负责人地 址邮编联系人电话传真机 构总人数放射工作人员数申请许可类型首次申请校验 （第 次）变更放射治疗□立体定向（X 刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□钴-60机治疗□后装治疗□深部X 射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□核医学□PET 影像诊断□CT-PET 影像诊断□SPECT 影像诊断□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA 介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□具体放射诊疗项目X 射线影像诊断□X 射线CT 影像诊断□√CR 影像诊断□DR 影像诊断□其它X 射线影像诊断□乳腺X 射线影像诊断□普通X 射线机影像诊断□牙科X 射线影像诊断□提交资料装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所螺旋CT SOMATOMspirit 西门子130KV540mAs射线装置核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所非密封型放射性同位素工作场所级别(个数)甲级□( )乙级□( )丙级□( )核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所密封型放射性同位素放射源编号装置名称型号生产厂家核素名称活度(Bq)活度测量日期所在场所含密封源装置发放《医疗机构执业许可证》的卫生行政执业登记部门初审意见经办人(签章) 负责人（签章）卫生行政执业登记部门(盖章)年月日审查机构意见经办人(签章) 负责人（签章）审查机构(盖章)年月日卫生行政部门审批意见经办人(签章) 负责人（签章）卫生行政部门(盖章)年月日发放《放射诊疗许可证》日期及编号日期：年月日编号：（）卫放证字( )第号附表2 放射诊疗工作人员一览表序号姓名性别出生年月学历专业职称工作类别本专业进修培训情况体检日期体检结果法规与防护知识培训时间考核结果个人剂量1正常2012合格未超标2医学专业副主任医师放射、CT诊断2012合格未超标3医学影像专业住院医师放射、CT诊断2014.8正常2014合格未超标4医学影像专业助理医师放射、CT诊断合格未超标5医学影像技师CT技师2014.7正常2012合格未超标6护理专业护士护士2014.8正常2012合格未超标注：附表内人员任职资格证书、相应专业培训进修证明、法规与防护知识培训证明及职业健康检查、个人剂量检测结果（复印件）6。
放射诊疗许可证申请表
放射诊疗许可证申请表
申请人基本信息
•申请单位：
•申请人姓名：
•联系电话：
•邮箱：
申请项目基本信息
•诊疗设备名称：
•诊疗设备型号：
•计划放射诊疗数量：
•计划放射治疗数量：
•计划使用放射性同位素数量：
•计划使用放射性同位素名称：
•申请诊疗范围：
•申请诊疗部位：
•诊疗负责人姓名：
•诊疗负责人电话：
•诊疗负责人邮箱：
申请材料清单
1.身份证明文件复印件（申请单位法定代表人或负责人）
2.相关资质证明文件
3.诊疗设备委托检验报告
4.放射性同位素使用许可证复印件
5.申请设备的委托维修和验收报告
6.设备调试报告
7.辐射安全管理制度
8.设备操作规程
9.废物排放情况说明
10.相关证明材料及申请表格
申请流程
1.申请单位提交放射诊疗许可证申请表和相关材料清单；
2.相关部门按照标准对申请材料进行审核；
3.审核通过后，申请单位交纳相应的申请费用；
4.相关部门对设备进行设备检验；
5.设备检验合格后，颁发放射诊疗许可证；
6.颁发许可证后，申请单位进行备案，并接受定期检验。
申请注意事项
1.申请单位必须符合放射诊疗许可证的相关法规和要求；
2.申请单位须提交真实、准确、完整的申请材料；
3.申请单位需交纳相应的申请费用；
4.申请单位需配合有关部门对设备进行检查和验收；
5.如有虚假材料或提供虚假资料，将被撤销许可证并追究法律责任。
以上为放射诊疗许可证申请表，申请单位应仔细填写并按要求提交申请材料，以确保申请顺利进行。
放射诊疗许可申请表(模板)
放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人
的单位，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打
“√”。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的额定电流（mA）
和电压（kV）、加速器的最大剂量率、最大X射线能量、最大电子线能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有
关标准计算得出。
八、“所在场所”和“操作场所”是指该放射诊疗项目所在科室。
九、“医疗机构等级”是指经卫生行政部门等级评审所取得的医
疗机构的等级。
分别为“一级”、“二级甲等”、“二级乙等”、“三级甲等”、“三级乙等”和“三级丙等”。
放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表
申请单位(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、线装置的“主要参数”是指X射线机的最大电压（kV）和最大电流（mA）。
六、申请材料要求：
1.所有呈报材料一式两份，采用A4纸打印（汉字使用宋体小4号字，英文使用12号字），不需装订。
2.申报的各项内容应真实、完整，凡要求提交的资料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复印”，并加盖单位公章。
3.所有申请材料原件应加盖申请单位公章或骑缝章。
医疗机构保证书
本申请表所申报的内容和所附的资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
医疗机构（盖章）法定代表人（负责人）签字：
年月日年月日。
放射诊疗许可(校验、变更)申请表
附表1：
放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目
医疗机构(盖章)
填表日期
江西省卫生厅制
填写说明
一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，
英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。
二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝
章，并按规定的顺序排列，装订成册。
三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人
的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压
（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作
场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关
标准计算得出。
九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大
使用量。
放射诊疗许可（校验、变更）申请表
放射诊疗工作人员一览表
注：附表内人员任职资格证书、相应专业培训进修证明、法规与防护知识培训证明及职业健康检查、个人剂量检测结果（复印件）
5
放射安全防护设施设备、防护用品及质控设备清单
附表2：
放射诊疗许可现场审查表
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”。
审查标准。
放射诊疗许可申请表(填写方法和表格样式)
-*申办《放射诊断允许证》需要提交的资料申报资料名称序号1放射诊断允许申请表2《医疗机构执业允许证》或《设置医疗机构同意书》（复印件）3大型医用设施配置允许证复印件（仅限大型医用设施）4放射诊断设施清单5放射防备与质控设施清单6放射诊断工作人员一览表7放射诊断工作人员的任职资格证书、医师执业证书（复印件）8《建设项目完工卫生查收认同书》9专（兼）职的放射防备管理机构文件10安全管理制度11质量保证方案12放射事件应急办理方案13拜托书14法人代表身份证（复印件）15受拜托人表身份证（复印件）所交申请资料均要求使用A4 纸，逐页加盖公章，挨次序装订；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“与原件同样”并加盖单位公章。
（联系电话：）-*放射诊断允许申请表申请项目申请单位 (盖印 )申请日期中华人民共和国卫生部制-*填写说明1、申请资料应使用A4 规格纸张打印（中文使用宋体小 4 号，英文使用 12 号），申报的各项内容应真切、完好。
申请资料的复印件应该清楚并与原件一致致。
2、填写此表前，请仔细阅读有关法律、法例及申报受理的的关规定。
3、申请单位应该在申请表及相应的资料逐页加盖单位公章，并按规定的次序摆列，装订成册。
4、申请单位基本状况及申请允许内容由申请单位填写。
5、表中的“负责人” ，法人单位是法人代表姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
6、凡文字后有“□”者，应入选择与申请内容符合的方框中打√。
7、射线装置的“主要参数”是指X 射线机的电流（ mA）和电压（ KV）、加快器线束能量等主要性能参数。
8、非密封型放射性同位素工作场所级别依据有关标正确立，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
9、“最大等效年操作量” 、“最大等效日操作量”应该依据有关标准计算得出。
放射诊断允许申请表医疗机构名称地址联系人机构总人数申请许可项目提交资料射线装置-*负责人邮编电话传真放射工作人员数放射治疗□（请在所供给资料后的□内打√）立体定向（γ刀、X 刀）治疗□医用加快器治疗□质子等重粒子治疗□钴 -60 机治疗□后装治疗□深部 X 射线机治疗□敷贴治疗□其余放射治疗项目□核医学□PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□骨密度丈量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其余核医学诊断项目□介入放射学□DSA介入放射诊断□其余影像设施介入放射诊断□X射线影像诊断□X 射线 CT影像诊断□CR、 DR影像诊断□牙科 X 射线影像诊断□乳腺 X 射线影像诊断□一般 X 射线机影像诊断□其余 X 射线影像诊断□《医疗机构执业允许证》或《设置医疗机构同意书》□放射诊断专业技术人员一览表及其任职资格证书□放射诊断设施、放射防备与质量控制设施清单□放射诊断建设项目完工查收合格证明文件□装置型号生产设施主要所在名称厂家编号参数场所核素 物理 最大年操 最大日操 操作名称用途作量 (Bq)作量 (Bq)场所状态非密封型放射性同位素工作场所甲级乙级丙级级 别 ( 个□()□( )数) □( )核素 活度 活度测 生产 所在名称(Bq)量日期厂家场所密封型放射性同位素含密封源装置编 装置号 名称型号生产厂家核素放 射 源活度活度所在场所名称(Bq)丈量日期卫生监督机构审核经办监察员：年月日意见经办科室领导：年月日卫生监察所领导：审查机关 ( 盖印 )年月日意卫见生行政部门审局领导：卫生行政部门 ( 盖印 )核年月日日发期放及许日期：年月日编可编号：证字 () 第号号证放射工作人员一览表出生学专职本专业进体检体检防备知个人工作查核姓名历业称修培训情日期结果识培训剂量年代类型结果况时间放射防备与质控设施清单序号设施名称规格及型号台件数生产厂家设施状况放射诊断有关规章制度目录序号名称项目1放射诊断安全制度全部2放射事件应急方案全部3放射诊断设施安全操作规程全部4放射诊断质量保证方案全部5放射诊断工作人员职责全部6放射治疗与核医学质量保证检测放射治疗与核医学规范7放射性同位素保存束度使用放射性同位素注：依据各单位展开的放射项目拟订相应的规章制度放射防备与质控器械目录序号名称项目1门机联锁放射治疗2工作状态指示灯全部3电离辐射警示标记全部4影像监控放射治疗5对讲装置放射治疗6剂量检测仪加快器7治疗计划系统加快器与γ刀8个人剂量报警仪γ刀、钴机和后装机9活度计核医学10放射性表面污染仪核医学11工作人员防备用品介入与 X 射线诊断12受检者防备用品介入与 X 射线诊断注：依据各单位展开的放射项目建立相应的防备与质控器械-*放射诊断允许申报资料要求一、申办放射诊断允许证医疗卫活力构，应向省卫生行政部门提交以下申报资料：1、放射诊断允许申报资料目录2、放射诊断允许申请表3 、《医疗机构执业允许证》或《设置医疗机构同意书》（复印件）4、放射诊断工作人员一览表及其任职资格证书或有关专业培训（深造）证明（复印件）5、卫生行政部门认定机构出具的放射防备检测报告6、放射防备与质控设施清单7、建设项目完工卫生查收认同书或合格证明文件8、放射防备规章制度和放射事件应急方案9、卫生行政部门依法要求供给的其余有关资料二、申报资料均应使用A4 规格纸打印（建议中文使用宋体小 4 号，英文使用 12号字）。
放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表申请人基本信息Name：Gender：Date of Birth：Nationality：Contact Number：Email Address：申请单位/个体经营者信息Name：Registered Address：Business Type：Contact Person：Contact Number：Email Address：申请放射诊疗许可的具体项目1. 项目名称：2. 设备名称：3. 设备型号：4. 设备制造商：5. 设备购置时间：6. 设备安装地点：7. 预计使用人数：8. 使用范围及目的：9. 设备使用的放射性核素及其活度：10. 放射诊疗工作室的布局和功能说明：11. 放射诊疗人员的职称、人数及其专业教育、培训情况：12. 放射诊疗人员的辐射安全操作规程和应急措施培训情况：13. 放射诊疗人员的辐射工作岗位验射情况：14. 外聘放射诊疗人员的职称、人数及其专业教育、培训情况：15. 本申请项目的防护措施及设备：防护设施和措施说明1. 防护设施的布局及功能：2. 安全标志的标注和位置：3. 辐射源的防护：4. 放射性废物的管理和处置：辐射安全管理制度说明1. 辐射安全管理组织机构：2. 辐射安全管理制度：3. 辐射安全宣传教育：4. 辐射安全检查：其他附件1. 申请单位/个体经营者的近期1寸彩色照片：2. 设备的厂家销售委托书：3. 放射诊疗人员的个人档案复印件：4. 设备的使用说明书：5. 其他相关材料（如设备维护手册等）：注意事项：1. 本申请表格必须填写完整，加盖单位公章并由法定代表人或相关责任人亲笔签字；2. 所有附件必须加盖单位公章，附件内容必须与申请表核实一致；3. 非公开项目的申请信息将被保密，但相关主管部门和监管机构有权查验；4. 申请提交后，将进入审核阶段，审批结果将在规定时间内通知申请人。
根据此放射诊疗许可申请表的要求，您可以准确填写相关信息，以便顺利申请放射诊疗许可。
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表一、主体信息1. 机构名称：________________________2. 机构地址：________________________3. 机构性质：________________________4. 联系人姓名：______________________5. 联系人电话：______________________二、基本情况描述请简要描述您的机构是否已经拥有放射诊疗许可证，并在陈述中包括以下要点：1. 机构目前从事的放射诊疗服务类型和范围；2. 放射诊疗设备的种类和数量；3. 机构在放射诊疗技术方面的专业能力和技术水平；4. 机构内部的放射防护设备和安全管理制度。
三、申请校验的具体内容请详细描述您希望通过放射诊疗许可校验的具体内容，并包括以下要点：1. 校验的目的和意义；2. 校验的范围和要求；3. 校验的时间计划和预期完成日期。
四、校验执行计划请说明您将如何执行校验，并确保符合相关要求，包括以下要点：1. 审核机构的选定和相关资格证明；2. 校验的步骤和程序；3. 校验所需的文件和信息准备；4. 校验期间需要提供的资源和支持。
五、校验结果处理请说明您对校验结果的处理方法和后续措施，并包括以下要点：1. 校验结果的评估和分析；2. 对于存在的不符合项，将采取的纠正措施；3. 根据校验结果进行的机构改进和持续改进措施；4. 对于无法满足校验要求的情况，将采取的替代方案或解决方案。
六、其他附加信息请提供您认为对于申请校验有帮助的其他附加信息，并确保包括以下要点：1. 机构的相关认证和资质证明；2. 相关的放射诊疗经验和成果；3. 机构对于放射诊疗领域的贡献和创新。
七、联系方式请提供您的准确联系方式，以便我们与您进一步沟通和确认申请事项：1. 联系人姓名：______________________2. 联系人职务：______________________3. 联系人电话：______________________4. 联系人电子邮件：__________________请您尽快填写以上信息，并将申请表与相关材料寄送至指定地址，以便我们进行进一步评估和安排校验事宜。
放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表
一、申请单位基本信息
1. 申请单位名称：
2. 组织机构代码：
3. 注册地址：
4. 法定代表人姓名：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
二、许可申请事项
1. 申请放射诊疗项目：
2. 申请放射诊疗设备清单及规格：
三、设备安全保障措施
1. 平面布置图：
2. 设备防护屏和辅助设施描述：
3. 放射诊疗设备防辐射措施：
4. 放射诊疗设备日常维护与管理计划：
四、人员与培训管理
1. 放射诊疗技术人员人数：
2. 放射诊疗技术人员资质：
3. 放射诊疗人员培训计划及培训机构：
五、放射诊疗工作流程
请详细描述放射诊疗的工作流程，包括患者接待、放射诊疗操作、设备消毒与维护等环节。
六、放射诊疗质量控制
1. 放射诊疗操作规范：
2. 患者剂量监测与记录：
3. 放射诊疗设备质保与质控体系：
七、辐射安全防护
1. 辐射安全防护管理制度：
2. 放射剂量监测系统：
3. 辐射事故应急预案及应急设备：
八、其他必要材料
请根据相关规定提供其他必要的证明文件和技术资料。
以上是申请单位对放射诊疗许可申请表所需填写的内容，请按照要求填写并提交申请。
放射诊疗许可证申请表
WORD格式.整理版
放射诊疗许可证申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则
填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级
别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计
算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用
量。
放射诊疗许可证申请表
附件2：
放射诊疗许可现场审核表
10。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件2
ﻩ
放射诊疗许可申请表
申请项目X射线影像诊断
放射治疗
申请单位(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名;非法人的
单位,则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者,应当选择与申请内容相符的方框中打
√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(ｍA)和电
压(kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工
作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照
有关标准计算得出。
放射诊疗许可申请表
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放射诊疗工作人员一览表单位名称(盖章）：连云港市第四人民医院
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放射防护与质控设备清单单位名称(盖章）：连云港市第四人民医院
放射源安全防护制度
为了进一步落实国务院、卫生部有关放射源防护的各项法律法规,按照医院管理评价标准，规范放射源防护行为，保障医务人员、患者和公众人群的身体健康与安全，保护公共环境,特制订以下制度。
一、医院成立放射源安全防护领导小组，负责检查、监督和协调全院相关部门及其人员的放射源防护工作，负责向院领导提出持续性改进建议.
二、全院相关科室及其人员必须高度重视放射源安全防护工作,严格按照国家法律法规操作。
三、各相关部门及科室应根据实际情况建立健全本部门或本科室的细化制度，使放射防护制度落到实处。
四、凡有放射源的地方必须安装射线警示标识，各种防护设施必须符合国家标准并通过相关部门验收.
五、临床科室使用移动性放射源（如床边X线机）检查时必须严格掌握临床指征,不可滥用，其床边X线检查申请单必须由临床科室主任、区长签名确认方有效，非正常上班时间的申请单必须由住院总医师签名确认。
进行床边X线照射时,各临床科室应尽量保证非受检人群不受照射.
六、参与放射源下工作的人员必须正确佩戴个人剂量监测计，个人剂量监测计由工作人员自行妥善保管，不得遗失.如有遗失则不得上岗从事放射源下的工作。
七、放射科配合医院的射线剂量监测管理，个人剂量监测计每季度由放射科人员负责登记、签发和回收，上交有关部门进行检测.
八、参与放射源下工作的人员必须按照国家规定参加放射防护培训并取得上岗证,无证不得上岗。
为保障工作人员的身体健康,有关工
作人员应参加年度健康体检.医院按照国家有关规定给予放射人员休假、疗养、补贴、津贴、补助等。
九、从事放射源下工作的人员必须熟练掌握各种操作技术(如介入穿刺技术等)，减少射线照射时间和避免不必要的射线照射.必要时由放射源防护领导小组和医务科进行考核及培训,穿刺技术达不到要求者不得上岗。
十、工作人员在操作时必须熟知设备或设施的使用，不得损坏设备或设施.
十一、与放射源部门相邻的各部门、各科室必须注重保护放射防护设施的完整性和有效性,进行改造或改建时必须充分考虑到这些防护设施不受损坏。
相关科室必须加强科室管理，杜绝墙体渗水、漏水等可能降低防护效果和损害放射设备的事故发生。
相关职能部门要加强对放射源安全和防护工作的管理和巡查，严防射线源失窃、防护建筑和设施被损坏的事故发生.
十二、建立健全各台设备使用管理登记记录，各台设备专人管理，正常维护要严格做好各项台帐管理制度,严防漏登错登，明确责任到人.
放射科辐射事故应急措施
１、当科室发生放射事故时，当事人必须立即向科主任回报,科主任立即向医院放射防护领导小组汇报,并在二小时内向市卫生局、市公安局和市环保局汇报情况.
2、科室积极配合有关部门立案调查。
并确定辐射的级别。
对重大事故,应在２4小时内逐级上报至卫生部、公安部。
３、当发生辐射事故时，院放射防护领导小组和科室仪器迅速安排受照射人员接受医学检查。
4、对危险源采取应急安全处理措施。
5、配合有关部门采取有效措施控制事故扩大。
6、污染现场尚未达到安全水平以前,不得解除现场封锁.
放射科机房工作制度
1、机房人员必须坚守岗位，对机器使用、保管负责，凡参与使用者负同等责任。
2、机房内保持整洁,严禁吸烟会客,科外人员不得擅自动用机器；进修、实习人员待熟悉机器经科主任同意后方可独立操作.
3、机器必须按操作规程使用，运用中要密切注意仪表指示、机器功能状态。
当遇有异常时立即停机，报告有关人员及时修理,待正常后方可开机使用.
4、对病人检诊应热情亲切,解说耐心，及时检查,缩短候诊时间,摆位要正规操作,曝光时无关人员一律离开机房。
５、投照摆位、投照条件选定、胶片规格使用等必须按照操作规程进行,并记录完整。
放射科设备操作规程
１、对病人尽量减少非投照部位的照射。
２、在不影响工作的原则下,应尽量减少曝光时间。
3、在不影响工作的原则下，尽可能降低曝光条件,如电流的mA量。
4、对病人检查时，如非危重病人，应尽量劝其陪护人员离开房间。
5、工作人员应尽量减少和避免受到X线的直接照射。
6、曝光时，必须关好防护门，如必须在Ｘ线照射下检查病人，则应穿上铅围裙,戴上铅手套。
7、工作人员必须做好个人受照射剂量的检测，定期参加健康检查。
8、做好机房门前Ｘ线曝光红灯报警工作.。